核准文號：新北市政府教育局 107 年 4 月 20 日新北教體衛字第 1070697081 號函核定
新北市永和區秀朗國民小學 107 學年度體育班招生暨轉入甄選簡章
校名 新北市永和區秀朗國民小學 郵遞區號 2 3 4 5 5 地址 新北市永和區得和路
202
號 聯絡電話(02)29420451
分機5203
招生網頁http://www.hles.ntpc.edu.tw/
傳真號碼(02)86682937
招生目標 提供多元化入學管道，銜接、培養運動成績優良人才，招收具潛能之國小 4 升 5 年級學生 以及 5 升 6 之轉入生。
招 生 對 象
一、設籍新北市。
二、新北市境內各公、私立國小就讀
4、5
年級學生。三、綜合表現（學期總平均）：前一學年平均成績須達
80
分（含）以上。
招 生 名 額
運動種類 男 女 不限
游泳-五年級 28
游泳-六年級 12
甄 選 方 式
專 長 術 科 測 驗
運動種類 游泳
測驗時間 107 年 5 月 12 日（星期六）上午 8 時 30 分至 12 時止 (人數過多則延長考試時間)
測驗報到 上午 8 時至 8 時 30 分；報到地點：游泳訓練館。
測驗地點 新北市基層訓練站游泳訓練館(秀朗國小大游泳館) 測驗項目及
計分方式（含 各項目及其 配分）
一、100 公尺蝶式、仰式、蛙式、自由式【自選一式】（40%）
二、200 公尺混合式（60%）
錄 取 方 式
一、各種類依專長術科測驗（100％）之成績高低依序錄取，備取若干名。
二、總分相同時，參酌順序：依 200 公尺混合式成績高低順序擇優錄取。
三、專長術科測驗成績須達 60 分（含）以上之門檻，未達最低錄取標準者，不予錄取。
四、 報名人數不足額時，得由本校辦理第 2 次甄選。
報 名 日 期 及 方 式
一、報名日期：107 年 5 月 8 日(星期二)至 5 月 10 日(星期四)，上午 9 時至下午 4 時止。
二、報名地點：本校學務處（新北市永和區得和路
202
號），電話：（02）29420451分機5203。
三、報名手續：有意報名同學，請先至本校首頁（http://www.hles.ntpc.edu.tw/）填寫資料列印後 至本校學務處體育現場報名，並繳驗以下資料：
1、報名表（正本）（附件 1）。
2、戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢後歸還）。
3、在學證明（或畢業證書）。
4、家長同意書（附件 2）。 5、健康聲明切結書（附件 3）。 6、報考切結書（附件 4）。
7、繳交 2 吋大頭照 2 張、貼足 32 元郵票之回郵信封，並註明報考人地址、姓名。
四、報名費用：不收費。
五、身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表（附件 5）並於報 名時一併提出申請。
錄 取 通 知 及 報 到
二、 成績複查：自放榜翌日起 2 天內（107 年 5 月 22 日至 5 月 23 日）向本校申請，逾期恕不受 理。
三、 報到：凡經錄取者於 107 年 5 月 23 日（星期三）上午 9 時至下午 4 時止，攜帶錄取通知單、
及戶口名簿影本 2 份至本校學務處辦理入學報到手續，逾期視同放棄。
四、 經錄取且已完成報到者，如欲放棄錄取資格，應於 107 年 5 月 24 日（星期四）中午 12 時止 前填妥錄取放棄聲明書（附件 6），由考生或家長親至錄取學校辦理放棄錄取資格。未完成 放棄錄取資格者，不得再參加本市其他學校體育班第 2 次甄選，經查證屬實者，將報請教育 局取消後項考試之錄取資格。申請人所填各項資料倘有不實，雖經錄取，亦取消其錄取資格。
備
註
一、 本招生簡章及報名表可自行至本校網站
http://www.hles.ntpc.edu.tw/最新訊息，依格式下載使
用或至本校學務處體育組索取。二、 參加運動測驗時，應著游泳服裝。
三、 患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適運動訓練者，不宜參加本校體育班甄選。
四、 申請人所填各項資料倘有不實，雖經錄取，亦取消其錄取資格。
五、 凡錄取之學生必須參加本校該項運動專項代表隊之訓練，如不願接受訓練及參加比賽者，應 由學校依規定輔導轉回原學區學校或額滿改分發學校（均依本市常態編班相關規定辦理）， 不得異議。
六、 本校對於學生個人資料蒐集、處理及利用之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告 知事項（如附件 7），請考生詳細閱讀。
七、 術科測驗，應製詳細測驗成績之文字記錄，必要時得將測驗過程以錄影方式記錄。文字紀錄 應於招生委員會決定錄取名單前完成。對評分成績特優或特低者，應於評分表件中註明理由。
新北市永和區秀朗國民小學 107 學年度體育班招生暨轉入甄選報名表 運動種類：游泳 □四升五年級 □五升六年級
報名日期： 年 月 日 編號：
姓 名
照片黏貼請勿出格若太大請自行裁 剪
【照片黏貼處】
照片 1 式 2 張，1 張實貼、1 張貼於 下方准考證上，請於照片背面填寫姓 名
身 分 證 字 號
出 生 年 月 日 年 月 日
性 別 □男 □女 身高 公分 體重 公斤
電 話
家裡電話 家長姓名 關係 家長公司 家長手機 就 讀 學 校 班 級
國小
年
班 特 殊 身 體 狀 況
□無
□身體特殊狀況：
請敘明考生身體特殊狀況，若無特殊情形，請無。
專 長
通 訊 處 □□□□□新北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓之
※注意事項：
1. 報名表各欄位請學生詳實填寫，字體工整清晰。
2. 請攜帶：
□（1）戶口名簿或戶籍謄本影本（正本驗畢退還）。
□（2）在學證明（或畢業證書）影本（正本驗畢退還）。
□（3）報考切結書、家長同意書及健康聲明切結書（共 3 份）。
□（4）2 吋大頭照 2 張。
證件審查人 報名收費人
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新北市永和區秀朗國民小學 107 學年度體育班招生暨轉入甄選准考證
