注 意 事 項
4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明 原受理編號)向原核定單位申請複核。
5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，
否則不予受理。
7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附 文件備查。
保險人 日期章戳 審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表九之十三：全民健康保險使用抗癌藥品pazopanib 申請表 細胞癌(clear cell renal carcinoma)。
2.本品使用無效後，不得申請使用temsirolimus 或其他酪 胺酸激酶阻斷劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）等 藥品。
注 意 事 項
5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。
7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備 查。
保險人 日期章戳 審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表十 患者服用Isotretinoin口服製劑同意書 病歷號碼：
茲證明本人 年齡 出生日期 年 月 日 身分證號碼:
地 址:
確認經由 醫院 醫師詳細告知服用 isotretinoin口服製劑 之主要可能副作用和處置方式。
本人完全瞭解isotretinoin口服製劑可能對本人的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡 有所幫助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：
1. 女性患者服藥期間及停藥後至少 4 個星期內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，
則很可能產生胎兒畸形。
2. 服藥期間及停藥至少四個星期內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。
3. 因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等 方面之檢查。
4. 未經醫師許可，絕對不可將isotretinoin口服製劑轉予他人使用。
本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:
1. 女性患者在服用isotretinoin口服製劑 前必須驗孕以確定尚未懷孕。
2. 女性患者在服用isotretinoin口服製劑 之前的四個星期，治療期間及停藥後至少 4 個星期內，
必須使用有效之避孕方法。
3. 萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知 醫師。
雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受isotretinoin 口服製劑 治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。
為慎重計，特立此同意書。
日期: 民國 年 月 日，地點:
立同意書人:
（未達 20 歲之未成年需經法定代理人之同意）