台北市小型養護機構發展與政府政策關係之研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學. 社會科學學院. 行政管理碩士學程第七屆碩士論文. 指導教授. 立. 江明修博士. 政治大. ‧ 國. 學. 台北市小型養護機構發展與政府政策關係之研究. ‧. A Study on Relationship between the Development of. n. al. er. io. sit. y. Nat. Nursing Institution and the Public Policy in Taipei. Ch. engchi. 研究生. i n U. v. 吳素霞撰. 中華民國九十八年七月.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(3) 《來自一個實務工作者的衷心感謝》在這個知識經濟的時代、終身學習的時代，能在半百之際完成碩士論文，內心有無限的感恩與喜悅。4 年、1 千多個日子，在政大「行管碩」的課堂上，我像得到雨露滋潤的小樹，因為師長博學灌溉而茁壯。這一路走來，雖然身心不免困頓辛勞，但對於一位退休人員，卻仍有如此良機得以徜徉黌宮學海，真為自己的堅持與諸多善緣的相助而銘感五內。25 年的公職生涯、近 20 年的佛法薰陶，與 6 年的公益機構歷練，加上這個碩士學程的充實，讓我得以知與行並進，再朝一向自惕自勵的座右銘：「慈悲也要智慧」的目標邁進了一大步，深覺不虛此行。本論文得以出爐，首先感謝指導老師江明修教授，從鼓勵我進修、課. 政治大不可能及時完稿。老師亦師亦友般的提攜之德，在此謹致上由衷的謝意；立就讀「行管碩」期間，景仰多年之社會工作研究所呂寶靜教授特許我跨所堂上循循善誘、到出任論文指導老師，沒有他細心的關懷與指正，本論文. ‧ 國. 學. 至其課堂旁聽「老人福利政策」，感謝呂老師有教無類，墊定個人對老人福利政策之學理實務基礎；而論文得以更趨完備，則須歸功於蕭武桐老師與. ‧. 李瑞金老師在口試時所提出的種種建議與補充方向，令筆者在知見與論文結構上增益不少，併呈謝忱；在此亦要感謝政大「行管碩」的每位師長對. y. Nat. sit. 筆者 4 年來的照顧及啟迪，使筆者對機構的發展、管理與運行領域的研究，. er. io. 都有更深刻的學理認識。. n. 「獨學而無友，則孤陋寡聞」，自內政部退休以後，受邀先服務公益團 a v. l. i. Ch 體服務協會，再出任「財團法人台北市私立仁愛院」主任；實際從事社會 Un en. hi. gc 公益活動期間，將以往政策制度面與實務面結合，並得到公益界耆宿、內政部長官、同事諸多協助鼓勵，業務雖漸趨熟稔，但亦感學養有待補充。幸得「仁愛院」董事長陳議員玉梅、執董陳士魁、董事會諸君、存祥執行秘書及頤養園所有同仁支持與勉勵，於業務餘暇不但得以進修充電，並對我學而擘劃的種種實驗方案給予完全支持，對筆者學驗之增長有無比的助益，在此亦致上由衷的謝意；論文在進行質化研究過程，承蒙好友王珮玲教授、江老師「論文雅集」的夥伴們，及台北市各養護機構主任、負責人、院長及內政部、臺北市社會局相關同仁，或接受訪談、或講述機構歷史沿革，均成本論文主要論述根據，沒有各位的愛護與協助，筆者的學業即無由完成。要感謝之摯友誠多，筆雖有漏，而心卻永誌難忘。長者的養護與照顧真是身為子女們的大功課，在工作與進修初期，適.

