□ 治療計畫未註明menigococcal vaccine (流行 性腦脊髓膜炎疫苗 ) 施打計畫。
注
意
事
項
3. 使用本項藥品前必須施打流行性腦脊髓膜炎疫苗，申請使用之治療計畫書必須含流行性腦脊髓膜炎 疫苗施打計畫，申請續用時，請檢附最近一次流行性腦脊髓膜炎疫苗施打之資料供參。
4. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。
5. 本案藥品之審查歸屬特殊專案審查，不適用本標準第 64 條及第 65 條之規定。
6. 應專案審查之項目，未依規定專案審查申請核准者，不予給付費用；專案審查申請核准之個案，日 後如經審定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
7. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書 ( 應勾註申復，
並填明原受理編號 ) 向原核定單位申請複核。
8. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
9. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
保險人 日期章戳
醫事 服務 機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表三十之二 陣發性夜間血紅素尿症患者事前申請Soliris (eculizumab)用藥檢附資料查檢 表
新個案初次申請
給付規定 送審應檢附資料 資料確認
一、 限用於陣發性夜間血紅素尿症 患 者 且 PNH granulocyte clone size 經 兩 種 抗 體 確 認 大 於 50%，並符合下列條件之一者 使用：
診斷依據(必備)：
(1) 病史摘要說明。
(2) 治療計畫，必須包含 meningococcal vaccine 之施打計畫。
(3) 近三個月內之 CBC、WBC 分類及 reticulocyte 至少兩次。
若病患已接受長期輸血中，可酌加附 診 斷 時 或 開 始 接 受 輸 血 時 之 CBC、WBC 分類及 reticulocyte，並附 加說明近三個月內之CBC 結果與輸 histogram 或 dot plots 圖)：須符合經 兩 種 以 上 抗 體 確 認 PNH 之 granulocyte clone size 均大於 50%
(一) 有溶血性貧血，血紅素濃度 至 少 有 兩 次 檢 測 數 值 低 於 7g/dL 或有心肺功能不全症 狀 （ New York Heart Association Class III 或 IV）
且血紅素濃度低於 9g/dL， CBC、WBC 分類及 reticulocyte 報 告，並附加說明近三個月內之CBC 結果與輸血之關係，以利評估目前 之造血功能。
B. 心肺功能不全症狀（New York Heart Association Class III 或 IV）：檢附六 個月內評估為 NYHA functional class
描述)，並需加附相關之心肺功能評 creatinine 大 於 2.0 mg/dL），且無法以其他原 因解釋者。
A. 兩次以上之 serum creatinine 報告證 明病患處於進行性腎功能惡化中，
且送審前一個月內之serum creatinine 已超過 2.0 mg/dL。
B. 可排除其他常見腎功能異常原因(如
果。
(二) PNH granulocyte clone size
≦50%。 count）＜20×109/L。
3.
網狀細胞（reticulocytes）meningococcal vaccine 效期內，或是 有再次施打之計畫。
granulocyte clone size 均大於 50%
其他應備項目：
(1) 若初次申請依溶血性貧血或心肺功 能不全症狀（New York Heart Association Class III 或 IV）申請者 需附六個月內完整輸血紀錄或相關