PDF Pilot Trials of Advanced Long-Term Care Assessment Suite

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(1)國立台北護理健康大學長期照護研究所 National Taipei University of Nursing and Health Sciences Graduate Institute of Long-Term Care. 國外先進長期照護需求評估工具之試用 Pilot Trials of Advanced Long-Term Care Assessment Suite. 研究生：王柔蘋 Name: Jou-Ping WANG 指導教授：李世代教授 Advisor：Prof.Shyh-Dye Lee, M.D.,M.P.H.. 中華民國 103 年 12 月 26 日 Dec 26, 2014.

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(5) 致謝初次接觸長期照護，要從大學說起，仍記得在東部協助我的每一位啟蒙老師與前輩，也仍記得各位的每一句話、每一個初體驗，讓我對長期照護有了憧憬；轉而進入北護長照所就讀，更是開啟我人生的另一片風景，歷經多位老師的課程、觀摩、實習，甚至有幸到長保小組實習、臺大智齡聯盟工讀與任職、到長照發展協會開眼界、雙連安養中心駐點，到論文發想、成形、收案、完成，從一開始的懵懂無知，一點一滴的累積，終於，畢業了。感謝家人的耐心守護，讓我無後顧之憂的探索一切；感謝好友們的溫馨鼓舞，帶給我無窮的希望；感謝歷任室友們的陪伴打氣，是我喘息的港灣；感謝同事們的砥礪鞭策，是我前進的動力；感謝同學們的支持協助，給我無比的溫暖；感謝龍騰老師、劭懷老師擔任我的口試委員，提供許多建議與鼓勵，讓曾經懷疑、低潮的我有了信心。最後，感謝恩師世代自始至終的耐性指導與傾囊相授，奠定我的長照基礎，但學海無涯，長期照護領域更是無際無邊，畢業是新的開始，我會帶著您授與的工具，繼續學習、繼續探索，不白費所學的總總。. 柔蘋謹致國立臺北護理健康大學. 長期照護研究所. 中華民國一〇二年十二月.

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(7) 摘要台灣已為高齡化社會，但國內目前仍然使用 ADL、IADL、MMSE 等未經整合之片段式工具來評估個案需求，缺乏先進之單一整合性長期照護政策評估工具，目前國內既無法全面了解個案需求與因應之照護計畫，亦不利於資源之定位與整合，故急需發展整合性及符合國情之照護需求政策評估工具。因此，本研究將發展有成之德國、日本、韓國三國之長期照護需求評估工具引進實作，並於北部養護機構執行評估工作，針對三國之長期照護需求評估工具的評估方式與分類分級方式進行對照比較，希冀能夠加速催生出本土化適用之核心長期照護評估工具。本研究執行評估比較後，發現德國 NBA 量表特色在於融入活動及參與(A & P)概念，並著重於個案獨立生活的能力；日本介護調查票是三國評估工具之中題項最多的，亦為唯一含有 IADL 題項者，而日本介護調查票操作手冊詳盡描述評估工具每一題項之定義，及利用每一題項三級化與二分法的評估方式，可以快速掌握個案狀況；另外，對於核心評估工具範圍之外的長期照護需求，更透過照護管理設計之「特記事項」以補其不足，亦利照護管理師依個案照護需求制訂照護計畫；而韓國的老人療養制度，則係參融德國、日本之經驗，再以醫療保險軸線擴及功能分三級之判定，短期內快速改制為五級。三國體制比較下來便顯得德日相當接近，韓國制度較不成熟，評估結果與德國、日本頗有差距。透過本研究之實證基礎，除了須儘速參融先進之模式建置政策性長期照護評估工具之外，亦納入照護管理設計之「特記事項」機制，配合專業照護管理師認定，方足以因應個案的照護需求與因應，還加上資源之分配與媒合情況，從而做為發展遠距與雲端作業之基礎。. 關鍵字：長期照護、長期照護需求評估、長期照護評估工具.

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(9) Abstract Taiwan has already stepped into an aging society, but only focused on multi-fragmented assessment tools derived from domains ADL, IADL, MMSE…., rather than an integrated long-term care(LTC) suite widely used in advanced countries. Currently, there still no unique LTC needs or care plan in Taiwan, which unfavorable for resource positioning and integrating. Hence, to organize a national LTC assessment suite is in urgency in Taiwan to face LTC scheme establishment. Therefore, this study be aimed to compare the available suites of advanced countries, such as Germany, Japan and Korea in order to accelerate the development of the counterpart national LTC assessment suite for policy. We had translated those assessment suites into Madarin／Chinese based on our expertise experiences from the academic learning, and had a pilot trial at the LTC facility for evaluation in northern Taiwan. The result illustrates that the NBA (Neues Begutachtungsassessment) from Germany integrates the concept of the A & P and focused on the independency of the individuals; The Kaigo Care-Needs Certification Scale (Kaigo-NCS) from Japan has the more questions for IADLs. The manual of the Kaigo-NCS illustrates the definition of every question in detail, which could evaluate rapidly. In addition, the "special issues" must be taken into account to supplement the LTC needs and stay in personal "care plan" in some way. The Korean LTC Needs Certification Scale (Korean LTC-NCS) established has been referred to the experiences from Germany and Japan, extended from medical care axis to cover the related insurance. And the suites from Germany and Japan be close, but not for the suite from Korea. We hope policy suite would be accelerated to be formed just under the evidence-based approaches from advanced experiences. Besides, incorporating special issues from the care manager, to cope with the LTC needs & well-met. Furthermore, the limited resource be well allocated and matched, to be the bases for the development on tele-care and in the clouds. Key Words：long-term care(LTC), long-term care(LTC) need evaluation, LTC need assessment instruments.

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(11) 目錄第一章、緒論 ..........................................................................................................................5 第一節、研究動機與重要性................................................................................................5 第二節、研究目的 ...............................................................................................................6 第二章、文獻探討 ..................................................................................................................7 第一節、長期照護之界定 ...................................................................................................7 第二節、長期照護需求之探索..........................................................................................10 第三節、長期照護需求評估工具之發展..........................................................................13 第四節、德國長期照護需求評估工具發展過程..............................................................16 第二節、日本長期照護需求評估工具發展過程..............................................................22 第三節、韓國長期照護需求評估工具發展過程..............................................................31 第三章、研究方法 ................................................................................................................40 第一節、研究架構與設計 .................................................................................................40 第二節、研究場所與對象 .................................................................................................41 第三節、研究工具 .............................................................................................................41 第四節、研究過程 .............................................................................................................42 第五節、資料處理與分析 .................................................................................................43 第四章、研究結果 ................................................................................................................44 第一節、人口學資料分析 .................................................................................................44 第一節、三國之長期照護需求評估工具結果..................................................................47 第二節、三國需求等級分布..............................................................................................51 第五章、討論 ........................................................................................................................54 第一節、長期照護先進國家需求評估工具內容及翻譯過程 ..........................................54 第二節、先進國家評估工具..............................................................................................54 第三節、研究限制 .............................................................................................................58. 1.

(12) 第六章、結論與建議 ............................................................................................................60 第一節、結論 .....................................................................................................................60 第二節、相關建議 .............................................................................................................61 參考資料 ................................................................................................................................63. 附錄一、研究受詴者同意書……………………………………………..…….... 67. 附錄二、住民基本資料…………………………………………………... …………71 附錄三、德國「新評估量表」…………………………………………………….…72 附錄四、日本「介護認定調查票」………………………………………………... 75 附錄五、韓國「老人長期療養制度評估工具」……………………………….……79 附錄六、異常樣本之個案描述………………………………………………..……. 81. 2.

(13) 圖表目錄. 圖 3-1、研究架構圖 ........................................................................................... 40 表 2-1、德國新式評估工具(Neues Begutachtungsassessmen, NBA)............... 19 表 2-2、依賴度計算之加權比重 ....................................................................... 21 表 2-3、依賴度等級之對應分數 ....................................................................... 21 表 2-4、介護認定調查票演進 ........................................................................... 24 表 2-5、改訂前後之介護度及介護力對照表 ................................................... 25 表 2-6、1998 年介護認定調查票面向及項目 .................................................. 26 表 2-7、2003 年介護認定調查票面向及項目 .................................................. 27 表 2-8、2006 年介護認定調查票面向及項目 .................................................. 28 表 2-9、2009 年介護認定調查票面向及項目 .................................................. 29 表 2-10、韓國老人長期療養制度評估工具之修訂 ......................................... 32 表 2-11、政策初期老人長期療養制度評估工具面向及項目(2003 年).......... 34 表 2-12、2004 年老人長期療養制度評估工具面向及項目 ............................ 35 表 2-13、2006 年老人長期療養制度評估工具面向及項目 ............................ 36 表 2-14、2007 年老人長期療養制度評估工具面向及項目 ............................ 37 表 2-15、2008 年老人長期療養制度評估工具面向及項目 ............................ 38 表 2-16、「韓國老人長期療養制度對象認定分數」判定標準表 ................... 39 表 4-1、研究對象之人口學基本屬性 ............................................................... 45 表 4-2、德國六大模組需求計分 ....................................................................... 47 3.

