第二章 文獻探討
第三節 苦惱自責式反芻與深思反省式反芻對憂鬱的影響
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本研究將採用 Treynor 等人（2003）的分類方式，將反芻類型分為苦惱自責 式反芻與深思反省式反芻。主要原因在於，Watkins（2004）的分類受限於實驗 操弄，需要個體現場去經驗感受，本研究礙於醫療場所的場地限制與參與者於門 診時的參與意願，暫不採用此研究途徑。而 Trapnell & Campbell (1999)發展的 RRQ 共有 24 題，比起刪減後的 RRS（10 題）較不具臨床篩檢與評估的實用性，
且 RRS 為探討憂鬱病理現象最常被使用的量表，因此本研究將沿用 Treynor 等人
（2003）的反芻分類。
第三節 苦惱自責式反芻與深思反省式反芻對憂鬱的影響
一、 一般民眾與憂鬱症患者之相關研究
根據 Treynor 等人（2003）的發現，苦惱自責式反芻會增加成人的憂鬱，而 深思反省式反芻可能具有長期的適應性功能，能預測個體一年後較少憂鬱的症 狀。儘管苦惱自責式反芻引發的負向影響受到許多研究的支持，深思反省式反芻 與憂鬱的關聯性卻呈不一致的結果，主要分為：（一）負相關、（二）無關聯、（三）
正相關（見下頁表 2-1~2-3）。附表中的整理綜合了使用 RRS（Treynor et al., 2003）
與 RRQ（Trapnell & Campbell,1999）的研究，儘管兩量表的發展與討論是在不同 的理論背景脈絡下，其對反芻類型的構念雷同。自我反芻與苦惱自責式反芻皆指 個體聚焦在負向經驗與憂鬱心情的認知思考，而自我反思與深思反省式反芻都具 有自我分析及問題解決的意涵，因此放在一起討論。
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表 2-1 深思反省式反芻與憂鬱呈負相關
Study Sample Scale Findings
Treynor, Gonzalez, &
Nolen-Hoeksma (2003)
community sample BDI (13)→排除非憂鬱 核心症狀
T1, T2 相隔一年
SEM 預測 BDI T2: R(-2.3995*), B(5.1606***)
Takano & Tanno (2009) undergraduates SDS; *RRQ T1, T2 相隔三週
SEM分析: RET2(-.19*); RUT2 (.59**); 然而，自我反思 到憂鬱的整體效果為-.08 (ns.)
Arditte &
Joormann(2011)
MDD SCID, BDI-Ⅱ T1, T2 相隔六個月
logistic regression model: 在控制 BDI 後，R 可預測症狀 復原( .29*); 然而 B 無法(-.13, ns.)
【註一】BDI: Beck Depression Inventory
【註二】R: reflective pondering
【註三】B: brooding
【註四】RRQ: Rumination-Reflection Questionnaire
【註五】RU: self-rumination
【註六】RE: self-reflection
【註七】SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV
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表 2-2 深思反省式反芻與憂鬱呈無相關
Study Sample Scale Findings
Joorman, Dkane, Gotlib (2006)
控制組 BDI-Ⅱ BDI: R (.12, ns.), B (.44*); B&R(.30*);
Burwell & Shirk (2007) adolescents CDI, CDRS-R, Mood &
conduct checklist
1. B&D: CDRS(.51***), CDI(.69***), mother report(.26**)
2. R 與自評和家長評的憂鬱量表無顯著關係 周嘉娸(2008) 大學生 BDI-Ⅱ BDI: R (.00, ns.), B (.27**); B&R(.33**)
Jones et al.(2009) undergraduates BDI; *RRQ RE(-.09, ns.); RU(.53****) Takano, & Tanno (2009) undergraduates SDS; *RRQ
T1, T2 相隔三週
SDS T2: RUT1, RUT2(.40**, .50**) > RET1, RET2(.02, .07, ns.)
