應用DEA評估地區醫院在健保總額支付制度下長期經營績效
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(2) 謝誌 時光飛逝，研究所的生涯在課業、工作與家庭間交織流轉，終隨論 文完成而劃下句點。二年前選擇重返校園進修，格外珍惜這份難得之學 習機會與緣份。 這段學習的期間，在亞太系老師們嚴格的要求下，過程雖然辛苦， 卻獲益良多，由衷的感謝系上曾經教導我的每一位老師，尤其在論文撰 寫的過程裡，特別感謝我的恩師盧昆宏教授，在您的悉心指導下，讓我 的論文得以從概念摸索、雛型建構到付諸於行動，逐步且順利的於預期 中完成；感謝口試委員黃允成教授及周瑛琪教授對論文內容給予的指正， 使其能更臻完整；感謝我的同門文國、秀鳳、為松、桂連及宗勳，在共 同 meeting 的日子裡相互的勉勵；並感謝我的同窗秀琴、宜玲、令怡、素 珍、淑怡、景為及迺正，在一起走過的學習歲月中彼此的打氣，有你們 真好。 在工作上，感謝我的長官趙院長及彭副院長給予學習的空間與精神 上的支持；同時感謝我的同僚們的鼓勵，尤其感謝品均不吝的提供我論 文寫作的原始操作數據，是我的論文得以完成的另一個關鍵。 在家庭上，感謝默默支持我的爸媽、公婆與眾姐妹們及大哥，更感 謝的是我親愛的老公益誠，自始至終給予實質上的相挺與包容，讓我可 以無後顧之憂的全心在論文上衝刺，當然也要感謝我寶貝兒子耕碩的體 諒，媽咪終於有時間多陪陪你囉！ 最後，謹以此份論文獻給所有曾經協助、支持我的每一個人。 黃如霞 謹誌於 高雄大學亞太工商管理學系 民國 101 年 1 月. I.
(3) 應用 DEA 評估地區醫院在健保總額支付制度下 長期經營績效. 指導教授：盧昆宏 博士 國立高雄大學亞太工商管理學系. 研究生：黃如霞 國立高雄大學亞太工商管理學系. 摘要 本研究利用資料包絡分析法(data envelopment analysis, DEA)針對臺灣全民健保 總額支付制度實施後，連續 9 年(91-99 年)之健保申報資料，進行地區醫院長期效率 分析。採用投入項為醫師數及病床數共二項，產出項為門診申報案件數、門診申報點 數、住診申報案件數及住診申報點數共四項，以 CCR 模式進行各年度地區醫院總體 效率之分析，並進一步探討醫院特性與長期總體效率表現之關係，最後則之差額變數 分析針對 99 年度地區醫院總體及個別可改善的方向與幅度進行建議。研究結果顯示 在健保總額支付制度下，地區醫院經營效率有逐年下降趨勢。而不同地區之地區醫院 長期之總體效率具有顯著差異，以中區表現最佳，南區效率最差。不同權屬之地區醫 院長期之總體效率亦具顯著差異，且私立醫院表現明顯較公立醫院佳。在不同規模比 較上，地區醫院所聘任之醫師數與長期總體效率間無顯著差異，但在設立之病床數部 分，則具顯著差異，其中以 201-300 床之地區醫院表現最佳，而 20 床以下的小型地 區醫院效率表現最差。. 關鍵字：總額支付制度、地區醫院、效率、資料包絡分析法. II.
(4) Evaluate the Long-term Operational Efficiency of the District Hospitals in the NHI Global Budget System by Applying Data Envelopment Analysis. Advisor：Dr. Kuen-Horng Lu Department of Asia-Pacific Industrial Business Management National University of Kaohsiung Student：Ju-Hsia Huang Department of Asia-Pacific Industrial Business Management National University of Kaohsiung ABSTRACT This study intends to use the data envelopment analysis (DEA) to evaluate the long-term efficiency of the district hospitals in Taiwan, based on the National Health Insurance information from 2002 to 2010 under the global budget system. The numbers of the physicians and the beds are used as the input factors. On the other hand, the output factors include the numbers of outpatient cases, outpatient payment points claimed, inpatient cases, and inpatient payment points claimed. The CCR model is employed to analyze the overall efficiency of the district hospitals. Besides, the relationship between the hospital characteristics and long-term overall efficiency is explored. Finally, focused on the year of 2010, the overall and specific improving directions and ranges of the district hospitals are suggested through the slack analysis. The results of the research showed that the overall efficiency of the district hospitals declined year by year in the global budget payment system. Regarding the long-term overall efficiency, there were significant differences among the district hospitals. The Central area was the best; the Southern area was the worst. Significant differences also resulted from different ownership of the district hospitals. The private hospitals outperformed the public ones. In the comparison of the different sized district hospitals, however, no significant differences were found concerning the physician number except for the bed number. The hospitals with 201-300 beds were considered the best, while the ones with less than 20 beds were the worst. Keywords：global budget system, district hospital, efficiency, data envelopment analysis. III.
(5) 目錄 謝誌 ....................................................................................................................I 摘要 .................................................................................................................. II ABSTRACT .................................................................................................. III 目錄 .................................................................................................................IV 圖目錄 ........................................................................................................... VII 表目錄 ..........................................................................................................VIII 第壹章、緒論 ................................................................................................... 1 1.1 研究背景與動機 ..................................................................................... 1 1.2 研究目的.................................................................................................. 3 1.3 研究範圍與限制 ..................................................................................... 3 1.4 研究流程.................................................................................................. 4 第貳章、文獻探討 ........................................................................................... 5 2.1 臺灣全民健保沿革 ................................................................................. 5 2.1.1 全民健保簡介 .................................................................................. 5 2.1.2 健保給付制度演變 .......................................................................... 6 2.2 地區醫院現況 ....................................................................................... 11 2.2.1 地區醫院簡介 ................................................................................ 11 2.2.2 健保制度下地區醫院困境............................................................ 12 2.3 醫院經營效率之探討 ........................................................................... 14 2.3.1 效率的定義與種類 ........................................................................ 14 IV.
(6) 2.3.2 醫院經營效率評估方式................................................................ 15 2.4 資料包絡分析 ....................................................................................... 17 2.4.1 資料包絡分析之介紹.................................................................... 17 2.4.2 資料包絡分析於醫療產業之運用................................................ 19 2.5 文獻探討綜合論述 ............................................................................... 29 第叁章、研究方法 ......................................................................................... 30 3.1 資料來源與研究對象 ........................................................................... 30 3.1.1 資料來源 ........................................................................................ 30 3.1.2 研究對象 ........................................................................................ 30 3.2 研究變項之選取與操作型定義 ........................................................... 31 3.3 研究假設之建立 ................................................................................... 33 3.4 資料統計分析方法 ............................................................................... 33 第肆章、實證分析 ......................................................................................... 35 4.1 研究對象之描述性統計與相關性分析 ............................................... 35 4.1.1 投入項之描述性統計分析............................................................ 35 4.1.2 產出項之描述性統計分析............................................................ 38 4.1.3 投入項與產出項之相關分析........................................................ 40 4.2 地區醫院經營效率分析 ....................................................................... 41 4.2.1 各年度地區醫院消長情形............................................................ 41 4.2.2 地區醫院之長期經營總體效率分析............................................ 44 4.2.3 地區醫院長期經營效率差異之檢定............................................ 48 V.
(7) 4.3 地區醫院特性與總體效率間之關係 ................................................... 50 4.3.1 不同地區(以醫院所屬分局區分) ................................................. 50 4.3.2 不同權屬(公立與私立) ................................................................. 51 4.3.3 不同規模 ........................................................................................ 52 4.4 地區醫院投入產出項可能改善之方向與幅度 ................................... 55 4.4.1 各年度總體可能改善百分比........................................................ 55 4.4.2 個別地區醫院可能改善之方向與幅度........................................ 56 第伍章、結論 ................................................................................................. 58 5.1 結論........................................................................................................ 58 5.2 建議........................................................................................................ 60 參考文獻 ......................................................................................................... 62 附錄一：91-99 年各地區醫院總體效率一覽表 .......................................... 69 附錄二：各DMU代碼對應之醫療院所名稱 ............................................... 82. VI.
(8) 圖目錄 圖 1.1、研究流程 ............................................................................................. 4 圖 2.1、醫療費用總額設定流程 ..................................................................... 8 圖 2.2、醫療費用總額預算分配圖 ................................................................. 8. VII.
