脈氣球幫浦（Intra Aortic Balloon Pumping，
IABP）病人跨棟轉送作業」，以HFMEA的 5大步驟說明此專案執行內容如下。
●選定主題：
本院急診室與心臟科加護病房分別坐落 於不同建築物，兩棟大樓距離約500公尺，
跨棟轉送病人前後所需時間約30分鐘。2009 年病人安全通報事件統計，主動脈氣球幫浦
（以下簡稱IABP）病人跨棟轉送過程發生 跡近錯失的比率高。基於以上原因，故選定 此主題進行HFMEA。
●組成團隊：
此活動由跨單位同仁組成，包括心臟 內科主任、醫師；心導管室主任、技術師；
護理部督導、護理長；轉送中心專員、服務 員；醫療品質部主管及同仁；救護車駕駛。
自2010年1月至8月為止，共召開14次準備會 議。
●執行危害分析 風險評估：
因醫療充滿不確定性、無法事先察覺錯誤，故美國國家病人安全中心（VA National Center for Patient Safety，NCPS）將風險評估方式簡化為依嚴重度、發生率來計算。醫策會為便於進行 危害指數計算，簡化FMEA的嚴重度、發生率為4類，皆為1-4分（表1、表2）。
HFMEA危害指數＝嚴重度×發生率
若計算出的危害指數≧8分（表3），則透過決策樹分析（Decision Tree Analysis）決定該子 流程是否需擬定行動；若危害指數＜8分，則不需再進行討論。
表1：HFMEA嚴重度分級
分類 分數 定義
嚴重 4
病人因非疾病因素死亡或永久性功能喪失，或有以下狀況：
1.手術部位或病人身分錯誤 2.院內自殺
3.輸血相關之溶血反應 4.藥物錯誤致死
5.產婦致死或因生產所致之嚴重後遺症 6.新生兒遺失或抱錯嬰兒
7.現行法律所規定須報告之事項。
重度 3
病人因非疾病因素造成永久性功能降低，或有以下情況：
1.因醫療意外致容貌毀損 2.異物滯留體內需手術移除
3.同時造成三個以上病人須延長住院或加強照護層級 中度 2 病人因非疾病因素造成短期功能障礙，或有以下情況：
1.因醫療意外事件造成住院時間延長 2.同時有1-2人須提升照護層級
輕度 1 病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護 IABP病人跨棟轉送流程：
No 轉送流程 子流程
1 醫師評估病人病況 1-1醫師評估病人病況 1-2寫醫囑，勾選轉送等級 2 護理人員轉送評估
2-1評估病人病況 2-2填寫評估資料 2-3確認病人轉送等級
2-4若與醫師評估等級不符，請醫師再次評估 3 辨識病人轉送前準備
3-1核對病人及確認醫囑，並聯絡接收單位 3-2確認陪同轉送人員及其資格
3-3轉送前的準備
3-4聯絡救護車及確認轉送路線 4 確保管路安全 4-1確認病人呼吸道順暢
4-2確保各種管路順暢及安全 4-3監測並維持病人生命徵象穩定 5 確認相關物品準備事項 5-1確認IABP設備
5-2確保足夠的氧氣供給、氧療設備、急救設備 5-3確認接收單位準備就緒、轉送動線無礙
6 轉送病人 6-1確認病人的意識、呼吸道、生命徵象、血氧濃度、如發生緊急變化須給予適當處理 6-2上下救護車及轉送過程維持管路通暢及避免脫落
6-3推床速度要平穩
7 交班
7-1視病人情況協助裝上必要之維生儀器設備 7-2再次檢查輸液及各種管路通暢、儀器功能正常 7-3協助接收單位一起搬運病人，避免管路滑脫 7-4交班
畫出並描述流程：
表2：發生率分級
表3：HFMEA危害指數矩陣 嚴重度
IABP病人跨棟轉送流程中，危害指數≧8分之HFMEA表：
流程
SOP 查核
SOP 查核
SOP 查核
擬定行動及結果的測量：
