國立臺北護理健康大學長期照護研究所碩士論文

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(1)國立臺北護理健康大學長期照護研究所碩士論文 Graduate Institute of Long-Term Care National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 出院準備服務病人潛在照護風險及其相關因素之探討以北部某榮民醫院為例 A study on the long-term care potential and related factors among the patients under discharge planning in medical care system- in case of one Regional Veterans Hospital in Northern Taiwan 姜淑梅 Shu-Mei,Chiang 指導教授：李世代教授 Advisor: Professor,Shyh-Dye Lee,M.D.,M.P.H 中華民國105年1月 January,2016.

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(3) 誌. 謝. 在公職體系等待退休的我，在告知親朋好友我要讀研究所時，最常被問的問題是:「為什麼要讀」，的確，在體制下，繼續進修已無關升遷，那麼我為什麼要讀?當時任職居家護理師工作已二年多，居家護理工作的定位究竟是什麼?在醫療體系下附設的單位，實務上，我和其他的人似乎都無法說得清楚，從學術中找答案是我當時唯一的途徑，於是我來了長照所，在那同時我必須開始催眠自己去” 接招”身兼數個角色，時間被壓縮後的種種壓力，但在課堂上吸收知識的心情總是輕鬆的，也是我釋放工作壓力的好時機，感謝可愛的同學和幽默又學識淵博的老師們，因為你們讓上課變成是我最期待的事情之一。在職進修最大的壓力就是家人和工作，讀書期間經歷家母急性心肌梗塞及心內膜炎住院，將近3個月的時間，我的生活空間都在醫院裡度過，當時兒子和女兒都將面臨(大學、高中)聯考，正是最需要陪伴的時候，但他們都選擇了獨立，感謝貼心的兒子寫卡片告訴我會好好照顧黏人的妹妹，當然還要感謝不喜歡想太多的先生，感謝他一路默默的支持，也多虧先生的不喜歡想太多，才能讓我無憂無慮的做自己。開始寫論文時腦子裡一片空白，從論文題目到完成，對一個不習慣於書寫的我來說，著實是一條相當長的道路，再加上自己的不擅言辭，有時連問問題顯得笨拙，回首過往一路跌跌撞撞，謝謝李世代老師的耐心指導，還有謝謝秋燕、佳玲一起去國圖互相加油打氣的日子，謝謝良玉、玟璇不時透過FB的messenger精神喊話，謝謝妹妹(驊娟)幫我把問卷資料登錄到spss，還有謝謝我隨時想到就 call的其他同學們，你們都是我最棒的資料庫和後盾，衷心感謝。.

(4) 摘. 要. 人口結構高齡化趨勢所伴隨之疾病型態慢性化、健康問題障礙化、照護內容複雜化及照護時間長期化，突顯長期照護需求及潛在風險偵測及掌握的重要性，老人往返於醫療體系和社區機會增加，因此，我們期望透過「出院準備服務」之執行將個案檢視提升至老人失能預防之『新三段五級』框架模式，發現長期照護潛在風險個案，以便早期掌握並適當安排，透過現有的操作模式和資源，提早介入或有所因應。本研究擬採橫斷式描述性設計，以北部某區域醫院出院準備服務病人為對象，有效問卷160份，潛藏有長期照護風險者高達88.1%共141人，未有風險者11.9%，而此將近九成具潛在長期照護風險者，又以具綜合向度風險者高達71.9%共115 人。研究發現觀測變項中年齡、管路置入、共病情形、16種加速老化疾病、用藥情形等和長照風險發生有些許相關性，而其中以年齡及管路置入情形稍較突顯，至於罹病指數或其他各類診斷則否，與預期有相當之落差。本研究係嘗試以日本介護預防篩檢量表為主軸進行篩檢，並排除特定疾病之一般就醫人口為對象所代表之潛在性之長期照護需求，透過研究可顯現出院準備病人多向度之潛在性長期照護風險，相信對在普遍族群未來之長照需求問題的掌握有所裨益。本研究僅提供初步研究結果參考，未來仍需更多之相關研究支持其廣泛之通用性。關鍵字：長期照護潛在風險、出院準備服務、新三段五級. i.

(5) ABSTRACT There is a tendency of increasing number of chronic disease. Health problems have more possibility to cause disability. The long-term care become more complicated and cost more time in caring. These situation are all combined with population aging. It shows the importance of needs in Long-term care and detection/follow-up of potential risk. Hence, we expect to enhance the sreen of elders through “new 3 sections and 5 levels” model while performing discharge planning management.Early intervention and proper care can be performed once the client with high potential long-term care risk was found. This study use designed to be a cross-sectional study. The study subjects were selected from patients receiving discharge planning management of a regional hospital in northern Taiwan, with 160 valid responses. 88.1% of subjects, 141 patients, show the potential of long-term care risk.11.9% of subjects don’t have risk.71.9% of these subjects with high potential long-term care risk share the overall risk domain. We found the correlation of long-term care risk between age, tube-using, comorbidity, 16 illness accelerating aging, and medical. ii.

(6) prescription. Aging and tube-using show higher correlation, whrease comobidity and diagnosis were not, which does not with our expectation. This study use Kaigo-Yobo checklist to screen, specific diagnosis were excluded. Through this study, multidimensional potential long-term care risk of patients receiving discharge planning management can be screened out. Thus, grasping the general population in long-term care needs of the future will be benefit. This study provides a reference of initial study. Further research is needed in order to support the generalizability of the detections of needs from patients receiving discharge planning management.. Keywords: Potential Problems in Long-term Care, Discharge Planning, Case Management, New 3sections and 5 Levels.. iii.

(7) 目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………… 英文摘要 ……………………………………………………………………… 目次 …………………………………………………………………………… 表次 …………………………………………………………………………… 圖次 …………………………………………………………………………… 第一章緒論第一節研究背景與動機 …………………………………………………… 第二節研究的重要性 ……………………………………………………… 第三節研究目的 …………………………………………………………… 第四節研究問題 …………………………………………………………… 第五節名詞介定 …………………………………………………………… 第二章文獻探討第一節健康功能與老化的概念 …………………………………………… 第二節長期照護之概………………………………………………………… 第三節潛在照護風險………………………………………………………… 第四節出院準備服務 ……………………………………………………… 第三章研究方法第一節研究設計 …………………………………………………………… 第二節研究架構 …………………………………………………………… 第三節研究對象 …………………………………………………………… 第四節研究工具 …………………………………………………………… 第四章研究結果第一節描述性統計分析…………………………………………………… 第二節推論性統計分析…………………………………………………… 第五章結論與與討論第一節社會人口學特質與潛在長期照護需求之風險關聯性分析……… 第二節健康特性與潛在長期照護需求風險之關聯分析………………… 第三節出院準備服務病人之潛在長期照護風險………………………… 第四節人口學和健康特性自變相和潛在長期照護風險之迴歸分析……… 第六章建議與限制第一節建議 ………………………………………………………………… 第二節限制 ………………………………………………………………… 參考文獻中文部分 …………………………………………………………………… 外文部分 …………………………………………………………………… 附錄附錄一研究受訪者說明及同意…………………………………………… 附錄二照護需求風險篩檢表………………………………………………. iv. i ii iv v iv 1 3 4 5 5 7 11 21 27 34 34 34 35 43 51 68 70 72 74 77 79 80 84 89 93.

(8) 表. 次. 表 2-1. 日本介護保險與我國全民健康保險(以桃園市為例)所提供之. 表 3-1 表 3-2 表 4-1 表 4-2. 老人健檢項目比較 …………………………………………… Deyo/ Comorbidity Index ……………………………………… 16 種加速老化之特定性疾病診斷別日文、英文、中文對照出院準備服務病人基本人口學特性 ………………………… 出院準備服務病人健康特性 …………………………………. 26 37 38 45 46. 表 4-3 表 4-4 表 4-5 表 4-6 表 4-7. 出院準備服務病人潛在照護需求篩檢 ……………………… 出院準備服務病人各單一向度潛在照護風險傾向之分析 … 出院準備服務病人人口學特性之潛在照護風險顯著性考驗出院準備服務病人健康特性之潛在照護風險顯著性考驗 … 出院準備服務病人綜合向度風險與疾病診斷別之顯著性考. 49 50 58 60 62. 表 4-8. 出院準備服務病人綜合向度風險與加速老化之特定疾病診斷別之顯著性考 ………………………………………………… 出院準備服務病人綜合向度風險與用藥情形及用藥類別之顯著性考驗 ……………………………………………………… 出院準備服務病人人口學特性及健康特性對潛在長期照護風. 表 4-9 表 4-10 表 4-11. 險之影響- 二元邏輯斯迴歸規模式 ………………………… 出院準備服務病人人口學特性及健康特性對潛在長期照護風險之影響-二元邏輯斯迴歸 …………………………………. v. 63 64 65 67.

