第二章 小型養護機構相關文獻
第四節 小型養護機構評鑑制度問題之文獻探討
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第四節 小型養護機構評鑑制度問題之文獻探討 二、 法制面問題
依據民國 86 年修正之老人福利法第 13 條規定：「老人福利機構應按 年將工作報告及收支報告送請主管機關備查；主管機關對老人福利機構 應予輔導、監督及評鑑。私立老人福利機構，辦理成績優良者，主管機 關應予獎勵；其獎勵辦法，由各級主管機關定之。私立老人福利機構不 得兼營營利行為或利用其事業為任何不當之宣傳。私立老人福利機構辦 理不善或違反原許可設立之標準或前項規定者，主管機關應通知其限期 改善。」，依本條文中央主主管機關內政部又訂頒「私立老人福利機構 獎勵辦法」、「私立老人福利機構評鑑實施要點」及「臺閩地區老人福利 機構評鑑實施計畫」；民國 86 年修法後兩年，無論中央或地方主管機關 首要任務，係在輔導未立案機構依法立案，民國 88 年至民國 89 年小型 養護機構陸續立案，這期間台北市率先於民國 89 年對小型養護機構辦 理評鑑，同年內政部開始準備有關機構評鑑規劃，評鑑項目訂定除須符 合機構立案所需相關法令規定外，業者實際經營困難與必要協助必須一 併考量；由於台北市評鑑於先，所以內政部在研擬評鑑項目與評鑑指標 時，其實是參考台北市之內容。90 年內政部辦理評鑑前，養護機構對內 政部研擬及試辦中之部分評鑑項目，抱著質疑態度認為窒礙難行（林偉 峰，2000）。惟查考 90 年度全國之評鑑指標係由中央主管機關統一訂定，
其內容係以「老人福利法」、「老人福利機構設立標準」、「老人福利機構
設 立 許 可 辦 法 」 規 定 之 應 備 項 目 、 得 備 項 目 為 主 。 此 次 評 鑑 為民國 86 年修法以後第一次辦理機構評鑑，與後來 96 年度評鑑指標相
比，實僅做基本要求。同時為了對指標重要性有所區別，將指標分為基 本指標、二級指標、一般指標及加權性指標。
依「老人福利法」之立法意旨，評鑑制度應是以輔導為主，經由主 管機關對機構進行評鑑與輔導，提升機構對住民照顧品質，對評鑑績優 機構核發證書予以肯定，並將結果公告俾做為民眾選擇機構參考。就評 鑑制度整體法制面言，在未實施評鑑前林偉峰研究指出，近九成養護機 構負責人認為實施評鑑制度有其需要立意良好（林偉峰，2000）。但實 際上由於評鑑指標逐年增修調整，有部分指標已改變小型養護機構原立 案時所規定標準，有些評鑑指標設置目的性與必要性，是否符合實務運 作需要，實有檢討必要。蔡翔傑研究指出（蔡翔傑，2007）評鑑指標應 兼顧學理與實務需求，安養護機構不能等同於醫療機構，應避免過度制
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定理想性太高卻不符實際之指標。就此點而言，黃松林在民國 82 年即 提出，養護機構提供的是以非醫護服務為主之家屬替代服務，與醫護服 務是有別的（黃松林，1993），因此當修正評鑑指標越來越朝向醫療化 發展時，是否會使背景非為醫療專業之機構負責人，因而卻步退出照顧 產業？
二、政策面問題
小型養護機構在台北市發展，其中有一個相當大的因素，是家屬不 希望將家中長輩送往離家較遠的大型機構，因此機構的可近性，對老人 及家屬來說是很重要選擇機構考量的重點。當政府對老人福利服務提供 朝向「在地老化、社區化、小型化」發展時，小型養護機構的存在，相 當程度可以呼應此政策方向，但蔡翔傑研究指出目前評鑑制度之進行，
扼殺許多小型養護機構生存空間，間接幫助大型機構之成長，但大型機 構又無法達到社區化目標。目前評鑑機制部分指標及計分方式，有利於 大型機構，為了滿足經營規模及政府評鑑制度雙重標準，中小型老人福 利機構被迫朝向大型機構經營模式發展，此種情形的存在，也會阻卻有 意願者進入機構照顧之可能，造成評鑑指標與機構式照顧政策之間的茅 盾（蔡翔傑，2007）。
政府所舉辦評鑑結果對小型養護機構而言，一個很重要影響在於只 有評鑑乙等以上之機構，才能接受政府委託安置中低收入戶老人，研究 指出政府對機構收養中低收入住民所給予的經費補助，再加上養護照顧 住民按月所支付費用，通常已足以維持機構運作，所以只要服務品質不 錯，並保持高的占床率，在正常情形下機構財務通常不會有問題（楊培 珊，吳玉琴，2003）。因此台北市小型養護機構重視評鑑此為很重要因 素。但現行政策推動在地老化社區照顧理念，台北市政府認為一個個案 是否有進住機構需求，應視其失能程度及照顧功能而定，機構使用應是 照顧因失能程度嚴重無法在社區或家庭生活者，提供全天高密度、高技 術養護服務；故於民國 93 年規定，接受政府補助個案必須先行接受失 能評估，以確認個案為重度或極重度失能，且家庭或社區照顧不足有機 構照顧需求者，才可取得機構照顧經費補助，故取消對輕度失能者之補 助並降低中度失能補助金額，將補助失能老人進住機構政策做了一個大 的改變（顧燕翎 楊培珊 陳玲 張靜倫，2004）。對機構言照顧更難照 顧之失能老人，必須花費更多人力及照顧專業，台北市政府補助經費的