(9) 表目錄 表 2.1、全民健保特約醫療院所數 ................................................................. 6 表 2.2、總額支付制與論量計酬制之差異比較............................................. 9 表 2.3、84-99 年健保特約西醫醫院家數 .................................................... 13 表 2.4、醫療衛生領域常用之三種效率評估方法比較表........................... 16 表 2.5、國內運用DEA於醫療產業效率評比之相關文獻 .......................... 20 表 2.6、國外運用DEA於醫療產業效率評比之相關文獻 .......................... 26 表 3.1、本研究 91-99 年之決策單位數(DMUs) .......................................... 31 表 4.1、91-99 年地區醫院醫師數 ................................................................ 36 表 4.2、91-99 年地區醫院醫師數分佈情形 ................................................ 36 表 4.3、91-99 年地區醫院病床數 ................................................................ 37 表 4.4、91-99 年地區醫院病床數分佈情形 ................................................ 38 表 4.5、91-99 年地區醫院門診申報案件數 ................................................ 38 表 4.6、91-99 年地區醫院門診申報點數 .................................................... 39 表 4.7、91-99 年地區醫院住診申報案件數 ................................................ 39 表 4.8、91-99 年地區醫院住診申報點數 .................................................... 40 表 4.9、91-99 年投入項與產出項之相關分析 ............................................ 41 表 4.10、91-99 年度地區醫院消長情形 ...................................................... 42 表 4.11、91-99 年各地區醫院總體效率一覽表 .......................................... 44 表 4.12、91-99 年地區醫院總體效率值分佈情形 ...................................... 45 表 4.13、91-99 年地區醫院總體效率差異檢定 .......................................... 49 VIII.
(10) 表 4.14、91-99 年地區醫院總體效率差異檢定多重比較 .......................... 49 表 4.15、91-99 年不同地區之地區醫院與其總體效率之關係 .................. 51 表 4.16、91-99 年不同權屬之地區醫院與其總體效率之關係 .................. 52 表 4.17、91-99 年不同醫師數之地區醫院與其總體效率之關係 .............. 53 表 4.18、91-99 年不同病床數之地區醫院與其總體效率之關係 .............. 54 表 4.19、91-99 年總體投入產出項可能改善之百分比 .............................. 56 表 4.20、99 年效率值 80-99.9 之地區醫院可改善之方向與幅度 ............. 57. IX.
(11) 第壹章、緒論 1.1 研究背景與動機 臺灣於 84 年 3 月開始實施全民健康保險(以下簡稱全民健保)，開辦 16 年來以低保費、低行政經費及高納保率的經營效率，在國際上贏得好 評。全民健保的開辦，建構了穩固的社會安全網，更對弱勢者提供了醫 療照護的保障。對民眾而言，彼此藉由自助互助及風險分攤方式，獲得 包含門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護及慢性精神病復 健等項目的完整醫療照護；但對臺灣醫療機構而言，全民健保的實施卻 顛覆了醫療費用的給付方式，使得中央健康保險局(以下簡稱健保局)成為 整個醫療機構的最大買家，並掌握了全國 92.47%(98 年)醫療院所(含醫院 及診所)收入的主要命脈。 從衛生署的統計資料整理發現，自全民健保實施後，全國的醫療院 所家數開始出現連續負成長，從 83 年的 828 家降到 99 年的 508 家，減 少率達 38.65%。又 87 年開始，全民健保出現財務短絀，為有效拉近財務 缺口，健保局依世界各國推行醫療支付制度的經驗中採取了「總額預算 制度」 ，期以每年固定撥給醫院一筆固定金錢的方式，來消弭不斷上升的 醫療費用。因此，於 87 年 7 月先針對牙醫實施牙醫總額支付制度，接著 分別於 89 年 7 月實施中醫總額支付制度及 90 年 1 月實施西醫基層總額 支付制度，最後於 91 年 7 月實施西醫醫院總額支付制度。在醫院總額支 付制度實施過程中又快速的推出「自主管理」、 「卓越計畫」、 「醫療分級 審查計畫」與「論病例計酬」等相關費用管控措施。然而，總額支付制 度的實施雖達成了醫療費用下降的目的，卻使醫療院所開始面臨經營困 境，尤其是對規模小的地區醫院其所受的挑戰更加嚴峻。這十幾年來， 許多小型的地區醫院逐漸被健保局快速的健保給付制度洪流中淹沒，紛 紛轉型為診所甚至面臨關閉的命運，完全符合「適者生存，不適者淘汰」 。 對地區醫院而言，健保局所規劃的「醫院總額支付制度」 ，是此項制 度中的弱勢族群。由於地區醫院規模小，在整個預算中所占比例較少， 1.
(12) 卻必需與大規模醫學中心一同結算健保費用點值，這樣的設計條件，對 地區醫院來說，其所受的衝擊更是震撼(劉怡旻，2006)。從健保局 98 年 統計的醫療給付資料得知，98 年門診醫療費用申報件數為 357 百萬件， 申報點數為 3,260 億點，近 10 年的申報件數與申報點數之平均年增率分 別為 1.0%及 5.1%。相較於 88 年，地區醫院門診醫療費用申報件數占率 減少 4.1 個百分點，而區域醫院與醫學中心卻分別增加了 3.3 與 1.4 個百 分點；地區醫院門診申報點數占率減少 5.1 個百分點，而區域醫院與醫學 中心則分別增加了 5.3 及 4.3 個百分點。另外在住院醫療費用申報案件數 與點數上，相較 88 年比較，地區醫院均呈現下降趨勢(行政院衛生署， 2010)。由此可見，地區醫院在整個健保給付制度上呈現出相對的弱勢。 近幾年來醫療法規及醫院新制評鑑對醫院各項規範要求日益提高的 狀態下，醫療成本不斷的被墊高，對地區醫院而言無疑是雪上加霜，地 區醫院的經營者應痛定思痛的思考醫院未來走向。而醫療管理效率的優 劣，關係著醫療機構的存亡與發展，因此，如何提升醫院的經營效率即 成為經營者必需重視且學習的重要課題。透過目前現有的營運狀況進行 效率衡量與評估，經效率之衡量可以暸解醫療資源的耗用情形，與本身 的優勢與缺點，體認環境所存在的機會與威脅，進而對各項的醫療資源 做更有效之分配(蘇永裕，2001)。 臺灣近十幾年來由於醫療大環境快速的轉變，使得原本令人稱羨的 醫療行業也面臨了經營上重大的挑戰。回顧 91 年健保總額支付制度實施 前後，地區醫院為悍衛生存權利，紛紛高舉白布條走上街頭，至今該制 度已實施近 10 年，執行期間對地區醫院經營效率是否有所影響？其中地 區醫院經營效率是否存在著區域間之差異？又分屬不同權屬(公立與私 立)、不同規模(床數與所聘之醫師數)之地區醫院，長期的經營效率是否 有顯著差異？遂引起本研究探討之興趣。故本研究擬針對健保局從 92 年 開始於其健保資訊網服務系統(VPN)中，每季陸續公告的各醫院醫療服務 點數申報、病床數及西醫師數成長情形之資料，進行年度匯整，運用資 料包絡分析法(data envelopment analysis；DEA)評估地區醫院自健保實施 2.
(13) 醫院總額支付制度後長期的經營效率，期能從中找尋出不同屬性之地區 醫院最適合的經營規模及其效率可改善之空間，除供醫院經營者於決策 時可做為思考方向外亦可提供政府於政策規劃時之參考依據。 1.2 研究目的 91 年 7 月健保局開始實施醫院總額支付制度，並於 92 年開始透過健 保資訊網服務系統(VPN)將各醫院醫療服務點數申報、病床數及西醫師數 成長情形資料公開揭露。本研究將針對歷年來透過該網站所搜集之資料 進行年度匯整，擬透過資料包絡分析評估地區醫院自醫院總額支付制度 實施當年(91 年)起至 99 年止，連續 9 年長期衡量全國地區醫院每年經營 效率異動情形。鑑於上述之動機，本研究之目的將探討以下議題： 1. 暸解醫院總額支付制度實施後，不同年度間地區醫院經營效率是 否有顯著差異？ 2. 探討不同地區(以所屬分局區分)之地區醫院在總額支付制度實施 後，長期經營效率是否有顯著差異？ 3. 比較不同權屬(公立與私立)之地區醫院在總額支付制度實施後， 長期經營效率是否有顯著差異？ 4. 分析不同規模(床數、醫師數)之地區醫院在總額支付制度實施後， 長期經營效率是否有顯著差異？ 5. 運用 DEA 中 CCR 模式暸解地區醫院經營總體效率情形，並透過 差額變數分析探討其經營效率可能改善之方向與幅度。 1.3 研究範圍與限制 本研究的研究期間為 91 -99 年，係以實施健保總額支付制度為背景。 分別採橫斷性及縱貫性兩方向進行研究。於橫斷面的研究，將探討醫院 每年度向健保局所申報的門、住診案件數及點數與其相對投入的病床數 及醫師數所產生的相對效率情形。於縱貫面，將探討這 9 年地區醫院於 3.