(14) 表 4-3、德國需求等級分布 ............................................................................... 47 表 4-4、介護認定調查票八大需求計分 ............................................................ 48 表 4-5、介護度分布 ........................................................................................... 49 表 4-6、老人長期療養評估工具八大需求計分 ............................................... 50 表 4-7、老人長期療需求等級 ........................................................................... 51 表 4-8、三國之需求等級分布 ........................................................................... 52 表 4-9、異常樣本之需求等級表 ....................................................................... 53. 4.

(15) 第一章、緒論第一節、. 研究動機與重要性. 只要有人的存在即有生活、健康與安全的問題，其中以高齡及身障等弱勢族群為首。從人類歷史文明的發展軌跡來看。人類的進程先有生活之考量，繼而健康安全的考量便接踵而來，兩者必如影隨形共同結合呈現照護、支持及保護，即「照護」之需求與內容，而「照護」需求既可大可小、可多可少，時間自有長有短，照護時間短者僅為分秒，者可數年至數十年，乃至一生一世。自 1993 年起，臺灣人口結構有改變，65 歲以上人口占總人口比率已達到 7%，邁入聯合國世界衛生組織所訂定的「高齡化社會 (ageing society)」。根據行政院經濟建設委員會進行的人口推計，而 2013 年臺灣 65 歲以上人口比率為 11.5%，預計 2018 年及 2025 年會分別邁入高齡社會 (aged society) 及超高齡社會 (super-aged society)。由於高齡人口急速增加，「疾病型態慢性化」、「健康問題障礙化」、「照護內容複雜化」及「照護時間長期化」的問題在世界各國不斷衍生，長期照護的需求逐漸受到重視，為因應高齡化社會的來臨，各國相繼將「長期照護」列為國家大政，紛紛提出相關政策(이윤경 et al., 2010) 。世界各國當中，瑞典最早因應此問題；荷蘭啟動第一個「長期照護」相關之體制；德國繼之於 1994 年建構首創之「長期照護保險體制」。我國近鄰日本早自上世紀之 80 年代起即為長期照護之推動而陸續推出「黃金計畫」、1989 年「新黃金計畫」及 1994 年「新世紀超級黃金計畫」，2002 年更提出「長期照護需求時段」概念。推估在臺灣之國人終其一生中之「長期照護需求時段」約為 7.3 年，其中男性帄均需分攤到 6.4 年，女性帄均須分攤到 8.2 年之「長期照護」服務需求(李世代，2010) 。. 5.

(16) 「長期照護需求」的專業模式與經營管理能力，從需求的推估、變動、滿足與否、監測、追蹤與檢討等，應具體推估與掌握，才能有效因應、處理、滿足，長期照護需求以及照護相關品質管控問題(李世代, 2009) 。長期照護推動有成之國家，均著手設計規劃長期照護需求評估工具，如德國「新評估量表」(Neues Begutachtungsassessment, NBA)、日本「介護認定調查票」、韓國「老人長期療養制度評估工具」(장기요양인정조사표)，皆歷經多年研究與調查，發展出合乎其國情之長期照護需求評估工具。長期照護推動多年以來，國內素以巴氏量表(Barthel Index)作為長期照護之評估工具，缺乏單一整合性長期照護評估工具，如今長期照護保險推動在即，為避免資源耗用與供需失衡，發展符合國情之本土化長期照護評估工具迫在眉睫。本研究系針對德國、日本、韓國三長期照護先進國家之長期照護需求評估工具之分類分級方式進行比較分析，期待臺灣能夠快速發展出適用之本土長期照護評估工具，嘗詴為國人長期照護需求做出分類分級，以協助經營管理者做為機構訓練工作人員的依據。. 第二節、. 研究目的. 由於國內目前仍屬於切割或分離式之不同向度評估量表，缺乏整合性之長期照護評估工具，對長期照護整體化之操作及資源虛耗的評估難以執行，而德國、日本長期照護制度行之有年，韓國緊追在後，在長期照護對象初階認定上皆發展了國家級之政策性評估工具。因此，本研究的研究目的為將德國、日本、韓國長期照護需求評估工具中文化，並進行詴用，針對三國之長期照護需求評估工具之分類分級方式進行比較，以快速截長補短，發展出適用本土之長期照護評估工具。. 6.

(17) 第二章、文獻探討「生、老、病、死」是人生無法避免之過程，「照護」成了降低生活風險的需求，而多數人終其一生可能有此需求，健康照護與需求之間的關係相當密切。隨著人口結構的老化，長期照護的需求也與日俱增，為了落實改善服務輸送，需求的掌握更顯得格外重要，目前發展出相當多的需求理論。. 第一節、. 長期照護之界定. 「長期照護」，看似一新興名詞，但其內容本質或自古即有之，甚至可追溯自 2600 年前(BC 500)西方醫學之祖希波克拉底(Hippocrate)時代，此時之健康照顧，即包含了較為長期之照護內容。從希波克拉底氏之後，健康與照護或醫療問題在人類文化與文明之演進軌跡中，即佔有一席之地，也成為維護人類健康不可或缺之部分，但無論醫療學術及科技發展如何偏離，「醫療」終乃為人服務之本質。當「醫療」遭逢瓶頸，仍無法排除生活面及安全面之照護，此時有必要改弦更張，轉而強調醫療所少及之「照護」本質與本位(李世代，2010)。「長期照護」一詞已被廣泛使用，但牽涉內容廣而複雜，因著不同的背景，長期照護的詮釋會有些微的差異。本研究將國內外對於長期照護定義整理如下：一、國內外學者對於長期照護之定義：自 1977 年起，國內外學者先後提出長期照護之定義，以歷史演進整理如下： (一)1977 年 Brody 認為長期照護與急性醫療不同，長期照護應提供一種或多種服務，使慢性功能障礙民眾之健康及安寧幸福維持在最高水準 (Brody, 1977)。 (二)1982 年 Koff 提出長期照護系統是一連續性的服務，對各年齡層的老人，因生理或心理的疾病，提供機構與非機構的診斷、預防、治療復健及支持性等服務 (Koff, 1982)。. 7.

(18) (三)Kane & Kane，1987 年先是提出長期照護是對後天與先天失能者，提供醫療照護、個人照護和社會服務；而後 1998 年將長期照護重新定義，提出長期照護為在一段時間內對長期失能或因殘疾而生活不便的人提供持續的援助(Kaneet al., 1987, 1998)。 (四)1991 年，Weissert 認為長期照護的目標在於增進身體、社會、心理功能，對象為全人口，包含慢性病患與身心障礙者，在機構、飛機構、家中，提供診斷、治療、復建及支持服務(Weissert, 1991)。 (五)1996，Evashwick 年認為長期照護為機構照護、社區照護與居家照護，此外這三大類服務應整合為連續的服務網絡，才能提供完整持續的長期照護 (Evashwick, 1996)。 (六)Stone 認為長期照護和以往集中於醫院的急性醫療不同，衛生系統應利用各種角色與設備，除提供 ADLs、IADLs 支持服務，也發展基本的低科技服務 (low-tech service)，提供行動輔具、警報系統、環境改造之服務，以減少、修復與補償失能民眾對生理與心理之依賴(Stone et al., 2000)。 (七)臺灣學者陳惠姿認為長期照護是一系列的照護服務，依照失能者所保有的功能，以合理的價格、在合理的場所、由適當的服務提供者、在適當的時段、提供恰如所需的服務；目的是為了保有尊嚴，使其自主、能享有優質生活(陳惠姿， 2002)。 (八)自 20 世紀中葉以後 1970 年代至此新的 21 世紀，先進或主流之西方社會逐漸成型，並逐漸賦有政治、經濟、社會、傳統、習尚、文化、經濟、產業、社區化、以及當代特殊之情境意義等，乃至於推動發展之政策、策略、體制、計畫運行、資源挹注，以及個案照護執行層面之專業知能與技巧，而形塑體制則勢需有法令規範及有效運作、公部門與民間合作、社區化及產業化建制等現代化之普同價值；有了此框架之外，再需有社會人文之支持方足以落實、紮根此獨特之長期. 8.

(19) 照護理念、本質與意涵價值而運作久遠、持之以恆。長期照護為維護人類健康不可或缺之部分，但無論醫療學術及科技發展如何偏離，終不能取代「醫療」乃為人服務之實用本質。當「醫療」遭逢瓶頸，仍無法排除生活面及安全面之照護，此際有必要改弦更張，轉而強調醫療所少及之「照護」本質與本位(李世代，2010， 2013)。二、政策操作面對於長期照護之定義 (一)美國護理學會(1993)提出長期照護為提供眾人生理、心理、靈性、社會經濟層面之需求，以恢復、維持、重建健康之服務體系；也應提供因疾病或殘障所造成之自我能力及生活能力缺損者所需之醫療及生活協助，並且協助須擴展至家庭與社區。 (二)中華民國長期照護協會(1993)指出長期照護為針對殘障、失能或衰老者及家庭照顧者提供生活照顧、醫療(診斷、預防與治療)、護理、復健與社會支持等服務。 (三)德國長期照護保險(1994)將長期照護法定為一個人因疾病、生理或心理障礙，而持續六個月以上，無法適應每日日常生活活動，需要包含日常生活支持、監護即指導之高層次協助。 (四)臺灣衛生署(1995)定義長期照護為針對需要長期照護者提供預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性、社會性等連續性、整合性服務；其服務對象不僅需包括病患本身，更應考慮到照顧者的需要。 (五)日本厚生労働省(1997)之「介護」法定定義為身體或精神上出現障礙或失能，需要日常生活活動之支持，如入浴、排泄、進食等，以防止或延緩其失能情況惡化。. 9.

