口腔癌、鼻咽癌之進食困難

（Murphy & Gilbert, 2009）。整個吞嚥的過程需要用到6條腦神經以及超過25條 肌肉，因此任何神經、結構或是肌肉上的缺陷都有可能導致吞嚥困難（Roe et al., 2010）。

吞嚥抑或是吞食困難，經常在癌症病人的身上發生，特別是頭頸部癌症的 病患，而會導致病患有吞嚥問題與否，主要取決於疾病構造與治療的形式

（Hutcheson et al., 2012），可能原因為腫瘤原發部位、手術、放射線治療，造成 吞嚥困難。過去研究顯示頭頸癌患者在接受治療後吞嚥困難之發生率高達 50.6%，即使病患完成整個療程準備回歸原本的生活，也有將近50%的病患會出 現吞嚥困難的問題（Garcia-Peris et al., 2007）。進食困難的情形與病患食物種類 的限制有相當密切的關係，故近年來對於接受治療後的頭頸部癌症患者，其進 食功能的介入措施也逐漸被重視（Govender, Smith, Gardner, Barratt, & Taylor, 2017）。Moore 等人（2014）指出進食是導致病人最常擔心，也最常因此回覆 就醫的主因之一。

因治療所引起的進食困難原因相當多，主要可分為腫瘤在口腔或消化道的 壓迫、外科治療對於結構或神經肌肉的傷害，或是治療所伴隨而來的副作用等 三種（Kreeft, Van Der Molen, Hilgers, & Balm, 2009; Starmer, Gourin, Lua, &

Burkhead, 2011; Wall, Ward, Cartmill, & Hill, 2013）。進食困難的原因包含，病患

神經傳導的延遲或是構造的不同，無法正確完成吞嚥的動作，例如：無法控制 口腔內部的食物，使食物滯留在口腔、過多的咀嚼、流口水、食物滯留在食道

（Denaro, Merlano, & Russi, 2013），可能會因為腫瘤位置或是手術治療造成口腔 結構的改變（Manikantan et al., 2009）。張口困難也是影響進食的重要因素，張 口能力受損時，咀嚼的能力會受到影響，頭頸部癌症的手術除了結構改變導致 張口能力受限外，傷口結痂後，使組織較無法延展，也會導致進食困難

（Dijkstra, Huisman, & Roodenburg, 2006; Manikantan et al., 2009），而顳下頷關 節的纖維化或腫脹，也常使接受治療的患者張口能力下降，牙關緊閉也是張口 能力受損的重要原因之一，約有5-10%病患因放射線治療引起牙關緊閉

（Dijkstra et al., 2006），研究發現牙關緊閉導因為腫瘤侵犯到咀嚼肌或顳頜關 節，另一原因則為治療造成肌肉或關節的纖維化所致，此副作用在CCRT 病人 中更為明顯，因纖維化屬於晚期副作用，因此隨著治療結束時間的增加而愈嚴 重（許等，2008），Jager-Wittenaar, Dijkstra, Vissink, Van Oort, and Roodenburg

（2009）使用校正過的測徑器測量受試者張口程度，共有 120 位頭頸部癌症患 者為受試者，定義張口程度小於等於35mm 為牙關緊閉，發現其中 33 位患者有 牙關緊閉，87 位患者無牙關緊閉。另外，口乾也容易使進食困難，因會造成食 物無法行程食團，（Pateman, Ford, Batstone, & Farah, 2015）指出放射線治療也 會造成患者因口乾，因腮腺、頷下腺與舌下腺均包括在照射範圍之內，且對放

& Gilbert, 2009）。在吞嚥的過程中，喉頭會升高，並向前緊貼會厭軟骨，封住 咽喉通道，使呼吸暫停，以防止食物進入氣管，但放射線治療容易使頭頸部癌

症病人的喉頭升高減少，導致病人食物進入氣管的機率增加。其他會導致進食 困難的因子包含了嘴唇無法閉合、口腔肌肉無力、口腔黏膜炎、因喉部麻痺、

疼痛…等，上述的吞嚥困難因子此外，大多為頭頸部癌症病人在治療初期所面 臨的問題，此類症狀通常會在治療後的三個月好轉。大多數的文章多半在討論 治療後的三個月內所產生的進食困難，鮮少研究在探討治療後慢性的吞嚥困難

