臺中榮民總醫院 腎衰竭前期病患 整合照護系統
臺中榮民總醫院 腎臟科、泌尿科、移植小組、營養室、資訊室、臨資中心、院本部 ，耀達電腦 2016年 11月27日
吳明儒、徐國雄、陳呈旭、游棟閔、莊雅雯、黃士婷、蔡尚峰、羅盈智、黃俊德、翁碩駿、鍾牧圻、林志遠、邱顯富、吳佳蓉、
徐佳佃、吳軍毅、盧泰文、柯泰源、李政霆、楊晨洸、賀昊中、林孜美、洪蘇琦、張馨文、孫素美、馮雅筠、林新茹、何玉瑛、
王妍瑄、 蕭菁菁、陳詩韻、李易秦、林鳳如、楊紋青、楊妹鳳、郭振宗、陳建中、蔣佩軒、江大川、潘錫光、呂炳榮、鄭郁霖
2016/11/27 獲得 台灣腎臟醫學會年會
創新應用論文獎
台灣長期透析的病人盛行率和發生率在過去幾年都是世界最高 的，但是目前台灣的 Pre-ESRD 照護計畫卻仍然無法普及到所有 需要開始接受透析治療的病人，臺中榮總希望盡可能納入所有中 重度慢性腎臟病的病人，積極在需要透析之前，就讓病人和家屬 藉由醫病共享決策，好好考慮腎臟替代療法的選擇。我們創新研 發出 Pre-ESRD 的整合照護的系統，包括：
疾病管理儀表板
我們透過臺中榮民總醫院疾病管理資訊程式，即時掌握全院所 有 應 該 被 納 入 腎 衰 竭 前 期 (Pre-ESRD) 收 案 的 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 病人，讓腎臟科醫師和衛教師即時介入治療，大幅提高 Pre-ESRD 的收案率。 這個平台同時提供各類腎臟病族群的疾 病風險指標監測，例如：重度 CKD 病人仍在使用 metformin 者 ， 腎 移 植 病 人 腎 功 能 上 升 及 藥 物 濃 度 變 異 性 超 過 閥 值 者， HD 和 PD 病人每月定期追蹤之 alb 、 Hgb 、 K 和 P 超過 閥值者等。
疾病管理資訊程式
團隊所有成員，包括醫師、慢性腎臟病衛教師、移植協調師、 腹膜透析護理師、血液透析護理師和安寧緩和治療個管師，可 以有效率地溝通互動和管理 Pre-ESRD 的收案病人，大幅減少 大量收案病人未被充分衛教的比率。
腎衰竭病人追蹤照護平台
將飲食衛教和透析治療的介紹融入互動式線上遊戲軟體，大幅 增加病人和家屬對衛教內容的參與度。
活潑生動的衛教平台
9
腎功能介紹
腎臟的位置
CAPD 操作示範
CAPD 儀器介紹
APD 儀器介紹
腎友現身說法
看圖找字
看圖找字
看圖找字 - 練習模式
看圖找字 - 測驗模式
前置作業
前置作業
打擊食物
打擊食物 - 練習模式
打擊食物 - 測驗模式
飲食大挑戰
飲食大挑戰
飲食大挑戰
建立首次透析治療醫囑的資訊彙整，即時由衛教師協助主治醫 師提供腎衰竭治療選擇醫病共享決策模式的執行
即時介入衛教，
完整達成醫病共享決策
以簡易的病人喜好與全人評估的問題勾選的方式計分，推薦出 最適合的腎衰竭治療方式，即時協助病人和家屬做出決定。
算出您適合的治療選擇
http://htest1.youstar.com.tw/form1.aspx
應用淺顯易懂的書面衛教資料和影音連結檔案，在臉書、網 頁，以及應用 QRcode ，連結到 YouTube 各種語言的腎衰竭 治療選擇 SDM 的衛教影片，大幅提高衛教資訊的可近性。
即時介入衛教，完整達成醫病共享決策
我們團隊希望藉由從病人風險辨識、監測和管理的資訊系統，
提高病人接受治療的可近性，讓整個 Pre-ESRD 病人的照護團 隊可以做到『告知選擇、確認溝通和同理尊重』，從確認問 題、啟動醫病共享決策機制、建立背景知識、釐清問題、介紹 選擇、醫病間交換訊息、評量價值觀和個人喜好，評估選擇之 可行性和風險分析、共同商議、尋求選擇共識、因應情緒，然 後與病人家屬共同執行選擇的治療，最後整個團段還會完成結 果分析