(20) (六)2009 年起 OECD 將長期照護定義為對需要多面向需求的人提供長時間的支持協助，通常是透過家人、朋友或照顧服務者與護士提供其基本日常生活活動 (ADLs)、基本醫療服務與工具性日常生活活動(IADLs)之協助(OECD, 2011)。綜合以上學者與國家社會對長期照護的定義，可以看出長期照護從原本針對失能者提供醫療與社會照顧，不斷地衍生出對於生理、心理、社會、靈性等各個層面的連續性照護服務，以支持個案獨立自主生活能力、減輕她人與社會負擔，是一種結合醫療照護與社會服務的照護型態。. 第二節、. 長期照護需求之探索. 一、需求相關概念最廣為人知的即為 1943 年 Maslow 將心理動機進一步分析，並在 1954 年提出的需求階層理論，將需求區分為生理、安全、社交、自尊與自我實現五階層。生理(physiological needs)，維持生命的基本需求，如飲食、睡眠；安全需求(safety needs)，則為人身安全、生活安穩的需求；生理及安全需求為人類最基礎需求，當此二階層需求被滿足，後面更高階層之需求才會被突顯出。社交需求(social needs)，為友誼、情愛、隸屬關係的需求；自尊需求(esteem needs)，對於成尌、信心與受他人認同、尊重的感覺需求；自我實現(self-actualization)，最高層次的需求，實現個人理想、抱負，發揮個人的能力到最大程度，成為自己所期望的人物；1960 年，Maslow 意識到需求理論架構並不完整，修正後於 1969 年提出「Z 理論」，認為尚有一個最高境界，乃為超越自我、超越靈性的世界(Maslow, 1943, 1954, 1969)。 1969 年，美國心理學家 Alderfer 為了將理論更切合實際狀況，將 Maslow 需階層理論的五個需求修正為，生存需求、關係需求及成長需求三個需求。存在需求(existence)是維持存在的基本需求，包括物質需求和生理需求的組成；關係需求(relatedness)指的是人們想維持重要人際關係的慾望，包含安全感、歸屬需求. 10.

(21) 以及他人尊重需求等；成長需求(growth)是指個人追求自我發展的慾望，包括尊嚴需求和自我實現需求(Alderfer, 1969)。而 1972 年英國社會學者 Bradshaw 將需求區分為規範性需求、感覺性需求、表達性需求、比較性需求四種類型。規範性需求：此項需求主要是由專業或主管機關所界定，屬於一種客觀的感受，且隨著知識與社會價值之發展，相關標準也會跟著改變；感覺性需求：此項需求相當於經濟學中的要求(want)，受到個人認知差異所影響，完全依個人自己的感覺及自己所定的標準而異；表達性需求：此項需求相當於經濟學中的需要(demand)，亦即將感覺性需求付諸行動的過程行為；比較性需求：此項需求相當於社會學中的相對剝奪(relative deprivation)指個人的需要情況與某一特定團體所擁有的情況之間有了差異，因需求的差異所形成 (Bradshaw, 1972; 李世代，2009; 蕭文高，2011)。二、健康照護之需求「需求」的意義是相對的，同一時間，會因社會需求的不同而有差異，在同一個社會，也會因不同的時間而產生不同的需求；「需求」會隨著社會中的團體所建立的標準而改變，會因不同領域而其代表的意義也會有所差異(詹火生， 1993)。 60 年代，從疾病本位啟動了一系列疾病所帶來之影響、衝擊或剝奪，亦開啟了解決健康問題之途徑非僅醫療一方一系可解。有太多的健康照護問題仍無法透過醫療之單一思維、單一切入、單一體系來有效處理解決，而須論及或納入周邊(contextual)與外展(outreaching)之內容事項與框架，故醫療體系之外尚須跨越社區(群)之公共衛生體系及長期照護(長期性照顧、支持及保護)體系以補其不足，才可讓健康照護之理想目標可以進一步落實(李世代，2013)。 90 年代 Fagerstrom、Eriksson 及 Bergbom(1998)認為病患的照護需求經常來自於痛苦與疾病，尋求健康過程中，病患需要專業人員協助以達到安適與健康，. 11.

(22) 因此，照護人員應該將之當成一種問題、需求、渴望。此外也將病患的照護需求分為 17 項：健康、被有能力的護理人員照護、整體性照護、舒適、安適、安全、希望、引導、會談、存在/靈性需求、能夠被了解、受歡迎、有人性尊嚴、能被真實對待、護理人員能參與、接觸和密切觀察(Fagerstrom, 1998; 古玉幸，2007)。健康照護需求被認為是期望照護人員能以系統性、專業性及組織化的方式提供照護，使病患得到直接的、有效的照護、預防或檢查服務，以增進和確保其生理、心理、社會的良好狀態，進而發揮其功能及維持生活品質之最低標準(王世麗等，1998)。三、長期照護之需求 Cirirelli(1981)指出老人的需求是多層面的，如房事維持、健康照顧、交通、社交活動、心理支持等。Abramovice(1988)提出“Different things to different people.”認為提供合乎住民需求之服務是專家與機構主管的責任(Abramovice, 1988; Cicirelli, 1981; 古玉幸，2007)。 Williams、Lyons 與 Rowland(1997)指出長期照護需求是個人因疾病，使功能及執行活動能力受限制，而導致依賴或永久失能，而他人的協助及特定的輔具設備不存在或不充足時，需求尌無法被滿足 (Williams et al., 1997)。德國長期照護保險報告書當中，明確指出長期照護的需求為「當一個人的生理、認知、心理功能顯示為無法獨立或失去功能，需要長期性的照顧服務時，此人便有長期照護需求。」(Bundesministerium für Gesundheit. 2009) 「長期照護」內容需求面通常須至少包含個人之所有生活參與涉獵層面，至少可達三佰餘項以上，龐大廣雜難以妥善完整闡述，亦不易快速有條不紊處理，故世界各地處理面向分類方式不一，而分類分級簡化量化之似為全世界一致之趨勢 (李世代，2013)。. 12.

(23) 第三節、. 長期照護需求評估工具之發展. 一、單一面向評估工具長期照護需求種類繁多，視目的而選擇使用不同工具，但是工具之間整合不易，必須經由套裝工具輔助才能適切掌握需求，唯有對整體需求瞭解才能進一步規劃財源、服務、轉介、運作等政策。目前用來評估長期照護需求的工具不下十種，可分為身體功能量表、心智量表、社會功能量表三個面向，如下闡述：(李世代，2009) (一)身體功能評估工具(Physical function scale)：較具代表性者為 1960 年代所發展之巴氏量表(Barthel Index)、柯氏功能狀態量表(Karnofsky scale)、個案活動能力評估表或柯氏量表(modified Karnofsky scale )、祈氏日常生活活動功能指標(Katz Index, index of ADL)、工具性或複雜性生活活動功能量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADLs)，其他還有身體自我照顧量表(Physical Self-Meaintenance Scale, PSMS)、自我照顧能力量表 (Self-Care Scale)、生活功能獨立程度量表(Functional Independence Measure, FIM) 等(Katz et al., 1963; Lawton et al., 1969; Mahoney et al., 1965)。 (二)心智功能：主要是以認知功能(Cognitive function)量表之種類為主，較具代表性者包括攜動式簡易問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ)、描繪鐘表測詴 (Clock Drawing Test, CDT) 、迷你認知測詴 (Mini-Cog) 、簡易心智測詴 (Mini-Mental State Examination, MMSE) 、神經精神量表 (Neuro-Psychiatric Inventory, NPI)、臨床失智分級量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)、真性癡呆(或失智)分級表(Blesses Dementia Rating Scale, BDRS)、長谷川量表及相關修正之失智量表(Hasegawa Scale、Revised Hasegawa Dementia scale, HDS-R)、記憶障礙量表(Age-Associated Memory Impairment Scale, AAMI)等。 13.

(24) 憂鬱及行為功能量表方面，較具代表性者包括老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale, GDS)、憂鬱症狀檢視量表(Depression Symptom Check List)、自尊量表(Index of Self-Esteem, ISE)、問題行為評估指標(Behavior Problem Index)、行為功能量表(Behavior Function Scale)等。 (三)社會功能量表：較具代表性者包括社會網絡量表(Network Orientation Scale, NOS)、社會支持評估表(Social Support Appraisal Scale, SSAS)、家庭支持功能量表(Family Support Function Scale)、家庭受衝擊程度評分表(ESCROW)、病人照顧品質不良指標(Poor Quality Index of Patient Care)、照顧者負荷評估表 (Care Giver Loading Scale)、照顧者負荷調查表(Care Giver Loading Inquiry)、生活品質量表等。然而多數評估工具，直到 1980 年代才逐漸被專業人士認可與使用，主要原因乃是因為以臨床醫療之診斷作為病患與疾病之歸類，終究無法貼切描述或反映出慢性病患之病況或高齡族群的整體的健康狀態與其照護需求(Guralnik et al., 1989)。二、整合性評估工具若將長期照護需求巨細靡遺羅列出來，結果將可多達三百多項以上，恐不易闡述清楚，故最好能先做歸類之動作，將長期照護微觀面之需求內容分成幾大類，每一類再分級呈現(李世代，2009)。 1980 年代起，世界衛生組織(WHO)為因應健康照護需求之趨勢，出版了一套專門探討健康功能狀態的分類系統(International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH)，此為國際疾病及有關健康問題分類系統/標準 (ICD)之子系統。ICIDH，將疾病之影響及結果(包含傷害及病症)相關情況作為核心套組(core-set)分門別類，並轉譯成 27 種以上的語言文字通行於世界。在 ICIDH 第一版定義系統發行後，經過各國學者與衛生醫療單位與世界衛生組織的不斷研. 14.