(14) 申報件數、點數、病床數及醫師數等之趨勢分析。研究對象為該年度有 加入健保特約之地區醫院。 由於本研究資料使用健保局健保資訊網服務系統(VPN)上公開之「各 醫院醫療服務點數申報、病床數及西醫師數成長情形—地區醫院」資料 為分析基礎，其投入與產出項數目有限，為本研究主要的限制之一。另 因在健保總額制度給付下，有些醫院為達健保局所要求的季品質指標， 在申報前會自行刪減部份門住診申報案件數與點數，故對產出項的部份 恐造成出入，而導致醫院的相對效率受到影響，為本研究另一主要限制。 1.4 研究流程 本研究考量研究動機與資料的可得性先訂定出研究主題、對象與研 究期間，並依據研究主題進行相關文獻收集與整理，以資料包絡分析界 定研究的投入與產出變數並進行資料分析，再透過獨立性 T 檢定與 ANOVA 針對研究目的進行假設驗證，最後藉由研究分析結果給予建議， 研究流程如圖 1.1 所示。 確定研究動機與目的 文獻探討 資料收集與整理 界定投入與產出變數 決策單元(DMU)之選擇 資料分析(DEA 方法) 研究假設之驗證 結論與建議. 圖 1.1、研究流程 4.
(15) 第貳章、文獻探討 本研究主要利用資料包絡分析(DEA)探討臺灣地區醫院在全民健保 總額制度實施後各醫院各年度的經營效率評比，及長期經營效率之趨勢 分析。在本章中將分為五節分別進行文獻探討，第一節先針對臺灣全民 健保進行介紹；第二節則介紹地區醫院的現況；第三節為探討醫院經營 效率；第四節介紹資料包絡分析；最後在第五節處進行文獻探討的綜合 論述。 2.1 臺灣全民健保沿革 77 年行政院責成經建會開始著手進行全民健保的規劃，並於 79 年聘 美國哈佛大學蕭慶倫教授為總顧問，國內楊志良、江東亮、吳凱勳、羅 紀瓊等規劃健保藍圖，完成第一期報告。而第二期規劃工作轉由衛生署 接辦。83 年 7 月 19 日，全民健康保險法於立法院通過，同年 12 月通過 中央健康保險局組織條例及施行細則，84 年 1 月 1 日成立了中央健康保 險局，同年 3 月 11 日經行政院核定後全民健康保險正式於臺灣上路。 2.1.1 全民健保簡介 全民健保屬於強制性社會保險，它的主要宗旨是人人均納保、人人 均可獲得平等醫療服務的權利。目前除受刑人之外，全民都已納保。至 2009 年 6 月底止，參加全民健保的總人數有 2,292 萬 8,190 人，投保單位 有 67 萬 8,574 家。參加全民健保的保險對象，經繳交保險費並領取健保 卡後，凡發生疾病、傷害、生育、事故，皆可憑卡至醫院、診所、特約 藥局及指定醫事檢驗機構等特約醫事服務機構，接受必要及完整的醫療 服務 (中央健康保險局，2010) 。 截至 98 年 10 月底，與中央健保局進行特約的醫療院所共達 1 萬 8,981 家，約占全國所有醫療院所總數的 92.47%。其中西醫醫院特約率高達 100%、西醫診所的部份亦有 90.25%的特約率、另中醫醫院與診所特約率 分別為 94.74%與 89.91%、牙醫診所特約率則有 96.95% (表 2.1)。除醫療 5.
(16) 院所外，中央健保局其它的特約相關機構尚有特約藥局 4,412 家、居家照 護機構 489 家、特約精神科社區復健機構 153 家、特約助產所 15 家、特 約醫事檢驗機構 202 家、物理治療所 17 家、醫事放射機構 8 家及職能治 療所 1 家。 表 2.1、全民健保特約醫療院所數. 全國醫療 院所數 特約醫療 院所數 特約率. 總計. 西醫醫院. 西醫診所. 中醫醫院. 中醫診所. 牙醫診所. 20,527. 485. 10,516. 19. 3,242. 6,264. 18,981. 484. 9,491. 18. 2,915. 6,073. 92.47%. 100.00%. 90.25%. 94.74%. 89.91%. 96.95%. 資料來源：中央健康保險局，2010. 全民健保為財務自給自足、自負盈虧的社會保險，以隨收隨付維持 短期財務平衡，不以累積盈餘為目的。目前保險財務收入主要來自於被 保險人、雇主及各級政府所共同分擔的保險費，少部份為當年度外部財 源挹注安全準備後先行提撥補充保險收入之財源，包括保險費滯納金、 公益彩券分配收入、菸品健康福利捐等補充性財源。 自全民健保開辦後，雖達成了「全民有保」 、「就醫無障礙」及「費 用低廉」的成效，但由於醫療費用的快速上漲，以及期初使用論量計酬 的給付模式，使得健保財務自 87 年起開始出現財務虧損。為彌補財務赤 字，健保局開始從支付面著手進行一連串的改革，以下將針對健保給付 制度的演變進行介紹。 2.1.2 健保給付制度演變 全民健保開辦初期，對特約醫事服務機構提供之醫療服務，主要以 論量計酬(fee for services；FFS)為支付基準核付其費用；部分服務採論病 例計酬(case payment)(如：生產及手術病例)、論日計酬(per diem)(如：慢 性精神病床、日間住院、精神社區復建)或論次計酬(如：居家照護)支付。 6.
(17) 在「論量計酬」的精神下，醫療提供者根據所提供的醫療服務項目，逐 項收費，因為無財務限制，因此醫療機構只要做得愈多，就可以領得愈 多，在追求利潤最大化的情形之下，醫療提供者會擴大門診量，相對花 在就醫民眾的看診時間上便會縮短進而影響整個醫療品質，雖然健保局 曾試著要以合理門診量的方式，以降低超額門診的給付來改善此一情形， 但效果依然有限。也由於健保局無法改變醫療提供者的行為，使得健保 財務負荷日益加重，為拉近每年逐漸擴大的財務缺口，健保局開始研擬 「總額支付制度」，並於 87 年 7 月陸續上路。87 年 7 月先針對牙醫實施 牙醫總額支付制度；89 年 7 月實施中醫總額支付制度；90 年 1 月實施西 醫基層總額支付制度；91 年 7 月實施西醫醫院總額支付制度。 我國總額支付制度是參考歐美先進國家針對醫療費用控制之策略所 研擬出來的支付制度，並將其納入全民健康保險法之中，於適當時機分 階段與特定團體協商後逐步實施，期盼能有效控制醫療費用的持續上漲 (李卓倫，2003)。 總額支付制度(global budget system)係指付費者與醫療供給者，就特 定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院服務等， 預先以協商方式，訂定未來一段期間(通常為 1 年)內健康保險醫療服務總 支出(預算總額)，藉以控制醫療費用於預算範圍內的一種制度。由於英文 稱「global budget system」，因此也譯為「總額預算制度」(全民健康保險 醫療費用協定委員會，2005)。 總額支付制度的法源乃依據全民健康保險法第 47-50 條及第 54 條中 明訂行政院衛生署應於每年度開始 6 個月前，擬訂全民健康保險每年度 醫療給付費用總額，報請行政院核定後，再由全民健康保險醫療費用協 定委員會(以下簡稱費協會)在前述的總額範圍內，協定總額之分配比率， 其中門診並得分醫師、中醫師、牙醫師之門診診療服務與藥事人員服務 及藥品費用設定分配比率(陳宗義，2004)。相關醫療費用總額設定流程及 總額預算分配，如圖 2.1、2.2。. 7.
(18) 行政院. 衛生署. 費協會. 健保局. 擬定醫療給付費用總. 核定. 額範圍. 協定分配年度醫療費. (年度開始六個月前). 用預算總額 (年度開始三個月前). 否 逕行裁決. 在限期內達成協定 是 確定年度醫療費用總額. 執行. 圖 2.1、醫療費用總額設定流程 資料來源：中央健康保險局，2005. 醫院總額預算. 分區預算. 特別預算 台北分局. 北區分局. 中區分局. 南區分局. 高屏分局. 東區分局. 山地離島地區獎勵方案 (專款專用) 預防保健(支出目標制) 保留款(專款專用). 一般預算 . 特別預算. 一般門、住診服務(支出上限) 門、住診藥品及藥事服務以每點一元優先扣除 急、重症醫療及部分地區醫院服務從優支付 門診手術及論病計酬案件每點一元優先支 付，以鼓勵控制費用. . 洗腎(支出上限) 品質改善(專款專用) 論人計酬及其他試辦計劃 (預防保健) (保留款). 圖 2.2、醫療費用總額預算分配圖 資料來源：林奕中，2006；中央健康保險局，2005 8.