(4) 逢摯愛的母親與婆婆老化罹病，侍親期間對長者老化與照顧需求的認識，給了我極大的震撼與啟示，如今雖然學驗有所增長，卻已子欲養而親不待，思之不免淚眼盈眶，謹將此論文獻於二老，一則感懷養育之恩，二則祈恕奉養不周之咎。最後要感謝我親愛的家人，家父仙逝後，大哥、二哥、大姊、二姊一直是我求學的資助者，即使就業、結婚後，也不曾稍減其關心與勉勵之情；我最親愛的同修-法棋師兄與兒女們更是我最大精神支柱，家人的鼓舞是我奮鬥向前的原動力，尤其法棋師兄 4 年多來不辭辛勞，隨時往返北二高接送就讀！這麼多生命中的貴人善友，無法一一個別言謝，謹誠邀在此與我攜手共享論文撰就的喜悅。素霞謹誌于於財團法人台北市私立仁愛院. 立. 政治大. 2009/7/. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(5) 台北市小型養護機構發展與政府政策關係之研究論文摘要隨著國內社會變遷，人口結構改變，當失能老人家庭成員無法照顧或根本没有家人可以照顧時，提供可近性之社區型機構式照顧之小型養護機構就應運而生。台北市小型養護機構從未立案時期蓬勃發展，至民國 86 年「老人福利法」修正，政府開始透過法制化將小型養護機構管理制度化後，機構數從立案初期民國 90 年之 203 家降至 98 年 6 月之 154 家。依據內政部社會司民國 98 年 6 月統計資料顯示，全國養護機構養護床位平均進住率為 73.84%，台北市則為 82.37%；98 年 6 月全國老年人口比率為 10.52%，而台北市老人人口比率則已達 12.43%，顯見台北市老人人口增加比率高於. 治政大台北市老人對於養護機構需求應遠大於其他縣市，但統計資料卻顯示台北立市養護機構卻逐年遞減。當機構負責人不斷反應，政府政策造成台北市機. 全國比率，且其養護機構占床率亦高於全國平均值。依上述數據合理推估，. ‧ 國. 學. 構經營困境。本研究想瞭解政府對小型養護機構管理政策在不同階段有何變演？進一步探討政策演變過程，對小型養護機構發展產生何種影響？再. ‧. 者探究除政府政策外，尚有那些因素會影響小型養護機構發展？. y. sit. Nat. 本研究在著手進行文獻探討時，發現與台北市小型養護機構政策演變有. er. io. 關時間點，可以依時間序列分為五個階段；第一階段：民國 80 年以前，完全. n. 没有政策規範機構之政策空窗期；第二階段：民國 80 a v 年至 86 年，台北市政府. i l C n 頒布「台北市私立老人養護所設置管理辦法」 U h e n g c h i 開始規範台北市小型養護機構之. 政策蘊釀期；第三階段：民國 86 年至 88 年，「老人福利法」修正後小型養護機構即將開始法制化規範之政策緩衝期；第四階段：民國 88 年至 96 年，小型養護機構邁入正式法制化管理之政策完備期；第五階段：民國 96 年以後，「老人福利法」再次修正之政策變革期。研究者再依據此五個時間階段，深度訪談機構負責人、地方政府及中央政府政策制訂者、學者專家，瞭解每一階段政府政策演變對小型養護機構發展有何影響。研究發現，政策空窗期，小型養護機構不需立案、政府無法可管，機構自主性最高可以隨意發展；政策蘊釀期，台北市雖擬以地方法規規範小型養護機構，但因為没有罰則及強制力，機構配合度不高，政府政策對機構缺少制約.

(6) 力；政策緩衝期，老人福利法及子法已經修正通過，小型養護機構面對公權力即將強力規範，仍試圖抗爭以拖延政府管制時間，此階段機構與政府之間關係充滿衝突；政策完備期，政府對於小型養護機構從立案、評鑑、督導等各項法制完備，小型養護機構自主性大幅降低，發展意願也逐漸降低；政策變革期，老人福利法經 10 年後再次修正，機構自主性再次限縮，許多理想性修法結果，尤其硬體設備部分對於屬都會型之台北市小型養護機構產生配合困難。本研究同時發現，對小型養護機構之管理政策，中央政府透過法制規範全力主導，地方政府自主性也相對降低，也就是政策完備期開始，影響小型養護機構發展之政策主要在於中央政府之法規。. 政治大. 本研究依據訪談結果，剖析後分別對相關人員提出建議如下，對政策制訂者：應正視台北市小型養護機構減少趨勢規劃因應策略、對於評鑑制度應檢討修正評鑑指標去蕪存菁、規劃小型養護機構專業分級制度、適時修正與小型養護機構發展扞挌之法令規章；對小型養護機構建議：關心政策對小型養護機構發展之影響、運用創新思維營造小型養護機構獨特競爭力、加強小型養護機構組成協會之整合資源能力、加強小型養護機構正面功能宣導；社會大眾則建議利用評鑑指標共同監督機構服務品質。. 立. ‧. ‧ 國. 學. sit. y. Nat. io. n. al. er. 關鍵字：小型養護機構、評鑑制度、老人福利. Ch. engchi. i n U. v.

