咳嗽(嚴重) 嚴重咳嗽或咳嗽性痙攣，且治療控制效果不佳或無法對治療產生反
應。證據顯示停止治療後可恢復正常。 3 (或更高)
呼吸困難 用力時會出現呼吸短促的現象，進行一般的日常活動時也會出現症
狀。 2 (或更高)
肺炎/肺浸潤 X 光檢查發現變化，且需使用類固醇或利尿劑治療。 2 (或更高)
肺纖維化 需使用類固醇或利尿劑治療。 2 (或更高)
腎臟
尿素 2.5 x ULN 2 (或更高)
膀胱炎 經常排尿困難；有肉眼可見的血尿現象；細菌培養呈陰性反應。重新
治療仍會再度發生。 2 (或更高)
血鉀升高 6.0 mmol/L 3 (或更高)
血尿 血尿現象肉眼明顯可見。 2 (或更高)
水腫 膝部或較高的部位出現凹陷性水腫。 3 (或更高)
蛋白尿 2+級(含)以上(或 1.0–3.5 克/24 小時) 2 (或更高)
腎功能損害 肌酸酐廓清率<30 毫升/分鐘。 3 (或更高)
其它
過敏 蕁麻疹、藥物熱>38°C、或支氣管痙攣。 2 (或更高)
發燒(未出現嗜中性白
血球減少的現象) 體溫>39°C (口溫或耳溫)。 2 (或更高)
感染 嚴重的全身性感染，需接受IV 抗菌治療或住院治療。 3 (或更高) 冒汗 經常發生，並會汗濕全身，72 小時內發生> 4 次。 2 (或更高)
附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申請表(第一頁)
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合下列所有條件：
經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。
曾經皮膚科醫師診斷為乾癬患者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。
三個或是三個以上的疼痛關節及三個或三個以上的腫脹關節，且至少間隔一個月或 一個月以上之連續兩次評估均符合上述條件。(需附關節腫脹相關 X-光片或照片輔 証)。
已先使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAIDs)及疾病修飾治療藥物(DMARDs)。
且曾經使用過至少2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)進行充分的治療，但療效不 彰。（定義請參照給付規定）
(1) DMARD1 藥名__________劑量_________使用期限___________________
副作用說明__________________________________________
(2) DMARD2 藥名__________劑量_________使用期限___________________
副作用說明__________________________________________
(3) DMARD3 藥名__________劑量_________使用期限___________________
副作用說明__________________________________________
□ 符合繼續使用之療效評估：
療效定義：治療12 週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為 下列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹 關節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化，方得繼續使用。
□ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。
□ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。
□ 醫師的整體評估較原基礎值改善。
□ 病患的整體評估較原基礎值改善。
□ 上述 4 種指標皆無惡化。
註：改善之定義請參照給付規定
Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申請表(第二頁)
符合「需排除或停止 adalimumab/etanercept/golimumab 使用之情形」
是
否 是否有adalimumab/etanercept/golimumab 仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：
1. 慢性腿部潰瘍。
2. 未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，
申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者。
4. 曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。
5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
6. 具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否
使用adalimumab/etanercept/golimumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡性 腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：
內科專科醫師證書： 內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號 免疫專科醫師證書：中免專字第 號
醫事機構章戳：
附表二十二之二：乾癬性周邊關節炎使用DMARDs 標準目標劑量及有效治療劑量的定義
(1) 符合標準疾病修飾類藥物(DMARDs)療法失敗的定義之前，應達到使用的標準目標劑量 (standard target doses)：
Sulphasalazine 2 g/天 (分次使用)
Methotrexate 15 mg/週
Cyclosporine 3-5 mg/kg/天
Leflunomide 20 mg/天
(2) 疾病修飾類藥物(DMARDs)有效治療劑量(therapeutic doses)的定義：
Sulphasalazine 1-2 g/天 (分次使用)
Methotrexate 7.5 mg/週
Cyclosporine 3 mg/kg/天
Leflunomide 10 mg/天
附表二十二之三：乾癬性關節炎評估表
有78 個可能疼痛及 76 個可能腫脹關節，應記錄其症狀；有症狀為 1 分，沒症狀為 0 分。
(申請續用時填原始評估日期及分數)
JOINT RIGHT 右邊 LEFT 左邊
Tender Swollen Tender Swollen Temp. Mandibular
醫師整體評估 目前(0-5 分) _______ ，評估日期： 年 月 日 醫師整體評估 原始(0-5 分) _______ ，評估日期： 年 月 日
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申請表(第一頁)
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合下列所有條件：
1. 經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。
2. 曾經皮膚科醫師診斷為乾癬者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。
3. 下列三條件至少需符合二項
(1) 下背痛及晨間僵硬的症狀持續 3 個月以上 (2) 腰椎前屈活動受限
(3) 胸廓擴張受限
4. X 光(plain X Ray)檢查需有薦腸關節炎：單側性二級以上、附有報告影印及 X 光影 像光碟。
5. 病患必須曾使用過至少 2 種 (NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。（定義請參 照給付規定）
NSAID 1 藥名________劑量_______________使用期限___________________
NSAID 2 藥名________劑量_______________使用期限___________________
6. 活動性疾病持續四週以上。（需連續二次檢查 BASDAI 6、ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少 4 周以上充分治療）
評估日期 年 月 日 年 月 日 BASDAI 分數 ________________ _________________
ESR (mm/1 hr) _______________ _________________
CRP (mg/dL) ________________ _________________
□ 符合繼續使用之療效評估：
1. 初次使用者治療12 週評估 BASDAI：與使用前比較，出現 50%以上的進步 或減少2 分以上，方得繼續使用。
2. 繼續使用者，需每 12 週評估一次，再次提出申請續用。
申請續用者，請填寫初次使用Adalimumab/Etanercept/Golimumab治療前之 BASDAI 分數
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申請表(第二頁)
符合「需排除或停止 adalimumab/etanercept/golimumab 使用之情形」
是
否 是否有adalimumab/etanercept/golimumab 仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：
1. 慢性腿部潰瘍。
2. 未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，
申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查）。
3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者。
4. 曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。
5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
6. 具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否
使用adalimumab/etanercept/golimumab 發生懷孕或不良事件(包括：惡性 腫瘤、該藥物引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：
內科專科醫師證書： 內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號 免疫專科醫師證書：中免專字第 號
醫事機構章戳：
附表二十二之五：NSAID 藥物副作用
禿髮 毛髮明顯減少。 2 (或更高)
附表二十三：全民健康保險使用 rituximab 申請表