(19) 設定醫療費用總額時，主要考量的影響因素有(1)非協商因素：包括 投保人口組成結構改變對於醫療費用的影響率及醫療服務成本指數的改 變率。(2)協商因素：包括保險給付範圍或支付項目改變對醫療費用的影 響、醫療服務利用與密集度的改變、鼓勵提昇醫療品質及民眾健康措施 的影響、醫療服務效率的提昇及其他因素，例如：協商前可預期的健保 法令或政策改變對醫療費用的影響等。(3)參考付費者意願及民眾負擔能 力，例如：經濟成長率、保險費收入成長率、失業率等。(4)協定後健保 法令或政策改變因素︰在費協會達成協議後，若因新法令或政策等改變 (含增減給付項目)，影響醫療費用達一定程度，則可經由費協會協議，檢 討是否應增減費用總額(中央健康保險局，2005)。 在論量計酬制度下，對醫事服務提供者比較缺乏節約誘因，常藉以 量制價、鼓勵多次就醫或分次住院等策略，以提高收入，致使醫療費用 支出節節高漲，醫療資源配置也受到扭曲。實施總額支付制度則為加強 整體醫療費用控制，促使醫療資源合理運用之目的，透過協商機制，利 於解決「資源有限」的基本問題，以及消弭付費者與醫事服務提供者之 間的利益衝突，並可透過醫療費用總額預算的重新分配，解決資源分配 不均的問題，促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財務風險。茲將 兩種制度比較如下： 表 2.2、總額支付制與論量計酬制之差異比較 區分. 總額支付制. 論量計酬制. 費用控制. 因預知年度預算總額，醫事 服務提供者將發揮同儕制約 的效果，促使醫療費用的成 長趨於合理。. 醫事服務提供者因無須分擔財 務風險，缺乏節約醫療資源的誘 因，致易提供過度醫療服務，促 使醫療費用上漲。. 醫師 診療模式. 減少醫事服務提供者以量取 酬的誘因，使服務量合理化。. 醫師不必考慮保險成本，容易增 加服務量與服務密度。. 行政作業. 醫事服務機構的輔導作業， 可由醫師公會內部參與規範 及運作，賦予醫療專業團體 較大的自治空間。. 由健保局對特約醫事服務機構 進行輔導作業。. 9.
(20) 專業 自主性. 支付標準訂定及醫療服務審 查由供給者主導，是以醫事 服務提供者擁有高度專業自 主權。. 支付標準訂定及醫療服務審查 由保險人主導，相較之下，醫事 服務提供者的專業自主性較低。. 病人 求診行為. 醫師為提高每點金額，且在 同儕制約下，病人求診次數 不易受到誘發。. 醫師為提高收入，易產生誘發病 人求診的情況。. 資料來源：全民健康保險醫療費用協定委員會，2005. 總額支付制度在實際運作上，可分為兩種，一為支出上限制 (expenditure cap，浮動點值)，即預先依據醫療服務成本及其服務量的成 長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各 項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實 際總服務量(點數)而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時，每 點支付金額將降低，反之將增加。另一為支出目標制(expenditure target， 固定點值)，即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上 漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會 有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折 支付，以適度反映醫療服務變動成本。 臺灣健保總額支付制度優點為：(1)透過付費者與醫事服務提供者共 同協商，可解決供需雙方利益的衝突，付費者不能無限制要求增加給付、 減少負擔，醫事服務提供者亦不能無節制的要求增加醫療費用支出，醫 療費用的成長得以控制在合理範圍內。(2)醫事服務提供者由於預知全年 預算總額，可減少以量取酬的誘因，鼓勵服務效率的提升，使錢得以用 在刀口上。(3)將品質及民眾健康納入總額協商公式，期導正醫療行為， 提升醫療服務品質及國民健康。另參考醫療網計畫分配地區預算，以促 進醫療資源合理分布及醫療社區化。(4)增加醫事服務團體參與專業審查、 支付制度改革等機會，專業自主權得以提升；另方面可促進同儕制約， 使醫療行為趨於合理。 另該制度上也存在相對的缺點：(1)參與協商的各方，如不具備充分 10.
(21) 的協調能力與準備，難使協議順利達成。(2)總額支付制度必須配合其他 支付基準(如：論人計酬、論病例計酬等)，否則難以鼓勵醫師改變診療行 為，使之趨於合理。(3)醫療服務提供者自主審查，如審查制度不健全， 可能引起劣幣驅逐良幣的不公平現象。(4)如事前缺乏完整的監控機制， 則服務品質可能受到影響，導致被保險人的權益受損(全民健康保險醫療 費用協定委員會，2005)。 2.2 地區醫院現況 2.2.1 地區醫院簡介 74 年 7 月政府為使民眾能適時獲得適切之醫療照護實施醫療網計劃， 而將醫院分級產生所謂「地區醫院」一詞，在這之前醫院無論規模大小 均稱為醫院(陳純慈，2004)。77 年起行政院衛生署再依據「醫療法」之 規定，開始發展分級醫療體系、推動轉診制度而辦理醫院評鑑制度，將 醫院依功能分為： 「醫學中心」 、 「區域醫院」及「地區醫院」三級，並且 將醫療保險給付與醫院評鑑相結合，從 78 年起，勞保的醫療診療費用支 付標準即配合醫院評鑑標準加以修訂。該標準由醫院評鑑結果醫院評鑑 等級之不同，給付不同的醫療費用。84 年 3 月開辦之全民健康保險，亦 同樣是採用醫院評鑑結果之醫院等級給付醫療費用(王錦旺，2006)。 79 年 3 月行政院衛生署「醫療保健計劃-建立全國醫療網第二期計劃」 中指出，醫學中心的功能主要在於研究、教學、訓練及高度醫療作業等 多種功能之教學評鑑醫院，包括進行需要精密診斷、高度技術的臨床醫 療工作，進行臨床教學以及引進醫療技術、開發新技術，並輔導一個醫 療區域，支援區域內的各級醫療作業。區域醫院應從事精密診斷及高度 技術的醫療工作，輔導及提供地區醫院與基層醫療保健單位技術支援， 以及輔導地區醫院就其特殊醫療需要發展不同專長的業務。而地區醫院 主要提供ㄧ般專科之門診及住院服務，接受基層醫療單位的轉送病患， 支援基層醫療工作等(李卓倫等，2004)。整體而言，醫學中心及區域醫院 主要功能係以教學及醫療研究為導向，而地區醫院則以社區醫療服務為 11.
(22) 導向。 2.2.2 健保制度下地區醫院困境 在全民健保制度下，中央健康保險局是唯一的承保機構，擁有整個 醫療服務市場的獨買權，所有與健保局特約的醫療院所，可說是沒有議 價的空間與能力，卻提高了健保局控制醫療成本上漲的有力工具(謝啟瑞 等，1998)。 在實施健保總額之後，醫療院所面臨了經營上的相對困境，尤其針 對規模較小的地區醫院，由於資源較少，專業醫事人員不容易聘請、留 任，藥品、醫耗材的採購不具經濟規模等，與其他區域醫院、醫學中心 相較之下，經營立足點明顯不平等。臺灣地區醫院協會理事長蕭志文指 出，地區醫院經營規模較小，人力、行政成本及藥品議價能力都比大型 醫院吃虧，政府每年投入四十億補貼署立醫院，造成地區醫院被大醫院 及署立醫院夾擊，根本就活不下去(自由時報，2008/05/07)。 從行政院衛生局統計資料整理發現，自全民健保實施後西醫特約醫 院從 84 年的 629 家逐年下降至 99 年的 482 家，降幅為 23.37%，其中以 地區醫院降幅最大為 33.45%(減少 190 家)，而醫學中心與區域醫院卻分 別上升了 78.92%(增加 10 家)與 68.75%(增加 33 家)。由此可知，在健保 制度下不具經濟規模之中小型的地區醫院實在難以生存。84-99 年度之健 保特約西醫醫院家數如表 2.3 所示。. 12.
(23) 表 2.3、84-99 年健保特約西醫醫院家數 年度. 醫學中心. 區域醫院. 地區醫院. 合計. 84 年 85 年 86 年 87 年 88 年 89 年 90 年 91 年 92 年 93 年 94 年 95 年 96 年 97 年 98 年 99 年. 13 13 14 17 18 22 23 23 23 24 21 24 23 23 23 23. 48 52 56 61 63 71 74 80 80 80 73 70 72 77 78 81. 568 544 534 496 503 484 468 450 437 427 417 414 397 383 385 378. 629 609 604 574 584 577 565 553 540 531 511 508 492 483 486 482. 資料來源：本研究整理自行政院衛生署統計資料. 在健保財政日益惡化情況下，總額預算成長不可能有太大幅度成長， 若再無適當的配套措施，則各大、小類型醫院又重回賽局理論下的競爭 市場，當醫院間又陷入了不得不衝量的囚犯困境，勢必誘發醫院發展成 本低利潤高之醫療服務科別，造成醫療產業發展失衡(池啟瑞，2005)。醫 院總額支付制度對於醫療行為的最大影響就是診療費用被限制，醫師傾 向以較低成本的方式進行醫療行為，而在這個情況之下醫療品質是有可 能會降低的。而醫療人員要同時在總額支付制度下控制各方面的醫療行 為又要兼顧品質，一旦兩者失去平衡，影響到的是整個醫院的營運(林奕 中，2006) 。 根據王錦旺(2006)之研究指出，總額制度實施後，從健保總收入面來 看，區域醫院增加最多，而地區醫院最少。而劉怡旻(2006)研究結果顯示 健保總額支付制度實施後，確實對小型地區醫院的生存有了衝擊。另外 林進興(2007)之研究也指出，當前健保財務出現缺口，醫療成本轉嫁至醫 13.