(9) 圖. 次. 圖 2-1. 以預防為導向系統的整體畫面 …………………………………. 25. 圖 3-1. 出院準備服務病人潛在照護風險的概念架構 …………………. 34. vi.

(10) 第一章緒論第一節研究背景及動機由於環境衛生的提升以及先進的醫療設備和技術等等原因，使得世界上許多國家人民平均餘命延長。台灣自 1994 年起 65 歲以上老年人口即已超過總人口的 7%，早已越過聯合國所定義的高齡化國家，根據內政部 2013 年年底人口學統計，台灣地區 65 歲以上老人數為 269 萬 4,406 人占總人口數的 11.53％，2014 年起戰後嬰兒潮出生者亦邁入老人的行列，老年人口的比例勢必快速增加，預估至 2017 年將增至 14﹪，亦即步入高齡國家之列。老年人口的急遽增加，導致長期照護需求的急遽擴大，其因乃身心健康功能不良或身心障礙或老衰人口也隨著急遽增加。依 2011 年「國民長期照護需要調查」推估國內 65 歲以上老人超過 252 萬人，老化使得任何人之身心功能狀況均無可避免的趨往下坡，在這種健康功能趨往下坡的過程中，各種健康與因應之照護問題交織而來。然而老化之自然衰退、慢性病況、加上去制約化或失用等非自然衰退等等至一定之階段，勢必影響生活及參與，致使每一個老人到生命終末之前，均無可避免需要長期照護之介入時段。人從出生到死亡，都可能有健康照護的需求，只是健康照護需求之發展必然從醫療啟動，然而事實上醫療並無法滿足所有的支持和保護。過去一直以來，我們運用早期診斷早期治療之公共衛生「三段五級」的概念來處理、面對醫療保健所碰到的問題，可是進入二十一世紀後，健康本質之生活活動功能及參與(A & P) 1.

(11) 乃是健康模型的重要部分，就健康服務本質而言，在無法避免或根絕罹病且醫療面臨瓶頸之情況下，且在人之生活自主、尊嚴選擇性為主要軸心之思維下，似乎必須產生一將生活相關之活動及參與貫穿其中之『新三段五級』之框架模型，且已在先進國家付諸行動。這在上世紀末已成型，本本世紀即開始落實，意指在生理面之初段預防的比重需延長加大，二十一新世紀之健康模型已從傳統之個人身心社會靈性安適(wellbeing)之積極性基線推進至擴及家庭、社群整體之生活面功能活動及參與(A & P)為主 (許佩容、張俊喜、林靜宜、林壽惠、李世代， 2006)。依據 WHO(世界衛生組織)ICF 框架導出失能預防的原則(Bornman,J.2004)，遠甚於疾病預防，老人失能篩檢的意義乃因老人族群健康必然趨往下坡的現象，而經由篩檢之早期發現，及早介入預防措施可以延緩嚴重失能的發展，因此開發完成套裝組合「工具」或「量表」檢測以達到「快速且有效」的目的是有必要的。再者「長期照護需求」的本質乃在於需求滿足之後，維持或增進受照護者之功能，以遂行自我照顧及獨立自主生活之能力，減少依賴程度，減輕他人或社會之負擔，更增進其尊嚴。是故落實及早發現長期照護需求高風險者以便及早因應長期照護之相關照護模式已是國家福利政策的重要課題之一。「出院準備」源自上世紀八 0 年代，乃在一階段健康服務告一段落，轉換服務體系時須啟動之機制，國內一向圍繞在醫療、公衛及醫管之考量下為之，從未及於另一長期照護之健康服務潛在可能性。美國老人醫療輔助方案(Medicare) 2.

(12) 和貧民醫療輔助方案(Medicaid)認為出院準備計畫是“幫病人決定從一個照護層次到另一個照護層次，他有哪些需求必須被滿足的一個過程。”美國護理學會 (ANA)建議；理想的出院準備模式程序包含儘早篩選病人以發現危險群。出院準備服務乃須主動出擊、呈現個案、深入廣泛評估、擬具計劃服務內容、探討支持系統、探討居家環境、探討生活輔具及用物等，還有轉介、追蹤、倡導所需服務、維護個案權利等。若有專業之介入媒合機制，或類似之專責管理介入，不僅可協助有此需求之病患正確地使用資源，聯結急性照護與慢性或長期照護體系之通路，亦能有效協助急性醫療體系能整合善用現有醫療資源。出院準備服務已是各國既定政策，也隱藏住院病人轉銜長期照護的可能性，故須有策略性之就發展，目前出院準備服務之個案所提供之需求滿足多屬立即性，我們期望透過「出院準備服務」將「篩選」之功能提升至老人失能預防之『新三段五級』框架模式，以便「早期診斷早期治療」，透過現有的，熟悉的操作模式和資源，發現長期照護高風險個案，以便提早介入或有所因應，進而延緩長期照護資源的使用和縮短使用的時間，創造「個案」、「主要照護者」和「政策」三贏的局面。. 第二節研究的重要性預防醫學之「早期發現與早期治療」其重要的理念乃是防止疾病與預防健康問題的發生和惡化。而「篩檢」是疾病或健康問題在臨床前期預防階段的重要步驟 (曾麗琦、謝亞倫、林碧莉、吳瓊滿，2013)。隨著健康情境的變化，老人健 3.

(13) 康照護問題也日趨複雜化;高齡化社會的到來，凸顯了老年人口或慢性症狀或身心障礙病患比例的擴增，必然加大了長期照護的需求。當人之壽命普遍延長之際，所增加之生命時段常屬不健康之時段，其必然增加長期照護需求的壓力。本研究乃落實「預防重於治療」的理念，透過「篩檢」早期發現潛在長期照護需求的高危險群，並加以介入或有所因應，此乃是因應高齡化社會到來的新世紀使命。. 第三節研究目的. 本研究依據老人健康照護之「新三段五級」之概念，旨在從未確定長期照護屬性之個案中，篩選出長期照護的潛在風險個案，針對潛在長期照護風險個案加以介入或有所因應，以期能延緩重度長期照護依賴發生的時間，連接進入成功老化的本質，進而提供未來長期照護預防保健政策制訂之參考。擬針對北部某區域級醫院內、外科住院病人，篩檢出其潛在照護風險及相關因素的探討，以推估了解台灣地區老人出院後潛在照護風險的程度及其相關因素，茲將本研究之目的列舉如下:. 一、了解台灣地區出院準備服務老人潛在長期照護風險之大小、分佈情形。. 二、了解台灣地區出院準備服務老人潛在長期照護風險與人口學特性、健康特性的關聯性為何。. 4.

(14) 第四節研究問題. 本研究探討以下幾個問題:. 一、了解台灣地區出院準備服務老人潛在長期照護風險之分佈情形。. 二、了解台灣地區出院準備服務老人潛在長期照護風險與人口學特性、健康特性的相關性。. 第五節名詞界定. 一、出院準備服務老人. 出院準備服務應自病人住院48小時內啟動。李世代、楊麗珠、張淑卿等學者所著「出院準備服務指引」表示照護計畫和出院準備計畫應在入院後即開始進行，經達到一定的指標則予以收案。本研究之目的係篩檢照護需求之高風險個案，又老人疾病急性發作時意識狀態和肢體功能均會無可避免的加重退化。目前許多先進國家的長期照護領域仍普遍定義為65歲以上，1999年世界衛生組織在「國際老人年」中則提出應界定為60歲以上(OECD,1998)，我國老人福利法則為「老人係 65歲之人」。因此，本研究界定「出院準備服務老人」為65歲以上住院後72小時之病人。. 二、潛在照護風險「潛在照護風險」採用 (Kaigo-Yobo checklist)中文版，係日本厚生労働 5.

(15) 省 2006 年頒布之版本，評估內容包含有獨立生活、運動功能、膳食營養、口牙功能、自閉退縮、失智、鬱卒，共 7 個決定因子共 25 題，可進一步構織成 5 個風險向度，呈現不同向度之潛在介護風險。操作方式係依題次逐項圈選”是”或” 否”，依對應記分並累加，判定有潛在長期照護風險者之標準為:以獨立生活功能(第 1-5 題)之滿足為首要考量，綜合性潛在長期照護之風險向度;檢視第 1-20 題，總計得 10 分以上即為高風險族群，其次風險向度依序為:運動功能 (第 6-10 題)3 分以上、膳食營養 (第 11-12 題)2 分、口牙功能 (第 13-15 題)2 分以上、憂鬱 (第 21-25 題)2 分以上，可列入需要支援或潛在風險群。. 6.

