附表一 全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑品名表
口 服 注 射
Amoxicillin Amphotericin B
Ampicillin Ampicillin
Bacampicillin Benzathine penicillin
Cefadroxil Cefazolin
Cephalexin Cephalexin（87/7/1）
Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin Cloxacillin Cephapirin
Colistin Cephradine
Dicloxacillin Clindamycin Doxycyclin Cloxacillin Ethambutol（EMB） Doxycycline Flucloxacillin（102/10/1） Gentamicin Griseofulvin Hetacillin
Hetacillin Kanamycin
Isoniazid(INH) Lincomycin（限用 10mL 包裝）
Ketoconazole(104/1/1 刪除) Metronidazole Methacycline Oxacillin Metronidazole Oxytetracycline Minocycline Penicillin
Mycostatin Rifamycin sv inj (限用於結核菌感染症) Nalidixicacid Rolitetracycline
Neomycin Streptomycin
Nitrofurantoin Flucloxacillin（94/3/1）
Nitroxoline Oxytetracycline Penicillin
Pyrazinamide（PZA）
Rifampicin (限用於結核菌感染症) Tetracycline
Trimethoprime/ sulfamethoxazole
Cefatrizine（97/9/1）
附表二-A 全民健康保險使用 r-TPA(Actilyse)或 Tenecteplase (Metalyse)申報表（血管（不含 腦血管）血栓病患用）
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 年齡 出生日期
身份證號 病歷號碼 體重
藥品名稱 藥品代碼 申請數量
使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 用法用量
□ 急性心肌梗塞
□ 懷疑有急性肺動脈栓塞
□ 周邊血管血栓
診
斷
□急性心肌梗塞，符合以下各條件 診斷根據
□確定診斷
□發作在十二小時以內
□無出血性疾病
□近期中無腦血管疾病，手術及出血現象
□無禁忌症
□ 臨床症狀
□ 心電圖變化
□ SGOT 升高
□ CPK 升高
□ 冠狀動脈照影
□ 其他
□ 在梗塞發作十二小時以內注射
發作時刻 年 月 日 時 分 來診時刻 年 月 日 時 分 開始注射時間 年 月 日 時 分
間隔 □1 小時以內 □1-2 小時 □2-4 小時 □4-6 小時 □6-12 小時
用量 □2 瓶(100mg) □1 瓶(50mg)
心肌梗塞部位
□前壁 □側壁 □中隔部 □後壁
申報醫師： 本表請併醫療費用申報
附表二-B 全民健康保險使用 r-TPA(Actilyse)申報表（急性缺血性腦中風病患用）
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 年齡 出生日期
身份證號 病歷號碼 體重
藥品名稱 藥品代碼 申請數量
使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 用法用量
□ 急性缺血性腦中風
診
斷
□急性缺血性腦中風，符合以下各條件 診斷根據
□確定診斷
□發作在三小時以內
□無出血性疾病
□符合適應症
□無禁忌症
□ 電腦斷層
□ 核磁共振
□ 神經檢查(含 NIHSS)
□ 實驗室檢查
□ 心電圖
□ 其他
□ 在腦梗塞發作三小時以內注射
發作時刻 年 月 日 時 分 來診時刻 年 月 日 時 分
電腦斷層賀核磁共振完成時間 年 月 日 時 分 開始注射時間 年 月 日 時 分
實際用量： mg
申報醫師： 本表請併醫療費用申報
附表二-C 急性缺血性腦中風之血栓溶解治療檢查表 一、 收案條件 （必須均為”是”）
是 否
□ □ 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在 3 小時內並 已完成各項檢查。
□ □ 腦部電腦斷層沒有顱內出血。
□ □ 年齡在 18 歲到 80 歲之間。
二、 排除條件 （必須均為”否”）
是 否
□ □ 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過 3 小時或症狀發作時間不明。
□ □ 輸注本藥前，急性缺血性腦中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。（例 如 NIHSS<6 分）
□ □ 臨床（例如 NIHSS>25 分）及/或適當之影像術評估為嚴重之中風（電 腦斷層大於 1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化）。
□ □ 中風發作時併發癲癇。
□ □ 最近 3 個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。
□ □ 過去曾中風且合併糖尿病。
□ □ 中風發作前 48 小時內使用 heparin，目前病人活化部分凝血脢原時 間(aPTT)之值過高。
□ □ 血小板<100,000/mm
3。
□ □ 活動性內出血。
□ □ 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。
□ □ 收縮壓>185mmHg 或舒張壓>110mmHg，或需要積極的治療（靜脈 給藥）以降低血壓至前述界限以下。
□ □ 血糖<50mg/dL 或>400mg/dL。