(24) 療院所，地區醫院身為基礎醫療機構首當其衝。 綜上所述，地區醫院在現今的健保環境下的確存在經營的相對困境， 醫院經營者在醫療總額大餅不易增加的情形下，如何從績效面著手，下 降經營成本，是一個值得被重視的課題。 2.3 醫院經營效率之探討 2.3.1 效率的定義與種類 國內外大多數文獻在探討並定義效率一詞時認為「效率」等於「生 產率」 ，也就是產出與投入之比率(董鈺琪，1997)。 「效率」=「生產率」= (產出/投入) 效率的評估可以從「投入面」與「生產面」來看，所謂「投入面」 是指一組織或是企業，能進一步減少現行的投入量，而不增加或降低其 他投入項(如：勞力、設備、儀器、資本等)的產出量時，則此一組織或企 業，是處於無效率狀態。而「產出面」則是指一組織或是企業，能進一 步增加現行產出量，而不增加或降低其他產出項(如：利益、服務、研究、 教育等)的投入量時，則此一組織或企業，亦是處於無效率狀態(Charnes, Cooper & Rhodes,1978)。 效率分為技術效率(technical efficiency)、規模效率(scale efficiency)、 配置效率(allocative efficiency)及總生產效率(overall efficiency) 四個構面， 每種效率都有不同的意義，茲將其分述如下： (1) 技術效率(technical efficiency)：用以衡量生產單位是否以最少投入， 達到其產出，若生產單位可以維持在相同的產出水準下，減少多 餘之投入，即可增加技術效率。 (2) 規模效率(scale efficiency)：用以衡量生產單位是否以長期之最適 生產規模從事生產，其定義為固定規模報酬下之技術效率除以變 動規模報酬下之技術效率。 14.
(25) (3) 配置效率(allocative efficiency)：用於衡量最佳投入與產出組合比 例的概念，在既定的投入項相對價格下，若可以用最小成本的投 入組合，則可達配置效率。 (4) 總生產效率(overall efficiency)：係指一個決策單位整體經營的相 對效率表現情形，根據 Farrell 的定義，總生產效率就是技術效率 與配置效率的乘積。 2.3.2 醫院經營效率評估方式 效率評估方式有許多種，但依 Sherman(1984)曾指出在醫療衛生領域 中，較常被使用的效率評估方式只有三種，分別是：比率分析法(ratio analysis)、複迴歸分析法(multiple regression analysis)與資料包絡分析法 (data envelopment analysis)(蘇永裕，2001)。 (1) 比率分析法：僅能評估單一投入項與單一產出項之比率，計算方 法簡單，其可迅速的判斷組織的表現與一般正常值之差異，是最 常被使用的方式，唯其無法訂定出一套效率的標準，故無法判定 效率之好壞。 (2) 複迴歸分析法：可用來評估多重投入項與單一產出項間之關係， 其主要乃利用迴歸模式，將一切有影響的投入項套入迴歸模式中， 以R2及迴歸係數來評估產出項之大小，當出現正殘差值(實際產出 大於預計產出)時，則為相對有效率，反之，即謂之相對無效率。 (3) 資料包絡分析法：可同時評估多重投入項與多重產出項間的關係， 係以線性規劃模式針對同一性質的決策單位，求出個別相對效率 值，當效率值為 1.0 時，該決策單位為有效率，而小於 1.0 時則 為無效率。 茲將三種效率評估方式，以表 2.4 進行比較。. 15.
(26) 表 2.4、醫療衛生領域常用之三種效率評估方法比較表 效率評估方法 比較項目. 英文名稱 計算方式. 模式意義. 模式特性. 比率分析法. 複迴歸分析法. Multiple Regression Analysis 效率 = 單一投入/ 單一產出 = á i + âi (投 單一產出 入項) 1. 將醫院的投入、 1. 利用迴歸模式，將一切 產出轉換成比率 有影響的投入因素，套 之後，分析並比 入迴歸模式之中，利用 較比率值之大 R2 以及迴歸係數，來 小。 評估產出項之大小 2. 無法訂定效率的 2. 當出現“正殘差值 “時，視為相對有效 標準。 率；反之，謂之相對無 效率。 僅能評估單一投入 僅能評估多重投入與單 與單一產出 一產出間之關係 1. 計算簡單。 1. 可以預測生產力。 2. 可藉由訂定標準 2. 可找出影響生產力之 差，來區分出效率 影響因素。 表驗的極端值。 Ratio Analysis. 模式優點. 模式限制. 1. 無法評估機構整 體之效率。 2. 無法訂定效率的 標準，亦即效率 的好壞應該如何 界定。 3. 若要同時處理多 項投入與產出， 必須在事先予以 加權，惟加權之 權數難以利用客 觀的方式訂定 之。. 迴歸模式是找出中央趨 勢關係，也就是全部樣本 的平均值關係，而不是效 率關係。因此無法指出哪 一所醫院是較有效率或 是較無效率。. 資料來源：蘇永裕，2001. 16. 資料包絡分析法 Data Envelopment Analysis 效率 = 投入 / 產出 1. 在所有的評估對象之中， 找出各評估對象最佳的投 入以及產出權數，以期能 達到最佳的效率值。 2. 效率值最大為 1.0，最小為 0.0，亦即(0.0％-100.00％). 可同時評估多重投入與多重 產出間之關係 1. 可以同時針對多項投入與 多項產出，從事效率分析。 2. 每一決策單位(DMU)都不 會受到主觀因素的影響。 3. 所求得之效率值，不會受到 計量單位的影響。 4. 所求得之效率值，是一個相 對效率值。 5. 可以提供組織或是企業，資 源利用應改善的方向與幅 度，並提供可以改進效率之 參考依據。 6. 可以利用單一綜合指標，明 確且客觀的衡量經營效率。 7. DEA分析模式可以處理類 別變項。 1. 對於投入與產出項的變動 很敏感，除非資料數據正確 無誤，受評估之DMUs屬於 同性質、同規模的產業，否 則難以規劃出最佳的效率 前緣。 2. DEA分析模式易受資料極 端值(outlier)的影響。 3. DEA分析模式僅能指出相 對無效率的單位，但卻無法 建議如何改善技術效率。.
(27) 2.4 資料包絡分析 2.4.1 資料包絡分析之介紹 經濟學家伯瑞圖(Pareto)於二十世紀初提出非凌駕解(non-dominance solution)的概念(現今稱之為伯瑞圖最佳境界；Pareto optimality)即當資源 的重新配置並不會使經濟個體得到更高的利益，同時又不損及其他經濟 個體的利益。而資料包絡分析(data envelopment analysis；DEA)即採用伯 瑞圖最佳境界的觀念所衍生出的一套評估一群決策單位(decision making unit；簡稱 DMU)相對效率之方法。此種分析方法在使用上極具彈性，可 以將專家、決策者之主觀意識融入評估之中，使得一方面可客觀評估各 單位之績效，一方面又可主觀的引導各單位依決策所強調的方向邁進(高 強等，2003)。 蘇永裕(2001)研究中指出資料包絡分析模式就是利用包絡線原理，將 所有決策單位(DMU)的投入項與產出項投設置空間之中，以找尋出其最 低邊界(效率前緣線)，進而透過數學運算，計算出一個介於 0.0-1.0(0% -100.00%)之間的相對效率值給予各決策單位(DMU)。凡落在最低邊界(效 率前緣線)上的決策單位(DMUs)其效率值為 1，表示其投入與產出之組合， 相對於其他決策單位(DMUs)而言較具效率。若是落在邊界右邊之決策單 位(DMUs)其效率值小於 1，表示其投入與產出之組合，相對於其他決策 單位(DMUs)而言較無效率。 資料包絡分析法源於 Charnes、Cooper 與 Rhodes(1978)文中所提出之 CCR 模式，其後 Banker、Charnes 與 Cooper(1984)將 CCR 模式中要求規 模報酬為固定之限制取消，提出 BCC 模式。此二種為 DEA 領域中最基 本亦為較常被使用之模式。 而 DEA 模式分析結果可再由效率分析、差額變數分析及敏感度分析 三個部份進行探討，茲將其說明如下(吳濟華、何柏正，2008)： 1. 效率分析(efficiency analysis) 17.