Schoofs et al. (2010) freshmen BDI-Ⅱ
T1, T2 相隔六個月
迴歸分析控制 BDI T1: R(-.01, ns.); B(.18***)
Leung(2011) undergraduates CES-D R(.09, ns.); B(.25**)
游勝翔(2011) 憂鬱成人；非憂鬱成人 BDI-Ⅱ 憂鬱組: R(.13, ns.); B(.46**) 非憂鬱組: R(.01, ns.); B(.13, ns.) 劉令恬(2011) college students BDI-Ⅱ; *RRQ RE(-.120, ns.), RU(.492**)
顏妙倪(2012) college students BDI R(.09, ns.); B(.47***); B&R(.34***)
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Study Sample Scale Findings
Treynor, Gonzalez, &
Nolen-Hoeksma (2003)
community sample BDI (13)→排除非憂鬱 核心症狀
T1, T2 相隔一年
BDI T1: RT1(.12**), BT1(.44**)
BDI T2: RT1(.08*), RT2(.15**), BT1(.37**), BT2(.44**)
游勝翔(2004) 大學生 & 憂鬱患者 BDI, SCL-90-R
*RRS(32 題；未區分 B&R)
大學生：BDI&RRS(.56***); SCL-90-R&RRS(.60***) 憂鬱患者：BDI&RRS(.63***)
Joorman, Dkane, Gotlib (2006)
MDD BDI-Ⅱ BDI: R(.25*); B(.38*); B&R(.51*)
游勝翔、陳淑惠、張金 堅(2008)
Breast cancer patients SCL-90-R,
*RRS(20 題；未區分 B&R)
.41**
Marroquin et al. (2010) undergraduates BDI-Ⅱ BDI: B(.54*) > R(.18*); B&R(.34*) Schoofs et al. (2010) freshmen BDI-Ⅱ
T1, T2 相隔六個月
BDI T1: RT1(.15*), BT1(.40***) BDI T2: RT1(.13*), BT1(.38***) BT1&RT1 (.33***)
Tompson et al. (2010) nondepressed females depressed females
BDI-Ⅱ
*RRS(10 題；合併 B&R)
nondepressed females: .31*
depressed females: .41**
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從表中可發現，多數研究顯示深思反省式反芻與憂鬱無相關或正相關，但支 持兩者為負向關係的證據佔少數。此不一致的結果，可從方法學與理論兩個面向 分別來探討。在研究方法方面，多數研究使用橫斷法，無法解釋反芻與憂鬱的前 後關係，也難以檢驗於長時間下，深思反省式反芻對憂鬱可能帶來的正向結果。
尤其，研究也發現，個體的憂鬱狀態會使得苦惱自責式反芻與深思反省式反芻這 兩類反芻的功能難以區分（Joorman et al., 2006; Whitmer & Gotlib, 2011），重鬱 症個體同時具有高自責式與深思反省式反芻，兩者與憂鬱呈正相關，然而國內研 究並未支持同樣的結果，游勝翔（2011）發現深思反省式反芻與憂鬱不具顯著的 關聯性。此結果可能與樣本特性有關，因為游勝翔（2011）的樣本涵蓋了重鬱症、
低落性情感疾患與其他未註明之憂鬱疾患，而 Joorman 等人（2006）只針對重鬱 症患者。除了參與者的診斷特性可能造成不一致的結論外，這些研究亦暗示著如 欲了解苦惱自責式反芻與深思反省式反芻與憂鬱的關係，個體原先的憂鬱狀態是 必須被控制的，因為僅用單純檢驗零序相關難以澄清反芻與憂鬱的關聯性（如：
Schoofs, Hermans, & Raes, 2010）。Treynor 等人（2003）的研究發現，BDI 分數 能夠預測一年後的苦惱自責式反芻與深思反省式反芻，顯示一般大眾在初始的憂 鬱症狀越高，一年後在兩類反芻的分數也越高，說明欲釐清反芻與憂鬱之關聯 時，應控制個體原先的憂鬱症狀。而 Joorman 等人（2006）及 Takano 與 Tanno
（2009）在研究中並未控制憂鬱症狀，無法排除反芻與憂鬱之關係可能受到先前 憂鬱狀態影響之可能性，因此難以斷言深思反省式反芻是否具有適應性。此外，
在表三中有三篇研究是以 RRS 為一個整體分數，缺點是無法澄清兩類反芻與憂 鬱的不同關聯性，且因素分析支持反芻量表反映了兩種構念（Siegle, Moore, &
Thase, 2004），顯示合併兩類反芻的得分並不適切。若不考慮此三篇研究，深思 反省式反芻與憂鬱的正相關係數介於.08~.25 之間，且在控制第一點的憂鬱症狀 後，兩者的關聯性未達顯著水準（如：Schoofs, et al., 2010），顯示深思反省式反 芻與憂鬱的關係不比苦惱自責式反芻強。然而，其是否能有效減緩個體的憂鬱症 狀仍待釐清。
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回顧發現，僅有三篇研究顯示深思反省式反芻可能具有適應性。Treynor 等 人（2003）認為，深思反省式反芻的適應性功能可能需在較長的時間下才得已彰 顯，持續性地自我反思讓個體成功地解決困境，進而降低憂鬱。然而，Joorman 等人（2006）發現，重鬱症患者的苦惱自責式反芻顯著高於緩解組、社會焦慮組 與正常控制組，而深思反省式反芻亦高於控制組，且與憂鬱的相關為.25（p