(16) 第二章文獻回顧人類隨著年齡的增長而造成各項功能的退化，到生命結束之前均無可避免的需要長期照護的介入，而長期照護的本質乃在保有個案既有的各項功能，並加以激發和保持，以遂行其自我照顧之最大限度，以完成日常生活照護之滿足，減少依賴情形，藉以增進其自尊心。「出院準備服務」是轉銜急性病房和長期照護的重要工作項目，因應「新三段五級」老人失能預防之觀念，早期篩檢出嚴重長期照護風險之個案，提早介入或有所因應，應是有效及節省成本的策略。. 第一節健康功能與老化的概念一、健康的意函:. 有關「健康」的說法很多，其中最常被提到的定義是在世界衛生組織(WHO, 1948)憲章中所説的：「健康是身體的、心理的及社會的達到完全安適狀態，而不僅是沒有疾病或身體虛弱而已 (Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.)」。然而健康並非僅只消極的身體沒疾病而已，於是 Ewles & Simnett(1985)從不同層面的概念來探討健康，嘗試提出健康的整體概念( holistic concept of health)，可以看成是 WHO 健康定義的具體描述。. 1.身體的健康(physical health)：意指身體方面的功能健康。. 2.心理的健康(mental health)：意指有能力做清楚且有條理的思考。 7.

(17) 3.情緒的健康(emotional health)：意指有能力認知情緒，並能表達自己的情緒，亦指處理壓力、沮喪及焦慮等。 4.社會的健康(social health)：意指有能力創造與維持與他人之間的關係。 5.精神的健康(spiritual health)：泛指個人的行為信條或原則，及獲得內心的平靜。對某些人而言，指宗教信念及行為。 6.社團或團體的健康(Societal health)：意指健康的生活圈，生活在健康的環. 境中，接近社區健康概念。. 由此可見，健康是動態的、積極的，是正向健康，是自己的責任，是有價值的 (是達成人生目標之一)。 Dever 於 1976 年提出：影響現代人健康的四大因素包含：1.生物遺傳 (佔 27%)、2.環境 (佔 19%)、3.生活型態 (佔 43%)、4.醫療照護 (佔 11%)(蔡悅琪， 2014)。 1762 年的天賦人權發展至二十世紀的經濟、福祉與社會人權，人的基本權利普遍由消極轉向積極領域，在一切社會條件能滿足的情況下，「健康」需求自然衍生，故可被視為一種基本人權。Maslow 於 1943 提出人類需求理論(A Theory of Human Motivation)，1954 年出版 Motivation and Personality，其需求階層理論說明人類在基本的生理需求被滿足後才能進而尋求較高階自我實現需求的滿足，因此健康乃是最大安全、滿足和尊嚴中不可或缺之要項。健康本質上除. 8.

(18) 消極面沒有罹病的狀況(morbid condition)外，積極面則須達到五個健康功能層級後才能感到幸福安適(wellbeing)，此五個層級為在日常生活活動上達到自我照顧(self-care)即基本的日常生活活動功能(ADL)、生活自理(autonomous life) 之複雜性生活活動功能(IADL)、將生活功能往上提升之高階生活活動功能 (Advanced ADLs, Advanced IADLs)，在達到 AADLs 或 A IADLs 之後，能更進一步追求富於調節性、多樣化又更高階之複雜體能活動(physical activity)，也須融入整個社會參與，才能在生活上有最高層次功能的整體展現(full performance)等，因此強調「健康」的同時也須兼顧到良好的「功能」及「參與」狀態，所以有「健康功能」(health function)合併之詞(李世代，2006)。. 二、老化與健康功能的關係老化泛指有機體一生中的所有變化(維基百科)， Hazzard´ s 在老人學一書中(Hazzard´ s Geriatric Medicine and Gerontology)對老化(ageing)的定義為:老化是年輕的轉換，他們大多健康不需要醫師的協助，到老年時體適能降低導致罹病和死亡風險增加的過程。老化為自然衰退的現象，老化造成罹病，其中又隱藏一些非自然衰退之因素，導致各種面向、各種程度的失能；「老年病症候群」被定義為「常見於老年族群、特別是衰弱老人的非典型臨床表徵」，常見的有壓瘡、失禁、體重減輕、譫妄、眩暈、憂鬱、虛弱、認知功能缺損、行動力減損、跌倒等，其中常出現於社區老人的情況有認知功能減損、憂鬱、跌倒、尿失禁等，盛行率約 10~30%。 9.

(19) 隨著年齡增長，任何人之身心功能狀況均無可避免的趨往下坡。在這種健康功能趨往下坡的過程中，疾病造成衝擊和剝奪，反彈照護需求，加以失用、廢用或棄用等非自然老化因素，使得老人的照護需求同時反映在醫療和日常生活的滿足之中，而醫療照護對其的意義相當片面且無法解決，各種健康與因應之照護問題交織而來，變的複雜且時間延長。人類的照護需求和生活、生計息息相關，首先是工具性日常生活活動功能 (IADL)和日常生活活動這些基本的功能的滿足，衛生福利部 2009 年老人狀況調查結果，老人覺得自己健康及身心功能狀況不好者占 27.2%，老人自理日常起居活動有困難者占 16.8%。老年人因為老化及疾病的關係，功能處於退化的狀態，若再因為新衍生的疾病或未及早診斷出的潛在疾病影響，會隨時間加速功能的衰退(吳風鈴、陳慶餘、許志成、謝博生，2013)，部分生活上可自理的老人，也可能因為一次的住院，致使老人的照護需求急速增加。人類壽命延長相對慢性病照護的需求增加，這個期間會產出更多，且形式更複雜的長期照護需求，生活面和健康面之間的照護問題不斷的交錯發生，應如何滿足因人、人時、因地差異的照護需求，對個案和主要照顧者都有相當程度的意義。對政策制定者則是相當大的挑戰。現今台灣的長期照護已然過度醫療化，為落實及回歸長期照護的本質和精神，居家個案及其家庭之需求應經由完整的評估、良好的溝通，方能在現今長期照護資源不充分的情況下，提供令大家滿意的服務。 10.

(20) 長久以來，國內之健康照護、支持和保護，似乎經常鎖定醫療照護之思維。長期照護亦延續其思維，然高齡化社會的來到，意味著老年人或是慢性病況的比例擴增，身心機能失能或障礙者攀升，醫療面的服務已不足以涵蓋長期照之全面。國內長期照護學者提出老人失能預防「新三段五級」的概念，其理念乃期望能早期防範老人之失能於未然，因此篩選失能者之高危險群，預防提早或嚴重化照護風險，減少急慢性醫療介入和減緩機構式照護的機會，在人口老化迅速且政策未臻成熟的情況下，有著相當程度的前瞻性和必要性。. 第二節長期照護之概述一、長期照護的發展: (一)世界長期照護的發展自有人類以來即有照護的事實存在，「長期照護（long-term care）」之實質內容自古有之，可追溯自兩千多年前西方遠古時代之希波克拉底(Hippocrate) 時代的健康照顧，即包含了較為長期之照護內容；二千多年前，西塞羅（Cicero）曾完成一部以老年人為研究對象之專著「老年與友誼(Old Age and Friendship)」。其後從十六到十九世紀，歐美相繼出版了二十餘種老人問題研究之專論。足見自古以來，雖未必有此一正式「長期照護」之辭彙，但卻已含括老年人或身心障礙或特殊照顧需要者「長期照護」的涵義，與今日之認知與涵義雖稍有不同，但相去不遠，亦能串接或連貫(許佩容、張俊喜、林靜宜、林壽惠、李世代， 2006 )。現今長期照護的正式發展，起源於「老年醫學(Geriatrics)」，由美國醫師 11.

