實驗動物科學應用變更申請及審核方式說 明
1. 如涉及到以下事項者定義為重大變更，需依標準審查程序重新申請動物實驗 審查。
(1) 計畫主持人變更。
(2) 計畫名稱變更。
(3) 實驗動物種別變更。
(4) 動物實驗地點或設施變更至非本院IACUC可查核之範圍。
(5) 變更之操作項目會對動物個體產生極大痛苦、緊迫或更嚴重之侵入性 實驗操作。
(6) 由非存活性手術變更為存活性手術。
(7) 增加動物數量大於原核定數量30%。
2. 如為以下事項者定義為小幅修正之輕微變更，得填寫「動物實驗變更申請 表」，該申請案將由獸醫師或 IACUC 小組委員 進行審查(核准後會維持原 IACUC編號)：
(1) 增加或改變為同種動物的其他品系且總數量小於原核定數量30%。 (2) 增加比原核定計畫較少侵入性的外科程序。
(3) 改變研究計畫所進行之動物實驗內容，如麻醉藥、止痛藥、鎮靜劑或 實驗物質。
(4) 改變執行動物實驗操作的持續時間、頻率、類型或數量。
(5) 改變安樂死方法。
3. 以下輕微變更得填寫「動物實驗變更申請表」，且該申請案將由執行秘書或 其代理人進行審查(核准後會維持原IACUC編號)：
(1) 執行期限延長。(必須在 IACUC 核准期限結束前三個月提出申請，執行 期間至多總長 18 個月 。)
(2) 經費來源。
(3) 連絡方式。
(4) 其他非計畫主持人之人員異動。
《 以 上 審 查 方 式 說 明 請 勿 列 印 繳 交 》
1
原核准編號 (自填)
臺 中 榮 民 總 醫 院
動物實驗變更 申請表
一、計畫主持人名稱： 職稱：
主持人電話： 聯絡人及電話：
二、單位： 實驗地點：
三、計畫/課程/試驗名稱：
類型：□1.基礎研究。□2.應用研究。□3.產品上市前測試。□4.教學訓 練。□5.製造生物製劑。□6.其他：( 請說明 )
種類：□1.醫學研究。□2.農業研究。□3.藥物(含中草藥)。□4.健康食 品。□5.食品。□6.毒、化學品。□7.醫療器材。□8.農藥。□9.
動物用藥及疫苗。□10.動物保健品、飼料添加物。□11.(含藥)化 妝品。□12.其他：( 請說明 )
四、前項動物實驗計畫需做下列之修正：(※請檢附原已核准之申請文件)
（如計畫主持人或計畫名稱變更，須重新填寫一份動物實驗申請表，請 勿填寫此表。）
1.進行動物實驗之執行期限變更：
2.實驗中所需動物變更（請說明所需更改之種類、品種、數量及理由）：
3.研究計畫所進行之動物實驗之內容、方法、劑量與步驟之等設計變更
（含動物保定、注射麻醉、手術及術後照顧等）：
4.負責進行動物實驗之相關人員變更：
5.其他變更：
計畫主持人保證以上所填資料完全屬實，並確認此申請案之執行與運作符合 110 年
版
2
「動物保護法」及相關法規之規定。
計畫主持人簽名 ： 日期 單 位 主 管簽名： 日期
3
隔 頁 線
審查結果：
□ 照案通過
□ 應改善後複審
需改善之項目或內容：
□ 不通過，原因：
評 審 人 簽 章： 日期
實驗動物照護及使用小組
召 集 人 簽 章： 日期
4