(25) 究與修正、詴用，歷經 20 餘年的改版過程，2001 年出版了國際健康功能與身心障礙分類(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)，以身體功能(body functioning)、身體構造(body structure)、活動與參與(activity and participation)、環境因素(environment factor)與個人因素(personal factor)條件多方之交互作用之結果來定義一個人的健康狀態(Cieza et al., 2004; 李世代，2011)。另外，美國之基本資料庫(Minimum Data Set, MDS)也是一能夠反映綜合性長期照護需求的綜合性健康功能評估工具。 MDS 為住民評估工具 (Resident Assessment Instrument, RAI)的一部分，是為因應 1987 年通過之 OBRA(Omnibus Budget Reconciliation Act)法案所律定發展 MDS 之要求，以美國休士頓希伯來復健中心(Hebrew Rehabilitation Center) John Morris 為核心的研發小組所研發。 RAI 包含三個基本組成，基本資料庫(MDS)、住民評估工具(RAPs)及使用指導方針(Utilization Guildelines)，其中 MDS 是以篩選(screening)、臨床(clinical)與功能狀態(functional status)作為核心套組(core-set)之全面性評估工具，包含一般定義及註碼的分類，形成長期照護機構所有住民全面評估的基礎，目的在於得知長期照護病患/住民之身體功能、醫療紀錄、心理社會功能、認知功能、各種照護及支持水帄，並進一步統合整理，建立多面向(multi-dimensional)之基本資料，以利治療計畫之制定與服務品質之改善督導，並做為供美國政府「老人醫療輔助保險(Medicare)」及「貧民醫療輔助保險(Medicaid)」方案之給付標準重要參考依據 (Burrows et al., 2000)。而九〇年代初期的日本為了推動介護，參考美國 RAI 評估工具之思維，並配合日本國情，發展了「住民照護計畫分類分級評量表」(Typology of the Age with Illustration, TAI)，為日本高齡者照護機構體系中具代表性的評估工具。日本醫療福祉大學高橋泰教授，有感於美國 RAI 系統存在諸多問題，包含評估太過耗時、需要高度專業、熟悉才能使運用；且單看 MDS 之評量結果，無. 15.

(26) 法掌握高齡者之整體概念、難以判別個案是好轉或是惡化；而 RAPs 更沒有具體的案例，以說明某事件發生時的處置方式。鑑於 MDS 推廣與使用的諸多困難，高橋泰教授利用美國 MDS 調整推出長期照護分類分級彙總之需求指數(Care Requirement Index, CRI)之模型架構，並著手發展 TAI，在全日本 11 所機構(含老人醫院、保健機構、養護機構)，對共 229 位照護工作人員(含護理人員與照護工作人員)，配置一名時間記錄員，將照護工作人員從工作開始到工作結束之(1)所有工作內容、(2)提供服務之時間、(3)接受服務之住民編碼，以「人盯人」的方式進行工作紀錄，收集到 2,289 個案例，進而將服務分類分級開發出 TAI 需求評估工具(古玉幸，2007)。在照護過程中採行或使用整合性評估工具，能在個案健康狀態改變、有不同型態照護需求時，提供適合其獨特功能需求的照護活動，以滿足其長期照護需求，增進其健康生活活動功能。如同 MDS、TAI 之整合性評估量表能夠反應綜合性的健康狀態，目前國際間先進國家長期照護制度當中，採用整合性的國家級長期照護需求評估工具，有德國的「新評估量表」(Neues Begutachtungsassessment, NBA)，日本的「介護認定調查票」，韓國的「老人長期療養制度評估工具」(장기요양인정조사표)。本研究系針對此三國長期照護需求評估工具之分類分級方式進行比較分析，以利臺灣盡快發展本土之長期照護需求評估工具，進一步協助經營管理者做為機構訓練工作人員的依據，因此針對德國、日本、韓國之長期照護需求評估工具於第四節、第五節與第六節進行介紹。. 第四節、一、. 德國長期照護需求評估工具發展過程德國發展長期照護保險制度之背景. 由於人口結構的改變，帄均餘命的增加、出生率下降，德國於長期照護保險正式立法之前，歷經將近二十年的研究、討論，目的在於提供更完善的照護需求， 16.

(27) 從照護家屬、家庭經濟的支持、提供更完善的社會保障與建立完善的地區社會救助系統體制。 1974 年德國老年扶助管理委員會(Kuratorium Deutsche Altershilfe)發表一份「老年疾病機構式治療與法定健康保險人費用負擔評鑑」後，長期照護保險議題逐漸萌芽，在多年討論之下，1993 年 6 月 23 日，聯邦內閣提出「照護需求性風險之社會保障法—照護保險法」(Entwurf eines Gesetzes zur sozialren Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit — Pflege-Versicherung — Pflege VG)草案，並於 1994 年 4 月立法通過。長期照護保險法公布後，除 1995 年 1 月 1 日保費開始繳交外，正式開辦則分兩階段：1995 年 4 月 1 日開始實施居家照護、1996 年 7 月 1 日開始提供機構式照護給付。爾後歷經多次改革與修法，才有今日之面貌(江清馦等，2009)。二、. 德國長期照護保險制度之評估工具. 德國長期照護保險制度屬強制性的社會保險，保險對象為全體人民，由健康保險醫事服務處(Medizinischer Dienst der Krankenkassen, MDK)，進行照護需求等級評定，依照護需求程度不同，提供不同的照護服務。為規劃長期照護保險資格認定，衍生了「照護需求」(Pflegebedürftigkeit, Level of care)的概念，根據社會法法典第 11 篇第 14 條規定，當身、心、靈生病或障礙，日常生活需持續性、規律性地被照顧至少 6 個月時，尌具備「照護需求」要件；根據第 15 條規定，「照護需求」可分為三個等級：等級一(Pflegestufe I)、等級二(Pflegestufe Ⅱ)、等級三(Pflegestufe Ⅲ)(Büscher,et al., 2011)。由於認為應該擴大保險對象資格，如納入認知功能障礙族群；為了確保評估的可信度與有效性，期望評估過程與結果能夠更透明，並能將評估結果結合照護計畫，2006 年諮詢委員會和衛生部研議開發新的評估工具，並於 2008 年 2 月初次公佈新式評估工具(Neues Begutachtungsassessment, NBA)，並提出以五個等級. 17.

(28) 的依賴度 (Bedarfsgrade, Degrees of dependence/need) 及三個等級的支援度 (Hilfebedürftigkeit)做為新式等級分級 (Büscher et al., 2011; Wingenfeld et al., 2008)(Pflegeberatung nach 7a SGB XI)。 NBA 係由八個模組所構成：行動力(Mobility)、認知與溝通能力(Cognitive and communication abilities)、行為及心智(Behaviour and mental health)、自我照顧 (Self-care) 、處理疾病與治療相關的需求和負擔能力 (Ability to deal with illness-/therapy-related demands and burden)、處理日常生活和社會情況(Managing everyday life and social contacts)、戶外活動(Activities outside the house)、家戶支持(Household maintenance)，共 76 個題項；而依賴度之計算為模組一至模組六，支援度(Hilfebedürftigkeit)之計算為為模組七、模組八。本研究以模組一至六共 62 題為研究工具，列於表 2-1(Büscher et al., 2011)。為了確立 NBA 的完整性，德國針對 NBA 各面向之 kappa 值進行 NBA 之信效度檢定，先後進行兩次研究，第一次為執行研究(implementation study)與第二次的可靠性研究(reliability study)，而結果顯示成人使用之 kappa 值為 0.65，未成年者使用之 kappa 值為 0.53 (Windeler et al., 2008)。. 18.

(29) 表 2-1、德國新式評估工具(Neues Begutachtungsassessmen, NBA) 模組. 項目. (模組一)行動力相關項目. 1-1 床上位移 1-2 坐姿保持 1-3 從坐姿站立/移動位置 1-4 在生活區域內移動 1-5 上下樓梯. (模組二)認知與溝通能力相關項目. 2-1 從環境當中立即認出人 2-2 方向感 2-3 時間認知 2-4 記憶力 2-5 完成多步驟每日任務 2-6 日常生活決策能力 2-7 理解事實與資訊 2-8 能夠判斷危險 2-9 能表達基本的需求 2-10 理解他人的指示 2-11 參與對話. (模組三)行為及心智相關項目. 3-1 動作上表現出行為障礙 3-2 夜間興奮 3-3 自傷行為 3-4 毀壞物品 3-5 攻擊他人 3-6 言語攻擊 3-7 發出聲響 3-8 抗拒照護 3-9 妄想、幻覺 3-10 焦慮 3-11 情感冷漠、憂鬱 3-12 不合乎社會的行為 3-13 其他不適當的舉動. (模組四)自我照顧相關項目. 4-1 上身清潔 4-2 理髮、梳髮、口腔保健與清潔 4-3 生殖部位清潔 4-4 淋浴或洗澡(包含洗頭) 4-5 穿脫上身衣物 4-6 穿脫下身衣物 4-7 處理食物成適合大小和倒飲品 19.

