介入措施對腹部手術老年病患第一次排便時間的成效

一、 mHELP 能使腹部手術後排便時間提早

本研究中全樣本控制了個案年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫瘤 分期、手術時間、造口術及行腹腔鏡等變項後，實驗組在第一次排便時間上 早於控制組10.6 小時並達統計上顯著意義(p=0.017)。而配對樣本控制了個案 年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫瘤分期等變項後，實驗組在第一次排 便時間上早於控制組10.7 小時且達統計上顯著意義(p=0.049)。

這和Wang etal.(2012)研究結果類似，其針對行腹腔鏡結腸切除術住院老 人共 78 位，實驗組40 位，採術前不做腸道準備、術後早期進食及早期下床 活動等介入措施，結果實驗組在排便時間中位數為55 小時，顯著(p=0.009) 早於控制組的排氣時間中位數64 小時，雖和本研究結果平均排便時間差異 甚大，但整體排便時間成效是一樣顯著。進一步比較時間差異，Wang et al.(2012)的所有個案皆採腹腔鏡手術，其減緩腸道發炎促進胃腸恢復部分先 前已提及，是優於本研究。尚有另一原因在術前腸道不做準備和本研究術前 皆行腸道準備而有不同，推論其排便時間整體的早於本研究應和術後腸道便 積存糞便有關。

二、mHELP 能使左側結腸切除術後排便時間顯著提早

若以手術部位個別比較，全胃/次全胃切除術在全樣本及配對樣本分析 下實驗組排便時間提早但未達統計差異。右側結腸切除術在在全樣本及配對 樣本分析下皆顯示介入措施未能使排便時間提早，但不具統計差異。左側結 腸/低/前位切除術及胰頭十二指腸切除術個案在全樣本及配對樣本分析下 皆顯示介入措施能使排便時間提早，其中全樣本分析下行左側結腸切除術 個案實驗組較控制組排便時間提早 23 小時，且達統計顯著(p=0.007)，但在 配對樣本分析下左側結腸切除術個案實驗組雖較控制組排便時間提早 16 小 時，但未達統計顯著(p=0.099)。這和 Wang et al.(2012)研究結果類似，其針 對行腹腔鏡結腸切除術住院老人共78 位，實驗組 40 位，其中左側結腸切除 術佔 80%，採術前不做腸道準備、術後早期進食及早期下床活動等介入措 施，結果實驗組在排便時間中位數為 55 小時，顯著(p=0.009)早於控制組的

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排氣時間中位數64 小時。

此外，本研究發現，全胃/次全胃切除術及左側結腸切除術控制組平均 排便時間相較於其他術式來的晚，可由病理生理角度討論，因全胃/次全胃 切除術多會截除迷走神經，相較其他術式受副交感刺激低，而左側結腸切除 術包含左側結腸切除術、低前位切除術及前位切除術，手術直接影響排便生 理的神經相關反射路徑：胃-結腸反射(gastrocoli reflex)、便意感及排便反射。

實驗組則因透過介入措施促進胃-結腸反射(gastrocoli reflex)功能恢復、使有 便意感及排便反射功能恢復，而有促進排便功效。值得思考的是，本研究發 現此介入措施對於右側結腸切除術個案則無促進排便效果，詳細生理病理機 轉須再探究。

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第三節 介入措施對腹部手術後老年病患第一次進食固體食物時間的成效

一、 mHELP 能使腹部手術後進食固體食物時間提早

在本研究中全樣本控制了年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫瘤分 期、手術時間、造口術及行腹腔鏡術等變項後，實驗組雖可提早進食固體食 物 0.8 天，但未達統計差異。而配對樣本控制了個案年齡、性別、查爾森共 病症嚴重度、腫瘤分期等變項後，實驗組透過介入措施能使第一次進食固體 食物時間平均提早1.9 天，且達統計意義(p=0.002)。

Thompson et al.(2012)於 2009~2010 自 3 家醫學中心針對腹部手術(包括 食 道 、 胃 、 肝 膽 、 小 腸 及 大 腸 手 術 ) 病 患 收 案 採 實 驗 前 後 設 計 (before-and-after design)，實驗組採快速恢復計畫 (ERAS)照護模式，內容包 括術前：入院衛教、不做腸道準備、術前碳水化合物攝取，術中：劃刀 60 分鐘內給予抗生素、硬膜外麻醉、維持體液平衡、鼻胃管不宜常規置放、避 免失溫，術後給予NSAID 及 COX-II inhibitor 止痛藥，術後 4 小時開始進食 流質、當日下床2 小時漸進至每日下床 6 小時。其實驗組 169 人、控制組 154 人，實驗組第一次進食固體時間為25 小時，顯著(p<0.0001)早於控制組的 68 小時。和本研究顯著成效相符，但平均第一次進食固體食物時間上差異甚大，

由於控制組的傳統照護模式並未說明，所以無法得知其術前及術中各項條件 差異，不過本研究中個案平均年齡為74 歲明顯大於 Thompson 等人的實驗對 象(mean=63)，雖然老化會影響胃腸道整體蠕動協調性，但仍無法就此解釋時 間上的巨大差異。