(21) Nascher 於 1907 年所提出，但僅提及老化所造成的身體結構功能及病理變化，未有完整評估及照護內容(李世代，2006)。1920 年代，隨著工業革命的興起，功能性健康評估概念逐漸萌芽，1930 年間慈善機構開始收容無人照顧的貧民，稱之為避難所(shelter)，由此開啟了機構收容的時代，1935 年美國通過社會安全法案(Social Security Act)，1940-1950 年的歐美各國仍認為長期照護是家庭應盡的責任與義務，政府僅對貧民或或無家庭者提供所需的服務及立法，尚未有長期照護制度之發展與研究。因二次世界大戰使得身心障礙者人數遽增，復健需求增加，激發許多學者投入復健語老人相關研究，但健康照護重分仍鎖定在及性醫療體系；1950-1960 年間，隨著人口構逐漸老化，老人長期照護歐美各國將長期照護納入社會福利的一環，將照護政策由選擇主義朝普遍祝亦發展，仍盛行機構式收容照護服務，但瑞典、荷蘭二國因機構照護無法解決所有的照顧、支持及保護等問題，卻使得政府財務拮据，且鑒於老年人口數仍急數竄升，長期照護需求不斷增加，因而開始發展非機構，即社區長期照護政策，為「在的老化」 (ageingin in place)之起源(Johansson,2002；VWS,2005)。歐美其他國家也陸續推動、修定老人相關法案，如 1962 年美國總統甘迺迪召開國際性老人照護研討會，旨在推動建構老人照顧及相關體制，即催生了 1971 年美國國衛院 (National Institutes of Health,NIH)的老化研究所(National Institutes on Ageing,NIA)，1963 年日本公部「老人福祉法」(日本厚生省，1963)，美國 1965 年通過老人法案(Older American Act)(Administration on Ageing,2001)，同 12.

(22) 年社會福利法案(Social Security Act)增加老人照顧與低收入戶照顧計畫 (Medicare & Medicaid Program)(DHHS,2008)等。故 60 年代起「長期照護」已在各相關法案與健康照護體系中出現，並逐漸被界定為專屬名詞，其定義因各家學者而有所不同，而老人研究計畫與健康功能評估工具也不斷的發展(Kane &Kane,1987)，自此開啟了已健康功能為導向之長期照護發展方向，逐漸跨越傳統急性醫療照護而與慢性醫療、社區、個人日常生活照護結合，前者是以「治療 (cure)」為導向，而後者是以「照護(care)」為主(洪，2009)。而至 1970 年以後各國陸續發展出各種照顧老人的福利與制度，然因機構式照護使財務負擔日益沉重，人性化照護更趨短缺鑒於瑞、荷兩國的經驗，因而推廣「在地老化」(Ageing in place)政策(WHO,2002)，著重在居家照護、社區資源整合、長期照護品質管理與醫療保險等方面，且隨著世界衛生組織(WHO)1980 年出版一套專門探討健康功能狀態的分類系統(International Classification of Impairment,Disability and Handicap,ICIDH)，於 2001 年更衍生為國際健康功能與身心障礙分類系統(International Classification of Function,Disability and Health,ICH)，影響了全世界對健康功能評估的概念與應用，所以各項研究均陸續探討健康功能分類對長期照護的影響，進而發展出各項健康功能評估工具，用來評估長期照護需求並納入保險給付中(OECD,2005)，其中最具代表性的國家為:美國 1987 年由健康照護財務署(Health Care Financing Administration,HCFA)通過的 OBRA(Omnibus Budget Reconciliation 13.

(23) Act)，年更經由各學者發展出實際個案評估工具/基本資料庫(Resident Assessment Instrument/Minimun Data Set,RAI/MDS)(Morris et al.,1997)，德國於 1994 年推出全國性長期照護保險(Social Dependency Insurance,SDI)，以及日本於 2000 年實施的介護保險法等，這些法案順應著各國國內長期照護的需求，不斷推陳出新，甚至發展出長期照護政策廣泛性用途的問卷工具量表，將所有結果納入保險給付中，使老人的長期照護更加周延、完整。(李世代，2012) (二)、國內長期照護的發展國內學者將長期照護政策一般分為五期(李世代，2006)，分別為渾沌期-1983 年以前，萌芽期-1986~1990 年、制度建構期-1994~1997 年、資源快速發展~2001 年、產業化時期 2002 年迄今。國內長期照護的發展始於 1896 年，英國傳教士蘭大衛醫師來台創立彰化基督教醫院，其非常重視本土社區健康問題。其子蘭大弼醫師於 1945 年後接掌彰化基督教醫院，率先實施產婦居家訪視，此為私立醫院從事社區公共衛生的先驅。二次大戰後由於醫療技術和經濟成長，1970 年代的公共衛生議題由急性傳染病慢慢演進至慢性病，病人疾病治癒率增加，病情穩定出院家屬因家屬卻因缺乏照顧長期性病人的常識與技術，不敢出院，於是彰化基督教醫院於 1971 開始居家護理工作，1975、1976 年花蓮門諾醫院和台北馬偕醫院陸續跟進。1983 年衛生署設置「群體醫療執業中心」，下設「基層保健服務中心」提供居家護理，指導生活保健、慢性病防治、用藥須知等。1986 年「籌建醫療網計畫」中「中老年 14.

(24) 慢性病防治四年計畫」子計畫將居家照護列為重分工作。1991 年「醫療網第二期計畫」修正為六年(1991~1996)，列有「加強復健醫療及長期照護服務」，該年頒佈「護理人員法」，1992 年公告「護理人員法施行細則」， 1993 年公告「護理機構設置標準」及其他相關規定。1994：組成長期照護規劃小組「消費者導向」及「就地老化」為規劃理念，強調「居家社區照護為主，機構照護為輔」為規劃原則計畫在「服務整合」的前題下，提供民眾需要的居家式及社區化服務。 1998 年行政院「加強老人安養服務方案」及衛生署「老人長期照護三年計劃」獎勵增設護理之家床位，但對居家支持服務的發展未能配合，導致過度機構化的長期照護體系。此時長期照護資源屬於多頭馬車，概分為社政、衛政及退輔會體系，使得資源與監督管理無法合併一元化，長期照護測亦無法有效推動，故當年的衛生署與內政部於 1999 年共同召開長期照護跨部暑會議，研商長期照護資源整合議題，組成工作小組，共同推動長期照護業務，如「建構長期照護體系先導計畫」、「照顧服務福利與產業推動計畫」、「大溫暖計畫」等(吳淑瓊，2000)。政府的長期照護資源因此在近年漸傾向成長與整合。2000-2003 行政院社會福利推動小組：「建構長期照護體系先導計畫」，總目標：建構我國長期照護體系，使因傷病或老衰而導致的身心功能障礙者，能獲得適切的服務，增進尊嚴獨立的生活能力，提昇生活品質。2008 年健康政策白皮書推動推動長期照護保險，2014 年一月「長期照護服務法」草案一審通過，至此長期照護算是樹立了一道新的里程碑。 15.

(25) 二、長期照護的內容長期照護之定義與範圍被不同領域之專家學者或是各個國家的政策所論述，其中以 Kane & Kane(1987)最具代表性，他們指出長期照護是針對先天或後天失能者，所提供系列長時間的健康照護、個人照顧和社會支持服務，主要服務對象為居住於社區或機構中，因慢性病況或老衰，致身心功能障礙者；其目的在促進和維持身體功能，以增進獨立自主的正常生活功能。Nagi(1976)則認為失能的程度決定於功能上(生理、情緒、智力及感覺)的限制和情境環境因素互動的結果，因此環境中的支持或輔具工具，會影響功能受限的程度，也會影響長期照護的需求，失能者活動受限與社會因素相關的想法因而開始。世界衛生組織(WHO,2002) 則將長期照護定義為沒有足夠能力維持長期日常生活活動的人，必須由非正式或正式照顧者(如醫護人員、社工或其他)來提供協助與服務。長期照護包含眾多服務，如日常生活照護(ADL)、家事服務(如三餐準備、環境清潔)、工具性日常生活照護(IADL)、輔具服務等等，這些服務可以在居家、社區及機構，服務設計是希望協助個人可以回復或補足個人所喪失的生理或心理功能。李世代教授將「長期照護」定義為:「一段長時家間內，對身心健康功能不良(障礙不全、失能或殘障)者，提供一套包含長期性醫療、保建、護理、生活、個人與社會支持之照護服務，其對象為居住於社區或機構中身心功能限制或障礙而須依賴他人之幫助，以行常態生活者，其目的在增進或維持身心功能，使其能遂行自我照顧及獨立自主之生活能力，以減少其依賴程度；減輕他人或社會之負 16.

