附表二十四之一：全民健康保險乾癬使用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab
4. □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 (不適 用PASI 測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。
PASI＝0.1*（___＋___＋___）*___＋0.3*（___＋___＋___）*___＋
0.2*（___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___）*___
＝
□ 符合繼續使用之療效評估：
初次療程
1. □ 於初次療程之第 12 週（使用 ustekinumab 者為第 16 週）評估時，至少 有PASI25 療效。
2. □ 於初次療程，經過 6 個月治療後，PASI 或體表面積改善達 50%。
3. □ 原先使用 cyclosporin 控制有效且腎功能異常（Creatinine 基礎值上升
≧30%）者，於 6 個月療程（初次療程）結束後，因回復使用 cyclosporin 產生腎功能異常，或其他無法有效控制之副作用，經減藥後仍無法有效控 制乾癬。（不符合者下次申請應於1 年後）
重複療程
4. □ 再次申請時，符合下列條件之一：
i. □ PASI≧10（需附照片）；
ii. □ 停藥後至少有 50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）；
iii. □ 原 PASI＞20 者，經治療後目前仍符合 PASI≧10，且與初次治療前療效 達PASI50。
5. □ 上次治療至今病歷影本，至多附 6 個月，以及申請日期之臨床照片。
上次申請之Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使用時間及使用劑量：
使用劑量 使用時間 PASI 治療前後數值
___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至
__年__月__日 ___mg/week __年__月__日至
__年__月__日
符合「需排除或停止使用之情形」
是
否 是否有Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經 完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時 應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去 12 個月內曾 罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可 使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab〉，5.頑固性或復發性的胸腔感 染疾病，6.具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否 於初次療程，經過6 個月治療後 PASI 下降程度未達 50%
是
否
使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 已達 PASI75 療效：治療超過 3 個月，達PASI75 且病灶未符合 PASI≧10。
是
否
使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡 性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：
專科醫師證書： 專字第 號
醫事機構章戳：
附表二十四之二：全民健康保險乾癬（慢性紅皮症乾癬部分）使用
4. □ 乾癬面積暨嚴重度指數〔Psoriasis Area Severity Index（PASI）〕≧10 (不適 用PASI 測定如膿疱性乾癬，則以範圍 ≧10%體表面積)。
PASI＝0.1*（___＋___＋___）*___＋0.3*（___＋___＋___）*___＋
0.2*（___＋___＋___）*___＋0.4*（___＋___＋___）*___
＝
□ 符合繼續使用之療效評估：
初次療程
1. □ 於初次療程之第 12 週（使用 ustekinumab 者為第 16 週）評估時，至少有 PASI25 療效。
2. □ 經過 6 個月療程治療後，因回復使用 cyclosporin 而產生腎功能異常
（Creatinine 基礎值上升≧30%），或其他無法有效控制之副作用，經減 藥後仍無法有效控制乾癬。
重複療程
3. □ 再次申請時，符合下列條件之一：
i. □ PASI≧10（需附照片）；
ii. □ 停藥後至少有 50%復發（需附上次療程治療前、後及本次照片）；
iii. □ 原 PASI＞20 者，經治療後目前仍符合 PASI≧10，且與初次治療前療 效達PASI50。
4. □ 上次治療至今病歷影本，至多附 6 個月，以及申請日期之臨床照片。
上次申請之Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使用時間及使用劑量：
使用劑量 使用時間 PASI 治療前後數值
___mg/week __年__月__日至 __年__月__日 ___mg/week __年__月__日至
__年__月__日 ___mg/week __年__月__日至
__年__月__日
符合「需排除或停止使用之情形」
是
否 是否有Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括1.慢性腿部潰瘍，2.未經 完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請時 應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查），3.過去 12 個月內曾 罹患感染性關節炎者，4.人工關節受到感染〈該人工關節未除去前，不可 使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab〉，5.頑固性或復發性的胸腔感 染疾病，6.具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否 病患是否罹患多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否 於初次療程，經過6 個月治療後 PASI 下降程度未達 50%
是
否
使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 已達 PASI75 療效：治療超過 3 個月，達PASI75 且病灶未符合 PASI≧10。
是
否
使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡 性腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：
專科醫師證書： 專字第 號
醫事機構章戳：
附表二十四之三：乾癬面積暨嚴重度指數【Psoriasis Area Severity Index (PASI)】
嚴重度 None Some Moderate Severe Maximum
分數 0 1 2 3 4
發紅
（E） None Slight pink Pink Red Dark red/purpura
病灶厚度
（I） None Slight elevation
（D） None Fine scale
Coarse
附表二十五中華民國人類遺傳學會黏多醣症第Ⅱ型治療原則
定義：黏多醣症第Ⅱ型是由於患者體內缺乏艾杜糖醛酸鹽-2-硫酸酯酶（iduronate-2-sulfatase, IDS）活性所引起的溶小體儲積症，屬性聯隱性遺傳疾病。Elaprase 乃是以基 因重組技術合成之人類IDS 酵素純化物「idusulfase」的配方製劑，且經過美國 FDA 許 可上市，為治療黏多醣症第Ⅱ型的有效藥物，但是依據至目前為止所累積的文獻及研 究報告，Elaprase 無法通過血腦屏障（blood-brain barrier），靜脈注射 Elaprase 尚不確 定能有效治療黏多醣症第Ⅱ型患者之腦部病變，尤其在三足歲之後才開始治療之嚴重 型患者，其智能發展未被證明能明顯受惠於使用Elaprase 之酵素替代療法。
治療原則：
1. 診斷：除了臨床表徵及尿液葡萄糖胺聚醣定性、定量檢驗的佐證外，須證明患者週 邊血液白血球或血漿，或經培養之皮膚纖維芽細胞的IDS 酵素活性缺乏，或者是 患者位於X 染色體 Xq27-28 位點上之 IDS 基因經分子生物學檢驗確認有一處已知 或必然會引起黏多醣症第Ⅱ型之突變。
2. 排除條件：
2.1 因 Elaprase 無法通過血腦屏障（blood-brain barrier），靜脈注射 Elaprase 無法有效 治療MPS ⅡA，若有明顯中樞神經症狀時，應判為 MPS ⅡA 且不予治療。
2.2 未經治療之患者沒有任何會影響健康之症狀時。
2.3 患者有明顯之中樞神經症狀退化時。
2.3.1 未能確定患者是否有明顯之中樞神經症狀時，應先給予 Elaprase 治療，每半 年再定期追蹤其中樞神經症狀，並請醫師檢具該病患無認知功能退化之證 明，作為是否繼續給予治療的依據。
3. 劑量與治療相關事項：
3.1 標準劑量為每週經靜脈注射給予 Elaprase 0.5 mg/Kg。
3.2 目前尚無任何可靠資訊可供調整劑量之參考。
3.3 黏多醣症第Ⅱ型患者之器官傷害多屬不可逆性，治療前應和患者及家長充分溝 通，確定其了解治療的預期效果。
3.4 治療前應告知患者及家長其有義務接受定期追蹤評估，在中樞神經症狀明顯惡化 情況下，主責治療之專科醫師在向患者及家長清楚解釋後，有權決定適時停止 Elaprase 之治療。
附表二十五中華民國人類遺傳學會黏多醣症第Ⅱ型治療原則