臺中榮民總醫院共同實驗室空間使用申請書

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(1)文稿頁面. 文號：1104300353. 線上簽核公文列印 - 第 1 頁 / 共 1 頁 (全文 1 頁).

(2) 臺中榮民總醫院共同實驗室空間使用申請書申請年度/編號：姓名：. / 職稱：簽名：. 單位：. 電話：. 簡歷：. 學歷：. 職章：. 本次申請使用之經費來源： 科技部計畫；衛福部計畫；國衛院計畫；院內計畫；院際合作計畫； 其它計畫：計畫編號/屬性（Basic or Clinic）：實驗室類型： Wet Lab Dry Lab 是否進行細胞培養？. 是 否. 是否進行動物實驗？. 是 否. 是否進行基因重組實驗？. 是 否. 是否進行人體試驗實驗？. 是 否. 使用共同實驗室之助理姓名/卡號：. 借用者之責任：需維持環境整潔及公共安全，共同實驗室之整潔納入醫院 5S 評比。生物處研究人員近五年研究表現指數（RPI）：（依生物處研究人員表 B 填寫，勾選研究年資並選擇最佳篇數）. RPI= 當年度擔任計畫主持人執行中之院外研究計畫：（請附研究計畫核定清單以茲佐證。）許畫編碼/名稱：當年度擔任計畫主持人執行中之院內(際)研究計畫：（請附研究計畫核定清單以茲佐證。）許畫編碼/名稱：目前有無正在攻讀學位：無；有 碩士班 博士班學校科系: 目前在醫院之研究空間：完全沒有；在研究大樓有部/科實驗室 1 醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

(3) 借用期間：. 年. 月. 日至. 受理日期：. 年. 月. 日. 收件章：. 年. 月. 日. 審核結果： 核准使用：R 核准使用：等候排序 未核准使用. 註：1. 借用期間以一年為一期，並定期進行使用率之考核，若使用率偏低，醫學研究部得以提前收回使用權。 2. 每年進行一次申請審核，有連續計畫者，續年如獲核准使用，得以優先續用原使用空間。 3. 使用期滿前一個月須繳交研究計畫年度執行報告以考核使用績效，列入續申請之審核參考依據。 4. 請附研究計畫核定清單、五年內代表性研究成果 pdf 檔以茲佐證。 5. 請附在學相關檔案以茲佐證。. 2 醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

(4) 生物處研究人員近五年內研究表現指數（RPI）統計（表 B）姓. 名. 單. 位. 研究年資 (請打). □滿5 年以上 (選最佳7 篇)； □滿4 年 (選最佳4 篇)； □滿3 年 (選最佳2 篇)； □未滿3 年 (選最佳1 篇). 論文 ★1.學術論文必須填寫所有作者(按期刊所刊登之原排序)、著作名性質稱、期刊名稱、年份、卷期、起迄頁數。分數. 五年內代表性研究成果名稱成果序號類別代碼. ★2.專利必須填寫專利名稱、發明人、證書號碼、國別、專利期限。 ★3.技術移轉必須填寫技術名稱、技轉金額及對象、年份。. (C). 刊登雜誌分類分數 (J). 作者排名分數. 分數 (CxJxA). (A). 1 2 3 4 5 6 7. 積分（以上各項研究成果分數之總和）研究表現指數（RPI）【(積分 x100)/指標上限滿分】 ★註 1.已被接受但未出刊之論文須附接受函或相關證明文件，技術移轉須附上合約書，專利須附上專利證書，採相同貢獻作者計分者須附該論文註明「相同貢獻作者」部份之電子檔，五年內曾生產或請育嬰假或曾服國民義務役而延長選取研究成果著作期限者請附證明文件，前述文件請掃描附於本表之後一併上傳，未附者將不採計。 ★註 2.申請人填寫本表之資料經核對結果，若填寫不實將予更正，無法辨識者將取消計分；蓄意造假者，其申請案不予通過外，並送本會學術倫理審議委員會按情節輕重程度議處。. 3 醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

(5) 臺中榮民總醫院共同實驗室空間使用申請研究績效表 110 年 08 月 19 日修訂版. 申請人姓名/職稱：______________________部/科單位：________________________ 研究計畫*. 分數(A). 院外計畫（科技部、衛福部、教育部、國衛院…等）. 2.0. 院內計畫、院際計畫（榮台聯大…等）. 1.0. 其他計畫（基金會…等）【不含臨床試驗計畫及無研究實質之專案型、教學型、推廣型、或其他學科型計畫】. 件數(B) 小計(AxB). 0.5. 各項小計加總之研究計畫總分 *註：研究計畫限擔任計畫主持人當年度執行中之國內公私立機構補助之院內或院外計畫，共同或協同主持人不予採計。. 發表論文之 Impact Factor (IF)#. 分數(C). IF＞20. 2.0. 10＜IF≦20. 1.0. 5＜IF≦10. 0.5. 1＜IF≦5. 0.25. IF≦1. 0.1. 篇數(D) 小計(CxD). 各項小計加總之論文總分 #. 註：發表論文之 IF 限申請人五年內以第一/通訊作者所發表之學術論文，並附上最新 IF 以佐證。. 【注意事項】 1. 申請資格：本院編制內臨床醫師、一般醫事人員、特約研究員、特約副研究員，有執行研究計畫且無部/科實驗室者為優先。 2. 申請程序：檢附申請書、研究績效表、上列研究計畫核定清單及名列第一/通訊作者論文清單（電子檔 Mail 至 [email protected]），向管理辦公室提出申請，資料繳交齊全始受理申請。 3. 空間核定標準：依申請者資格、研究績效（以研究計畫總分為主，若同分則加計論文總分）、研究計畫重要性、申請先後順序等條件，排序核定使用空間，由醫學研究部主任審定。 4. 空間核定原則：依所提供計畫執行期限核給對應之使用期限，有連續計畫者，得優先續用原使用空間。 5. 核准使用者完成繳交「共同實驗室空間使用切結書」方得以正式使用空間，使用期滿前一個月須向管理辦公室繳交研究計畫年度執行報告。 6. 若核准使用者無延續計畫、或於借用期間出國進修/借調/離職/退休者，應主動通知管理辦公室，並於異動生效日一個月內，繳回所有相關空間，管理辦公室於每年二月、八月定期進行查核。 7. 借用者之責任：不得私自將空間轉借予他人使用，違反規定者，管理辦公室得報請停止其使用權。實驗室整潔納入醫院 5S 評比，務必嚴格執行垃圾分類及清理，使用化學品需自行依法規管理及申報，不得於「共同實驗室」使用或攜入放射性物質，自行定時更新 TOSHMAS 相關表單備查。終止使用實驗室時，應將其使用空間清理乾淨，由管理辦公室檢收完成，以利後續人員使用。 8. 如有未盡週延事宜，得視實際需要增、修訂之。醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