(30) 模組. 項目 4-8 食用食物 4-9 引用飲品 4-10 使用廁所或馬桶椅 4-11 尿失禁處置/尿管留置 4-12 大便失禁處置/人工造廔. (模組五)處理疾病與治療相關需求 5-1 藥物治療和負擔能力相關項目 5-2 藥物注射 5-3 靜脈點滴 5-4 氧氣療法 5-5 冷敷或熱敷 5-6 物理數值監測 5-7 掌握物理數值 5-8 傷口護理 5-9 人工造廔口照護 5-10 經常使用尿管 5-11 腸燥劑使用 5-12 在家治療 5-13 在家使用高科技儀器治療 5-14 醫師訪視 5-15(孩童)為早期療育參觀醫療/治療機構 (模組六)處理日常生活和社會情況 6-1 能夠安排日常生活與適應變化相關項目 6-2 休息和睡眠 6-3 安排時間 6-4 制定未來計畫 6-5 與人直接接觸相互溝通 6-6 與外地友人保持聯繫三、德國新式評估工具依賴度(Bedarfsgrade)計算方式 2008 年 2 月初次公佈新式評估工具 (NBA) ，提出以五等級的依賴度 (Bedarfsgrade, Degrees of dependence/need)及三等級的支援度(Hilfebedürftigkeit) 做為新式等級分級。依賴度(Bedarfsgrade)等級計算係以行動能力、認知與交際能力、行為及心理問項、自我照顧、疾病處置與治療方法相關的需求和負擔、每日生活和社會交際. 20.

(31) 的管理，六個模組之題項加權計算(表 2-2)，加權計算後可比對出五等級的依賴度( 表 2-3)；戶外活動、家庭支持兩模組則計入支援度(Hilfebedürftigkeit)的計算；本研究以模組一至模組六為研究工具，進行依賴度的研究(Büscher et al., 2011; Wingenfeld et al., 2008)。表 2-2、依賴度計算之加權比重模組. 比重. 模組一. 行動力(5 題) (Mobility ). 10%. 模組二、三. 認知與溝通能力(11 題) (Cognitive and communication abilities ) 行為及心智 (13 題) (Behaviour and mental health ). 15%. 模組四. 自我照顧(12 題) ( Self-care ). 40%. 模組五. 處理疾病與治療相關需求與負擔能力(15 題) (Ability to deal with illness-/therapy-related demands and burden). 20%. 模組六. 處理日常生活和社會情況(6 題) (Managing everyday life and social contacts ). 15%. 表 2-3、依賴度等級之對應分數依賴度. 閾值. 等級一. 15-29 分. 等級二. 30-49 分. 等級三. 50-69 分. 等級四. 70-89 分. 等級五. 90 分以上，或 90 分以上且有特殊需求者. 21.

(32) 第二節、一、. 日本長期照護需求評估工具發展過程日本發展長期照護保險制度之背景. 日本自 1960 年代開始，面臨少子化及老年人口數迅速攀升、75 歲高齡者死亡率下降的高齡化社會挑戰，隨著帄均餘命的提升，需要照顧的高齡者快速增加，衍生出種種社會問題，高齡者照顧問題逐漸受到日本政府重視(Campbell et al., 2000)。傳統日本「相互共濟」、「鄰里互助」、「社會連帶」成為「社區照顧」、「全民參與介護服務」的基礎理念，與二次大戰後之非戰憲法中生存權保障成為生活保護法介護扶助制度的基礎，加上現代之帄等權益保障、健康與文化最低生活保障夾人性尊嚴保障，傳統理念與諸多保障，成為包括醫療、護理、生活照顧等綜合服務及居家服務制度保障的理念基礎(李世代等，2009)。 1989 年，日本政府提出“黃金計畫”，以稅收為基礎的社會保障系統來擴大長期照護服務；而 1994 年“新黃金計畫”，更進一步提升長期照護基礎設施，在這過程中直轄市在老人服務方面被賦予了新的角色(Tsutsui et al., 2005)。 1994 年起日本推動「介護保險」之體制建置，從立法修法、財務規劃、教育培訓、制度設計、執行列管、中央監控、籌備推進、巡迴宣導、出國選訓及運作示範等。 1996 年，日本厚生労働省也考慮通過資源耗用群(Resource Utilization Group Version Ⅲ, RUG-Ⅲ)，因為美國與日本之間的文化差異，RUG-Ⅲ並無法解釋日本資源利用的模式，所以最後沒有採取使用，遂自行發展分類分級認定框架，前後努力投注多年，1997 年通過介護保險法，並於 2000 年全面開始施行介護保險 (Tsutsui et al., 2005)。. 22.

(33) 二、介護認定調查票發展 1995 年筒井孝子(Takako Tsutsui)與其培訓的專業護理人員在長期照護機構進行大規模的時間研究，積極發展介護認定調查票，在 51 間機構當中進行研究，觀察員對照護人員進行為期 2 天 24 小時的貼身觀測，將照護人員每一分鐘所做的處置記錄下來，搜集到 3,276 位照護人員、3,800 位老年人，共計一千萬分鐘的數據，將數據編碼成預定的 328 個照護動作，並計算每個動作時間所花費的金額，也發展出老人服務的樹狀回歸模型。此研究除了機構也進行的居家個案的收案，但是因為資料大多為家屬自行收集而未採用(Tsutsui et al., 2005)。 1996 到 1998 年，進行全國機構和社區共 175,129 位老人的大規模預詴，係針對所開發的樹狀回歸模型進行效度的檢驗，在由專業人員詳細評估每一位個案，並以電腦輔助的運算的結果，信度在 1996 年與 1997 年分別為 71.5%與 75.3%，在廣納各方的回饋，與不斷的修正後介護保險開始實施，乃為日本衛生政策史無前例的的經驗。日本於 2000 年 4 月實施介護保險後，為 65 歲以上老年人的基本生理與心智狀態照護帶來相當明確及普遍的權利。初實施之際，共有兩百多萬的老年人欲向近 3000 個介護保險承保人(即地方政府)提出服務申請，因此，實施了一個全國性標準化的需求評估系統，以確定服務資格判定的客觀性、公正性、有效性。當時以電腦輔助的收集大規模的初部需求評估工具，是根據示範計畫長時間研究長期照護機構的專業人員的十七萬筆數據而得到的。利用初步共 85 題的需求評估項目，每個申請人將被分配於七個需求等級之中一個需求等級(Tsutsui et al., 2005)。三、介護調查票的變遷與內容 2000 年介護保險開始實施，日本政府進行每 3 年修訂一次，階段性進行介護保制度改革，改革項目包含相關法律、服務內容、價格、人才培育以及調查項. 23.

(34) 目。介護保險施行後之介護調查票為 85 項(1998 年版)、2003 年為 79 項、2006 年為 82 項、2009 年為 74 項，2009 年為介護認定調查票目前最新版本(表 2-4)。表 2-4、介護認定調查票演進研擬階段調查項目介護保險施行後調查項目. 1995 年. 1996 年. 1997 年. 身心狀況相關項目: 身心狀況相關項目身心狀況相關項目 8 項目機構、5 項目 71 項 73 項居家 1998 年. 2003 年. 2006 年. 2009 年. 身心狀況相關項目 73 項醫療行為相關項目 12 項. 身心狀況相關項目 67 項醫療行為相關項目 12 項. 身心狀況相關項目 67 項醫療行為相關項目 12 項日常生活自力度相關項目 2 項(不記題) 廢用程度相關項目3項. 身心狀況相關項目 62 項醫療行為相關項目 12 項日常生活自力度相關項目 2 項(不記題). 79 項. 82 項. 74 項. (2000 年介護保險施行第一版). 85 項. 2000 年公布的介護調查票第一版為 85 項(表 2-6)，藉由認定調查票的結果，可計算申請人身體和精神狀態的七個構面，並估計其九大照護項目所需協助時間 (包含洗澡、吃飯、如廁、移位、IADL、行為問題、醫療服務之協助)，根據估計的結果分配後得到照護需求度(介護度) (Tsutsui et al., 2005)。實施 3 年後，經過檢討與修訂，2003 介護認定調查票修訂為 79 項，此次修訂將認知重症視為要介護重點並加入 ICF、居家照護、生活自立支援等觀點，進行項目的追加；將原本 85 項有判斷混淆、有代替可能、定義困難共 12 個題項刪除，增列移動、排尿、飲水、使用電話、日常生活判斷能力，共 6 項。原為 9 分類的樹形圖，變更為 8 分類，直接生活協助 4 分類(食事、排泄、移動、清潔保持等)、間接生活協助、問題行為相關行為、機能訓練相關行為和醫療相關行為(表 2-7)(川越雅弘等，2002)。. 24.