（Murphy & Gilbert, 2009）。除了肌肉或關節的纖維化之外，手術或是腫瘤本身 可能會造成病患長期的口腔結構改變，且放射線治療，也會使淋巴水腫，而淋 巴水腫通常在放射治療後期才會出現，也需要較長時間的復原。過去研究也說 明，吞嚥困難除了前述之原因，亦有可能是因心理層面、疲倦、惡病質等等其 他因素，如憂鬱症所引起之引發之吞嚥、進食困難在近年來也越來越多人討論

（Airoldi et al., 2011）。

手術造成的進食困難復原期至少需要9.4 周，許多研究都指出手術與進食 困難有顯著性相關，當頭頸癌病人的手術的範圍小於50%的口腔結構時，可以 降低吞嚥困難的機率。在頭頸癌患者中，約5-38%接受放射線治療的病患，會 因放射線治療之副作用而不得不改變食物的種類及類型（Dijkstra et al., 2006）。

Denaro 等人（2013）的研究結果顯示，CCRT 雖然可以增加病人的治癒率以及 存活率，但是相較於放射性治療以及手術，更容易導致病人有吞嚥困難的問 題，主要是因為其副作用還包含嘔吐、暈眩、血球低下、無力…等，而且許多 CCRT 治療的病人皆會出現不同程度的口腔黏膜炎，研究指出大約有 64%

CCRT 的病人皆有黏膜炎，且其中 33%為重度黏膜炎，疼痛使病人不僅困難張 口，也會有口乾的問題，這些副作用都會間接或是直接的導致病人無法進食

（Manikantan et al., 2009），此研究也發現有 40%的病人在 CCRT 後會有長期進 食困難的情形。

進食困難會導致在食團進入咽喉前，或是吞嚥的過程當中，容易發生嗆食 的情形，也是最常見的併發症，主要原因有三個，第一，是因為構造不同，使

病人無法控制舌頭或是口腔在經過治療之後神經反射變慢，無法將食團有效的 送入咽喉部；第二，咽喉在吞嚥動作時，無法完全封住氣管通道；另一個亦導 致吸入性肺炎的原因，是因為咽喉部反射變慢，或是疼痛等原因造成的困難吞 嚥，使食物還滯留在喉頭，以上三種情形都會導致病人有咳嗽反射，或是想要 清喉嚨的動作，讓氣管通道打開，使食物進入氣管中（Denaro et al., 2013），且 因為病患大多喉部較無力、敏感度降低，以致有靜默式嗆食（silent aspiration） 飲食的病患比例高達58%（Garcia-Peris et al., 2007）；有研究也指出，接受過管 灌飲食的病人，更容易有吞嚥或是進食的困難（Murphy & Gilbert, 2009），也讓 頭頸部癌症病患的進食問題更為棘手。（Campbell et al., 2004）的研究指出，吞 嚥困難也會導致病患出現營養不良相關症狀，進而影響病患生活品質、中斷療 程，也會造成患者體重下降、延長管灌時間、社交活動受限、生活品質下降等 結果，有研究發現因吞嚥功能導致生活品質下降者佔了51%（McQuestion, Fitch, & Howell, 2011; Semenov, Starmer, & Gourin, 2012），若患者出現營養不良 導致無法完成療程，會進一步的降低患者的存活率，由此可知吞嚥困難是影響 營養不良的重要因素之一。

目前對於進食的評估方法在臨床上仍未有共識，推測主要可能是因為進食 為較複雜的動作（Pedersen, Wilson, McColl, Carding, & Patterson, 2016），因此在 評估上有相當的困難性，有些評估結合了生活品質（MD Anderson Dysphagia Inventory），也有些評估需要透過影像來記錄，或是透過症狀來評估，有些則 是透過病人自我評估的方式，但患者的吞嚥困難的程度卻時常與臨床評估結果

有所出入，目前許多研究多著重於吞嚥的復健，亦或是透過生活品質量表

（health –related quality of life）來了解吞嚥對於生活的影響（Cousins, MacAulay, Lang, MacGillivray, & Wells, 2013）。