(28) 執行 DEA 時經與同儕比較後，可以得到受評決策單位(DMU)之 相對效率值，並藉由此效率值判斷決策單位是否具有效率，當決 策單位效率值等於 1，表示該 DMU 相對具有效率，反之，若效 率值小於 1，則表示該 DMU 相對不具效率。對於相對不具效率 之 DMU，我們可以進一步探討造成其無效率的原因係屬規模無 效率或技術無效率。 2. 差額變數分析(slack analysis) DEA 是以折線線性方式，連接各前緣邊界點所形成一效率前緣邊 界，若以此前緣邊界做為效率量測之標準，則可得各投入及產出 項的差額變數。而差額變數可提供不具效率決策單位在目前經營 情況下之資源使用狀況，以及可改進的方向與幅度。 3. 敏感度分析(sensitivity analysis) 當受評估決策單位的數目有所增減，或選擇不同的投入及產出項， 或投入及產出項的數值有所變動時，其均會影響 DEA 效率前緣 邊界的形狀與位置。因此，為了使效率量測結果更具說服力，則 可進行敏感度分析。DEA 模式的敏感度分析主要目的為藉由減少 或增加 DMU 數目，或是減少或增加投入及產出項，觀察所有 DMU 效率值之變化。. 18.
(29) 2.4.2 資料包絡分析於醫療產業之運用 資料包絡分析(DEA)長期來廣泛被運用在醫療產業上的效率分析，包 括運用在醫療網的效率分析、不同權屬醫療院所之效率比較、醫院合併 前後比較、長期照護機構效率之比較，甚至到各醫療科別之效率比較及 各行政資源之效率評比等。 劉淑玲(2005)研究中指出第一篇運用 DEA 在醫療產業中進行研究發 表的報告出現在 1983 年，由學者 Nunamaker 所提出，其研究對象為 17 所醫院 1978 年與 1979 年之效率，使用之投入項為住院全部費用、產出 項為老人和兒童的住院日數、女性患者的住院日數及其他患者的住院日 數三項，結果顯示 1978 年有 4 所醫院相對有效率，1979 年則有 6 所醫院 相對有效率，但兩者並未達顯著差異。而在國內第一篇與 DEA 相關之醫 療產業研究報告，則是 1991 年時由邱亨嘉提出，其主要針對臺灣 67 所 群體醫療執業中心進行績效評估，使用之投入項為醫師、護士、藥品調 劑人員、技術人員與行政人員的工作時數及藥品材料與檢驗費用六項， 產出項為門診、體檢、特殊檢查、自動生化檢查、接種 B 型肝炎疫苗、 巡迴醫療及其他檢驗人次等七項，結果有 43 所群體醫療執業中心相對有 效率，另 24 所為相對無效率。 由於，以 DEA 為分析工具在醫療產業上進行效率評比的研究報告相 當眾多，本研究就所蒐集之資料列出近 10 年來(2000-2010 年)國內外相關 文獻，並將其整理如表 2.5 及表 2.6。. 19.
(30) 表 2.5、國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. 研究結果. 張睿詒等 (2000). 探討國內111 家教學醫院於 全民健保實施 前後(82年至 85年)之效率 變動情形. 總病床數、醫師總 數、非醫師醫事人 員總數. 加權門診人次、加 權急診人次、加權 住院人日. 孫遜 (2001). 分析7所市立 綜合醫院87年 至89年度之經 營績效. 病床數、醫師數、 門診人次、急診人 醫技人員、行政人 次、住院人次、事 員、事業成本 業收入. 蘇永裕 (2001). 探討80、83及 86年醫院評鑑 受評為區域醫 院與醫學中心 長期績效. 總病床數、醫師人 門診人次、急診人 數、護產人員數、 次、手術人次、住 醫事人數 院人日. 楊啟鈿 (2002). 評估15所榮民 醫院86-88年 經營效率. 總病床數、醫師 數、藥師數、醫檢 師數、護理人員 數、行政人員數. 全民健保之實施確實對國內教學 醫院之效率造成影響。 其中醫學中心所受之影響較小， 而區域醫院與地區教學醫院之生 產力則於84年有顯著之下降趨 勢，主要是因技術效率之下降所 引起。 萬芳、中興、婦幼、忠孝與陽明4 所具經營效率；7所醫院89年度均 達最適生產規模；中興、婦幼、 陽明、和平、與仁愛5所具醫療效 率；萬芳、中興、婦幼、忠孝、 仁愛與和平5所具收入效率；中 興、仁愛、陽明與婦幼醫院具人 力效率。 具有高醫療效率的醫院同時亦會 有高人力效率與高收入效率。 醫學中心部份，跨年度CCR投入 及產出導向中有效率佔34.6%，沒 有效率佔65.4%；在跨年度的BCC 投入及產出導向中有效率佔 53.9%，沒有效率佔46.2%。 區域醫院部份，跨年度CCR投入 與產出導向中有效率9.4%，沒有 效率佔90.7%。在跨年度BCC投入 與產出導向的有效率佔27.1%，沒 有效率佔72.9%。 就年度而言，不同年度間通過醫 院評鑑之醫院，其長期經營效率 並無顯著性之差異。 就權屬別而言，私立醫院的經營 效率，較公立醫院之經營效率為 佳，在醫學中心部份不成立，但 是在區域醫院部份則是成立。 就醫院規模而言，不同規模之醫 院，其經營效率並無顯著差異。 86-88年中，45個DMU中有62.2% 具有效率，15家榮民醫院只有5 家每年皆達相對有效率。 另與22所署立醫院進行比較發 現，12家榮民醫院有58.3%達相對 有效率，而署立醫院僅40.9%達相 對有效率。. 住院人數、住院人 日、佔床率、急診 人次、門診人次、 手術人次. 20.
(31) 表 2.5 國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. 研究結果. 姜美惠 (2002). 探討軍人納入 全民健保後13 家國軍醫院之 經營效率. 醫師人數、護理人 數、醫技人數、病 床數. 門診人次、急診人 次、總住院人日. 許美媛 (2002). 探討全民健保 實施與個案醫 院效率之關聯 性. 醫師服務天數、護 理人員及其他可 直接歸屬之醫事 技術人員服務天 數、固定資產帳面 價值. 門急診人次、住院 人日、手術人次. 黃旭全 (2002). 探討國內各醫 療體系共88家 之經營效率. 總病床數、醫師 門診人次、急診人 數、護理人員數、 次、手術人次、總 醫事人員數 住院人日. 蘇瑞勇 (2002). 針對全臺灣地 區連續參加83 及88年度評鑑 共58家公立醫 院進行效率評 估 分析住診市場 競爭對個別醫 院及整體市場 住診效率的影 響(102家地區 以上之教學醫 院) 評估89年18家 醫學中心61家 區域醫院及 148家地區醫 院經營效率. 醫師數、病床數. 國軍醫院之經營效率，軍人納入 健保後之效率較納入健保前為 高。 在整體效率及技術效率方面，榮 民醫院均較國軍醫院顯著為高。 在規模效率方面，國軍醫院則顯 著高於榮民醫院。 在CCR或BCC模式下，全民健保 之實施與個案醫院之技術效率具 關聯性，且為負相關。 院長管理風格與醫院技術效率具 關聯性。 管理資訊系統之建置與個案醫院 之技術效率呈負相關，但未達顯 著水準。 醫師人數與技術效率的關係為負 向關係，在CCR模式下，未達顯 著水準，在BCC模式下，達顯著 水準。 資本支出與技術效率呈高度正相 關。 不同權屬別醫療體系之平均效率 值依序為：私人醫院、榮民醫院、 財團法人醫院、署立醫院、國軍 醫院、市立醫院。 在83年度29個公立醫院當中，相 對有效率的醫院佔13.79﹪，無效 率的醫院佔86.21﹪。 在88年29個公立醫院中，相對有 效率的醫院佔10.35﹪，無效率的 醫院佔89.65﹪。 85年至90年大部分的個別醫院與 整體市場效率呈現衰退的情況。 85年的市場競爭對醫院的生產效 率變動或是生產效率均無顯著影 響；市場競爭對市場效率亦沒有 顯著的影響。. 朱僑麗 (2003). 黃玉燕 (2003). 門急診人次數、佔 床率. 一般病床數、加護 總住院人日、住院 病床數、醫師數、 手術人次 護理人員數. 醫師數、其他職業 醫事人員數、未具 醫事專門職業證 書工作人員數、使 用病床數、昂貴醫 療儀器數、其他醫 療設備. 住院人日合計、住 院人次合計、手術 人次、門急診人 次、其他就診人 次、昂貴醫療儀器 服務人次. 21. 在考慮任一不可控制的外部變 數，減少不同比較基礎的差異， 皆有助於醫院效率之提升。 在不同投入產出組合之效率檢定 結果顯示不同住院產出的衡量基 礎與忽略昂貴醫療儀器數的情 況，醫院效率表現皆有顯著差異。.