□ □ 目前或過去 6 個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。
□ □ 病人正接受口服抗凝血劑，如 warfarin sodium（INR>1.3）。
□ □ 中樞神經系統損害之病史（腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術）。
□ □ 懷疑或證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。
□ □ 嚴重且未被控制的動脈高血壓。
□ □ 過去 10 天內曾動過大手術或嚴重創傷（包括最近之急性心肌梗塞所 伴隨的任何創傷）、最近頭部或顱部曾發生創傷。
□ □ 過久的或創傷性的心肺復甦術（超過 2 分鐘）、分娩、過去 10 天內曾 對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）。
□ □ 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道靜脈曲張）及急
性肝炎。
□ □ 細菌性心內膜炎，心包炎。
□ □ 急性胰臟炎。
□ □ 最近 3 個月內曾患胃腸道潰瘍。
□ □ 動脈瘤，靜/動脈畸形。
□ □ 易出血之腫瘤。
□ □ 對本藥之主成分或賦型劑過敏者。
□ □ 其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險狀況，如洗腎患者、
嚴重心衰竭或身體太衰弱者）。
附表三-Ａ 全民健康保險使用維生素之醫治病症 藥品名稱 醫 治 病 症
維生素 A 夜盲症、眼球乾燥症、角膜軟化症、皮膚角化異常症
維生素 B
1（89/2/1） 維生素 B
1（thiamine）缺乏症、營養吸收障礙症候群
（malabsorption syndrome）、或胰臟炎等需以全靜脈營養劑
（total parenteral nutrition, TPN）提供營養支持之病患、酒精戒斷 症候群（alcohol withdrawal syndrome）。
維生素 B
2口角炎、維生素 B
2有效之皮膚病
維生素 B
6妊娠嘔吐、維生素 B
6有效之皮膚炎、預防及治療其他藥品所引起 神經病變。
維生素 B
12巨球性貧血、缺乏維生素 B
12引起之血液或神經病變。
維生素 C 壞血病
維生素 D 佝僂病、骨軟化症、尿毒症腎性骨質病變、副甲狀腺機能低下 維生素 K 缺乏維生素 K 所致之出血症
菸鹼酸 癩皮症、血脂過高症
葉酸 巨大紅血球貧血症、服用抗痙劑 phenytoin 引起之葉酸缺乏或其預 防。
附表三-Ｂ 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症 藥品名稱 醫 治 病 症
女性荷爾蒙 閉經、不孕症、乳癌、前列腺癌、子宮機能性出血、停經後荷爾蒙之 補充、腦下垂體疾病引起之無經症、有症狀之更年期症候群 黃體荷爾蒙 流產、子宮機能性出血、不孕症、乳癌、子宮內膜異位、停經後婦女 男性荷爾蒙 乳癌、子宮機能性出血、再生不良性貧血、血小板低下症、腦下垂
體功能不足
附表三-Ｂ 全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症 藥品名稱 醫 治 病 症
女性荷爾蒙 閉經、不孕症、乳癌、前列腺癌、子宮機能性出血、停經後荷爾蒙之 補充、腦下垂體疾病引起之無經症、有症狀之更年期症候群 黃體荷爾蒙 流產、子宮機能性出血、不孕症、乳癌、子宮內膜異位、停經後婦女 男性荷爾蒙 乳癌、子宮機能性出血、再生不良性貧血、血小板低下症、腦下垂
體功能不足
附表四 全民健康保險使用 Human Albumin 申報表 醫院
病人姓名 身分證號 科別
年齡 性別 病房號 門診
使用日期 年 月 日至 年 月 日 使用藥劑名稱及代碼
適
應
症
□休克 (限 50gm)
□ A 七十歲老人
□ B 嬰幼兒
□ C 合併心衰竭
□ D 其他休克病人已給生理鹽水等
□蛋白嚴重流失小於 2.5gm/dL
□ E 肝硬化症 (每日限 25gm)
□ F 腎症候群 (每日限 25gm)
□ G 嚴重燒、燙傷
□ H 肝移植
□蛋白嚴重流失小於 3.0gm/dL
□ J 嚴重肺水腫
□ K 大量肝切除
□開心手術 (限 37.5gm)
用
量
日 期 用量（瓶） 檢驗結果
A/G(gm/dL) 檢查日期 審核結果
年 月 日
注 意 事 項
Albumin 值限最近 3 天以內，如係多次注射限上次注射後，最近 3 天內之結果。
每次注射前，務必檢查 Albumin 值，符合條件方可以再注射。
使 用 效 果 評 估
□Albumin 值提升至 gm/dL
審
核
意
見
附表五：全民健康保險使用 NovoSeven；Feiba 申報表
醫院代號 醫院名稱 病歷號碼
姓名 性別 年齡 身分證號
門診時間 年 月 日 住院期間 年 月 日 至 年 月 日
主 要 症 狀
□ 缺乏第七凝血因子之患者
□發生第八因子和第九因子抗體者(抗體濃度超過 5 BU)，出現下列情況時（請敘 明）：
□ 明顯肌肉關節等處出血：
□ 手術時：
□ 嚴重出血(如外傷、內出血或顱內出血等)：
檢 驗 結 果
PT: PTT: VII:C
VIII:C IX：C 其他:
抗 體 力 價
VIII Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU
IX Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU
治 療 情 形
(1)藥物及劑量： 年 月 日至 年 月 日
療效 (2)藥物及劑量： 年 月 日至
年 月 日
療效 (3)藥物及劑量： 年 月 日至
年 月 日
療效
申報醫師：
附表六 全民健康保險使用 Intravenous Immune Globulin(IVIG)治療川崎病 (Kawasaki Disease) 申請表
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 年齡 出生日期
身份證號 病歷號碼 體重
藥品名稱 藥品代碼 申請數量
使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 用法用量 A. 臨床症狀