透過團隊腦力激盪、實際模擬演練整個 轉送流程，以擬定行動計畫並於活動後針對 危害指數≧8分的流程再次進行危害指數評 估，確保行動計畫有效。
1. 制定SOP，並由過程中相關人員模擬演練 整體轉送作業：
（1） IABP轉送屬於A級，需由住院醫師級 以上陪同轉送。
（2） 擬定IABP轉送紀錄單，以確認病人病 情及轉送儀器功能良好。
（3 ） 規定負責轉送人員資格：救護車司機 需具有EMT資格、其他醫護人員需具 備ACLS資格。
（4） 調整轉送動線為：急重症中心大樓 B 1 心 導 管 室 → 救 護 車 → 立 夫 醫 療 大 樓B 2 → 電 梯 → 兒 童 醫 療 大 樓 9 樓
（CCU）。
（5） 調查全院可運送IABP病人、儀器設備 的救護車數量及車牌。
2. 教育訓練、管路滑脫：舉辦新進人員、相 關人員的教育訓練，並於臨床技能中心模 擬轉送過程於救護車上可能發生的狀況。
3.執行成果：
IABP病人跨棟轉送作業的品質指標成 果如下：擬定行動計畫後的危害分數再評估 結果如HFMEA表所示，各子流程再評估後 的危害指數明顯下降，皆＜8分。
參考資料：
1. 廖薰香，HFMEA基本概念與執行步驟，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2009.06.09講義。
2. 許國敏、莊秀文、莊淑婷，病人安全管理與風險管理實務導引，華杏出版股份有限公司，2006。
3. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction, second edition, Joint Commission Resources.
品質指標 結果
（8月，N=5） 結果
（9月，N=9） 結果
（10月，N=4）
IABP病人轉送時間＜30分鐘 100% 100% 100%
轉送過程中發生不安全事件數 0 0 0
由符合資格之醫護同仁負責轉送 100% 100% 100%
IABP轉送紀錄單填寫正確及完整率 100% 100% 100%
模擬演練IABP病人轉送
文．圖藥劑部 藥師 張坤隆
您
聽說過花椒嗎？只要會烹飪，您一定 知道花椒！因為它不只是中藥，更是 料理中不可或缺的香料，經常作為魯味、麻 辣之用，在調理魚蝦、雞肉時，花椒也有去 腥味的功效。花椒為芸香科植物花椒（Zanthoxylum piperitum L.）及同屬近緣植物之乾燥果的果 皮。花椒樹屬落葉灌木，高3-7公尺，莖幹 通常有增大皮刺；枝灰色或褐灰色，有細小 皮孔及略斜向上生長的皮刺，小枝被短柔 毛。葉子為奇數羽狀複葉，卵狀長圓形，邊 緣有細鋸齒。果球形，密生疣狀凸起的油 點。秋季採收成熟果實，曬乾，除去種子及 雜質，即成市售花椒。
花椒味辛，溫。臨床上，花椒能溫中 散寒，止痛止瀉，適用於有寒之脘腹冷痛，
嘔吐泄瀉等。治療泄瀉，可根據病情，施以 不同配伍之藥，如盛寒者，可配以乾薑、附 子；濕盛者，可配以蒼 、厚朴等。這就是 中醫的辨症論治，每個人的病症、體質不 同，所服用的藥物就不同。
孕婦不可多吃花椒
古書本草經疏記載：「肺胃素有火熱，
或咳嗽生痰，或嘈雜醋心，嘔吐酸水，或大 腸積熱下血，鹹不宜用；凡泄瀉由於火熱暴 注而非積寒虛冷者忌之；陰痿腳弱，由於精 血耗竭而非命門火衰虛寒所致者，不宜入下 焦藥用；咳逆非風寒外邪壅塞者不宜用；水 腫黃疸因於脾虛而無風濕邪氣者不宜用。」
可見花椒也需小心使用，陰虛火旺者忌 服，因為花椒性熱，容易上火的朋友應該少 吃。孕婦也須慎用，孕婦多吃會損傷胎氣。
花椒之果
幼嫩小枝可見短柔毛 樹枝有褐灰色皮刺 花椒（http://www.sanqi.com.tw/）