臨 床 或 檢 驗 項 目 加權 得分
每星期中每天稀便與軟便次數之總和 X 2
每星期中每天腹痛分數之總和
(0=無，1=輕微，2=中度，3=嚴重；每星期總和：0-21)
X 5
每星期中每天身體狀況分數之總和
(0=好，1=稍差，2=差，3=很差，4=極差；每星期總和：0-28)
X 7
併發症之發生 X 20
服用強的止瀉藥或鴉片類藥物來止瀉 X 30
腹部有腫塊
(0=無，2=可能有摸到，5=確定有)
X 10
血紅素hematocrit 與正常值(男 47%,女 42%)之差距(差 1%=1 分) X 6
與標準體重之百分比差距(差 1%=1 分) X 1
有下列項目各加1 分 1. 關節痛或關節炎 2. 眼睛炎
iris or uveitis
3. 發生
erythema nodosum, pyoderma gangrenosum,或 aphthous ulcers
4. 肛裂或肛門廔管或膿瘍 5. 身體其他地方廔管
6. 最近一週內曾有發燒體溫超過 38.5℃
總 分
附表二十七 全民健康保險眼科含cyclosporine 製劑事前審查申請書 □ 送核
1. 淚液分泌測試（ Schirmer’s test without anesthesia ）
□ 嚴重乾眼症 - 少於 2mm/5min
□ 修格蘭氏症候群 - 少於 5mm/5min
2. 淚膜崩裂時間（ Tear Film Break-Up Time ）
□ 嚴重乾眼症 -immediate
□ 修格蘭氏症候群 - 小於或等於 5 秒。
注
意
事
項 項
審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保 險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復，並 填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，
否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附 文件備查。
8.診斷代碼為必填欄位，並請依代碼勾選或自行鍵入(無代碼可勾選者)，且醫令申報本藥品時診斷代碼需 相同。
保險人 日期章戳 審 查 醫 師
醫事服 務機構
負責醫師 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表二十九 全民健康保險ranibizumab 事前審查申請表 □ 送核 內有效之 fluorescein angiography
(FAG) ， Optical coherence tomography (OCT) ， 矯正視力及眼底彩色照片。若有需要排除多足型 脈絡膜血管病變型黃斑部病變（ polypoidal choroidal vasculopathy, PCV ）之疑慮時，須執行 並於申請時檢附indocyanone green angiography (ICG)。
事 項
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保 險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復，並 填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，
否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附 文件備查。
保險人 日期章戳
審 查 醫 師
醫事 服務 機構
負責醫師 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表三十之一 全民健康保險使用陣發性夜間血紅素尿症治療藥品eculizumab 特殊專案審查申請表
□ 治療計畫未註明menigococcal vaccine (流行 性腦脊髓膜炎疫苗 ) 施打計畫。
注
意
事
項
疫苗施打計畫，申請續用時，請檢附最近一次流行性腦脊髓膜炎疫苗施打之資料供參。
4. 原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。
5. 本案藥品之審查歸屬專家小組特殊專案審查，不適用本標準第 64 條及第 65 條之規定。
6. 應專案審查之項目，未依規定專案審查申請核准者，不予給付費用；專案審查申請核准之個案，日 後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
7. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復，
並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核。
8. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
9. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
保險人 日期章戳
醫事 服務 機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行