(7) 目錄楔子 ………………………………………………………………1 第一章緒論第一節第二節第三節. 小型養護機構相關文獻小型養護機構組織特性…………………………15 法制化前小型養護機構發展問題之文獻探討 ……………20 法制化後小型養護機構發展問題之文獻探討 ………………25 小型養護機構評鑑制度問題之文獻探討 ……37. 立. 研究方法. ‧. 研究範圍與研究對象 …………………………41 研究架構、研究方法與研究流程 ……………43 資料蒐集及分析方法……………………… …48 研究過程 ………………………………………49 研究倫理與信度效度 …………………………51 a. Nat. io. iv l C n hengchi U 法制化前之小型養護機構發展與政府政策關係分析. 第四章第一節第二節. n. 第一節第二節第三節第四節第五節. 學. 第三章. ‧ 國. 第四節. 政治大. y. 第三節. sit. 第一節第二節. er. 第二章. 研究動機 ………………………………………2 研究目的………………………………………11 名詞釋義 ……………………………………12. 政策空窗期之小型養護機構發展 ……………53 政策蘊釀期之小型養護機構發展 ……………61. 第五章法制化後之小型養護機構發展與政府政策關係分析第一節政策緩衝期之小型養護機構發展 ………………78 第二節政策完備期之小型養護機構發展 ………………94 第三節政策變革期之小型養護機構發展 …………… 146 第六章研究發現結論與研究建議第一節研究發現結論 ………………………………… 158 第二節研究建議 ……………………………………… 166.

(8) 參考書目 ………………………………………………………173 附錄訪談大綱 …………………………………………178. 圖表目錄一、圖目錄圖 3-1 圖 3-2. 研究架構 ………………………………………………45 研究流程 ……………………………………………… 47. 二、表目錄表 1-1 所選國家人口高齡化及超高齡社會所需時間比較 ……3 表 1-2 未來高齡人口趨勢 ………………………………………4. 立. 養護機構養護床位進住率台北市與全國比較一覽表. ‧ 國. 學. 表 1-3. 政治大. …………………………9. ‧. ……10. 表 1-5. 90 年至 97 年台北市、台北縣養護機構數比較一覽表 …………………………11. er. io. sit. y. 台北市與全國、台北縣老人人口比率比較一覽表. Nat. 表 1-4. 表 2-3. 98 年台北市私立安養護機構屬性與規模分析 ………… 26. 表 2-4. 小型養護機構設立標準 87 年與 96 年規定比較一覽表. n. 表 2-2. a l 86 年未立案小型養護機構概況及 v 台北市 79 年至 i n C h問題一覽表 …………………………22 engchi U 93 年台北市安養護機構屬性與規模分析 ……………… 26. 表 2-1. ………………………28 表 2-5 表 3-1. 87 年小型養護機構設立標準與 96 年失智照顧型機構設立標準一覽表 ………………………………34 受訪者本身及機構特性表 ……………………………… 42.

(9) 楔子受訪家屬心路歷程 94 年底醫生告訴我，媽媽經評估為中度失智者，這個評估結果解釋了媽媽近一年來的異常行為；接下來內心陷入一片慌亂，要如何照顧她？自先生過世後少了位可以商量的對象，兩位女兒都工作繁忙常在國外出差；找了朋友商量後，大家建議應接受專業照顧，想到媽媽疼愛我一輩子，既然我無法親自照顧她，就一定要給找到她最好照顧機構。那時的想法，我母親一定要有最專業、最高檔的人力照顧，環境要好、要有景觀、要有一些的醫療配套，譬如說醫療護理等等的，找了又找最後決定進入教學醫學中心附設護理之家；但是那地方實在太. 政治大. 大了、活動埸地太多了；三班制不斷換人，我母親就覺得怎麼天天在. 立. 換不同的地方，天天是不同的人。我每天搭一個小時車程去陪她，但. ‧ 國. 學. 没辦法，六個月後我母親還是非常非常的不能適應，雖然護理之家有這麼多人手，但最後還是通知我，希望我將母親轉到其他地方。我經. ‧. 常開玩笑，我媽是被機構退學的。. 第二次，我還在用我的價值判斷，還要找有山、有水、有景的地. y. Nat. sit. 方，我還是沒有看透；我又再找到台北市近郊的一家機構，才住了兩. er. io. 個禮拜，我媽又被退學。人家認為我媽有神經病，嚇得我差點要到轉. n. 到市立療養院去檢查，但我覺得我媽沒有到這個程度，我心裡好難過。 a v. i l C n 後來我的朋友知道後，叫我試試看離家最近的養護機構，這一次我連 hengchi U. 參觀都沒參觀，因為在那個徬徨無助慌亂時，對於能夠接受我的媽媽，能夠收容她的人，對我而言就是恩人了。還好這一次我媽媽非常適應，中間大概只經過一個多月的適應期；問我為什麼，因為機構範圍就是這麼大，從左走到右，1 個房間、 2 個房間、3 個房間，她都熟悉所以有安全感。現在我覺得這裏真適合我和我媽媽，因為，最主要離家近，除非出國每天我都可以騎腳踏車或走路來看我媽。我很感謝這個地方，讓我母親有家的感覺、有她信賴的工作人員在照顧她，讓我每天都可以看到我媽，我知道也許有更好的地方，但考慮我的經濟負擔能力，對於現況我已經感覺很滿意了！. 1.

