2.1 臺灣全民健保沿革
2.1.2 健保給付制度演變
全民健保開辦初期，對特約醫事服務機構提供之醫療服務，主要以 論量計酬(fee for services；FFS)為支付基準核付其費用；部分服務採論病 例計酬(case payment)(如：生產及手術病例)、論日計酬(per diem)(如：慢 性精神病床、日間住院、精神社區復建)或論次計酬(如：居家照護)支付。
在「論量計酬」的精神下，醫療提供者根據所提供的醫療服務項目，逐 項收費，因為無財務限制，因此醫療機構只要做得愈多，就可以領得愈 多，在追求利潤最大化的情形之下，醫療提供者會擴大門診量，相對花 在就醫民眾的看診時間上便會縮短進而影響整個醫療品質，雖然健保局 曾試著要以合理門診量的方式，以降低超額門診的給付來改善此一情形，
但效果依然有限。也由於健保局無法改變醫療提供者的行為，使得健保 財務負荷日益加重，為拉近每年逐漸擴大的財務缺口，健保局開始研擬
「總額支付制度」，並於 87 年 7 月陸續上路。87 年 7 月先針對牙醫實施 牙醫總額支付制度；89 年 7 月實施中醫總額支付制度；90 年 1 月實施西 醫基層總額支付制度；91 年 7 月實施西醫醫院總額支付制度。
我國總額支付制度是參考歐美先進國家針對醫療費用控制之策略所 研擬出來的支付制度，並將其納入全民健康保險法之中，於適當時機分 階段與特定團體協商後逐步實施，期盼能有效控制醫療費用的持續上漲 (李卓倫，2003)。
總額支付制度(global budget system)係指付費者與醫療供給者，就特 定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院服務等，
預先以協商方式，訂定未來一段期間(通常為 1 年)內健康保險醫療服務總 支出(預算總額)，藉以控制醫療費用於預算範圍內的一種制度。由於英文 稱「global budget system」，因此也譯為「總額預算制度」(全民健康保險 醫療費用協定委員會，2005)。
總額支付制度的法源乃依據全民健康保險法第 47-50 條及第 54 條中 明訂行政院衛生署應於每年度開始 6 個月前，擬訂全民健康保險每年度 醫療給付費用總額，報請行政院核定後，再由全民健康保險醫療費用協 定委員會(以下簡稱費協會)在前述的總額範圍內，協定總額之分配比率，
其中門診並得分醫師、中醫師、牙醫師之門診診療服務與藥事人員服務 及藥品費用設定分配比率(陳宗義，2004)。相關醫療費用總額設定流程及 總額預算分配，如圖 2.1、2.2。
圖 2.1、醫療費用總額設定流程
資料來源：中央健康保險局，2005
圖 2.2、醫療費用總額預算分配圖
資料來源：林奕中，2006；中央健康保險局，2005
行政院 衛生署 費協會 健保局
核定 擬定醫療給付費用總
額範圍
(年度開始六個月前) 協定分配年度醫療費 用預算總額
(年度開始三個月前)
逕行裁決 在限期內達成協定
確定年度醫療費用總額 執行
是 否
醫院總額預算
分區預算 特別預算
山地離島地區獎勵方案 (專款專用)
預防保健(支出目標制)
保留款(專款專用) 東區分局 高屏 分局 南區 分局 中 區分局 北區 分局 台北 分局
一般預算
一般門、住診服務(支出上限)
門、住診藥品及藥事服務以每點一元優先扣除
急、重症醫療及部分地區醫院服務從優支付
門診手術及論病計酬案件每點一元優先支 付，以鼓勵控制費用
特別預算
洗腎(支出上限)
品質改善(專款專用)
論人計酬及其他試辦計劃
(預防保健)
(保留款)
設定醫療費用總額時，主要考量的影響因素有(1)非協商因素：包括 投保人口組成結構改變對於醫療費用的影響率及醫療服務成本指數的改 變率。(2)協商因素：包括保險給付範圍或支付項目改變對醫療費用的影 響、醫療服務利用與密集度的改變、鼓勵提昇醫療品質及民眾健康措施 的影響、醫療服務效率的提昇及其他因素，例如：協商前可預期的健保 法令或政策改變對醫療費用的影響等。(3)參考付費者意願及民眾負擔能 力，例如：經濟成長率、保險費收入成長率、失業率等。(4)協定後健保 法令或政策改變因素︰在費協會達成協議後，若因新法令或政策等改變 (含增減給付項目)，影響醫療費用達一定程度，則可經由費協會協議，檢 討是否應增減費用總額(中央健康保險局，2005)。
