腹部手術影響胃腸活動

第二節 腹部手術影響胃腸活動

一、 手術引發神經反射的變化

實證顯示神經反射及發炎反應(Augestad & Delaney, 2010)乃是術後胃腸 活動延後恢復的兩大機制(如圖一)，以下將一一加以說明。

(一) 止痛劑抑制腸神經系統

術後鴉片類止痛劑作用於腸神經系統的鴉片類受體，使胃腸肌張 力增加、蠕動減少(Bardon. T., & Ruckebusch. Y., 1985 ； Stewart, D., &

Waxman, K., 2010)。由於胃腸道的鴉片受體(opioid receptors)位在肌間層和 粘膜下層的神經元叢及腸黏膜內分泌細胞，活化鴉片受體會抑制突觸前及 突觸後興奮性神經傳遞物質釋放，此興奮性神經傳遞物質包括乙醯膽鹼，

進而降低腸蠕動。同樣，阻斷抑制性神經訊號而降低從運動神經元NO 的釋 放，提高了肌張力和減少胃腸道推進式移行運動 (Sternini, 2004；Viscusi, et al., 2009 ；Beard, et al., 2011)。

而鴉片類止痛劑透過作用部位不同影響胃腸功能。在胃方面，減緩胃 活動、增加幽門括約肌張力、延遲胃排空，臨床症狀為無食慾、噁心及嘔 吐；在小腸方面，降低胰臟及膽汁分泌、降低蠕動及增加液體再吸收，致 使延遲消化、吸收功能及易形成乾硬的糞便；在大腸方面，降低前進性蠕 動但增加非前進性蠕動收縮、增加水分再吸收及增加肛門括約肌張力，最 終致使腹脹、腹部絞痛、形成乾硬的糞便及排便不完全等症狀(Kurz &

Sessler, 2003)。一項針對結腸術後病人腸胃功能恢復和鴉片類止痛劑使相關 性研究顯示，不論手術時間長短，鴉片類止痛劑使用顯著影響腸蠕音、第 一次排氣及排便時間(Cali et al., 2000)。

(二) 機械損傷及壓力反應影響自主神經、抑制胃腸活動

手術活化交感神經抑制腸神經進而抑制胃腸活動。研究顯示，像手術 劃開皮膚這樣的傷害刺激(nociceptive stimulus)由內臟神經感受器將訊號傳入

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脊髓，再由脊髓傳出神經纖維，釋放抑制性腎上腺素神經傳遞物質去甲腎 上腺素（Noradrenaline，NA）到胃腸道抑制腸神經活性，即透過啟動腎上腺 素抑制通路(adrenergic inhibitory pathway)而抑制胃腸蠕動(Holzer, 1992；

Zittel, 1994；Boeckxstaens,1999 )。

術中腸道的操作(handling of the intestine)，這類高閾值刺激可誘發中樞 的下視丘神經通路。研究指出手術後的 30-90 分鐘內，手術的壓力反應造成 下視丘釋放corticotrophin-releasing factor(CRF)，CRF 作用於腦幹迷走神經背 核的CRF-R2 receptors 時，造成胃蠕動遲緩（gastric stasis）和嘔吐反應(Taché, 1993；Martínez, 1997；；Beglinger, C., & Degen, L., 2002)。

綜合上述，正常腸胃活動受腸神經、自主神經系統及其釋放的神經傳 遞物質相互合作作用而產生協調性的運動，然而經手術壓力、手術操作、

及麻醉、止痛劑的使用，使交感神經反射增加、啟動腎上腺素抑制通路，

致 noradrenaline(NA) 分 泌 增 加 ， 也 使 副 交 感 神 經 反 射 降 低 ， 致 acetylcholine(Ach)分泌減少，抑制腸胃活動。然而，除神經反射外，發炎反 應也影響術後腸胃活動。

二、 手術引發腸道發炎反應

即使是溫和的檢查腸道，過程仍會觸發細胞介質的釋放(Boeckxstaens &

Jonge, 2009)，引發腸道發炎反應。研究顯示，其中腹腔肥大細胞和腸道巨噬 細胞共同在術後炎症反應中扮演重要作用。

(一) 肥大細胞的活化(Activation of peritoneal mast cells)

肥大細胞位在腸道漿膜和腸系膜中臨近血管的腸壁內，因此肥大細胞很 容易進入腸系膜血管(Coldwell, 2007)。腸道手術後，神經刺激釋放的神經胜 肽如： P 物質(substance P)、降鈣素基因相關肽(calcitonin generelated peptide, CGRP)等神經傳遞物質可直接活化肥大細胞(Luckey, 2003；Plourde, 1993；

Zittel, 1998)，釋放出血管活性物質如：組織胺(histamine)、蛋白酶(protease) 進入血液，在手術後 3~4 小時內腸黏膜滲透性增加，使細菌及其產物進入腸 道淋巴系統後和巨噬細胞的Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLR）結合，進而

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活化巨噬細胞(Schwarz, 2002；Turler, 2007)。進一步造成下一階段的炎症反 應。

(二) 巨噬細胞的活化(Activation of resident macrophages)

巨噬細胞靜止時常駐於腸肌層漿膜側，腸道手術活化巨噬細胞後可導致 導致細胞因子(cytokine)和趨化因子(chemokine)的釋放(Mikkelsen, 1995；

Mikkelsen, 2008) ， 吸 引 白 血 球 細 胞 (leucocytes) 向 腸 肌 層 的 移 動 (Flores-Langarica, 2005)。自術後 3 小時直至術後 24 小時，這導致了上調內皮 細 胞 的 粘 附 分 子 如 細 胞 間 黏 附 分 子 -1 （intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1），進而吸引白血球細胞侵入腸肌層(Kalff, 1999)。這些白血球細胞的 聚集及巨噬細胞的活化可促進誘導型一氧化氮合酶（iNOS）和環氧化酶 2

（COX-2）產生大量的一氧化氮（NO）、前列腺素（PGs），影響腸道平滑 肌細胞的收縮(Kalff, 1999；Schwarz, 2001；Kreiss, 2003)。前列腺素活化可 增強脊髓傳入神經訊息，藉由神經反射強化，造成廣泛的腸阻塞。

腸道炎症和神經反射之間有著相互作用。也就是說，術後交感神經反射 增加不但會抑制胃腸蠕動亦加劇腸道發炎反應；而腸道因手術操作造成的局 部發炎反應，透由啟動抑制性腎上腺素神經通路來抑制未接觸手術區域的胃 腸運動，從而影響其它胃腸道神經肌肉的功能(Boeckxstaens & Jonge, 2009)。

現今對於病理生理機轉的逐步了解，臨床防治措施無論是從神經反射或抗發 炎反應方面著手，而有許多研究，將在下一節探討。

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