二、 mHELP 能使胃部手術後進食固體食物時間顯著提早

若以手術部位個別比較，而全胃/次全胃切除術個案透過全樣本及配對 樣本分析，實驗組都較控制組進食固體食物時間提早 4.3~4.4 天，且達統計 顯著。右側結腸切除術及胰頭十二指腸切除術個案在全樣本及配對樣本分析 下皆顯示介入措施雖能使進食固體食物時間提早，但未達統計差異。然而本 研究中行左側結腸/低/前位切除術個案無論是全樣本或配對樣本分析顯示實 驗組未能提早進食固體食物，但未達統計差異。Schwenk 等人於 2005 年對

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70 位進行直腸手術病患採取快速常規計劃，在腸胃功能方面顯示第一次排便 時間提早至第一天(p<0.001)，但是對於能夠進食固體食物無顯著成效。和 本研究在結腸切除術個案進食固體食物成效不顯著相符。但是卻在胃部手術 個案發現實驗組能進食固體食物未噁心嘔吐時間較控制組大幅提早，可能因 行全胃/次全胃切除術會截斷迷走神經，這使流質食物排空正常或是加速，

但卻會延遲固體食物排空(Lee，2012)。研究已經指出，雖然小腸於術後幾 小時內便回復收縮，但整體蠕動及協調性則會異常好幾天(Miedema, et al., 2002)，加上胃部術式造成迷走神經的促進功能降低，延遲正常進食是可預 期的。而本研究實驗組透過每日口腔護理加強對於迷走神經的持續刺激，使 胃部術後個案能透過此介入措施促進胃腸道整體蠕動協調性，提早進食固體 食物而未感噁心嘔吐。

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第四節 介入措施對腹部手術縮短住院天數的成效

一、 mHELP 能縮短腹部手術後住院天數

在本研究中全樣本控制了個案年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫 瘤分期、手術時間、造口術及行腹腔鏡等變項後，實驗組在住院天數上雖 仍短於控制組 1.6 天，但未達統計上顯著意義(p=0.156)。而配對樣本控制 了個案年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫瘤分期等變項後，實驗組在住 院天數上短於控制組 5.6 天且達統計上顯著意義(p<.000)。

Thompson et al.(2012)採快速恢復計畫 (ERAS)照護模式，包含上及下消 化道術式，實驗組住院天數5.7 天顯著(0.006)短於控制組的 7.4 天。

二、 mHELP 能縮短腹部手術後住院天數，尤以胃部手術最為顯著

若以手術部位個別比較，全樣本分析中行全胃/次全胃切除術個案實驗 組較控制組時間顯著提早10.5 天(p<0.000)，行右側結腸切除術個案實驗組較 控制組時間顯著提早2.1 天(p=0.010)，而在左側結腸/低/前位切除術及胰頭 十二指腸切除術個案實驗組平均住院天數雖短於控制組，但未達統計差異。

配對樣本分析中行全胃/次全胃切除術個案實驗組較控制組時間顯著提早 10.3 天(p=0.000)，行右側結腸切除術個案實驗組較控制組時間顯著提早 2.2 天(p=0.026)，而在左側結腸/低/前位切除術及胰頭十二指腸切除術個案實驗 組平均住院天數雖短於控制組，但未達統計差異。進一步分析原因，mHELP 為透過結合營養、早期下床活動及定向溝通多種策略來預防手術住院老人功 能下降，進而縮短住院天數。本研究在縮短住院天數的成效顯著，和近 20 年 在各科蓬勃發展的快速恢復計劃(Fast-track)相比，在結腸切除術個案，快速 恢復計劃平均縮短住院天數 2 天和本研究在結腸切除術個案同樣平均縮短 2

天相符，但在本研究發現胃部手術組則顯著縮短10 天。而本研究中行胃部手 術實驗組個案在進食固體食物時間及縮短住院天數都有明顯成效，不但顯示 介入措施的有效性，更加闡明提早進食固體食物的重要性。

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第六章 結論與建議

第一節 結論

目前針對腹部手術後胃腸活動障礙的介入措施研究，以減少交感神經 刺激、增加副交感神經刺激及抗發炎機轉而有不少實證研究。本研究分析 mHELP 對於腹部手術老年病患胃腸活動恢復成效，係因基於其中口腔護理 具有刺激副交感神經活性，迷走神經反射(cephalic- vagal reflex)作用，早期 下床活動則理應具有增加胃排空、加速小腸移動時間、加速小腸運輸氣體並 且防止胃腸膨脹的生理作用，結合兩項措施加強抗炎機制共同促進胃腸活 動。而本研究還想了解 mHELP 對個別術式的成效差異，故進行全樣本及配 對樣本分析。

一、透過配對樣本分析顯示，mHELP 可有效提早右側結腸切除術後排氣時 間；可有效提早腹部手術後排便時間；可有效提早胃部手術後進食固體食物 時間，及顯著縮短胃部手術後住院天數。

二、全樣本控制了年齡、性別、查爾森共病症嚴重度、腫瘤分期、手術時間、

造口術及行腹腔鏡術等變項後，全樣本分析顯示mHELP 可顯著提早排便時 間，雖可縮短排氣、進食固體食物時間、及住院天數，但未達統計差異。

研究結果顯示，結合口腔護理、早期下床活動及定向溝通的新型照護模 式，尤在某些特定的腸胃道術式上，可顯著促進老年病患的胃腸道活動恢復，

研究結果顯示，結合口腔護理、早期下床活動及定向溝通的新型照護模 式，尤在某些特定的腸胃道術式上，可顯著促進老年病患的胃腸道活動恢復，