准考證號碼：
姓 名：
附件 1
貼 相 片 處
日期 107 年 5 月 12 日（星期六）
報到時間 上午 8 時至 8 時 30 分 報到與測驗地點 游泳訓練館
測驗時間 上午 8 時 30 分至 12 時
※ 校址：新北市永和區得和路202號
※ 電話：(02) 22488616 轉 210
【注意事項】
一、考生須於規定時間報到。
二、考生應攜帶「准考證」，並於報到時出示。如未攜帶，該 科不予計分。
三、考生應服從監場人員指導，並按編定號碼入試，違者該項 目不予計分。
四、考生不得冒名頂替，違者勒令出場，並取消甄試資格。
五、考生請穿著運動服、運動鞋，並自行攜帶相關器材。
家長同意書
敝子弟 ，經公開甄選錄取為【新 北市永和區秀朗國民小學】107 學年度體育班招生暨轉入 甄選入學學生。茲同意在學期間願意遵守學校規範及代表 隊訓練規定。
入學後如不願接受訓練、參加比賽或違反學校相關規 範者，同意遵守學校輔導其轉班或轉校之決定及措施。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
2
健康聲明切結書
敝子弟 ，參加【新北市永和區秀 朗國民小學】107 學年度體育班招生暨轉入甄選入學，確定 無患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾病等不適體育 訓練之情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願意依學校之決 定，辦理轉班或轉學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 年 月 日
附件 3
報考切結書
本人 報考【新北市永和區秀朗 國民小學】107 學年度體育班招生暨轉入甄選入學前，未 經由 107 學年度其他學校體育班甄選錄取，且至其他公私 立國中報到之情事。若有違背，願意被撤銷貴校之錄取資 格。特此切結
此致
【新北市永和區秀朗國民小學】
立切結書人：
父母(或監護人)簽章：
聯絡電話：（日）
（手機）
中 華 民 國 年 月 日
【新北市永和區秀朗國民小學】
身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
畢（肄）業學校 縣(市) 國小
緊急連絡人 聯絡電話
（電話）
（手機）
身心障礙手冊正反面影本 或
縣市鑑輔會證明影本 (浮 貼)
◎身心障礙考生應考服務項目：請考生依需求填寫申請
申請項目 需求情形 審定結果
特殊需求
□是
□否
考生親自簽名：
監護人代簽： （原因說明： ）
（無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
審查單位核章：
附件 5
5
新北市永和區秀朗國民小學
107
學年度體育班招生暨轉入甄選已報到學生放棄錄取資格聲明書第一聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證號碼 聯絡電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
【新北市永和區秀朗國民小學】
學生簽章：
監護人簽章：
日期：107 年 月 日 錄取學校蓋章
新北市永和區秀朗國民小學
107
學年度體育班招生暨轉入甄選已報到學生放棄錄取資格聲明書 第二聯 考生存查聯姓名 身分證號碼 聯絡電話
本人自願放棄貴校之入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
【新北市永和區秀朗國民小學】
學生簽章：
監護人簽章：
日期：107 年 月 日 錄取學校蓋章
注意事項：
一、錄取考生欲放棄錄取資格者，請填妥本聲明書並經學生及監護人親自簽章後，於 107 年 5 月 24 日（星期四）中午 12時前由考生或家長親自送至錄取學校辦理。
二、錄取學校於聲明書蓋章後，其第一聯由學校存查，第二聯由考生領回。
三、完成上述手續後，考生始得參加本市其他學校體育班甄選。
四、聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請考生及家長慎重考慮。
【新北市永和區秀朗國民小學】對於學生個人資料蒐集、處理及利用之 使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範告知事項
一、 學生於完成本報名程序後，即同意本校因作業需要，作為學生身分確定、成績計算作業運用。
二、 本校於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理及報到作業等招生作業之 必要程序，並作為後續資料統計及學生報到註冊作業使用，考生資料蒐集之範圍以本校報名表 所列各項內容、術科測驗成績資料資料為限。
三、 本校蒐集之學生資料，因招生、統計與考生註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意本 校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。
四、 學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限制，
惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業後不 得要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報 名費用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關資料，本校將無法進行該學生之 甄選、錄取等相關作業，請特別注意。
五、 完成報名程序之學生，即同意本校對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對象 及使用期間等相關規範，並同意本校及教育部對於學生個人資料進行蒐集或處理。
附件 7