(6) 臺中榮民總醫院共同實驗室空間使用切結書茲經臺中榮民總醫院醫學研究部審核核准使用共同實驗室空間，自起，至. 年月. 余. 日止，為期. 年. 月日. 年。. 謹當遵守共同實驗室之使用規定，善盡借用者之義務，並於期滿半. 個月內將非屬於共同實驗室之個人物品搬清並善後，逾時未處理者，同意任由管理辦公室處置，絕無異議，且往後不得再度提出使用申請。. 立切結書人. 簽名蓋章中華民國. 年. 月. 日. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------遵守事項簽署「共同實驗室空間使用切結書」前，請務必詳閱下列事項： 1.使用期滿前一個月須繳交研究計畫年度執行報告以考核使用績效，並列入續申請之審核參考依據。 2.定期進行空間使用率之考核，若使用率偏低，醫學研究部得以提前收回使用權。 3.借用者務必隨時提供正確之助理、學生名單及連絡電話予管理辦公室，並遵守醫學研究部與共同實驗室門禁管理之規定。 4.借用者及其助理、學生均需共同維持環境整潔及公共安全。 5.借用者及其助理、學生不得於共同實驗室飼養動物與從事動物解剖；需要 P2 以上處理之感染性物品不得在共同實驗室操作，亦不得使用或攜入放射性藥品；各種毒害物品需標示清楚；使用有機溶劑、特定化學物質務必自行依規定進行管理及填寫「自動檢查作業檢點表」備查；實驗過程中所產生之廢棄物，依「廢棄物分類一覽表」嚴格執行分類及清理。 6.借用者不得私自將空間轉借予他人使用，亦不得任意佔用公用空間。 7.違反共同實驗室之使用規定者，經管理辦公室查證屬實，得隨時警告，情節嚴重時，將中止其使用權利。 8.期滿或違反規定者，在終止使用權時，應將其借用之空間清理乾淨；經通知半個月內仍未遷離者，其置放之物品或儀器，得由管理辦公室處理之，絕無異議，且往後不得再度提出使用申請。 9.共同實驗室管理如有未盡週延事宜，得視實際需要增、修訂之。. 醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

(7) 臺中榮民總醫院共同實驗室研究計畫年度執行報告中文：計畫名稱英文：主. 持人. 單位. 年. 共同主持人. 單位. 計畫編號. 執行期間. 年. 月. 日～. 度. 年. 年度. 月. 日. 一、研究成果在學術期刊發表或申請專利情形： 1.論文：□投稿已接受（詳填表一） 2.專利：□已獲得專利（詳填表四） 3.技轉：□已簽訂技轉（詳填表五）. □投稿中（詳填表二） □審查中（詳填表四） □洽談中（詳填表五）. 表一、期刊論文（投稿已接受）期刊名稱序號年份作者欄（含卷/頁） □第一 □通訊 1 □共同. 題. □撰寫中（詳填表三） □將申請（詳填表四） □將進行（詳填表五）. □無 □無 □無. Impact Factor. 目. 表二、期刊論文（投稿中）序號年份作者欄. 1. 期刊名稱. 題. 目. Impact Factor. 投稿進度. □第一. □已投稿（__年__月__日）. □通訊. □退. □共同. □修稿中（__年__月__日）. 稿（__年__月__日）. 表三、期刊論文（撰寫中） □技術層面（說明內容與解決方法）：. □補 data（說明內容與解決方法）：. 表四、申請專利（已獲得或審查中或即將申請）序號年份. 發明人. 專利國別. 專利名稱. 專利種類專利證號. 申請狀況 □已獲得 □審查中. 1. □將申請. 表五、技術移轉（已簽訂或洽談中或即將進行）序號年份. 發明人. 專利國別. 專利名稱 1. 專利種類技轉廠商申請狀況醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

(8) □已簽訂 □洽談中. 1. □將進行. 二、研究計畫年度執行狀況： A、研究內容與原計畫相符程度：. B、達成預期目標情況：. C、研究成果之學術或應用價值：（簡要敘述成果所代表之意義、價值、影響或進一步發展之可能性）. D、是否適合學術期刊發表：□ 是 E、是否適合申請專利：□ 是. □ 否. □ 否. 【備註】使用期滿前一個月須繳交研究計畫年度執行報告以考核使用績效，列入續申請之審核參考依據，執行報告留存於管理辦公室備查。. 2. 醫學研究部轉譯醫學中心-110.08.19 版本.

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