第二章 文獻探討
第二節 反 芻類型與憂鬱
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第二章 文獻探討
第一節 乳癌患者的憂鬱情形
罹患乳癌與接受治療的過程為重大的壓力源，患者面臨各種挑戰，包括生 活的改變、經濟和職業的限制、身體意象的改變或自我概念之重建等問題，可能 進而發展出憂鬱症狀。根據 Qiu 等人（2012）的整理發現，有 1%到 53%的乳癌 患者具有憂鬱症狀。研究亦顯示，中國乳癌婦女中重鬱症的盛行率為 20.59%，
且術後一年內罹患重鬱症的風險為一年以上之患者的兩倍（Qiu et al., 2012）。換 言之，乳癌患者的憂鬱情形，可能在術後一年獲得減緩。然而，Qiu 等人（2012）
仍發現有 16%的乳癌婦女符合重鬱症之診斷，顯示有少部分的乳癌患者依舊長期 經歷身心適應之困難。儘管如此，癌症患者中憂鬱症之盛行率常是被低估的，因 某些憂鬱症狀被視為是罹癌的生理反應，如：疲勞、體重下降、食慾降低等
（Pasquini & Biondi, 2007）。此外，研究指出憂鬱症會影響癌症之預後，並且能 預測死亡率（Pasquini & Biondi, 2007; Satin, Linden,& Phillips, 2009），即患者的 身心困擾除了影響其整體生活品質外，更可能惡化疾病本身。故，乳癌患者之憂 鬱情形需被關注，並找出導致憂鬱之風險因子，以提供合適之介入方式，提升患 者之身心健康。
第二節 反芻類型與憂鬱
近二十年來，反芻成為瞭解憂鬱心情發展與維持的關鍵構念。目前已累積 相當數量的文獻在探討反芻的相關議題，反芻在憂鬱症中的角色亦在多數研究中 獲得一致的證據。根據 Nolen-Hoeksma（1991）的反應風格理論（response style theory，簡稱 RST）主張，反芻為一種面對憂鬱心情時的特質反應，具有跨情境
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之一致性，為一種穩定的個體差異。RST 將反芻定義為對負向情緒的重複性思 考，特別聚焦在成因、後果及症狀上。在實驗的操作型定義中，反芻是讓個體聚 焦於當前的生理與情緒狀態，及自我評價。研究發現，反芻與長期和嚴重的憂鬱、
延遲復原、自殺意念的增加、問題解決的障礙、專注的困難有關（Nolen-Hoeksema, 2000; Miranda & Nolen-Hoeksema,2007; Donaldson & Lam, 2004; Lyubomirsky &
Tkach, 2003）。然而，並不是所有形式的反芻皆會導致不適應的結果。Watkins
（2008）的回顧裡整理了近期有關反芻與正向結果的研究，主要發現有四：（一）
協助個體從沮喪和創傷事件中復原；（二）協助個體策畫未來；（三）幫助個體走 出憂鬱；（四）促進健康行為。儘管研究反芻與適應性結果的文獻不如非適應性 結果多，但 Watkins（2008）的文獻開闢了另一條新的思考路徑：如果反芻是人 在面對負向心情下常具有的狀態，且此種反芻的目的是為了解決問題，那何種反 芻才能幫助個體成長、遠離痛苦？以下回顧了過去將反芻區分為適應性與不適應 性之文獻，以進一步探究不同反芻型態對憂鬱的影響。
其中一個區分反芻形式的層次是從「建構（construal）」著手。高程度或抽 象的建構（分析評價形式的反芻）主要聚焦在結果的可欲程度和重要性，著重在
「為什麼（Why）」的面向，如：「為什麼我無法將事情處理得更好？」；而低程 度或具體的建構（經驗感受形式的反芻）則聚焦在結果的可行性與計劃，著重於
「如何（How）」的面向，如：「我是如何有這種憂鬱感受的？」。研究結果發現，
分析評價形式的反芻與經驗感受形式的反芻，對憂鬱狀態（負向情緒與相關認知）
有顯著不同的效果。當個體使用較為抽象、評價性的反芻時，情緒較難從先前的 失敗經驗中恢復（Watkins, 2004），且接續的失敗經驗更容易引發負向情緒
（Moberly & Watkins, 2006）。在 Watkins（2004）的研究中，受試者被隨機分派 到不同的表達性書寫組，一組使用分析與評價式的方式，一組以具體與經驗式的 方式進行書寫。結果發現只有在使用分析式書寫的組別，仍繼續有著較高的負向 心情。Moberly 與 Watkins（2006）更發現，使用越多分析式思考回憶情緒事件
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的個體，其正向心情越低。整體來說，分析評價式的反芻似乎會帶來較不適應的 結果；但是，經驗感受式的反芻是否較具適應性仍需進一步探討。
Trapnell 與 Campbell（1999）以五大人格的觀點來探討不同的自我思考型態，
建立了 RRQ（Rumination-Reflection Questionnaire, 簡稱 RRQ）：（一）自我反芻
（self-rumination）：聚焦在負向心情與問題；（二）自我反思(self-reflection)：具 有對自我的好奇。他們發現自我反芻與神經質（neuroticism）有關，而自我反思 與對經驗的開放性（openness to experience）有關，但同時亦與神經質有關。另 外，自我反芻與反思有顯著的關聯性，亦即這兩種自我思考型態是相互影響的。
研究發現，自我反芻與憂鬱症狀有正相關，而自我反思與憂鬱症狀並無關聯
（Siegle, Moore, & Thase,2004），此結果仍未能釐清自我反思是否具有適應性。
另一個區分反芻型態源自 Treynor 等人（2003）對反芻反應量表（Ruminative Responses Scale，簡稱 RRS，Nolen-Hoeksema & Morrow, 1993）之因素分析，為 釐清反芻為一個或兩個構念。Treynor 等人（2003）刪除與憂鬱量表（BDI）概 念重疊的項目後，發現 RRS 可分為：（一）苦惱自責式反芻（brooding）：主要聚 焦在「為什麼是我」的抽象議題上及克服困難的障礙；（二）深思反省式反芻
（reflective pondering）：具有解決問題的內涵，相對於苦惱自責式反芻為較具適 應性的自我思考型式。研究結果顯示，無論以短期或長期來看，苦惱自責式反芻 皆能預測較高的憂鬱症狀；反之，深思反省式反芻可能具有長期的適應效果。除 此之外，自殺意念與苦惱自責式反芻有正相關，而與深思反省式反芻則沒有關聯
（Surrence, Miranda, Marroquin, & Chan, 2009），亦有其他證據支持 Treynor 等人
（2003）的分類方式（如 Joorman et al., 2006; Burwell & Shirk, 2007）。簡言之，
苦惱自責式反芻與不適應結果之關聯性已被許多研究證實（顏妙倪，2012），而 深思反省式反芻的效果尚不清楚。
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本研究將採用 Treynor 等人（2003）的分類方式，將反芻類型分為苦惱自責 式反芻與深思反省式反芻。主要原因在於，Watkins（2004）的分類受限於實驗 操弄，需要個體現場去經驗感受，本研究礙於醫療場所的場地限制與參與者於門 診時的參與意願，暫不採用此研究途徑。而 Trapnell & Campbell (1999)發展的 RRQ 共有 24 題，比起刪減後的 RRS（10 題）較不具臨床篩檢與評估的實用性，
且 RRS 為探討憂鬱病理現象最常被使用的量表，因此本研究將沿用 Treynor 等人
（2003）的反芻分類。