□發燒五天或五天以上
且合併下列五項臨床症狀中至少四項：
□肢端病變：急性期手掌足底變紅、腫 恢復期從指（趾）尖開始脫皮 □多行性皮疹
□兩眼眼球結膜充血 (bulbar conjunctiva)
□嘴唇及口腔的變化：紅唇、乾裂或草莓舌或咽喉泛紅 □頸部淋巴腺腫
B.實驗檢查數值
紅血球沉降速率 (ESR) C-反應蛋白 血色素 (血比容) 血小板 C.□只符合三項臨床症狀，但心臟超音波有冠狀動脈病變
◎ 請注意是否有下列疾病再使用
有 無 疾 病 或 症 狀
Streptococcal Inf. (如 scarlet fever) Viral & rickettsial exanthems
Drug reaction (eg. Stevens-Johnson syndrome) Juvenile rheumatoid arthritis
Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome
附註
川崎病診斷標準請參考 IVIG 使用規定 IVIG 限區域醫院(含)以上教學醫院使用 IVIG 限病發十天內使用
申請醫師 醫事機構章戳
審核意見：
附表七之一 全民健康保險使用抗癌藥品 Trastuzumab 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 療程劑量 保險人核定欄
成分
Trastuzumab 劑型
□ 注射 劑型
□ 口服 劑型
□ 第 一 次 申 請
□ 治 療 後 再 次 申 請
□ 早期乳癌
外科手術前後、化學療法(術前輔助治療或輔助治療)治 療後，具 HER2 過度表現(IHC 3+或 FISH+)，且具腋 下淋巴結轉移但無遠處臟器轉移之早期乳癌患者，作為 輔助性治療用藥。
□ 轉移性乳癌
□ 單獨使用於治療腫瘤細胞上有 HER2 過度表現(IHC 3+或 FISH+)，曾接受過一次以上化學治療之轉移性 乳癌病人。
□ 與 paclitaxel 或 docetaxel 併用，使用於未曾接受過化 學治療之轉移性乳癌病患，且為 HER2 過度表現 (IHC 3+或 FISH+)者。
□ 轉移性乳癌且 HER2 過度表現之病人，僅限先前未 使用過本藥品者方可使用。
□ 同意備查(下列二者擇一核定)：
□ 核定使用起迄期間：共 月（共 週）
□ 核定使用療程：共 療程
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
注
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申
請審核。 審
意 事 項
保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並 填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。經報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者，應依專業審查核定結果辦理。
保險人 日期章戳 醫 師
醫事服務 機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表七之三 全民健康保險使用抗癌藥品 Cetuximab 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填
用 ）
預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診□ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號 ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量
保險人核定欄
Erbitux
□
K000819248□
K000877238□第一次申 請
□治療後再 次申請
□直腸結腸癌治療部分：
□與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan)合併使用於 治療具表皮生長因子受體表現型(EGFR expressing)，K-ras 基因 沒有突變之轉移性直腸結腸癌病患之第一線治療。
□I.本藥品需經事前審查核准後使用，每次申請事前審查之療程以 12 週為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像學）證實 無惡化，才可繼續使用。
□II.使用總療程以 24 週為上限。
□III.本藥品不得與 bevacizumab 併用。
□Cetuximab 與 irinotecan 合併使用，治療已接受過含 5-fluorouracil (5-FU)、irinotecan 及 oxaliplatin 二線以上之細胞毒性治療失敗、且具 有表皮生長因子受體(EGFR)表現型且 K-ras 基因沒有突變的轉移性 直腸結腸癌的病患。
□I.本藥需經事前審查核准後使用，每次申請事前審查之療程以 9 週為限，再次申請必須提出客觀證據（如：影像學）證實無 惡化，才可繼續使用。
□II.使用總療程以 18 週為上限。
□口咽癌、下咽癌及喉癌治療部分：
□限與放射線療法合併使用於局部晚期之口咽癌、下咽癌及喉癌患 者，且符合下列條件之一：
□Ⅰ.年齡 ≧ 70 歲；
□Ⅱ.Ccr ＜50mL/min；
□Ⅲ.聽力障礙者(聽力障礙定義為 500Hz、1000Hz、2000Hz 平均聽 力損失大於25 分貝)；
□Ⅳ.無法耐受 platinum-based 化學治療。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
注 意 事 項
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象或 醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不予 受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備 查。經報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者，應依專業審查核定結果辦理。