(10) 第一章. 緒論. 第一節研究動機一、快速老化的台灣人口依據聯合國世界衛生組織(WHO)所建立標準，凡一國 65 歲以上老年人口占總人口比例超過 7% ，即稱為「高齡化社會 (Ageing Society」，如超過 14%以上則稱為「高齡社會（Aged Society）」，超過 20%以上則稱為「超高齡社會（Super-aged Society）」。人口老化是全球性人口變遷的共同現象，1999 年全球第 60 億人口誕生，人口統計開始由高出生低死亡，轉變為低出生低死亡，形成人口成長緩慢以及年齡結構老化的穩定人口型態，代表整個世界進入人口成熟期，聯合國因而提出「全齡社會（society for all ages）」，要求各會員國在社會、經濟、文化、精神的計畫上，都要有成熟的態度與能力，方能滿足人們的需求(Hayward and Zhang,2001：62-70)。. 立. 政治大. ‧ 國. 學 ‧. 台灣地區也因人口結構變化與醫療衛生進步，使平均餘命不斷延長，老年人口占總人口比率逐年提升，依據內政部人口統計資料顯示，民國 82 年 9 月台灣地區 65 歲以上人口已有 147 萬餘人（陳明珍，2002），達到總人口 7%，正式邁入高齡化社會，截至 98 年 5 月底止，老年人口已增加到 242 萬 3,861 人，10.21%（內政部社會司， 2009)。人口老化是a21 世紀大部分國家要面臨的社會問題，歐美國家 iv l C 約有近百年來作準備，但我國人口老化速度太快(詳見表 1-1)，台灣 n U h e n g97c 年 h i 9 月行政院經濟建設委員會公地區老人人口所占的比率，根據布「台灣人口 97 年至 145 年人口推計」顯示（行政院經濟建設委員會，2008），至 106 年老人人口比率將達 14％成為「高齡社會」，114 年將增至 20%，即每 5 個人中就有 1 位老年人。從進入「高齡化國家」至邁入「高齡社會」約只有 24 年左右，歐美先進國家則約為 50~100 年；我國已面臨因應人口老化，預作準備時間較短之困境。. n. er. io. sit. y. Nat. 2.

(11) 表 1-1 所選國家人口高齡化及超高齡社會所需時間比較. 國別. 到達 65 歲以上人口比率之年次. 倍化期間 (年數). 7%. 10%. 14%. 20%. 30%. 7%→14%. 10%→20%. 20%→30%. 台灣. 1993. 2005. 2017. 2025. 2040. 24. 20. 15. 新加坡. 2000. 2010. 2016. 2023. 2034. 16. 13. 11. 南韓. 2000. 2007. 2017. 2026. 2040. 17. 19. 14. 日本. 1970. 1985. 1994. 2005. 2024. 24. 20. 19. 中國. 2001. 2016. 2026. 2036. -. 25. 20. -. 美國. 1942. 1972. 2015. 2034. -. 73. 62. -. 德國. 1932. 1952. 1972. 2009. 2036. 40. 57. 27. 英國. 1929. 1946. 1975. 2026. -. 46. 80. -. 義大利. 1927. 1966. 41. 29. 瑞典. 1887. 1948. 67. -. 政2007 治2036 大61 2015 85 立1972 1979 2020 115 1988. ‧. ‧ 國. 學. 法國 1864 1943 77 註：.資料來源：行政院經濟建設委員會，中華民國臺灣 97 年至 145 年人口推計報告，. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 3. i n U. v.