(26) 擔，增進其尊嚴。」長期照護之具體內容是將照顧、支持與保護融入服務需求上，通常包含個人照顧、活動、精神照護及健康醫療照護等。近年來老年人口大量成長，致使老年人口已然成為長期照護的主要人口群，無論如何，長期照護之最終目的在於增進或維持個案的身心功能，增加自我照顧及獨立自助之生活能力，以減少其依賴程度。(曾麗琦、謝亞倫、林碧莉、吳瓊滿， 2013)(李世代，2012) 三、長期照護需求需求(Need)理論早期由 Murray(1938)所提出，但僅探討生命延續與活化需求，未涉及心理、社會；直至 1954 年 Maslow 提出五種人類共同需求;分別為生理、心理、安全、愛及歸屬、自尊及自我實現等需求，已擴展至心理層面。1964 年 Hendersone 更將範圍延伸到社會方面的需求。近年來，各領域學者對需求的解釋而有不同的定義，如 Kotler(1988)指出:「需要(needs)是一種被剝奪或喪失了某些基本滿足的感覺狀態。」；Dill(1993)更進一步提出需求是基於個人標準為考量，它是一個需要實證基礎、可被測量的目標，藉由介入措施後可獲得滿足；Bradshow(1972)則將需求分門別類，區分為四種需求，包括:規範性需求 (normative need)、感覺性需求(Felt need)、表達性需求(Expressed need)、比較性需求(Comparative need)，大部分慢性病人或人長期照護需求歸屬於規範性需求，它是屬於一種客觀的感受。 WHO 指出長期照護需求為個人生活中，因生理，心理、認知功能的改變，使得執行日常活動能力降低並益受環境所影響，長、短期之照護需求因而產生，其 17.

(27) 所包括的範圍包含個人照顧、生活及活動照顧、健康醫療及保建照顧、精神及心智照顧、社會參與及安全照顧等，是以長期照護需求概以護理及生活照護為主，而醫療為輔(李世代，2000)。長期照護需求的重分在於健康功能執行的情形，需了解「完全健康功能狀態」之定義，從社會常態的角度來分析，才能清楚何謂「健康生活長期照護需求」，並善用評估工具，使能有助於照護計畫之擬定與最適當之服務提供。四、健康照護分類分級概述人類對健康照護的概念起始於疾病分類，1892 年 ICD 疾病分類學/疾病分類萌芽，開始疾病分類分級的做法。1910 年代出現預防的概念(預防試驗萌芽於 1860 年代)，1920 年代慢性疾病開始被注意，到了 1946~1948 年世界衛生組織(WHO) 成立並發表死亡和疾病關連宣言。從 1890 年代一直到 1950 年代，有關件健康的描述一直是醫療思維，而且在此之前有關長期照護的實施和描述一直很模糊， 1950 年代發展出日常生活活動功能量表/包含基本和高階日常生活活動功能。 1960 年代探究死亡模式、原因/疾病鏈，失能模式，直到 1970 年代長期照護的思維和意涵，和長期照護的詞語才出現。但是 1980~1999 年期間，有關人類健康照護的面向仍著重在慢性病況/慢性疾病。 (一)、國際疾病分類（International Classification of Diseases ,ICD）國際疾病分類（ICD）是流行病學、健康管理和臨床用途的標準診斷工具。包括人群的總體健康狀況分析，可用來監視的疾病和其他健康問題的發生率和盛 18.

(28) 行率。它是用來區分疾病和其他健康問題分類的重要記錄，包括死亡證明和健康檔案等等。國際疾病分類 (International Classification of Diseases，ICD)。是根據疾病的某些特徵，按照規則將疾病分門別類，並用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》， WHO 仍保留了 ICD 的簡稱，並被通稱為 ICD-10。（1893 年第一版，10 年一次修訂， ICD－9 1975 年，ICD-10 1994 年日內瓦）。 ICD 的發展史：國際疾病分類自產生到現在已有 100 多年的歷史，它在世界衛生組織和各成員國的關注和支持下得以不斷的補充、完善，並成為國際公認的衛生信息標準分類。1890 年，由耶克.貝蒂榮（Jacques Bertillon,1851-1922, 原譯名伯蒂隆）主持，在巴黎召開了第一次國際死因分類修訂會議。經 26 個國家的代表共同修訂，通過了一個包括 179 組死因的詳細分類和一個包含 35 組死因的簡略分類，這是國際疾病分類（ICD）的第一個版本。此後，每隔 10 年左右，由法國政府和世界衛生組織先後主持了 10 次對 ICD 的國家修訂會議，以補充和完善 ICD 的內容。 1948 年舉行的第六次 ICD 國際修訂會議，標誌著國際生命統計和衛生統計的一個新紀元的開端。會議批准並通過了可同時用於死因分類和臨床醫療、科研、教學中對疾病分類的綜合性類目表，明確提出使用「根本死亡原因」、「國際死亡醫學證明書」基本格式和確定死因規則及註釋的要求，使 ICD 成為對疾病或死因進行分類的國際標準。 19.

(29) 1975 年舉行的第九次 ICD 國際修訂會議上，對 ICD 進行了更加深入細緻的補充和修改，使其具有更大的靈活性和實用性。 1990 年 5 月第四十三屆世界衛生大會通過 ICD-10 並開始使用，世衛組織會員國從 1994 年第 11 版修訂工作已經開始，預計 2017 年完成修訂。 1980 年代，人體健康論述瀰漫在預防與降低疾病的氛圍裡，障礙也定於個體受疾病影響的邏輯下，成為長期慢性疾病結果的象徵，並在健康與罹病過程中討論此經驗(黃文慧、林幸台，2007)。然而其以生物醫學觀分論述之障礙分類，並無法滿足或詳細描述障礙情形，於是世界衛生組織於 2001 年批准，2002 年公布國際身心障礙分類分級(ICF)法。 (二)、國際功能、失能和健康分類（International Classification of Functioning,Disability and Health）ICF 國際功能、失能和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health ；ICF)之前身是 1965 年之 Nagi 模式（Nagi model），鑑於疾病並無法描述人類所有之健康狀況，WHO 於 1972 年就開始依 Nagi 模式進行疾病後遺症之初步構圖，並於 1980 年出版「國際損傷障礙殘障分類模式」（International Classificationof Impairment, Disability and Handicaps, ICIDH）；1992 年再進一步修正為各構面無因果關係，無殘障（handicaps）等負面字眼之「復健研究國家中心分類」（NationalCenter for Rehabilitation Research Classification，簡稱 NCMRR），ICIDH 與 NCMRR 又被統稱失能模式 20.

(30) （Disablement Model）。1996 年又提出 ICIDH 第二版（ICIDH-2），並從 1999 年 7 月至 2000 年 9 月分別進行最廣泛的β2 版草案的田野測試。世界衛生大會（World Health Assembly, WHA）於 2001 年 5 月 22 日在「第五十四屆世界衛生大會」WHA54 決議中認可了這個新的分類系統，題為「國際功能、失能和健康分類」（International Classification of Functioning,Disability and Health） (廖華芳、黃靄雯，2009)。世界衛生組織(WHO)於 2001 年提倡國際身心障礙分類分級(ICF)法，說明照護需求乃身體功能、構造及環境相互影響所產生的結果。老人因為身體活動(ADL) 功能和工具性活動功能障礙可能導致活動參與的意願降低，進而導致不同層度的照護需求。然每一個人發生照護需求的年齡、內容和程度難有一致性，因此「分類分級」是滿足長期照護需求的重要策略，日本和德國等國已行之有年，而國內的相關觀念雖已存在，然現行做法實難以落實，又或許欠缺公平性。. 第三節潛在照護風險一、風險(risk)的定義風險(risk)一詞有人認為來自阿拉伯語、有人認為來源於西班牙語或拉丁語，比較權威的說法是源自 1661 年開始出現於法文 Risque(意指為:有傷風化的)，而 Risque 係源自義大利文 risco(意指"run into danger,"遇到危險)，不確定起源於何時，英國化拼寫 Risiko 最早記錄為 1728 年， 1826 才有此詞語的記錄 (智庫百科)。牛津的辭典的解釋為:涉及於暴露危險的情況(A situation 21.

(31) involving exposure to danger)。風險是指在某一特定環境下，在某一特定時間段內，某種損失發生的可能性。換句話說，是在某一個特定時間段裡，人們所期望達到的目標與實際出現的結果之間產生的距離稱之為風險。(智庫百科) 風險的不同學說: 1.損害可能說與損害不確定說:美國學者 Haynes 最早提出風險的概念，對風險進行分類並對風險的本質進行了分析，定義風險為損失發生的可能性，為風險管理和保險相結合奠定了理論基礎。美國學者 Willet 把風險理論與保險聯繫起來研究，把風險與偶然和不確定性聯繫起來，提出風險是客觀存在的，具有不確定性，從保險業的角度探討風險與損失之間的內在聯繫。 2.風險因素結合說和預期結果與實際結果差異說: Peffer 認為風險的不確定性是主觀的，而概率是客觀的。主張風險與風險因素結合起來概括，澄清了風險不確定說的曖昧關係。Williams 和 Heins 認為風險是預期結果與實際結果的差異，差異越大則風險越大。從而對風險發生的不確定性進行了定義，認為不確定性也可測(智庫百科)。. 二、潛在長期照護風險之預測. 預防醫學之「早期發現與早期治療」其重要的理念乃是防止疾病與預防健康問題的發生和惡化。而「篩檢」是疾病或健康問題在臨床前期預防階段的重要步驟 (曾麗琦、謝亞倫、林碧莉、吳瓊滿， 2013)。隨著健康情境的變化，老人. 22.