保險人 日期章戳
審 查 醫 師
醫 事 服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表八之一 全民健康保險使用抗癌藥品 Fludarabine 申請表
申請類別： □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Fludara Oral,Film -Coated Tablets
□ B023585100
□第一次申請
□治療後再次 申請
□ 用於 β 細胞慢性淋巴性白血病(CLL)病患的起始治療 及 CLL 與低惡性度非何杰金氏淋巴瘤(LG-NHL)病 患，歷經至少一種標準內容的烷化基藥劑(alkylating agent)的治療方法都無效，或治療後雖有效但隨後疾 病又繼續惡化的病人。
□ 作為第一線治療，限用於 Rai Stage Ⅲ/IV (或 Binet C 級)之 CLL 病人。若用於 Rai Stage I/II (或 Binet A/B 級)併有疾病相關免疫性症候(如自體免疫性溶血、免 疫性血小板低下紫瘢症等)的病人時，需經過至少一 種標準的烷化基劑治療無效或病情惡化者。每次申請 最多六個（月）療程，再次申請以三個療程為限。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
Fludara Lyophilized IV Injection
□ B022732248
□第一次申請
□治療後再次申 請
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申 請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
注 意 事 項
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定 保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並 填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。
保險人 日期章戳
審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表八之二 全民健康保險使用抗癌藥品 Temozolomide 申請表
申請類別: □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Temodal
□ B023322100
□ B023323100
□ B023324100
□第一次申 請
□治療後再 次申請
□1.經手術或放射線治療後復發之下列病人:
□(1)退行性星狀細胞瘤(AA- anaplastic astrocytoma)
□ (2)多形神經膠母細胞瘤(GBM -Glioblastoma multiforme)
□ (3) 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1)
□ 2.新診斷的多形神經膠母細胞瘤，與放射線治療同步進 行，然後作為輔助性治療。
□ 若 用 於 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 ， 每 日 最 大 劑 量 200mg/m
2。每次申請事前審查之療程以三個月為限，再 次申請時需附上治療後相關臨床評估資料並檢附 MRI 或 CT 檢查，若復發之惡性膠質細胞瘤有惡化之證據，則 必須停止使用(98/8/1)。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申
請審核。
注
意
事
項
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定 保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並 填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。
保險人 日期章戳 審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表八之三 全民健康保險使用抗癌藥品 Pemetrexed 申請表
申請類別: □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Alimta
□ B024084277
□ B024874255
□ 第一次申請
□ 治療後再次 申請
□與 cisplatin 併用於惡性肋膜間質細胞瘤
□以含鉑之化學療法治療或 70 歲(含)以上接受過第一線 化學治療，但仍失敗之局部晚期或轉移性非小細胞肺 癌病患（顯著鱗狀細胞組織型除外）之單一藥物治 療。
□與含鉑類之化學療法併用，作為治療局部晚期或轉移 性非小細胞肺癌（顯著鱗狀細胞組織型除外）之第一 線化療用藥，且限用於 ECOG performance status 為 0~1 之病患。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申 請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定 保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並
審
查
醫
注 意 事 項
填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。
保險人 日期章戳 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表八之四 全民健康保險使用抗癌藥品 Carmustine 植入劑申請表
申請類別： □送核 □補資料□申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及代碼 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Gliadel Wafer
□ B0247772BG