(12) 表 1-2 未來高齡人口趨勢 (依中推計). 65-74 歲人口 (中推計). 65 歲以上人口. 年別. 人數. (民國). 占總人口 (%). (萬人). 占 65 歲人數以上人 (萬口人) (%). 占 65 歲以上人口. 人數 (中推計) 長期. 理想. 高. 中. 低. 75 歲以上人口 (中推計). (萬人). (%). 239.7. 10.4. 10.4. 10.4. 136.5. 57.0. 103.2. 43.1. 107. 348.0. 14.4. 立. 治 10.4 政 10.4 大. 14.6. 14.7. 14.7. 14.8. 202.8. 58.3. 145.2. 41.7. 117. 536.1. 21.3. 22.2. 22.3. 22.5. 22.7. 學. 58.7. 221.5. 41.3. 145. 761.6. 30.8. 35.0. 36.0. 37.5. 39.5. 306.9. 40.3. 454.7. 59.7. 314.7. ‧. ‧ 國. 97. n. al. er. io. sit. y. Nat. 註：資料來源：行政院經濟建設委員會，中華民國臺灣 97 年至 145 年人口推計報告. Ch. engchi. i n U. v. 二、老病之照顧問題書經所載「五福臨門」所指第一福「長壽」，從上述統計數字願示，長壽對現代人已不是夢想，但隨之而來的更嚴肅的問題，是如何讓老有所養。依據內政部民國 94 年公布之「臺閩地區老人狀況調查報告」（內政部統計處，2005），65 歲以上老人認為理想的居住方式以「與子女同住(含配偶、子女配偶及孫子女)」者占 59.95%最多，教育程度愈高者想與子女同住比例愈低，「僅與配偶同住」者占 20.01%居次，「獨居」者占 11.32%再次之。若與目前實際居住狀況比較，目前未與子女同住但想和子女同住者約有四分之一；而 65 歲以上老人未來願意進住安養機構者 4.

(13) 占 14.96%；願意進住老人住宅者占 21.28%；未來健康不佳時願意進住養護機構或護理之家者占 27.88%。但實際上老人目前居住狀況，以三代同堂最多占 37.83%、兩代家庭占 22.49%、僅與配偶同住占 22.20%、獨居者占 13.66%。由上調查報告呈現，老人仍然認為與子女同住是理想養老方式，且實際上與子女同居者占最多。吳老德在民國 92 年即指出高齡者居住安排，父母與已婚子女同住仍屬多數老年人期望的居住型態（吳老德，2003）。實際上行政院主計處「老人狀況調查」報告，1986 年至 1996 年間 65 歲老人與子女同住比例呈現逐年下降趨勢，從 1986 年的 70.24%下降至 1996 年之 61.18%，年老獨居或僅與配偶同住的比例呈現增加趨勢，由 1986 年的 14.0%升至 1996 年的 20.60%。台灣地區老人居住安排發生變化，老人與子女同住比例有降低趨勢，獨居與進住老人安養機構老人逐漸增加。. 立. 政治大. 傳統養兒防老的觀念，面臨家庭結構改變、婦女出外就業人口增. ‧ 國. 學. 加、全球化經濟時代等社會變遷因素影響，身為子女者或因工作地點、或因工作繁忙，隨侍父母身邊成為不可能之期盼；而隨著老年人成為跨. ‧. 國性家庭成員對象時，老年人口流動性增加、退休後新生命階段之角. y. Nat. 色，將會衍生出許多急迫性的社會政策議題，可能包含了移民、領取養. sit. 老金的資格和便利性，以及社會服務與照顧者的議題等（Lunt.N，. er. io. 2009）。因而，家庭扮演照顧撫養老人角色將逐漸式微，機構式照顧成. n. al 為提供協助家庭照顧老人的另一選擇。尤其當老人疾病型態由早期流行 iv n U 病轉變為慢性病後，疾病轉型結果，各種慢性病逐漸成為人們接受醫療 engchi. Ch. 服務的主因，此種轉變意謂著醫療設施使用之改變，慢性病較之流行病需要較長的照顧時日（萬育維，1999）。依據 1957 年卡茲(S.Kats)等人發展之日常活動能力量表 ADLs （Activity of daily living），假如有一項功能障礙，表示自我照顧能力受限，無法獨立生活，需要較為長期的照顧（引自吳老德，2003）；家中照顧老人主要人力由老人的配偶、媳婦、子女來擔任，但目前台灣家庭型態，不同於農業社會的大家庭，家庭中成員各自有著不同社會角色，原為主要家庭照護者之婦女大量進入勞動市場（李世代，2002）；當家中長輩成為慢性病患時，家庭成員沒有能力照顧，或缺乏護理照顧能力，機構式照顧提供長者及其家屬另一個選擇。因而照顧式機構有其 5.