(35) 2006 年改正重點為預防保健，新增廢用程度相關題項，「關於一整天的生活」、「外出頻率」、「社會參與狀況是否有改變」，共 3 項(表 2-8)(西村秓生等，2006)。而 2009 年版本，項目改為 74 項，將認知症的狀態及關乎生命之項目刪除 14 項，如「無法小心火燭或處理火」、「言談粗魯無禮或行為舉止暴躁」、「飲水」等，並增列精神、行動障礙和社會生活適應等，共 6 項問項(表 2-9)。自 2000 年推出後問項皆分為七個分群，但在此次改版將問項重新分配為 5 個分群。四、照護等級的判定—介護度完成介護認定調查票評估後，必須先依照「中間評價項目分配表」將身心狀況等面向(分群)計算「中間評價總得」，再依造八大樹狀圖(飲食、排泄、移動、清潔保持、間接生活照護、問題行為、功能訓練及醫療相關行為)，推計出的一日要介護認定基準時間，必須留意的是醫療相關時間推計出來後必須加上“特殊醫療”分群之照護時間，所得時間總計為個案之「要介護認定基準時間」。根據所計算出來的「要介護認定基準時間」可對應到一個「介護度」。自 2000 年施行之際，「介護度」分為六個等級(要支援 1 級與要介護 1~5 級)；自 2006 年則改訂為七個等級(要支援 1~2 級與要介護 1~5 級)(表 2-5)。表 2-5、改訂前後之介護度及介護力對照表 2006 改訂前介護度. 2006 改訂後介護度. 要介護認定基準時間(每日所需照護時間). 要支援一. 要支援一. 25 分鐘以上未滿 32 分鐘。. 要支援二. 為需要支援狀態，32 分鐘以上未滿 50 分鐘. 要介護一. 為需要介護狀態，32 分鐘以上未滿 50 分鐘. 要介護二. 要介護二. 50 分鐘以上未滿 70 分鐘. 要介護三. 要介護三. 70 分鐘以上未滿 90 分鐘. 要介護四. 要介護四. 90 分鐘以上未滿 110 分鐘. 要介護五. 要介護五. 110 分鐘以上. 要介護一. 25.

(36) 表 2-6、1998 年介護認定調查票面向及項目面向. 項目. (第一群)麻痺、攣縮相關項目. 1-1 有無麻痺無力 (5 項) 1-2 有無關節活動受限 (6 項). (第二群)移動相關項目. 2-1 翻身 2-2 起身 2-3 坐姿保持(雙腳著地) 2-4 坐姿保持(雙腳不著地) 2-5 雙腳站立保持 2-6 步行 2-7 移動. (第三群)複雜動作相關項目. 3-1 起身站立 3-2 單腳站立. 3-3 浴缸出入 3-4 洗澡. (第四群)特別照護相關項目. 4-1 有無壓瘡 (2 項) 4-2 手舉至胸部以上 4-3 吞嚥功能. 4-5 排尿後清潔 4-6 排便後清潔 4-7 攝食. 4-4 有無排尿排便意識 (2 項) (第五群)身體照顧相關項目. 5-1 個人衛生 (4 項) 5-2 衣服穿脫 (4 項) 5-3 房間清潔 5-4 藥物服用. 5-5 金錢管理 5-6 健忘 5-7 對週遭不關心. (第六群)溝通相關項目. 6-1 視力 6-2 聽力 6-3 意思傳達 6-4 對照護人員的指示反應 6-5 記憶與理解能力 (6 項). (第七群)問題行為. 有無問題行為 (19 項). (過去 14 日所使用的特殊醫療)  處置內容接受的醫療處置、特別處置以及對 1 靜脈點滴失禁的處理 (12 項) 2 中心靜脈營養 3 透析 4 人工造廔處理. 5 氧氣療法 6 人工呼吸器 7 氣切照護 8 疼痛護理 9 管灌餵食.  特別的處置 10 監視器檢測(血壓、脈搏、氧氣飽和度等) 11 壓瘡處理 12 管路留置. 26.

(37) 表 2-7、2003 年介護認定調查票面向及項目面向. 項目. (第一群)麻痺、攣縮相關項目. 1-1 有無麻痺無力 (5 項) 1-2 有無關節活動受限 (6 項). (第二群)移動相關項目. 2-1 翻身 2-2 起身 2-3 坐姿保持 2-4 雙腳站立保持 2-5 步行 2-6 移位 2-7 移動. (第三群)複雜動作相關項目. 3-1 起身站立 3-2 單腳站立 3-3 洗澡. (第四群)特別照護相關項目. 4-1 有無壓瘡 (2 項) 4-2 吞嚥功能 4-3 攝食 4-4 飲水 4-5 排尿 4-6 排便. (第五群)身體照顧相關項目. 5-1 個人衛生 (4 項) 5-2 衣服穿脫 (2 項) 5-3 藥物服用 5-4 金錢管理 5-5 電話使用 5-6 日常生活判斷能力. (第六群)溝通相關項目. 6-1 視力 6-2 聽力 6-3 意思傳達 6-4 對照護人員的指示反應 6-5 記憶與理解能力 (6 項). (第七群)問題行為. 有無問題行為 (19 項). (8)過去 14 日所使用的特殊醫療. 接受的醫療處置、特別處置以及對失禁的處理 (12 項). 27.

(38) 表 2-8、2006 年介護認定調查票面向及項目面向. 項目. (第一群)麻痺、攣縮相關項目. 1-1 有無麻痺無力 (5 項) 1-2 有無關節活動受限 (6 項). (第二群)移動相關項目. 2-1 翻身 2-2 起身 2-3 坐姿保持 2-4 雙腳站立保持. (第三群)複雜動作相關項目. 3-1 起身站立 3-2 單腳站立 3-3 洗澡. (第四群)特別照護相關項目. 4-1 有無壓瘡 (2 項) 4-2 吞嚥功能 4-3 攝食 4-4 飲水 4-5 排尿 4-6 排便. (第五群)身體照顧相關項目. 5-1 個人衛生 (4 項) 5-2 衣服穿脫 (2 項) 5-3 藥物服用 5-4 金錢管理 5-5 使用電話 5-6 日常生活的判斷力. (第六群)溝通相關項目. 6-1 視力 6-2 聽力 6-3 意思傳達 6-4 對照護人員的指示反應 6-5 記憶與理解能力 (6 項). (第七群)問題行為. 有無問題行為 (19 項). (過去 14 日所使用的特殊醫療). 接受的醫療處置、特別處置 (12 項). (日常生活獨立程度評估) (不記題). 9-1 障害老人自力度評估 9-2 失智老人自力度評估. (廢用程度相關項目). 10-1 有關一整天的生活 10-2 外出頻率 10-3 以下狀況是否產生改變：有家庭、居住環境、社會活動的參與等方面。. 28. 2-5 步行 2-6 移位 2-7 移動.

(39) 表 2-9、2009 年介護認定調查票面向及項目面向. 項目. (第一群)身體功能、起居動作. 1-1 有無麻痺無力 (5 項) 1-2 有無關節活動受限 (4 項) 1-3 翻身 1-4 起身 1-5 坐姿保持 1-6 雙腳站立保持 1-7 步行 1-8 起身站立 1-9 單腳站立 1-10 洗澡 1-11 剪指甲 1-12 視力 1-13 聽力. (第二群)生活功能. 2-1 移位 2-2 移動 2-3 吞嚥功能 2-4 飲食攝取 2-5 排尿 2-6 排便 2-7 口腔清潔 2-8 洗臉 2-9 整理頭髮 2-10 上衣穿脫 2-11 長褲、內褲穿脫 2-12 外出頻率. (第三群)認知功能. 3-1 意思的傳達 3-2 知道每天必須做的事 3-3 回答出生年月日 3-4 短期記憶 3-5 回答自己的名字 3-6 知道現在的季節 3-7 知道現在場所 3-8 徘徊 3-9 外出後無法獨自回到醫院、機構、家中. 29.

(40) 面向. 項目. (第四群)精神、行動障礙. 4-1 東西被偷等被害妄想 4-2 捏造一些事情跟周圍的人說 4-3 時而哭泣時而笑，情緒不安定的情形 4-4 日夜顛倒 4-5 喋喋不休說著同樣的事情 4-6 發出巨大聲響 4-7 抵抗照護 4-8 言語表示「要回家」，呈現坐立不安 4-9 想一個人外出，無法離開視線 4-10 蒐集各式各樣的東西或未經允許拿走 4-11 把東西以及衣服等弄壞或撕破 4-12 有嚴重遺忘症狀 4-13 無意義的自言自語或獨自發笑 4-14 自顧自(獨斷)的行動 4-15 言語不連貫且不斷變換話題. (第五群)社會生活方式之適應. 5-1 藥物的服用 5-2 金錢管理 5-3 決定日常生活中的事情 5-4 團體不適應 5-5 購物 5-6 簡單的烹煮. (過去 14 日所使用的特殊醫療). 接受的醫療處置、特別處置 (12 項). (日常生活獨立程度評估) (不記題). 7-1 障害老人自力度評估 7-2 失智老人自力度評估. 30.