(32) 表 2.5 國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. 魏慶國等 (2003). 比較73家公立 醫院的生產效 率. 病床數、醫師數、 住院人日、門診人 護理人數、藥檢人 次、急診人次、手 數 術人次. 考尚德 (2004). 評估12所榮民 醫院於89年至 92年之經營績 效. 陳宗義 (2004). 探討評鑑為區 域級以上之醫 院在總額預算 制度實施前後 之經營效率. 生產力部份：總病 床數、醫師人數、 護理人數、醫技人 數、行政人數 財務面部份：政府 公務預算、醫療成 本、管理總務費、 其他業務費用、業 務外費用、醫療折 讓、醫療優免 醫師人數、護理人 數、醫技人數、總 病床數. 鄭高煌 (2004). 探討89年至91 年24家署立醫 院之經營效率. 醫師、護理人員、 門診人數、急診人 醫事人員、行政人 數、住院人數、手 員 術人數. 李宏道 (2005). 評估89年至92 年間15家國軍 醫院經營效率. 醫師數、總成本、 門急診人次總住院 總病床數 人日、醫療收入. 生產力部份：總門 診人次、總急診人 次、總住院人日、 總手術人次、公務 床人日 財務面部份：門診 收入、住診收入、 業務外收入. 門急診人次、手術 人次、總住院人日. 22. 研究結果 依評鑑等級別分析，醫學中心生 產效率表現較佳，其次依序為地 區醫院及區域醫院。 依醫院權屬別分析，生產效率值 相對較高者依序為縣市立醫院、 省市立醫院、榮民醫院、軍醫院 及公立醫學護理院校附設醫院； 其中公立醫學護理院校附設醫院 的生產效率表現最低。 在4年中之48個決策單位中，生產 力整體效率有31.25%為相對有效 率單位，68.75%為相對無效率單 位，但前三年有效率提升趨勢。 在財務面整體效率有70.83%為相 對有效率單位，29.17%為相對無 效率單位。. 不管在CCR或BCC模式下，89及 91年醫學中心的總效率均大於區 域醫院。 在CCR模式下，89及91年私立醫 院的總效率均大於公立醫院，但 在BCC模式下，91年時公立醫院 之效率使用已提昇與私立醫院一 樣。 不管在CCR或BCC模式下，89及 91年北部、中部、南部或東部醫 院彼此之間皆無顯著性差異。 89年至91年期間24家綜合性署立 醫院中發現，14家具相對有效 率，10家相對較無效率，其中6 家需改變其經營規模，即變動規 模報酬，以達相對有效率。 5年度計75個DMUs，相對有效率 的醫院計有32家，相對無效率的 醫院計有43家。 不同醫院評鑑等級與不同醫院規 模間經營效率並無顯著差異。 相對有效率醫院與相對無效率醫 院之投入變項間與產出變項間， 亦無顯著差異。.
(33) 表 2.5 國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. 范裕春 (2005). 評估90年至92 年間117家之 營運效率. 醫師數、護士數、 門診人次、住院人 其他醫事人員 日、手術人次 數、總病床數. 許麗香 (2005). 評估90年至92 年間醫學中 心、區域醫院 及地區醫院 (100床以上) 之醫院效率. 總病床數、醫師 數、護理人員、具 有執照醫事人 員、未具醫事專門 職業證書工作人 員. 手術人次、門急診 人次、住院人日. 劉淑玲 (2005). 探討臺灣地區 17個醫療區域 醫療資源利用 之效率. 病床人口比、醫師 人口比、護理人員 人口比、醫療費用 核付點數/人. 門急診次數/人、手 術次數/百人、住院 次數/百人. 洪維河等 (2005). 探討臺灣101 家綜合教學醫 院住診技術效 率與其組織特 性及市場特性 之關係. 總床數、加護病床 數、醫師數、護理 人員數. 總住院人日、住院 手術人次. 23. 研究結果 行政院國軍退除役官兵輔導委員 會所屬的榮民醫院、財團法人醫 院或宗教財團法人附設醫院之營 運績效較其他類型醫院為高。 大型醫院之營運績效大致上比中 小型醫院為佳。 品質項在醫院效率及生產力扮演 重要的角色。 國軍醫院及署縣市醫院效率表現 低於私立醫院及財團法人醫院。 病人平均住院日數、門住診比 例、昂貴醫療儀器數及雇用有執 照人員比例對醫院經營效率具有 正面的影響；科別數對醫院經營 效率具有負面的影響。 加入品質項後則對醫院經營效率 具有負面的影響。 有6個醫療區域整體效率最佳，5 個醫療區域為整體無效率，主要 歸因於規模不適當。 就17個醫療區域所屬四大地理區 域而言，整體效率值達顯著差 異，且北部地區＞南部地區，北 部地區＞東部地區。 相對無效率醫療區域投入較多醫 療資源，醫療服務產出卻較少； 相對有效率醫療區域提供較佳醫 療品質，且擁有較高生產效率。 整體效率值愈高者，醫療品質較 佳，公立醫院比率愈低；公立醫 院比率愈高之醫療區域，醫療品 質較為不佳。 在投入項改善幅度方面，有8個醫 療區域最需改善減少的是「醫師 人口比」、3個醫療區域最需改善 減少的是「健保費用核付點數」。 區域級醫院、私立醫院及住院手 術率高之醫院，技術效率值較高。 中度競爭對醫院效率有顯著正向 影響，高度競爭則反而降低醫院 效率。.
(34) 表 2.5 國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. 研究結果. 張石柱等 (2005). 探討12家國軍 醫院在軍人納 入全民健保後 之經營效率並 與12家榮民醫 院比較 比較總額預算 實施前後南部 12家公立醫院 經營效率. 醫師人數、護理人 數、醫技人數、病 床數. 門診人次、急診人 次、總住院人日. 醫師人數、護理人 數、醫技人數、總 病床數、申報費用. 門診人次、急診人 次、手術人次、總 住院人次、實核費 用. 國軍醫院經營效率在軍人納入健 保後較納入前高。 在整體效率及技術效率上，榮民 醫院較國軍醫院效率高；在規模 效率上，國軍醫院則高於榮民醫 院。 不同醫院層級，經營效率依次為 「區域醫院層級」優於「醫學中 心層級」優於「地區醫院層級」。 不同的經營背景，經營效率依次 為「委託民間經營醫院」優於「公 立醫院經營」。 不同的系統醫院，經營效率依次 為「醫學中心醫院」、「軍方系 統醫院」 、 「委託民間經營醫院」、 「榮民系統醫院」四大系統且優 於「高雄市立系統醫院」、「署 立系統醫院」二大系統。 不同年度之整體效率並無明顯差 異。 總額實施前有經營效率有6家，到 總額實施後的提升為9家。 衛生署所屬綜合醫院之經營效率 在84年度表現相對較佳，86年度 則創下最低水準，93年度整體服 務量及醫療收入下創下新高紀 錄，其經營效率亦為85年度以來 之新高。 醫院的生產效率的確在總額支付 下有所提升。. 李英宗 (2006). 徐武職 (2006). 評估83年至93 年間衛生署所 屬之綜合醫院 經營效率. 公務財產原值、業 務成本及費用、醫 師人數、非醫師員 工數、病床數. 醫療收入、本期賸 餘、門急診人次、 住院人日. 黃品嘉 (2006). 分析84年至93 年間醫學中心 與區域醫院經 營效率之變 化，評估全民 健保支付制度 演進與醫院生 產效率 探討89年至93 年間20家署立 醫院之經營效 率. 病床總數、醫生 數、護士數、其他 醫療人員、護士醫 生比. 住院人日、手術人 次、門診人次、急 診人次. 醫師數、醫技人員 數、護理人員數、 行政人員數、總病 床數、醫療成本、 管理費用、政府補 助款. 門診人次、急診人 次、住院人日數、 佔床率、醫療收 入、業務外收入. 魏誠佑 (2006). 24. 在120個DMUS中，整體效率值為 0.9388、技術效率值為0.9538、規 模效率值為0.9840，大致均具有 效率。 在89-93年間各署立醫院之整體 效率、技術效率及規模效率皆有 顯著差異；但在總額支付制度實 施後各年度間整體效率、技術效 率及規模效率卻未有顯著差異。.