(14) 必要性。這種由於疾病轉型與人口結構老化影響，以「生活照顧為主，醫療照護為輔」的長期照護需求將愈形增加（駱巧玲，2000 ）。現行台灣機構照顧式服務目前計有三種體系，一為衛政體系之護理之家慢性病床；一為社政體系之長期照顧機構(包含長期照護型、養護型、失智照顧型)、安養機構等類型；另一為退除役官兵輔導體系之榮民之家。衛政體系服務對象不僅限老人，且偏技術性醫護之照護需求；而榮民之家以特殊對象為服務對象，故老人所使用機構式照顧以「老人福利法」規範之機構為主。而「老人福利法」規範照顧式機構在近二十年內有了三次大轉變。首次是民國 69 年公布「老人福利法」規定，機構式照顧包含扶養機構、療養機構、安養機構等三種，均為公立或非營. 政治大定，機構式照顧包含長期照護機構、安養機構及養護機構；第三次則在立民國 96 年再次修正「老人福利法」，將老人福利機構類型分為長期照. 利組織之財團法人。第二次在民國 86 年修正「老人福利法」第 9 條規. ‧ 國. 學. 顧機構、安養機構、其他老人福利機構三種，然後依「老人福利機構設立標準」再將長期照顧機構分為長期照護型、養護型、失智照顧型三種。. ‧. 規定長期照護型以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對. y. Nat. 象；養護型以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管. sit. 護理服務需求之老人為照顧對象；失智照顧型則以經神經科、精神科等. al. n. 顧對象。. er. io. 專科醫師診斷為失智症中度以上、具行動能力，且需受照顧之老人為照. Ch. engchi. i n U. v. 三、遞減中的台北市小型養護機構. 在民國 86 年修法前，在衛政體系護理之家尚未成形，社政體系扶、療養機構設立限制需為公立或財團法人，造成需要機構式照顧的失能老人求告無門，因而坊間充斥未立案小型養護機構；政府對是類機構没有任何規範，無論空間建築、消防及提供服務專業人力，大多都因陋就簡，造成意外事件頻傳；在民意代表、學界、社會福利團體強力要求下，民國 86 年修法時對此做了大刀闊斧的改變，正式有了養護機構之法律名稱。限定床位數在 50 床以下之小型機構者，申請許可時得免辦財團法人，但必須接受老人福利法第 10 條「不可對外募捐、不接受補助及不得享租稅減免」之『三不』規範；老人機構照顧需求服務最主要提供 6.

(15) 者-小型養護機構，自此有了法定地位，正式接受政府各項法令規範。民國 86 年修正「老人福利法」除了給予小型養護機構法定地位外，於第 11 條明定老人福利機構，應向當地主管機關申請許可；第 12 條規定經許可創辦私立老人福利機構者，應於三個月內辦理財團法人登記。但小型設立且不對外募捐、接受補助或享受租稅減免者，得免辦財團法人登記，有關機構設立規模、面積、設施、人員配置等設立標準，由中央主管機關訂定標準規範之；機構之輔導、監督、評鑑、獎勵則由各級主管機關定之。對於未立案老人福利機構，則因應社會要求，明定各項罰責，同時為使未立案機構有一緩衝期間，訂定自該法公布日起二年屆滿後實施，但對於不配合改善者，則可依法對之連續處罰、公告名稱且得令其停辦。. 立. 政治大. 民國 88 年緩衝期期限屆滿後，雖然還是有未立案之機構，但業者原. ‧ 國. 學. 揚言要將照顧老人抬至地方政府辦公大樓之情形並未發生。依據內政部統計 90 年時台北市立案之小型養護機構計有 203 家，隨著老年人口快. ‧. 速增加，各地方政府登記立案小型養護機構數亦逐年增加，但在台北市. y. Nat. 卻呈現逐年減少之勢。研究者參與台北市政府社會局舉辦安養護機構評. sit. 鑑說明會或檢討會時，觀察到小型養護機構負責人抱怨評鑑項目太多、. er. io. 評鑑指標太嚴，增加機構人事或設備費成本；小型養護機構多數非為財. n. al 團法人，小型私立養護機構雖依「老人福利法」設立登記機構，但其性 iv n. Ch 質實較似商業營利組織，對於是否歸類於營利機構，涉及管轄歸屬、賦 i U e ngch. 稅問題、成本考量、營運規模及消費者保護等議題，(郭登聰,1998、1999) 。為了因應政府立案、評鑑等法制規定，小型養護機構可能會增加成本，進而影響其機構盈餘，在無利可圖時，就有可能出現機構負責人常常揚言的情形「如此嚴苛法令標準，造成營運結果不敷成本，最終結果考慮是關門一途」。尤其內政部在民國 96 年配合「老人福利法」修正公布，另修訂「老人福利機構設立標準」，其中第 17 條規定小型養護型機構廁所每 16 人，至少應設男廁 1 間及女廁 2 間；未滿 16 人者，以 16 人計；對於寸土寸金之台北市，此項規定就像是不可能的任務，該標準雖規定有五年改善期間，但對於明顯無法改善之小型養護機構而言，是否五年後只有放棄經營一途？ 7.