(41) 第三節、一、. 韓國長期照護需求評估工具發展過程. 韓國發展長期照護保險制度之背景. 韓國於 1990 年代開始，由於人口結構老化，老年人健康功能的持續退化，以致照護需求的增加，加上女性進入職場增加對社會的參與，使得家庭照護的功能(照顧、支持及保護)日益萎縮。且韓國急速高齡化，因此社會保障制度的需求迫在眉睫，以是韓國嚴肅的社會議題(JE. Seok, 2010; 李世代等，2009)。 1999 年當時韓國保健福祉部長官首度向大統領報告韓國老人長期療養保險的需要性，並被大統領接受該議題；1999 年至 2000 年，主要為韓國老人長期療養保險政策議題的形成時間；至 2005 年，則進入韓國老人長期療養保險制度政策形成(公論化)階段，此階段由韓國政府進行老人長期療養保險制度體系相關研究，並實施示範事業 (沈珍榮，2010)。韓國「老人長期照護保險法」於 2007 年 4 月 2 日在國會本會議中獲得通過，同年 4 月 27 日公佈、2008 年 7 月 1 日起開始正式施行。韓國之長期照護保險參考日本與德國之制度，採日德混合制。其保險對象涵蓋人口為全民，保障受益對象則以老人為主(2007 年當時約佔人口 3.1%，約 16 萬人)，少部份小於 65 歲之長期照護需求者(如失智或腦中風後遺症等)，也同列為照護需求者，並提供計畫性且專業的長期照護服務，不僅造福了老年人，也分擔了長期以來擔負照護責任的中壯年層及其子女之照護負擔，是一個對世代有益的制度(JE. Seok, 2007; 李世代等，2009)。保險人為國家健康保險公社(National Health Insurance Corporation, NHIC)，長期照護之需求由國家健康保險公社(NHIC)認證，照護需求主要以團隊訪視評估照護對象 ADLs 之量化估算，其需求分級採 5 級制(5 levels)，評估工具採 52 題之評估項目，但仍參考醫師之專業報告，以年評估一次為原則(JE. Seok, 2007; 국민건강보험공단，2014; 李世代等，2009)。. 31.

(42) NHIC 在全國各地(市、縣、區(道)單位)設置分支機構，並組有 15 人以下認定長期照護需求與決定照護類別審議組織之評估團隊，其成員包括醫療從業人員 (包括傳統韓醫)、社工，以及推薦 7 名成員等。然而其長期照護服務是基於與長期照護受益人的具體選擇與協定。長期照護申請人可經由自己選擇與協定，得到長期照護機構或居家兩項其中一項的長期照護服務(李世代等，2009)。二、老人長期療養制度評估工具發展 2008 年韓國老人長期療養制度推出前，韓國長期照護評估工具從研議到產生，是一段漫長過程。1999 年先由專家團體著手發展，之後政府才接手主導，並成立企劃團隊；2000 年到 2002 年委託企劃團隊直行相關研究；2003 年至 2005 年，韓國政府舉辦韓國城市及鄉村共八個地區實施三次長期療養保險詴辦業務計畫，其中包含大規模的一分鐘時間研究，從中提出改善方案與評估老人長期療養制度評估工具的適用性，並於 2003 年推出第一版老人長期療養制度評估工具 (장기요양인정조사표)(김찬우，2006)。表 2-10、韓國老人長期療養制度評估工具之修訂. 調查項目. 2003 年. 2004 年. 2006 年. 2007 年. 2008 年. 身體功能 11 項認知與精神功能8項問題行為 22 項醫護措施 11 項復建需求 10 項. 身體功能 12 項認知與精神功能8項問題行為 10 項醫護措施 7 項復建需求 10 項. 身體功能 12 項認知與精神功能5項問題行為 10 項醫護措施 7 項復建需求 10 項. 身體功能 13 項認知與精神功能7項問題行為 14 項醫護措施 10 項復建需求 10 項. 身體功能 12 項認知與精神功能7項問題行為 14 項醫護措施 9 項復建需求 10 項. 62 項. 51 項. 44 項. 54 項. 52 項. 2003 年規劃階段的初始評估問卷包含聽力、視力、疾病狀態 3 項與實際調查項目 70 項，共為 73 項評估項目。經調查研究後，將原本 28 項的問題行為變項刪減至 22 項，經專家意見也將用餐、溝通此二調查反應不佳的問項排除，並將容易混淆之詞彙進行修改，於是 2003 年之評估工具題項共為 62 項(包含身體功能 11 項、認知與精神功能 8 項、問題行為 22 項、醫護措施 11 項、復建需求 10 項)(表 2-11)(김찬우，2006; 張惠娟，2012)。 32.

(43) 2004 年，韓國專家學者認為問題行為 22 個變項，仍然過多，經研擬後，遂將題項減至 10 個項目，研究調查結果也無顯示不合適，於是 2004 年之評估工具題項共為 51 項(包含身體功能 12 項、認知與精神功能 8 項、問題行為 10 項、醫護措施 11 項、復建需求 10 項)(表 2-12)(김찬우，2006; 張惠娟，2012)。 2006 年，韓國保險公社參考專家意見以及 2004 年與 2005 年之調查計畫評價，並考量輕度認知症的評估困難，固為了提高失智症長者認定比率，將評估工具調整為 44 項(包含身體功能 12 項、認知與精神功能 5 項、問題行為 10 項、醫護措施 7 項、復建需求 5 項)(表 2-13)(김찬우，2006; 張惠娟，2012)。 2007 年，綜合專家的意見、評估問項內容的客觀性與準確性、詴辦計畫的評價等依據，評估工具新增 10 個項目(身體功能 1 項、認知與精神功能 2 項、問題行為 4 項、醫護措施 3 項)，總題項調整為 54 項(表 2-14)。而 2008 年，韓國健康保險公社公佈之「老人長期療養制度評估工具」修訂第五版，針對前一版本進行詴辦與檢視，評估項目依然為五個面向，而題項下修為 51 項，包含身體功能 12 項、認知與精神功能 7 項、問題行為 14 項、醫護措施 8 項及復健需求 10 項(表 2-15)。. 33.

(44) 表 2-11、政策初期老人長期療養制度評估工具面向及項目(2003 年) 面向. 項目. 視力、聽力、疾病狀態. 視力狀態、聽力狀態、疾病狀態. 身體功能. 1-1 穿脫衣物 1-2 洗臉 1-3 刷牙 1-4 洗澡 1-5 進食 1-6 翻身. 認知、精神功能. 2-1 瞬間記憶障礙 2-2 無法辨識時間 2-3 無法辨識地點 2-4 無法辨識人. 問題行為. 3-1 妄想 3-2 幻覺 3-3 憂鬱 3-4 失眠 3-5 拒絕 3-6 焦慮 3-7 遊走 3-8 攻擊性 3-9 收藏東西 3-10 破壞性行為 3-11 異食行為 3-12 不關心 3-13 情緒高昂 3-14 食欲變化. 3-15 無意義行為 3-16 偷竊 3-17 說謊 3-18 不安 3-19 恐懼 3-20 誤認 3-21 黏人 3-22 藏錢或物品 3-23 衣著不當 3-24 干涉 3-25 怪異行為 3-26 不乾淨行為 3-27 容易被刺激 3-28 徘徊. 醫護措施. 4-1 氣切護理 4-2 抽痰 4-3 氧氣治療 4-4 褥瘡護理 4-5 鼻胃管灌食 4-6 疼痛照護. 4-7 靜脈注射療法 4-8 導尿管護理 4-9 腸造廔口護理 4-10 傷口護理 4-11 腹膜透析與護理. 復健需求. 5-1 右上肢 5-2 左上肢 5-3 右下肢 5-4 左下肢 5-5 肩關節. 5-6 手肘關節 5-7 手腕、手指關節 5-8 股關節 5-9 膝關節 5-10 踝關節. 34. 1-7 起身 1-8 移位 1-9 走出房門 1-10 如廁 1-11 大便控制 1-12 小便控制 2-5 無法辨識年齡 2-6 無法遵照理解 2-7 判斷能力減退 2-8 無法安排日程.

(45) 表 2-12、2004 年老人長期療養制度評估工具面向及項目面向. 項目. 身體功能. 1-1 穿脫衣物 1-2 洗臉 1-3 刷牙 1-4 洗澡 1-5 進食 1-6 翻身. 認知、精神功能. 2-1 瞬間記憶障礙 2-2 無法辨識時間 2-3 無法辨識地點 2-4 無法辨識人 2-5 無法辨識年齡、出生年月日 2-6 無法遵照理解 2-7 判斷能力減退 2-8 無法安排一日日程. 問題行為. 3-1 妄想 3-2 幻覺 3-3 失眠 3-4 憂鬱 3-5 迷路. 3-6 攻擊性 3-7 詴圖出門 3-8 藏錢或東西 3-9 穿不適當的衣服 3-10 不清潔行為. 醫護措施. 4-1 氣切護理 4-2 抽痰 4-3 氧氣治療 4-4 褥瘡護理 4-5 鼻胃管灌食 4-6 疼痛照護. 4-7 靜脈注射療法 4-8 導尿管護理 4-9 腸造廔口護理 4-10 傷口護理 4-11 腹膜透析與護理. 復健需求. 5-1 右上肢 5-2 左上肢 5-3 右下肢 5-4 左下肢 5-5 肩關節. 5-6 手肘關節 5-7 手腕、手指關節 5-8 股關節 5-9 膝關節 5-10 踝關節. 35. 1-7 起身 1-8 移位 1-9 走出房門 1-10 如廁 1-11 大便控制 1-12 小便控制.