(32) 健康照護問題也日趨複雜化;高齡化社會的到來，凸顯了老年人口或慢性症狀或身心障礙病患比例的擴增，必然加大了長期照護的需求。當人之壽命普遍延長之際，所增加之生命時段常屬不健康之時段，其必然增加長期照護需求的壓力。然而透過「篩檢」早期發現潛在照護需求的高危險群，並加以介入或有所因應，可落實「預防重於治療」理念的執行。長久以來，國內之健康照護、支持和保護，似乎經常鎖定醫療照護之思維。長期照護之思維亦難脫離其範疇。因老年人口增加及有感於慢性病防治的重要性，國民健康署於 1995 年起推行「老人健檢」；「老人健檢」是各縣市提供給在地老人的福利，檢查項目除了身高、體重、血壓、視力、聽力、口腔、體溫等基礎理學檢查外，尿液和血液常規檢查、肝及腎功能檢查、血糖、血脂肪、尿酸，另外，各縣市視財力決定是否提供攝護腺癌及肝癌篩檢，及是否進行糞便常規檢查和胸部 X 光及心電圖檢查(健康保險署)，近年更積極推動癌症篩檢。然而，這些篩檢仍屬疾病導向，只能反映疾病相關的問題，無法解決老年人因自然或非自然因素所導致的功能退化，乃至於需要照護的事實。在講求有效率的照護過程與品質中，提供具有「預防性」且「有效率」的服務是相當重要的。臨床人員都應朝著預防死亡（death）、疾病（disease）、失能（disability）、不舒服（discomfort）、不滿意（dissatisfaction）以及痛苦（destitution）（Fletcher, & Fletcher, 2005a）的發生而努力。依據 WHO(世界衛生組織)建議健檢項目的原則導向於失能預防的原則，老人 23.

(33) 失能篩檢的意義乃因失能是老人族群必然發生的現象，而經由篩檢和預防可以延緩嚴重失能的發生。因此利用合適的「工具」或「量表」測驗以達到「快速且有效」的目的是有必要的（曾麗琦、謝亞倫、林碧莉、吳瓊滿，2013)。三、日本長期照護風險篩檢之發展日本厚生労働省根據2000年起實施介護保險之經驗發現；介護保險介入服務之年長者，輕度服務需求的人數有顯著增加的趨勢，但是介護保險卻無法為這些輕度需求者提供服務，然而提供服務以滿足需求可實質延緩這些個案進入重度長期照護需求的時間和程度，於是著手介護保險法的部分修改，建立社區支持項目，並給予預防性服務之給付，正式將介護保險導向預防系統。介護預防將老人的預防保健概念定位於:1. 盡可能防止成為一個需要看護的狀態、2.即使在需要看護的狀態也要延緩速度以不致更惡化。重要的是，一個人的生活功能不論處在什麼狀態下，都要積極推動參與以保持和提高日常生活功能，在個人生活功能受限制的情況下，以尊重其生活水平和生活方式之原則下，盡可能的幫助他們獨立生活，促其自力更生，這也就是”自養”的觀念。日本介護保險積極推行新三段五級概念，將老人失能分為初級、次級和三級預防；初級預防之介入措施為維護和改進促生活功能，次級預防為早期發現生活功能障礙的及早應對；三級預防則是預防和改善重度長期照護需求的狀態。通過有效的篩選結果可有效的掌握介護預防早期之老年人，做到早期發現，早期介入，以減低生活功能依賴，積極做到老人的健康維護和預防保健的改善。以提供預防 24.

(34) 服務為主要的概念之整體畫面如下圖:. 圖2-1、以預防為導向系統的整體畫面 (取自http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/11/dl/tp1101-2a.pdf) 平成18~19年(2006-2007)，日本厚生労働省對65歲以上的老年人在基本的健康檢查時嘗試性的結合「綜合生活功能評估表(介護予防のための包括的な生活功能に関する評価)」，經由訓練合格人士(主治醫生，社會工作者，老人福利中心等）收集相關資料，在醫師為個案進行健康檢查時一併完成25題的生活功能基本檢查清單(基本チェックリスト)或可稱為“Kaigo-Yobo Checklist”(以下有關潛在長期照護風險之篩檢表均以“Kaigo-Yobo Checklist”稱之。 65歲以上之老人亦可經由各行政區域之官方網站進行線上填答，或到各市町村之介護預防窗口要求自行填答“Kaigo-Yobo Checklist”，篩檢結果可經由洽詢各市町村之介護預防窗口獲得解答。篩檢結果將老人細分為"要介護"、"要支援"、"特定老人"和"未確認"四類，“Kaigo-Yobo checklist”任一向度呈現 25.

(35) 高風險者即被列為"特定老人"，介護預防之專責人員依據個別之需求安排合適之介入服務。國內成人預防保健服務於1996年3月後開辦，提供65歲以上老年人每年一次預防保健服務，其內容主要為身體檢查、健康諮詢、血液及尿液檢查。詳列日本介護保險與我國全民健康保險所提供之老人健檢項目以做比較(如下表): 表2-1、日本介護保險與我國全民健康保險(以桃園市為例)所提供之老人健檢項目以做比較: 項目. 日本// 綜合生活功能評估 (介護予防のための包括的な生活功能に関する評価-) 項目. 問診:過去病史現在病史基本生活功能項目(基本チェックリスト) Kaigo-Yobo checklist. 台灣(桃園市) // 全民健康保險老人健康檢查項目. . . . . 身體測量:身高體重 BMI. . . 理學檢查:視診(口腔檢查) 聽診觸診其他(關節活動程度，吞嚥功能). . . 血壓測定. . . 循環系統檢查:心電圖. . . *貧血檢查:紅血球數. . . 生化血液檢查. . . 運動機能:握力，開眼片足立時間，歩行速度. . 部分. 參考資料:日本厚生勞動省http://www.mhlw.go.jp/english/及桃園市衛生局官方網站 26.

(36) 綜觀上表發現，國內的老人健檢項目仍著眼在醫療照護面上，然而誠如前段所述，人類隨著年齡增加，因自然老化和失用、廢用等非自然老化因素所產生之失能現象乃至需要照護的情形，單靠醫療評估和照護並不足以涵蓋日常生活照護之全面。是故，維持及提升老人之自我照顧能力才是最節省成本，又能提升生活品質，進而保有老人自尊的良方。國內目前所使用之照護需求評估表多屬單一向度需求評估如巴氏量表 (Barthel Index)、柯氏量表(Karnofsky Scale)、迷你營養評估表(MNA)、老年人精神抑鬱量表（Geriatric Depression Scale）----等等，表單種類獨立繁雜，如要完成一份周全性的評估，耗時冗長且不易綜合性判讀，“Kihon Checklist” 共有25題涵蓋7個危險因子，可進一步構織為5個風險向度，或許可以解決此一困境。. 第四節出院準備服務自古即有罹病及健康照護之問題，而健康照護非能單獨存在，須至少涉及生活照護及各種有形無形之事項，包含人力、財力、物力及體系資源之投注，而且所有的照護非僅止於某一特定之時分，離開既有照護體系之時，照護也未必算完成，當然也就有著接續或後續之健康照護問題。早期並無住院時間限制之觀念，由醫師全權決定，偶加上護理及社工作一部份之介入照護安排。如此一來，可能會出現長期之住院卻又對病患未必有好處之現象發生，後來即加上臨床路徑之規劃，再者更進一步在強調持續性健康照護之餘，進一步擴及到團隊照護或照護團 27.