< .05）。換言之，重鬱症患者越是有深思反省式反芻的傾向，憂鬱症狀越高，暗 示深思反省式反芻對處在高憂鬱狀態的個體可能無法產生正向影響。該研究顯 示，重鬱症患者的兩類反芻呈中度關聯性（r=.51），因此 Joorman 等人（2006）
提出「相互持續循環（a perpetuation cycle）」的概念，說明苦惱自責式反芻與深 思反省式反芻可能會相互促進，使得兩類反芻的功能性難以區辨。Takano 與 Tanno（2009）使用 RRQ 驗證 Joorman 等人的觀點，察看大學生的自我反思是否 具有適應性。SEM 分析發現，自我反芻與憂鬱有正相關（.59），自我反思與憂鬱 則是達顯著負相關（-.19）。然而，自我反思對憂鬱的整體效果只有-.08，顯示其 適應性效果被苦惱自責式反芻對憂鬱的不利影響所抵消。此外，自我反思能顯著 預測自我反芻，而自我反芻無法預測，說明當個體使用越多的自我反思，其自我 反芻也越高。此結果不支持「相互持續循環」的論點，顯示苦惱自責式反芻與深 思反省式反芻並非為雙向關係，僅有深思反省式反芻能促進苦惱自責式反芻，惡
化憂鬱症狀。
圖 2-1 Takano 與 Tanno（2009）的模型圖示（實線）
T1 自我反芻
T1 自我反思
T2 自我反芻
T2 自我反思
T2 憂鬱
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二、 癌症患者之相關研究
過去探討苦惱自責式反芻、深思反省式反芻與憂鬱的研究多以一般人或憂 鬱症患者為樣本，而癌症心理學的相關文獻常以侵入性思考、事件(癌症)相關反 芻作為獨變項，創傷後壓力疾患（posttraumatic stress disorder，簡稱 PTSD）、憂 鬱、焦慮症狀與創傷後正向成長（posttraumatic growth，簡稱 PTG）等作為依變 項。主要原因在於，罹患癌症對個體來說為高度的壓力事件，可視為創傷類型的 一種，可能引發個體的侵入性思考、逃避行為與過度激發狀態，因此研究常以創 傷後壓力疾患症狀作為癌症患者的身心適應指標（Salsman, Segerstrom, Brechting, Carlson, & Andrykowski, 2009）。然而，另一派的研究則著重在癌症帶來的正向改 變，包括人生鑑賞、認識到生命中新的可能性或靈性層面的改變等，又名為創傷 後正向成長（Tedeschi & Calhoun, 2004）。根據 Tedeschi 與 Calhoun（2004）的理 論，個體在遇到創傷事件後，其原先的基模和世界觀受到挑戰，進入一個自動化、
侵入性的反芻歷程（intrusive rumination），之後伴隨著情緒痛苦的下降及問題解 決的增加，轉向一個較為深思式的反芻（deliberate rumination），協助個體去重建 基模，進而能夠產生 PTG。由此可知，癌症心理學研究使用的反芻量表與前面 提及的 RRS 或 RRQ 在構念上不盡相同。本節將回顧相關文獻，同時比較不同反 芻量表的概念基礎，以便形成後續研究假設之推論。
侵入性思考被定義為生動、不自主的、難以控制的想法、畫面和夢境，與反 芻皆為重複性思考的一種，但兩者在概念上並不完全相同（見 Smith & Alloy, 2009 的回顧）。Ehlers 與 Clark（2000）指出侵入性思考為一種創傷後的再度經驗
（re-experience）症狀，由創傷記憶的缺損引發；而反芻是個體對創傷事件做出 負向評估的一種逃避認知歷程，顯示兩者有不同的作用機制。研究發現，癌症患 者的侵入性思考與心理生活品質、生活滿意度和正向情緒有負相關，而和負向情
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緒有正相關（Park, Chmielewski, & Blank, 2010）。另外，高侵入性思考的乳癌患 者也有較高的憂鬱和焦慮症狀（Primo et al., 2000）。一項以大腸直腸癌患者為樣 本的研究顯示，侵入性思考能預測三個月後的 PTSD 症狀，但與憂鬱症狀並無關 聯，此結果可能與侵入性分數的地板效應有關（Salsman, et al., 2009）。個體在壓 力情境時皆可能產生侵入性思考與反芻，然而前者較強調不自主、侵入性的特 性，而後者則強調與憂鬱情緒相關的思考內容。舉例來說，侵入性思考的項目：
「即使我不願意去想那件事時，也會想起它（Impact of Event Scale—Revised，
Weiss & Marmar, 1997）」指出侵入性思考之無法控制的特性；苦惱自責式反芻的 項目：「想到我做了什麼，而有如此下場？」聚焦在憂鬱情緒的成因。此外，兩 構念在心理病理學中的討論脈絡亦不相同，侵入性思考被認為是 PTSD 的主要症 狀之一，而反芻與憂鬱症狀息息相關。在 PTG 模型中，侵入性思考被命名為侵 入式反芻，不再被視為是 PTSD 的症狀，而是個體在面對重大壓力事件時會有的
Weiss & Marmar, 1997）」指出侵入性思考之無法控制的特性；苦惱自責式反芻的 項目：「想到我做了什麼，而有如此下場？」聚焦在憂鬱情緒的成因。此外，兩 構念在心理病理學中的討論脈絡亦不相同，侵入性思考被認為是 PTSD 的主要症 狀之一，而反芻與憂鬱症狀息息相關。在 PTG 模型中，侵入性思考被命名為侵 入式反芻，不再被視為是 PTSD 的症狀，而是個體在面對重大壓力事件時會有的