(46) 表 2-13、2006 年老人長期療養制度評估工具面向及項目面向. 項目. 身體功能. 1-1 穿脫衣物 1-2 洗臉 1-3 刷牙 1-4 洗澡 1-5 進食 1-6 翻身. 認知、精神功能. 2-1 瞬間記憶障礙 2-2 無法辨識時間 2-3 無法辨識地點 2-4 溝通障礙 2-5 判斷能力減退. 問題行為. 3-1 妄想 3-2 幻覺 3-3 悲傷哭泣 3-4 睡眠紊亂 3-5 坐立不安. 3-6 迷路 3-7 暴力威脅行為 3-8 想外出 3-9 藏東西 3-10 穿著不當. 醫護措施. 4-1 氣切護理 4-2 抽痰 4-3 氧氣治療 4-4 褥瘡護理. 4-5 鼻胃管營養 4-6 導尿管護理 4-7 靜脈注射療法. 復健需求. 5-1 右上肢 5-2 左上肢 5-3 右下肢 5-4 左下肢 5-5 肩關節. 5-6 手肘關節 5-7 手腕、手指關節 5-8 股關節 5-9 膝關節 5-10 踝關節. 36. 1-7 起身 1-8 移位 1-9 走出房門 1-10 如廁 1-11 大便控制 1-12 小便控制.

(47) 表 2-14、2007 年老人長期療養制度評估工具面向及項目面向. 項目. 身體功能. 1-1 穿脫衣物 1-2 洗臉 1-3 刷牙 1-4 洗澡 1-5 進食 1-6 翻身 1-7 起身. 認知、精神功能. 2-1 瞬間記憶障礙 2-2 無法辨識時間 2-3 無法辨識地點 2-4 出生年月日. 問題行為. 3-1 妄想 3-2 幻覺 3-3 悲傷哭泣 3-4 無法入眠、晝夜顛倒 3-5 拒絕幫助 3-6 走來走去、坐立不安 3-7 迷路 3-8 暴力語言、威嚇行為 3-9 想外出 3-10 破壞物品 3-11 常常出現無意義或不適當行為 3-12 藏錢或物品 3-13 穿著不適當衣服 3-14 大小便不潔行為. 醫護措施. 4-1 氣切護理 4-2 抽痰 4-3 氧氣治療 4-4 褥瘡護理 4-5 鼻胃管營養. 4-6 疼痛照護 4-7 導尿管護理 4-8 人工造廔護理 4-9 腹膜透析護理 4-10 糖尿病照護. 復健需求. 5-1 右上肢 5-2 左上肢 5-3 右下肢 5-4 左下肢 5-5 肩關節. 5-6 手肘關節 5-7 手腕、手指關節 5-8 股關節 5-9 膝關節 5-10 踝關節. 37. 1-8 移位 1-9 走出房門 1-10 如廁 1-11 大便控制 1-12 小便控制 1-13 洗頭 2-5 無法遵照指示 2-6 判斷能力降低 2-7 溝通和傳達障礙.

(48) 表 2-15、2008 年老人長期療養制度評估工具面向及項目面向. 項目. 身體功能. 1-1 穿脫衣物 1-2 洗臉 1-3 刷牙 1-4 洗澡 1-5 進食 1-6 翻身. 認知、精神功能. 2-1 瞬間記憶障礙 2-2 無法辨識時間 2-3 無法辨識地點 2-4 出生年月日. 1-7 起身坐著 1-8 移位 1-9 走出房門 1-10 如廁 1-11 大便控制 1-12 小便控制 2-5 無法遵照指示 2-6 判斷能力降低 2-7 溝通和傳達障礙. 問題行為. 3-1 妄想 3-2 幻覺、幻聽 3-3 悲傷、會哭泣 3-4 睡眠障礙、晝夜顛倒 3-5 拒絕、排斥他人幫助 3-6 焦慮、坐立不安 3-7 迷路 3-8 言語暴力、威嚇行為 3-9 經常想外出 3-10 破壞物品 3-11 常出現無意義或不適當行為 3-12 藏錢或藏物品 3-13 不適當穿著打扮 3-14 隨意大小便不潔行為. 醫護措施. 4-1 氣切護理 4-2 抽痰 4-3 氧氣治療 4-4 褥瘡護理 4-5 鼻胃管灌食. 4-6(癌症)疼痛照護 4-7 導尿管護理 4-8 人工造廔護理 4-9 腹膜透析護理. 復健需求. 5-1 右上肢 5-2 左上肢 5-3 右下肢 5-4 左下肢 5-5 肩關節. 5-6 手肘關節 5-7 手腕、手指關節 5-8 髖關節 5-9 膝關節 5-10 踝關節. 38.

(49) 三、老人長期療養制度長期療養等級與識別分數為了訂定評估標準、與掌握服務內容與對象，除了評估項目的建立，認定分數的計算與長期療養等級的區隔格外重要。2003 年到 2005 年間，韓國參照日本經驗，針對長期照護機構進行大規模 1 分鐘時間研究(1 minute time study)，從 194,770 位老人，詳細記錄各種照護服務的時間與內容，得到 294 個照護服務編碼，再進行標準化與量化，除了研擬出評估工具項目外，也以三個等級來進行老人長期療養制度之認定(이윤경 et al., 2012)；自 2014 年 7 月開始，韓國健康保險公社重新調整療養識別分數切點，將需求等級為五等級。老人長期療養制度評估之識別分數的計算與日本介護保險計算方法雷同，依據老人長期療養制度評估工具的評估結果，對照「100 分得分換算表」，在依八大樹狀圖(推計出清潔、排泄、進食、功能訓練、問題行為、生活間接支援、醫護措施、復健需求等認定時間，所得分數為每日所需服務帄均時間，分級後的分數代表長期療養等級(張惠娟，2012; 보건복지부，2008)。表 2-16、「韓國老人長期療養制度對象認定分數」判定標準表等級(등급) 新五級制. 長期照護識別分數. 身體功能狀況. 等級一. 95 分以上. 日常生活當中，需要他人完全協助. 等級二. 75 分以上未滿 95 分. 日常生活當中，需要他人相當協助. 等級三. 60 分以上未滿 75 分. 日常生活當中，需要他人部分協助. 等級四. 51 分以上未滿 60 分. 日常生活當中，需要身體或精神協助. 等級五. 45 分以上未滿 51 分. 高齡失智症者. 等級(등급) 舊三級制. 長期照護識別分數. 身體功能狀況. 等級一. 95 分以上. 日常生活當中，需要他人完全協助. 等級二. 75 分以上未滿 95 分. 日常生活當中，需要他人相當協助. 等級三. 51 分以上未滿 75 分. 日常生活當中，需要他人部分協助 (국민건강보험공단，2014) 39.

(50) 第三章、研究方法長期照護需求多元繁雜，而評估工具的開發更需要投入大量資源才可達成，為推估、滿足、監測、追蹤與檢討長照需求，先進國家如德國、日本、韓國，皆花費多年心力建立核心群組(core-set)，開發屬於自己國家之政策性評估工具，然而，人口急速老化的臺灣，尚無一套多元整合性之評估工具，故本研究引入長期照護先進國家之評估工具，進行分類分級之比較，從各國經驗提出建議，希冀能夠加速催生出本土化適用之核心長期照護評估工具。. 第一節、. 研究架構與設計. 本研究乃以德國「新評估量表」之六大模組、日本「介護認定調查票」之六個面向，及韓國「老人長期療養制度評估工具」之五個面向為操作工具，針對機構住民進行長期照護需求評估，整理工具操作方式與分類分級結果(依賴度、介護度、療養等級)，進行先進國家評估工具比較，研究架構如下圖 3-1：. 圖 3-1、研究架構圖 40.

(51) 第二節、. 研究場所與對象. 本研究採立意取樣，場所為北部養護機構，研究對象共計五十人，收案期間為 2014 年 6 月 11 日到 2014 年 8 月 22 日，為期兩個月。研究前先由研究者對住民、主要照顧者以及單位負責人說明研究過程、目的。說明將使用德國、日本、韓國三國之長期照護需求評估量表，針對該機構住民進行長期照護需求評估，除此之外，為了確認住民的問題行為之表現，也請照顧者填妥同意書，並告知研究收集之資料僅供學術上參考使用，不會外流，簽署同意書(附錄)後才能參與本研究。同意書簽妥後，由研究者對於每位同意參與研究之住民收集年齡、性別、社經地位、疾病診斷、常見用藥等基本資料，隨後即以德國的「新評估量表」(Neues Begutachtungsassessment, NBA)，日本的「介護認定調查票」，韓國的「老人長期療養制度評估工具」(장기요양인정조사표)，進行長期照護需求評估。. 第三節、. 研究工具. 本研究皆為研究者自行收案評估，評估內容包含住民基本資料及德國「新評估量表」、日本「介護認定調查票」以及韓國「老人長期療養制度評估工具」，四大部分，評估內容如以下說明：一、住民基本資料住民資料共為九個變項：性別、年齡、婚姻狀況、主要溝通語言、教育程度、先前職業、疾病診斷、罹病指數、藥物分類。二、德國「新評估量表」德國「新評估量表」之六個面向，共 62 題：行動力、認知與溝通能力、行為及心智、自我照顧、處理疾病與治療相關的需求和負擔能力、處理日常生活和社會情況、戶外活動、家戶支持。 41.