□與 cisplatin 併用於惡性肋膜間質細胞瘤
□以含鉑之化學療法治療或 70 歲(含)以上接受過第一線 線化療用藥，且限用於ECOG performance status 為 0~1 之病患。
注 意 事 項
填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應 附文件備查。
保險人 日期章戳 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表八之四 全民健康保險使用抗癌藥品Carmustine 植入劑申請表
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表九之一 全民健康保險使用抗癌藥品Gefitinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫療 機構
名稱 保
險對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Iressa
E.本藥品與 erlotinib (如 Tarceva)及 afatinib (如 Giotrif)不得併用。
□ 同意備查。
注
意
事
項
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對象 或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。
7. Iressa 每使用三個月需作療效評估，且需再經專業審查後始能繼續使用。
8. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備 查。
保險人 日期章戳 審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表九之二 全民健康保險使用抗癌藥品Erlotinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫療 機構
名稱 保
險對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷
號碼 申請醫師
身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日
藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Tarceva
□B.限單獨使用於先前已使用過 platinum 類及 docetaxel 或 paclitaxel 化 學治療後，但仍局部惡化或轉移之非小細胞肺癌之第三線用藥。
※檢附資料
□ 非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告
□ 曾經接受第一線及第二線化學藥物如 platinum（cisplatin 或 carboplatin）與 taxanes（paclitaxel 或 docetaxel）治療之證明.
□ 影像診斷證明（如胸部 X 光、電腦斷層或其他可作為評估的影 像），
□C.治療後再次申請之相關臨床資料
□胸部 X 光 □電腦斷層 □其他
□D.不得與 gefitinib（如 Iressa）及 afatinib(如 Giotrif)併用。
□ 同意備查。
注 意 事 項
或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受理 編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。
7. Tarceva 每使用三個月需作療效評估，且需再經專業審查後始能繼續使用。
8. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備 查。
醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日
印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表九之三 全民健康保險使用抗癌藥品Bortezomib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫療 機構
名稱 保
險對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（ 申 復 時 填 用 ） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷 號碼
申請醫師身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Velcade
□B025559217 □ 第一次申請
□ 治療後再次申 paraprotein (M-protein)未上升 (即表示為 response 或 stable status)，或對部分 non-secretory type MM 病人以骨髓檢查 plasma cell 之比率為療效依據，方可申請使用後 4 個療 淋巴瘤Mantle Cell Lymphoma（MCL）病人。
(1)每人以 8 個療程為上限。
(2)每日最大劑量 1.5mg/m2/day；每個療程第 1,4,8,11 日給藥。
注 意 事 項
定保險對象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並 填明原受理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申復及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送 核，否則不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊 應附文件備查。
醫 師
醫事 服務
醫院 申請日期： 年 月 日 承 辦
複 核
科 長
決 行
附表九之四 全民健康保險使用抗癌藥品Dasatinib 申請表 經imatinib 400mg(含)以上治療後有抗藥性或無耐受性的 成人。
注 意 事 項
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則 不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件 備查。
師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表九之五 全民健康保險使用抗癌藥品Sunitinib 申請表
申請類別: □送核 □補資料 □申復 □資料異動 受理日期： 受理編號： 緊急傳真日期：
醫療 機構
名稱 保
險對 象
姓 名 出生 原 受 理 編 號
（申復時填用） 預 定 實 施
日 期
代號 身 分 證
統 一 編 號 科
別 □ 門診 □ 住院 病歷 號碼
申請醫師身分證號
ICD-9 代碼 疾病名稱 使用日期 年 月 日 至 年 月 日 藥品名稱及
代碼 申請類別 給付規定 用法
用量 申請
數量 保險人核定欄
Sutent
(1)限用於以 imatinib 治療期間出現疾病惡化或對該藥出現 不能忍受之腸胃道間質腫瘤。(2)若使用本藥品出現疾病 亮細胞癌(clear cell renal carcinoma)。(2)無效後則不給付 temsirolimus 及其他酪胺酸激酶阻斷劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）。(3)需經事前審查核准後使用，每次申
注
意
事
項
1. 本申請書限一人一案，由本保險特約醫事服務機構填報，不必備文，請逕向保險人各分區業務組申請審核。
2. 「原受理編號」申復時填寫，初次送核不需填寫。
3. 應事前審查之項目未依規定事前申請核准者，不予給付費用；事前申請核准之個案，日後如經審定保險對 象或醫事服務機構有不符全民健康保險給付規定者，亦不予給付費用。
4. 對核定結果如有異議，得於收到核定通知之日起六十日內，重行填寫乙份申請書(應勾註申復，並填明原受 理編號)向原核定單位申請複核。
5. 對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6. 對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則 不予受理。
7. 保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件 備查。
保險人 日期章戳
審 查 醫 師
醫事服 務機構
醫院 申請日期： 年 月 日 印信 文號：
承 辦 人
複 核
科 長
決 行
附表九之六 全民健康保險使用抗癌藥品Nilotinib 申請表
9.32.1.Nilotinib 200mg (如 Tasigna 200mg) （98/6 /1、99/1/1）
1.限用於治療對 imatinib 400MG (含)以上耐受性不良或治療 無 效 的 「 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體(Philadelphia chromosome) 陽性的慢性骨髓性白血病(CML)成年患者」。
2.經事前審查核准後使用，送審時必須檢附耐受性不良或治 療無效的證明。
3.Nilotinib 與 dasatinib 不得合併使用。
9.32.2.Nilotinib 150mg (如 Tasigna 150mg) ：
1. 新確診之慢性期費城染色體陽性的慢性骨髓性白血病。
注 意 事 項
編號)向原核定單位申請複核。
5.對複核結果如有異議，得於收到複核通知之日起六十日內向全民健康保險爭議審議會申請審議。
6.對核定結果有異議者，應循上述申複及爭議審議途徑申請複核或審議，不得以新個案重新申請送核，否則不 予受理。
7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備
7.保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件備