(37) 隊，以及個案之管理。因此，系統化之「出院準備服務(discharge planning)」即自茲萌出，相關問題亦開始浮現。出院準備服務在一般健康照護(保健與醫療) 及長期照護體系有其一定的地位與價值。健康照護等醫療科技的進步，還有疾病型態的轉型為慢性病居主導地位，須讓慢性病患在從急性醫療體系進入後續的長期照護體系之餘，須有著完備之因應措施與準備。當然，讓病患可接受持續性的照護，需要專業有效率之管理介入技巧；是故「出院準備服務」在持續性照護體系中即是扮演一個重要轉介通路之介入及樞紐角色。(李世代、楊麗珠、張淑卿，2004) 美國醫療補助(Medicare)和貧民醫療補助(Medicaid)計畫認為出院準備服務(discharge planning)是“幫病人決定從一個照護層次到另一個照護層次他有哪些需求必須被滿足的一個過程。” 出院計劃的實際過程可以由社會工作者，護士，個案管理員或其他人來完成。理想情況下，尤其是對最複雜的醫療條件，出院計劃是用團隊的方式完成。美國護理學會建議；理想的出院準備模式程序包含儘早篩選病人以發現危險群。因此病人在出院前做照護需求評估在時間上和位置上有其方便性和必要性(潘依琳，2000)。早在 1968 年，美國國家衛生設施諮詢委員會就提出出院準備服務是病患的權益，1983 年其醫療評鑑委員會要求將所有病人納入出院準備服務。一、出院準備服務之沿革 1910年，「出院準備服務」的概念即最早起源自持續性照顧及轉介系統(曾 28.

(38) 麗琦、謝亞倫、林碧莉、吳瓊滿，2001)。而我國出院準備服務體系之發展，還有多數政策擬定及執行理念，亦以沿襲參酌美國之文獻及經驗為多。1960年代伊始，健康照護之思維已專注到持續性照顧問題，並思索突破解決之道。注意到病患出院後照護並未中止，須思有所襄助。耶魯大學率先啟動病案組合(Case Mix) 之觀念，而美國亦於六○年代將「出院準備服務」納入醫院評鑑當中。七○年代起，美國系列之政策方案有著更進一步的發展。1972年美國醫院協會(American Hospital Association, AHA)提出12項病人權利法案(Patient’s Bill of Rights)，其中一項即為「病人有權要求合理的連續性照護，有權預約醫師，亦有權要求醫院提供出院後獲得連續性照護等機制」。美國的國家政策即於1972年「社會安全法案」修正法案中將「出院準備服務」列為特殊的必要條件 (McKeehan & Coulton 1985)；1973年美國健康照護評鑑聯合委員會(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO)將出院準備服務列入醫院評鑑項目之一；1976年，美國護理聯盟(The National League for Nursing,NLN)提出了醫療院所應專人訂定「出院準備服務」之提議。然而真正影響美國「出院準備服務」蓬勃發展的背景，主要關鍵為八○年代起之實施相關疾病診斷關係群(Diagnostic Related Grouping, DRG)給付制度攸關，DRG給付制度深切影響著爾後「出院準備服務」的蓬勃發展。斯時起，「出院準備服務」的發展便更為緊湊。首先是美國於1982~1983年間，將DRG給付制度應用實施於老人醫療保險制度(Medicare)上，使醫療體系受 29.

(39) 到很大的衝擊，因此採行了管理性照護(Managed Care)之配合措施，其中以出院計劃最受矚目，因其能有效控制住院日數(length of stay, LOS)，以降低成本、提昇品質。為更有效控制住院給付之成本而採用管理照護模式，出院準備服務便不得不被列為其中之重要策略。在長期性健康照護演進的同時，若強調了局部性之經營與管理而卻忽略了全面性健康照護之本質，則為有效控制住院醫療成本、減少住院日數的壓力，會造成許多病患在病情仍十分嚴重下卻被快速安排出院(葉，1998)。如此一來，「出院準備服務」推動的結果可能導致改善了效率，病患的病情也加重了(quicker and sicker)。因此，1986年起，美國政府要求參與Medicare之醫療院所須提供全院性之「出院計劃」，即藉以防止此類Quicker & Sicker之反常現象(Public Law 99-509)。若「出院準備服務」之推動有所偏差，則上述之Quicker & Sicker現象便易於出現，是以直到九○年代，多數的人仍不乏以「quicker and sicker」之增加情形來描述醫療院所之出院準備服務(Jackson, 1994)。國內因慢性病患逐年增加，後續照護需求上升及全民健康保險開辦等多重原因衝擊下，當時的衛生署自1993年將出院準備服務列為施政要分，籌備試辦畫。 1994年衛生署啟動了「出院準備服務」政策，選定三家醫療院所(高雄聖功醫院、嘉義基督教醫院及花蓮慈濟醫院)，針對其「出院服務」工作加以補助試辦本土化之工作模式。隔年，為迎合朝向WHO於2000年揭諸之『全民健康』(Health for 30.

(40) All)目標，以「慢性病出院計劃」為名，繼續補助醫療院所執行此項業務，並亦以其為我國之衛生工作總目標。1996~7年更將其納入醫院評鑑內容項目之中，但僅尚屬額外之加分項目；2000年起。國內方開始正式將「出院準備服務」納為醫院評鑑之常態項目。自2001年以降，政府投注近三千萬之預算經費，共補助109家醫療機構推展「出院準備服務計畫」，並展開全面訪察督導作業。國內因慢性病患逐年增加，後續照護需求上升及全民健康保險開辦等多重原因衝擊下，長期照護網絡之規劃與肇建。因此，其在短短時間之內被定為政策面之優先重分，賦予相當之重視而加以積極的推展，足見其重要性。二、出院準備特性「出院準備服務計劃」統合了醫療、社會、財務資源，利用個案管理的原則，包括了評估、計劃、執行與評價的完整過程；是以病患的健康問題當作組織計畫的軸心；可確保一連續性照顧的結果；為病患及家屬出院後下一階段的照護做連續性的準備；為讓持續性照護得以延續的重要機制；此服務包括了病人和各種健康照護團隊所組成的團體或編組，透過有組織、有系統的決策行動，協調健康照護資源，將病人由一個照護單位安全、滿意、順理成章地轉往另一個更為適切適所的照護單位、設施、機構、環境或體系，以臻於維持或提昇最佳的健康狀態與生活品質(李世代，2004)。出院準備服務乃須主動出擊、呈現個案、深入廣泛評估、擬具計劃服務內容、 31.

(41) 探討支持系統、探討居家環境、探討生活輔具及用物等，還有轉介、追蹤、倡導所需服務、維護個案權利等。若有專業之介入媒合機制，或類似之專責管理介入，不僅可協助有此需求之病患正確地使用資源，聯結急性照護與慢性或長期照護體系之通路，亦能有效協助急性醫療體系能整合善用現有醫療資源，同時面對病患之照護需求，開發新的長期照護資源，終而協助建構具「出院準備服務」實質功能，且更完善的長期照護體系。因此，可具體歸納出「出院準備服務」對長期照護通往以下三方向的重要性：(一)整合善用醫療資源；(二)聯結急性照護與長期照護體系之通路；(三)建構有效的長期照護體系。出院準備服務並非嶄新之事項，而是將既有之健康服務重整而得。健康照護之內容乃有預防保健、急性(或含亞急性)照護及慢性長期之照護。不同之健康照護恰可座落於「三段五級」之架構中，而「三段五級」之理念與精神已為眾所公認，整體來看，出院準備服務即屬健康照護層次「三段五級」精神之落實(李世代，2004)。三、出院準備服務效能之延伸自2009年起，出院準備服務即在國內落實施行，其特性包含；有時效性、需要醫療專業小組的整合、具成本效益、可運用的社會資源，是住院病人轉銜長期照護的有效策略。「出院準備服務」計劃既可為一確保連續性照顧的過程(Corkery, 1989)；是以病患的健康問題當作組織計畫的中心，為病患及家屬出院後下一階段的照護做連續性的準備(潘依琳, 2000)。然目前出院準備服務所提供之個案需 32.

(42) 求滿足多屬立即性，未有前瞻性之風險預測評估。誠如前段所述，人類自出生到生命結束，因各種自然和非自然因素，至使健康功能終將無可避免的衰退，再加以老年人口快速增加，象徵照護需求亦將相對增加，然衰退之過程多屬漸進性，因此「新三段五級」失能預防的理念框架，篩選長期照護潛在高風險個案有其相當的必要性。依據行政院衛生署「出院準備服務計畫」原則之第一項目標:「確保病患出院後依個別需要得到適當之後續照護」。是以，若透過篩檢進行分類、分級應該更能符合”個別需要”之精神。出院準備服務乃須主動出擊，運用已建置之框架模式，在不需額外增加成本的情況下擴充出院準備服務之效能，落實「新三段五級」概念，發現失能早期或是嚴重失能之前之個案，以提早介入預防措施，同時能預估長期照護之遠程需求，實為一舉數得，其成本效益可期。. 33.