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三、實務面問題
台灣老人的照護政策配置原存在重醫療輕養護情形，民國 86 年之 前呈現普遍不足、供需失調情形；小型養護機構在台北市因應市場需求 產生，業者首先考量者為利潤情形，不論設施設備、公共安全、人力配 置都因陋就簡；民國 87 年內政部訂頒之「老人福利機構設立標準」，明 訂各機構之規模、面積、設施、人員及相關設立標準，這些規定是否符 合台北市業者所需或使用者期望及實際執行上是否有困難，都需時間考 驗。長期以來台北市政府著重機構輔導以確保服務品質，為使老人和家 屬可以得到比較合理及有品質服務，平時除透過不定時之抽檢外，最主 要係透過評鑑制度以達到服務品質要求，因此評鑑制度對小型養護機構 而言，是影響實務運作最主要因素。
評鑑指標的建立，是評鑑制度能否成功的重要關鍵，對小型養護機 構實施評鑑其目的係規範機構服務品質，除保障機構住民權益，並提供 社會大眾選擇機構之消費權益，政府主管機關以施行機構評鑑來提升照 顧服務品質，並發現機構經營問題與困境，予以輔導與改善（甘士照，
2005）。評鑑意義應在於使機構得以瞭解本身問題，透過評鑑者指導使 得以改善進而符合評鑑標準。但對於大多數小型養護機構而言，原先為 未立案機構不論對於設備、人力或服務內容均無法律規範，民國 88 年 以後雖然依法在政府強力輔導下完成立案，對機構經營已產生很大衝 擊；民國 89 年馬上又面臨政府實施評鑑，且逐年增加指標要求。小型 養護機構認為政府評鑑指標所要求的服務品質，已超過護理之家標準，
辦理評鑑目的在於確於確保機構照顧品質，但所要求品質是否為小型養 護機構應設定之服務水準，確實有商榷之處。
民國 91 年台北市政府自行辦理評鑑時，不論在評鑑項目或指標之 量或深度，均進行結構性改變，民國 91 年與民國 90 年相較，指標項目、
大項配分等進行調整修正；評鑑類別由原四類(財團法人安養機構、財 團法人養護機構、財團法人安養護機構及小型機構)，簡化為財團法人 及小型機構兩種，將原配分方法由原始配分改為按分類占總分比重方式 配分，另將「生活照顧與健康維護」修正為「生活照顧及專業服務」。
民國 92 年僅作部分微調，民國 93 年則依內政部修正重點，將生活照顧 及專業服務分為社工及護理兩部分，以利評鑑委員分工，同時將護理比 重界定占該類別之 70%，以突顯護理對養護機構之重要性。台北市為辦 理評鑑則另自行訂定「台北市私立老人福利機構獎助及獎勵辦法」，評
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鑑結果做為對機構獎懲依據，評鑑優等或甲等者，核發獎狀、獎盃或獎 牌及獎勵金，並得優先辦理政府委辦業務，丙等或丁等者，明列其應改 善項目，進行輔導，連續二年列為丁等者，連續三年評鑑結果未達乙等 第(含)以上者，視為「老人福利法」第 13 條第 4 項機構限期改善而未 改善者，依老人福利法第 29 條令其停辦。評鑑制度對小型養護機構存 續發展，有著制度化影響力，容不得任一機構忽視或忽略政府所辦理之 評鑑。
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第三章 研究設計與方法
本篇研究主題為台北市小型養護機構發展與政府政策關係，由於機 構發展與政府政策演變都是一個時間歷程，強調的是隨著每個時間階段 而有不同。為瞭解政府政策演變過程，與小型養護機構發展關係為何，
在研究設計上必須能呈現受訪者之主觀感受，所以研究方法採質化研究 法。Patton 認為質性研究高度適用於研究歷程，在描述該歷程時，需要 詳細且豐富深入的資料，同時也因為參與歷程的經驗因人而異，其中參 與者的知覺和感受是了解歷程時的關鍵性考量（引自吳芝儀、李奉儒 譯，2008），因此為了深入地獲取政府政策與小型養護機構發展關係，
研究者將採取適合在不同時間歷程，對機構發展進行細微、動態描述分
研究者將採取適合在不同時間歷程，對機構發展進行細微、動態描述分