(16) 依據內政部社會司民國 98 年 6 月統計資料顯示，全國養護機構養護床位平均進住率為 73.84%，台北市則為 82.37%（詳附表 1-3）；台北市老年人口比率在民國 81 年年底就達到 7.24%（呂寶靜，1993），較之全國老人平均人口比率提早一年進入「高齡化社會」；民國 98 年月全國老年人口比率為 10.52%，而台北市老人人口比率則已達 12.43%（表 1-4），顯見台北市歷年老人人口增加比率高於全國比率，且其養護機構占床率亦高於全國平均值。依上述數據合理推估，台北市老人對於養護機構需求應遠大於其他縣市，但統計資料卻顯示台北市養護機構卻逐年遞減，從民國 90 年之 203 家至民國 98 年 6 月僅餘 152 家，而鄰近之台北縣卻從 90 年 97 家至 98 年 6 月年之 194 家(詳表 1-5)，此種情形是否如部分機構負責人所言，因評鑑太嚴造成營運成本增加，所以退出台北市？. 政治大機構以營運成本為考量退出台北市看法為何？當機構以使用者付費概立政府實施評鑑制度要求機構服務品質必須有所保障時，台北市市民對於. 念要求加價時，老人及其家屬將如何看待？當其他縣市小型養護機構也. ‧ 國. 學. 需要依據「老人福利法」相關規定辦理評鑑，為何在占床率低於台北市情形下，機構仍會選擇繼續營運？小型養護機構是否真的難以生存於台. ‧. 北市？是否台北市現有環境不利於小型養護機構生存？或者台北市政. sit. y. Nat. 府社會局對小型養護機在輔導監督政策上或實務上作為，造成小型養護機構選擇退出台北市照顧產業？機構從台北市退出後是否轉移至其他. io. n. al. er. 縣市？這些問題顯示，台北市小型養護機構現行存在之問題，確實為值得探討的重要議題。. Ch. engchi. 8. i n U. v.

(17) 表 1-3 養護機構養護床位進住率台北市與全國比較一覽表項目. 全國進住率. 台北市. 可供進住. 實際進住. 床位數. 人數. 年度. 進住率. 可供進住. 實際進住. 床位數. 床位數. 90 年. 69.49%. 18,242. 12,677. 77.01%. 4,090. 3,150. 91 年. 70.31%. 23,190. 16,306. 77.39%. 4,247. 3,287. 92 年. 72.85%. 25,716. 72.29%. 4,789. 3,462. 93 年. 72.69%. 立 29,008. 21,085. 76.49%. 4,969. 3,801. 72.78%. 31,486. 22,915. 4,959. 3,935. 74.47%. 33,893. 25,241. 80.49%. 4,885. 3,932. Nat. 36,966. 27,379. 84.18%. 4,772. 4,017. 38,678. 28,411. v80.93%. 4,900. 3,966. 82.37%. 4,826. 3,975. n. 98 年 6 月. al. 73.84%. Ch. engchi. 38,807. sit. 73.46%. er. 97 年. y. ‧ 國. 74.07%. io. 96 年. 79.35. ‧. 95 年. 學. 94 年. 18,735 政治大. i n U. 28,657. 註：1.作者自行整理。 2.本表養護機構包含公設民營、財團法人、小型養護機構，床位以養護機構內養護床位為計算標準，因應內政部統計內容而定義。 3.資料來源：內政部 90 年至 98 年 6 月統計資料。. 9.