□ 作為復發性多形神經膠母細胞瘤病人的手術輔助，且不得與 temozolomide 併用。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使 用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標 誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
注
意
事
項
1.本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請 審核。
2.「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3.應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保 險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4.對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明 原受理編號)向原核定單位申請複核。
5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，
否則不予受理。
7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附
文件備查。 保險人 日期章戳
審
查
醫
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表九之一 全民健康保險使用抗癌藥品 Gefitinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Iressa
□ B023808100
□ 第一次申 請
□ 治療後再 次申請
A. 限單獨使用於
(1)具有 EGFR-TK 基因突變之局部侵犯性或轉移性(即第Ⅲ B 期或第Ⅳ 期)之肺腺癌病患之第一線治療。
(2)先前已使用過第一線含鉑化學治療，或 70 歲(含)以上接受過第一線 化學治療，但仍局部惡化或轉移之肺腺癌。影像診斷證明（如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影像）
B.需經事前審查核准後使用：
(1)用於第一線用藥：檢具確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告，及 EGFR-TK 基因突變檢測報告。
(2)用於第二線用藥：檢具確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告，並 附曾經接受第一線含鉑化學治療，或 70 歲(含)以上接受過第一線化 學治療之證明，及目前又有疾病惡化之影像診斷證明（如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影像），此影像證明以可測量
（measurable）的病灶為優先，如沒有可以測量的病灶，則可評估
（evaluable）的病灶亦可採用。
C.每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請，再次 申請時並需附上治療後相關臨床資料，如給藥四週後，需追蹤胸部 X 光或電腦斷層等影像檢查一遍，評估療效，往後每四週做胸部 X 光檢 查，每隔八週需追蹤其作為評估藥效的影像（如胸部 X 光或電腦斷 層）。
D.醫師每次開藥以 4 週為限。
E.本藥品與 erlotinib (如 Tarceva)及 afatinib (如 Giotrif)不得併用。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量 及預計使用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報 告或腫瘤標誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
注
意
事
項
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象 或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。
7. Iressa 每使用三個月需作療效評估，且需再經專業審查後始能繼續使用。
8. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備 查。
保險人 日期章戳 審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表九之二 全民健康保險使用抗癌藥品 Erlotinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Tarceva
□ B024407100
□ B024410100
□ 第一次申 請
□ 治療後再 次申請
□A.限單獨使用先前已使用過第一線含鉑化學治療，或 70 歲(含)以上 接受過第一線化學治療，但仍局部惡化或轉移之腺性非小細胞肺癌 之第二線用藥。
※檢附資料
□ 非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告
□ 曾經接受第一線含鉑化學治療，或 70 歲(含)以上接受過第一線化 學治療之證明
□ 影像診斷證明（如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影 像）
□B.限單獨使用於先前已使用過 platinum 類及 docetaxel 或 paclitaxel 化 學治療後，但仍局部惡化或轉移之非小細胞肺癌之第三線用藥。
※檢附資料
□ 非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告
□ 曾經接受第一線及第二線化學藥物如 platinum（cisplatin 或 carboplatin）與 taxanes（paclitaxel 或 docetaxel）治療之證明.
