介入措施對腹部手術老年病患第一次排氣時間的成效

一、 mHELP 能使腹部手術後排氣時間提早

在本研究中全樣本控制了個案年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫 瘤分期、手術時間、造口術及行腹腔鏡等變項後，實驗組雖仍在第一次排 氣時間上早於控制組約小時 4.7 小時，但未達統計上顯著意義(p=0.285)。

而配對樣本控制了個案年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫瘤分期等變 項後，實驗組在第一次排氣時間上早於控制組約小時10.4 小時，且達統計 上顯著意義(p=0.006)。由此可看出不同術式間的排氣時間可能存在顯著差 異，透過將相同術式做配對比較，更能看出本研究介入措施的成效。

這和Wang et al.(2012)研究結果類似，其針對行腹腔鏡結腸切除術住院 老人共78 位，實驗組 40 位，採術前不做腸道準備、術後早期進食及早期下 床活動等介入措施，其後2 項介入措施和本研究原理相似，結果實驗組在排 氣時間中位數為31 小時，顯著(p=0.001)早於控制組的排氣時間中位數 38 小 時，整體排氣時間成效雖一樣顯著，但排氣時間中位數則明顯短於本研究平 均排氣時間。可能原因其一為，所有個案皆採腹腔鏡手術，而本研究中配對 樣本及全樣本實驗組採腹腔鏡手術者僅占39.4~43.8%，已知腹腔鏡手術使組 織創傷最小化，減少疼痛，而減少釋放的神經傳遞物質和發炎性介質(The, F.O., 2008； Kalff, J.C., 2003)，進而減緩腸胃道活動抑制。故 Wang 等人的 研究結果可能因腹腔鏡介入措施在排氣時間上早於本研究。加上本研究中包 含上及下消化道手術個案，行左側結腸切除術者在排氣時間是早於其他術式 個案 ，而Wang 等人的研究對象 80%為左側結腸切除術個案，故整體排氣 時間短於本研究。

綜合上述，本研究為結合口腔護理、早期下床活動及定向溝通之介入措 施，且收案對象同時包含上及下消化道手術者，無相關研究可以比較。以生 理機轉看，刷牙可以引起唾液分泌(Hoek,et al.,2002)，研究顯示已貝氏刷牙 法，刷臼齒的牙齦邊緣，活化牙周的機械受體，最能有效刺激腮腺唾液分泌

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(Inenaga, et al., 2009)。透過口腔、舌頭、頰部的運動也可以促使唾液分泌增 加，對唾液腺按摩能促進其周圍血流及副交感神經活性(Zelles, et al.,1999；

Weerapong, et al.,2005；Ibayashi, et al., 2008)。研究亦指出站立的姿勢增加腹 部會陰肌肉的張力也增加腹腔內流體淨力壓差（hydrostatic pressure

gradient），使下腹腔壓力增加(Dainese, 2003)。這樣壓力的變化可能刺激壓 力接受器，透過體節內臟神經反射（somatovisceral reflexes）促進腸氣的推 進。而故查閱相似生理機轉之早期進食、早期下床活動介入措施研究進行比 較，雖排氣時間較晚，但在縮短排氣時間成效上是一樣顯著。

二、 mHELP 能使右側結腸切除術後排氣時間顯著提早

若以手術部位個別比較，而全胃/次全胃切除術、右側結腸切除術及左 側結腸/低/前位切除術個案在全樣本及配對樣本分析下皆顯示介入措施能 使排氣時間提早，其中全樣本分析行右側結腸切除術個案實驗組較控制組 排氣時間提早 16 小時，且達統計顯著意義(p=0.036)，而配對樣本分析行右 側結腸切除術個案實驗組較控制組排氣時間提早 18 小時，亦達統計顯著意 義(p=0.022)。但在胰頭十二指腸切除術個案，全樣本實驗組晚於控制組 4 小時，配對樣本實驗組晚於控制組 3 小時，但都未達統計差異。

這和Sendel et al.(2012)的研究結果類似，其採病例回顧研究 183 名行 結腸切除術病人，發現術後每日可下床活動大於等於 2 次者，排氣時間提 早16 小時(p=0.005)，其中行右側結腸切除術者占較多數(68.2%)。從正常 排氣生理機轉來看，要能夠正常排氣，仰賴神經反射刺激腸胃蠕動及直腸肛 門括約肌的相互協調作用方能完成，而手術活化交感神經抑制腸神經進而抑 制胃腸活動。尤以行右側結腸切除術須切除部分升結腸及橫結腸，再進行小 腸及結腸吻合術，從而影響小腸至大腸的神經傳遞，影響範圍較其他術式 大。本研究實驗組透過口腔護理活動加強手術部位副交感、迷走神經活性，

從而促進胃腸活動，使原本延遲的排氣時間提早，且成效優於其它術式。

在本研究中，比較各術式促進排氣成效，左側結腸切除術控制組個案原

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在排氣時間最快，實驗組透過介入措施雖能提早排氣時間，但未有統計差 異。而右側結腸切除術控制組個案原在排氣時間最慢，實驗組透過介入措施 能顯著提早排氣時間。然而對於胰頭十二指腸切除術個案則無促進效果。對 於此一發現，除了來自術式樣本數的差異外(胰頭十二指腸切除術個案過少

<30)，亦可由手術壓力引發交感神經反射增強、鴉片類止痛劑抑制腸神經活 性來說明。胰頭十二指腸切除術屬重大之腹部手術，除引發的生理壓力可為 腹部手術之冠外，因所放置之引流管亦較多，造成的疼痛源增多，相對鴉片 類止痛劑使用量較多，對胃腸抑制作用增加，抑制腸蠕動。因此顯現mHELP 對於此項術式個案的副交感促進作用仍顯不足。

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