(35) 表 2.5 國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者 黃韻庭 (2006) 劉淑玲等 (2007). 顏淑貞 (2008). 陳巧珊等 (2008). 李宜柔 (2009). 研究內容. 投入項. 產出項. 研究結果 高雄市立醫院合併第一年效率最 差，合併第三年才比合併前有效 率。 17個醫療區域中，21.18％屬相對 整體有效率，35.29％屬相對純技 術有效率，25.88％屬相對規模有 效率，且醫療網效率逐年下降。 相對整體無效率醫療區域，在「醫 師人口比」與「護理人員人口比」 投入較多醫療資源。 相對純技術無效率醫療區域，在 「平均門急診次數」、「平均手 術次數」、「平均住院次數」與 「佔床率」醫療服務產出較少。 視窗分析結果，苗栗醫療區域最 穩定，台東醫療區域最不穩定。 不管是區域綜合醫院、地區綜合 醫院或是精神專科醫院，策略聯 盟後之整體效率及技術效率均優 於策略聯盟實施前。. 探討高雄市立 醫院合併前後 之營運績效 分析89年至92 年臺灣地區17 個醫療區域之 醫療資源利用 效率. 病床數、醫師數、 門急診人數、住院 藥費支出 人日數、佔床率 病床人口比、醫師 人口比、護理人員 人口比. 門急診次數∕人、 手術次數∕百人、 住院次數∕百人、 佔床率. 探討89年至95 年間20家署立 綜合醫院與5 家精神專科醫 院於策略聯盟 前後之相對經 營效率變化 針對署立醫 院、直轄市、 縣與省轄市立 醫院、及其委 外經營醫院共 42家衡量其經 營效率 探討93年至96 年間21家署立 醫院經營績 效、生產力變 動趨勢及環境 變數對績效之 影響. 醫師人員數、醫技 人員數、護理人員 數、行政人員數、 病床數. 門急診人次、住院 人日、門急診醫療 收入、住院醫療收 入、其他醫療收入. 醫師數、總病床 數、其他醫事人員 數、未具醫事專門 職業證書工作人 員. 門急診人次、住院 人日、手術人次. 整體相對經營效率依次為：委外 經營醫院最佳、其次為縣市立醫 院、最差的則是署立醫院。. 資本、公務預算、 門診人次、住院人 土地 日、醫療收入. 署立醫院平均整體績效為 0.656，平均產能績效為0.655，平 均醫療績效為0.566；顯示仍有相 當大的改善空間。 有4家醫院四年皆處於最適生產 規模，其餘醫院大多需要增加醫 院規模。 有高整體績效的醫院也會有較高 的產能績效。 11家醫院之總因素生產力呈現成 長的趨勢，平均成長了1.8%。 各縣市每平方公里人口數對署立 醫院整體績效有顯著正向影響。. 25.
(36) 表 2.5 國內運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. 研究結果. 劉育昇 (2009). 探討84年至95 年間醫院集團 對醫院生產技 術效率的影響. 醫師人數、護理人 數、其他醫事人員 數、總病床數. 住院人日、門診人 次、手術人次、急 診人次. 吳蓮山 (2010). 評估93年至95 年間6家國軍 區域醫院之經 營效率. 總床位數、醫師總 門急診人次、佔床 人數、護理人數、 率、淨利率 其他工作人員 數、平均總資產. 在技術效率方面，醫院集團對技 術效率沒有顯著的影響，但在總 額支付制度實施後，地區醫院為 醫院集團者，有助於技術效率的 提升。在共同邊界的分析架構 下，醫院集團模式有助於醫院接 近潛在的技術水準。 在分析技術變動方面，醫院集團 對技術進步無顯著的影響，但在 總額支付制度後，醫院集團者有 助於技術進步。 國軍區域醫院18個決策單位，大 都具備相對有效率之經營效率。 研究結果亦顯示投入變項中，以 護理人員數對醫院整體經營相對 效率之貢獻程度最大，其次依次 為總床位數、其他工作人員數、 醫師總人數與平均總資產；產出 變項中，以門急診人次對醫院整 體經營相對效率之貢獻程度最 大，其次依次為佔床率與淨利率。. 資料來源：本研究整理. 表 2.6、國外運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻 作者 Harris et al. (2000) Linna (2000). Prior & Sola (2000). 研究內容. 投入項. 產出項. 研究結果. 探討20家被合 併之醫院，其 合併後三年之 經營效率 探討芬蘭43 所急性醫院於 1988-1994年 間生產效率的 變化情形. 服務科別、病床 數、員工數、營運 費用. 出院人次、門診人 次. 醫院的水平整合對於經營效率有 些許的影響，但是卻沒有顯著性 差異。. 醫師數、.其他醫 事人員數、.病床 數. 門診人次、.急診人 次、住院人日數、 出院人次、實習醫 師數、實習護理人 數、研究發表篇數. 比較多元化醫 院與專科醫院 之經營效率成 長潛力. 醫療照護人數、其 各科住院人日數 他人數、病床數、 (分別有一般科、外 材料成本 科、婦科、兒科、 精神科、慢性照 護、重症照護)、門 診人次. 1988-1994年間其效率之改善並 不顯著，唯1992-1993年及1993 -1994年出現較高且顯著之生產 效率改變，主要可能因為國家補 貼改革使得醫院得以改善營運績 效。 多元化的醫院比專科醫院具有較 佳的經營效率。 多元化的醫院經營效率具有 29-46%的潛在成長空間。. 26.
(37) 表 2.6 國外運用 DEA 於醫療產業效率評比之相關文獻(續) 作者. 研究內容. 投入項. 產出項. Sahin & Ozcan (2000). 評估1996年土 耳其衛生部門 所屬之80家公 立醫院. 總病床數、專科醫 門診人次、出院人 師數、一般開業醫 次、醫院死亡率 人數、護理人數、 其他專業醫事人 員、循環基金支出 費用. Bjorkgren et al. (2001). 評估芬蘭64家 長期照護機構 之經營效率. 註冊護士人數、有 執照護士人數、助 理人數、病床數. 模式一：病人住院 日數 模式二：依疾病調 整之病人住院日數. Hofmarch er et al. (2002). 運用二種不同 產出結果進行 奧地利醫院病 房經營效率評 估. 醫師數、其他醫療 人數數、行政人 數、病床數. 病患住院日數、出 院人數. Kirigia et al. (2002). 評估南非肯亞 54家公立醫院 之經營效率. 門診人數、特別護 理人數、牙科病人 數、一般住院人 數、兒科住院人 數、生產人數等. Biorn et al. (2003). 探討 1992-2000年 挪威醫院在 ABF制度實施 前後效率. 醫師數、護理人 數、技術人數、行 政人數、其他人數 等、藥品成本、非 藥品成本、維護成 本、糧食成本、病 床數等 專職醫師數、其他 專職員工數、醫療 費用、總營運費用. Zavras et al. (2004). 評估希臘133 家初級健康照 護中心之經營 效率 評估2000年27 個OECD國家 醫療資源利用 之效率. 醫師數、護理人 數、其他醫療人 數、行政人數. 門診人數、檢查人 數. 健康投入(每千人 病床數、每百萬人 MRI數、每千人醫 師數、醫療保健支 出佔GDP比例) 社會環境投入(教 育支出、收入分配 Gini係數、抽煙人 口比率). 每千人嬰兒死亡 率、平均餘命. Roberts et al. (2004). 住院人日數、門診 人次. 27. 研究結果 1996 年土耳其衛生部門所屬之 80家公立醫院中55%的醫院經營 無效率。 經營效率不佳的主因，主要是病 床過度使用、專科醫師看診過於 氾濫、及其他專業醫事人力過 剩。 模式一之平均成本效率為0.77、 技術效率為0.87、配置效率為 0.89、規模效率為0.93。 模式二之平均成本效率為0.74、 技術效率為0.85、配置效率為 0.86、規模效率為0.92。 整體而言，健康中心式的照護機 構效率比住宅式的照護機構佳。 模式一：運用門診服務來調整病 患住院日數做為產出變項，結果 顯示病房的平均效率可達96%。 模式二：運用CMI調整病患住院 資料後之指標當做產出變項，則 顯示病房平均效率僅70%。 54家公立醫院中有14家(26%)不 具技術效率，有16家未達規模效 率(30%)。. 在ABF制度實施前(1992-1996)醫 院的技術效率有逐年下降趨勢， 但在實施後(1997-2000)則呈逐年 上升狀態。 總體效率結果則與技術效率相 反。 保險人數在10,000-50,000之健康 照護中心其最具經營效率。 附檢驗室、放射檢查之照護中心 具有較高的經營效率。 在27個OECD國家中相對具有效 率之國家佔13個，包括澳大利 亞、加拿大、法國、希臘、愛爾 蘭、日本、韓國、墨西哥、挪威、 西班牙、瑞典、土耳其和英國。.
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