□ 影像診斷證明（如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影 像），
□C.治療後再次申請之相關臨床資料
□胸部 X 光 □電腦斷層 □其他
□D.不得與 gefitinib（如 Iressa）及 afatinib(如 Giotrif)併用。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量 及預計使用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報 告或腫瘤標誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象 保險人 日期章戳
審
查
注 意 事 項
或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。
7. Tarceva 每使用三個月需作療效評估，且需再經專業審查後始能繼續使用。
8. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備 查。
醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表九之三 全民健康保險使用抗癌藥品 Bortezomib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼
申請醫師 身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Velcade
□B025559217
□ 第一次申請
□ 治療後再次申 請
□合併其他癌症治療藥品使用於多發性骨髓瘤病人：
(1)每人以 8 個療程為上限。
(2)需經事前申請後使用，每次申請 4 個療程。
(3)使用 4 個療程後，必須確定藥物使用後 paraprotein (M-protein)未上升 (即表示為 response 或 stable status)，或對部分 non- secretory type MM 病人以骨髓檢查 plasma cell 之比率為療效依據，方可申請使用後 4 個療 程。
(4)若病患於前 4 個療程符合前項規定(3)之療效，則 後續 4 個療程可保留，於疾病復發時，再行申請 使用。
□曾接受過至少一種治療方式復發或無效後的被套細胞 淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma（MCL）病人。
(1)每人以 8 個療程為上限。
(2)每日最大劑量 1.5mg/m
2/day；每個療程第 1,4,8,11 日給藥。
(3)使用 4 個療程後須再評估，確定有效後，則可再 使用 4 個療程。
(4)需經事前審查核准後使用
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合併用二種此類藥物之適應症
□ 未附病理切片報告或細胞學檢查報告
□ 未附使用其他抗癌藥物無效之記錄
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預計使用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或腫瘤標誌)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組 申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不須填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審
保險人 日期章戳 審
查
注 意 事 項
定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並 填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊 應附文件備查。
醫 師
醫事 服務
醫院 申請日期： 年 月 日 承 辦
複 核
科 長
決
行
附表九之四 全民健康保險使用抗癌藥品 Dasatinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼
申請醫師 身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Sprycel
□B024813100
□B024794100
□B024800100
□第一次申請
□治療後再次申請
限用於
1.治療患有慢性、加速或急性期慢性骨髓性白血病，對先前 經 imatinib 400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的 成人。
2.治療患有費城染色體陽性急性淋巴性白血病，且對先前經 imatinib 400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的成 人。
3. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 ， 送 審 時 需 檢 送 病 歷 及 對 imatinib 耐受性不良或無效的證明。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合不得併用二種此類藥物之適應症
□ 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的 證明。
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預 計使用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或 腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審 核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對 象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原
受理編號)向原核定單位申請複核。 保險人 日期章戳
審
查
醫
注 意 事 項
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則 不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件 備查。
師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表九之五 全民健康保險使用抗癌藥品 Sunitinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼
申請醫師 身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Sutent
□B024593100
□B024594100
□B024595100
□第一次申請
□治療後再次申請
□1.腸胃道間質腫瘤：
(1)限用於以 imatinib 治療期間出現疾病惡化或對該藥出現 不能忍受之腸胃道間質腫瘤。 (2)若使用本藥品出現疾病 惡化或無法忍受其副作用，不得替換使用 imatinib 治 療。
(3)需經事前審查核准後使用，送審時須檢送病歷及對 imatinib 耐受性不良或無效之證明。
□2.晚期腎細胞癌：
(1)可用於第一線治療晚期或轉移性腎細胞癌，即病理上為 亮細胞癌(clear cell renal carcinoma)。(2)無效後則不給付 temsirolimus 及其他酪胺酸激酶阻斷劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）。(3)需經事前審查核准後使用，每次申 請之療程以三個月為限，送審時需檢送影像資料，每 三個月評估一次。(4)病人若對藥物產生耐受性不佳
（intolerance），則以原來藥物減量為原則，若嚴重耐 受性不佳，可以換其他 TKI。
□3.進展性，無法切除或轉移性分化良好之胰臟神經內分泌 腫瘤的成人病患，須同時符合下列條件：
(1) 符合 WHO 2010 分類方式之 G1 or G2 胰臟神經內分泌 瘤。
(2) 於一年內影像檢查證實有明顯惡化者。
(3) 不可合併使用化學治療或相關標靶藥物。
(4)經事前專案審查核准後使用，且需每 3 個月評估一次。
□ 同意備查。
□ 使用劑量不符合常規，核定量為
□不同意
□ 不符合適應症。
□ 不符合不得併用二種此類藥物之適應症
□ 未附使用其他抗癌藥物耐受性不良或無效的 證明。
□ 未附目前是否為晚期或轉移之病歷
□ 未附治療計劃(預計使用上述藥物之劑量及預 計使用次數)
□ 相關檢驗、檢查報告不全(如影像診斷報告或 腫瘤標誌、病理切片、細胞學檢查報告)
□ 補附資料再審，請補充以下資料
□ 其他：
注
意
事
項
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對 象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受 理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則 不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件 備查。
保險人 日期章戳
審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決
行
附表九之六 全民健康保險使用抗癌藥品 Nilotinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫 療 機 構
名稱 保
險 對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病 歷 號 碼
申請醫師 身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日
藥品代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Tasigna Capsules
B024834100
B025317100