(43) 第三章研究方法第一節研究設計本研計採橫斷式的資料收集，透過研究者在北部某區域級院內、外科病房住院病人的病歷及問卷資料蒐集，所有問卷不具名回收後經編碼、譯碼、建檔後，進行描述性和推論性統計分析，呈現出院準備服務病人潛在長期照護風險傾向及趨勢和相關性。. 第二節. 研究架構. 本研究之概念架構係依據文獻查證配合研究目的，所擬定之概念架構如下圖: 人口學特性性別年齡社經地位婚姻狀況母語或慣用語宗教信仰管路置入情形. 潛在長期照護風險綜合風險向度運動功能風險向度膳食營養風險向度口牙功能風險向度憂鬱風險向度. 健康特性 1.共病指數 2.老化特定疾病第三節研究對象 3.用藥安全情況. 圖 3-1、出院準備服務病人潛在照護風險的概念架構. 第三節研究對象一、收案對象: 本研究擬於北部某區域級醫院收案 250 名。 34.

(44) 二、收案條件：（一）納入條件如下: 65 歲以上，住院三日後的老人或其家屬，有願意配合問卷詢問，且可配合填寫同意書者，皆自動納入本研究計劃對象。（二）排除條件如下：無. 第四節研究工具本研究包含基本人口學特性、Deyo 版共病指數((Deyo/ Comorbidity Index)、 16 種加速老化特定疾病(促進老化疾患特異的の 16 種類，日本厚生労働省)、主要疾病狀況及用藥、「潛在介護風險篩檢」(基本チェックリスト)收集個案資料，以 spss 第 20 版分析出院準備老人之潛在長期照護風險的描述性、相關性和風險預測等統計。一、人口學特性: 包含性別、年齡、家庭社經地位、婚姻狀況、母語或慣用語言、宗教信仰和管路置入情形等，評估人口學特性變項和潛在長期照護風險的相關性，並試圖找出高風險預測因子。二、健康特性: 以共病指數、16 種加速老化特定疾病(日本厚生労働省)、主要疾病狀況及用藥等三項健康特性變項，評估與潛在長期照護風險的相關性和風險預測。 (一) 共病指數 (Deyo/ Comorbidity Index): 35.

(45) Comorbidity Index 是經由分類和加權共病情形以預測死亡率的一種方法，已被衛生研究人員廣泛用來衡量疾病和病例組合的負擔。1984 年發表，1987 年刊載以來，文章被引用參考超過 5500 次，而該指數已經過驗證在各種疾病的子群組其預測死亡率的能力，包括癌症、腎臟病、中風、重症照護和肝病等，這些研究一致表明，Charlson index 是死亡率的有效預後指標。 1984 年，Charlson 等人為確認納入指數中的臨床情況，審查一家醫院的 559 份住院病歷，然後追蹤他們的死亡原因關聯性一年，在評估很多潛在的共病變項後，發現 17 項與 1 年死亡率相關，為了監測疾病負荷，Charlson 等人依據一年死亡率的相對風險分配加權得分於每一種共病診斷，而後確認該指數預測疾病負擔之死亡率的能力很強，Deyo、Romano、 D’Hoore 等人的團隊均曾將該指數應用於出院管理數據，分別運用於國際疾病分類編碼第九版(ICD-9)，修訂為臨床修訂版(ICD-9-CM)，其後 Quan 等人發展為 ICD-10。 (Gina Bravo, Marie-France Dubois, Réjean Hébert, MPhil,Philippe De Wals,. & Lise. Hude Quan, Bing Li, Chantal M. Couris, Kiyohide Fushimi,. Messier.2002； Patrick Graham,. Phil Hider, Jean-Marie Januel,& Vijaya Sundararajan.2011； Yu-Tseng Chu, Yee-Yung Ng &. Shiao-Chi Wu,2010). 本研究為確認共病診斷的一致性，採用 American College of Surgeons,Charlson/Deyo Score 2009 版 Charlson Comorbidity Score Mapping，此版係 1975 年 ICD 國際修訂會議所修定的版本¬(ICD 9)，經補充和修改，具有 36.

(46) 更大的靈活性和實用性(李世代，2014)。表 3-1、Deyo/ Comorbidity Index Reported ICD-9 CM Codes. Condition. Charlson Score. 410 – 410.9. Myocardial Infarction. 1. 428 – 428.9. Congestive Heart 1 Failure. 433.9, 441 – 441.9, 785.4, V43.4. Peripheral 1 Vascular Disease. 430 – 438. Cerebrovascular. 1. Disease 290 – 290.9. Dementia. 1. 490 – 496, 500 – 505, 506.4. Chronic Pulmonary. 1. Disease 710.0, 710.1, 710.4, 714.0 – 714.2, 714.81, Rheumatologic 725 Disease. 1. 531 – 534.9. Peptic Ulcer Disease. 1. 571.2, 571.5, 571.6, 571.4 – 571.49. Mild Liver Disease. 1. 250 – 250.3, 250.7. Diabetes. 1. 250.4 – 250.6. Diabetes with Chronic. 2. Complications 344.1, 342 – 342.9. Hemiplegia or Paraplegia. 2. 582 – 582.9, 583 – 583.7, 585, 586, 588 – Renal Disease 588.9. 2. 572.2 – 572.8. 3. Moderate or Severe Liver Disease. American College of Surgeons,Charlson/Deyo Score 2009,取自 http://ncdbpuf.facs.org/?q=content/charlsondeyo-comorbidity-inde x 37.

(47) (二) 16 種加速老化特定疾病(日本厚生労働省) 日本介護保險明訂之「特定性疾病」於2001 年公告有15種，於2006年增加「癌症末期」，共為16 種。根據日本官方統計；「特定性疾病」個案3-6個月以上的介護或支援需求的比例高於無「特定性疾病」診斷者，日本因應介護體制之建置而提出16 種加速或提早老化之疾病，期望介護保險能及早介入資源及服務，以減緩該16 種疾病罹病者之失能情況。本研究欲了解造成加速或提早老化的疾病合併罹病情況是否也與長照潛在風險之相關，將其16 種疾病視為一合併罹病症評估工具。本研究參考「介護保險法施行令」(2008)所明定之 16 種加速老化特定疾病，記錄〝有〞、〝無〞罹患此 16 項疾病之一項或是更多，以分析此 16 項特定性疾病與潛在照護需求之相關性和風險。為確認介護保険法施行令第二條明定之16項「特定性疾病」，之中、日文診斷之一致性，經以將中文及日文，分別與英文診斷名稱比對後，詳列如下: 表 3-2、16 種加速老化之特定性疾病診斷別日文、英文、中文對照序號. 日文診斷. 1 がん【がん末期】/医師が一般に認められてい. 英文診斷. 中文診斷. Terminal malignancy. 癌症末期/醫師認為已無治癒之可能. る医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。 2 関節リウマチ. Rheumatoid arthritis 類風溼性關節炎. 3 筋萎縮性側索硬化症. Amyotrophic lateral 38. 肌萎縮性側索硬化症.

(48) sclerosis 4 後縦靱帯骨化症. Ossification of posterior. 後縱韌帶骨化症. longitudinal ligament 5 骨折を伴う骨粗鬆症. Osteoporosis causing 骨質疏鬆症併骨折( fracture. 6 初老期における認知症. Pre-senile dementia. 7 進行性核上性麻痺、大脳 Progressive 皮質基底核変性症及び suprabulbar palsy, パーキンソン病 cortex & basal ganglia pathology and Parkinson’s. 早老性失智症進行性上延髓性麻痺、大脳皮質基底核病変及帕金森氏病. disease 8 脊髄小脳変性症. Spino-cerebellar degeneration. 脊髓小腦退行性病變. 9 脊柱管狭窄症. Spine (spinal canal) 脊椎(脊柱管) 狹窄症 stenosis). 10 早老症. premature senility. 早老症. 11 多系統萎縮症. Multiple sclerosis. 多發性硬化症. 12 糖尿病性神経障害、糖尿 Diabetic 糖尿病性神經病變、糖病性腎症及び糖尿病性 neuropathy、Diabetic 尿病性腎病變及糖尿網膜症. nephropathy、病性視網膜病變 diabetic retinopathy. 13 脳血管疾患. Cerebrovascular disease. 腦血管疾患. 14 閉塞性動脈硬化症. Occlusive. 阻塞性動脈硬化症. arteriosclerosis 15 慢性閉塞性肺疾患. Chronic obstructive pulmonary disease， COPD. 慢性阻塞性肺疾患. 16 両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症. Osteoarthritis. 雙側膝關節或髖關節. causing major 病變並伴有顯著關節 deformation to both 變形 of the knee-joints or hip-joints. 16 種加速老化之特定性疾病診斷取自 (http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html) 39.