在論量計酬制度下，對醫事服務提供者比較缺乏節約誘因，常藉以 量制價、鼓勵多次就醫或分次住院等策略，以提高收入，致使醫療費用 支出節節高漲，醫療資源配置也受到扭曲。實施總額支付制度則為加強 整體醫療費用控制，促使醫療資源合理運用之目的，透過協商機制，利 於解決「資源有限」的基本問題，以及消弭付費者與醫事服務提供者之 間的利益衝突，並可透過醫療費用總額預算的重新分配，解決資源分配 不均的問題，促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財務風險。茲將 兩種制度比較如下：
表 2.2、總額支付制與論量計酬制之差異比較
區分 總額支付制 論量計酬制
費用控制 因預知年度預算總額，醫事
服務提供者將發揮同儕制約 的效果，促使醫療費用的成 長趨於合理。
醫事服務提供者因無須分擔財 務風險，缺乏節約醫療資源的誘 因，致易提供過度醫療服務，促 使醫療費用上漲。
醫師 診療模式
減少醫事服務提供者以量取 酬的誘因，使服務量合理化。
醫師不必考慮保險成本，容易增 加服務量與服務密度。
行政作業 醫事服務機構的輔導作業，
可由醫師公會內部參與規範 及運作，賦予醫療專業團體 較大的自治空間。
由健保局對特約醫事服務機構 進行輔導作業。
專業 自主性
支付標準訂定及醫療服務審 查由供給者主導，是以醫事 服務提供者擁有高度專業自 主權。
支付標準訂定及醫療服務審查 由保險人主導，相較之下，醫事 服務提供者的專業自主性較低。
病人 求診行為
醫師為提高每點金額，且在 同儕制約下，病人求診次數 不易受到誘發。
醫師為提高收入，易產生誘發病 人求診的情況。
資料來源：全民健康保險醫療費用協定委員會，2005
總額支付制度在實際運作上，可分為兩種，一為支出上限制
(expenditure cap，浮動點值)，即預先依據醫療服務成本及其服務量的成 長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各 項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實 際總服務量(點數)而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時，每 點支付金額將降低，反之將增加。另一為支出目標制(expenditure target，
固定點值)，即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上 漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會 有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折 支付，以適度反映醫療服務變動成本。
臺灣健保總額支付制度優點為：(1)透過付費者與醫事服務提供者共 同協商，可解決供需雙方利益的衝突，付費者不能無限制要求增加給付、
減少負擔，醫事服務提供者亦不能無節制的要求增加醫療費用支出，醫 療費用的成長得以控制在合理範圍內。(2)醫事服務提供者由於預知全年 預算總額，可減少以量取酬的誘因，鼓勵服務效率的提升，使錢得以用 在刀口上。(3)將品質及民眾健康納入總額協商公式，期導正醫療行為，
提升醫療服務品質及國民健康。另參考醫療網計畫分配地區預算，以促 進醫療資源合理分布及醫療社區化。(4)增加醫事服務團體參與專業審查、
支付制度改革等機會，專業自主權得以提升；另方面可促進同儕制約，
使醫療行為趨於合理。
另該制度上也存在相對的缺點：(1)參與協商的各方，如不具備充分
的協調能力與準備，難使協議順利達成。(2)總額支付制度必須配合其他 支付基準(如：論人計酬、論病例計酬等)，否則難以鼓勵醫師改變診療行 為，使之趨於合理。(3)醫療服務提供者自主審查，如審查制度不健全，
可能引起劣幣驅逐良幣的不公平現象。(4)如事前缺乏完整的監控機制，
則服務品質可能受到影響，導致被保險人的權益受損(全民健康保險醫療 費用協定委員會，2005)。