(18) 台北市與全國、台北縣老人人口比率比較一覽表項目. 年度縣市別全國 90 年. 91 年. 92 年. 台北市. 9.02%. 台北市. 270,848. 10.25%. 台北縣. 238,358. 7.63%. 2,087,734. 9.24%. 全國台北市. 277,873 治政 245,358 大. 10.58% 7.93% 9.48%. 台北市. 286,474. 10.92%. 台北縣. 254,409. ‧ 國. 學. 2,150,475. 2,216,802. 8.24%. ‧. 11.29%. 台北縣. 264,493. y. 7.08%. 全國. 2,287,029. sit. 10.00%. 306,433. Nat. 295,301. io. 9.74%. 台北市. 台北市. n. a 台北縣 l. Ch. 275,696. n U 2,202,691 engchi. iv. 11.64% 7.32% 10.27%. 台北市. 314,515. 11.96%. 台北縣. 285,770. 7.52%. 2,371,197. 10.31%. 台北市. 318,470. 12.12%. 台北縣. 291,611. 7.64%. 2,426,251. 10.52%. 325,331. 12.43%. 全國. 全國 98 年 6 月. 9.94%. 2,031,301. 全國. 97 年. 261,838. 全國. 全國. 96 年. 8.81% 6.44%. 立. 95 年. 1,973,357. 232,598. 全國. 94 年. 老年人口比率. 台北縣. 台北縣. 93 年. 老年人口數. er. 表 1-4. 台北市. 台北縣 303,618 註：1.作者自行整理。 2..資料來源：內政部 90 年至 98 年 6 月統計資料。. 10. 7.89%.

(19) 表 1-5. 90 年至 97 年台北市、台北縣養護機構數比較一覽表. 項目年度. 已立案機構機構數. 縣市別. 籌設中. 養護床位. 機構數. 未立案. 養護床位. 機構數. 養護床位. 台北市. 203. 4,090. 6. 891. 4. 153. 年. 台北縣. 97. 2,621. 1. 250. 17. 490. 91. 台北市. 199. 4,247. 3. 296. 0. 0. 年. 台北縣. 114. 3,231. 3. 850. 0. 0. 92. 台北市. 200. 4,789. 2. 110. 0. 0. 年. 台北縣. 119. 3,471. 5. 1,134. 0. 0. 93. 台北市. 196. 4,969. 2. 110. 0. 0. 年. 台北縣. 138. 4,137. 4. 905. 0. 94. 台北市. 188. 4,959. 0. 0. 年. 台北縣. 151. 政治2 大 110 4,632 5 1,134. 0 0. 0. 95. 台北市. 173. 4,885. 1. 30. 0. 0. 年. 台北縣. 165. 5,078. 4. 899. 學. 0. 0. 96. 台北市. 163. 4,772. 0. 0. 2. 15. 年. 台北縣. 182. 5,875. 4. 1,020. 3. 72. 97. 台北市. 159. 4,737 97 年度開始內政部不. 1. 8. 年. 台北縣. 183. 6,017 再統計本項業務資料. 1. 8. 98 年. 台北市. 152. 4,752. 4. 69. io. sit. y. Nat. al. er. ‧ 國. 立. ‧. 90. v. n. 6 月台北縣 194 6,554 5 171 註：1.作者自行整理。 2.資料來源：內政部 90 年至 98 年統計資料。 3. 本表養護機構包含公設民營、財團法人、小型養護機構，床位以養護機構內養護床位為計算標準，因應內政部統計內容而定義。 3.內政部統計資料自 97 年度變更統計內容，籌設中機構內政部不再進行統計。. Ch. 第二節. engchi. i n U. 研究目的. 自民國 86 年老人福利法修正後，政府以公權力強力介入，令未立案安養護機構必須依法立案，不立案者則祭之予罰則；為確保機構保服務品質，又利用評鑑制度促使機構提升專業服務水準。10 年間政府透過輔導、監督、評鑑、獎勵等各項策略交互運用下，建立一套對養護機構之管制政策。小型養護機構在這數年間，依政府法令規定立案，開始接 11.

(20) 受不同法令規範，凡此都必須涉及營運方式改變；從民國 90 年政府對機構之評鑑指標朝結構化發展，由於台北市安養護機構每年有三分之一必須接受台北市政府社會局評鑑，故台北市政府社會局每年都會再檢討修正評鑑指標。內政部則三年評鑑一次，當修正指標時大多參考台北市政府社會局之評鑑指標，但會再加入一些內政部認為重要的新項目或內容，隔年台北市政府社會局則會將內政部修正部分列入該市之評鑑指標。在此情形下，或基於確保機構服務品質，或基於中央與地方政府評鑑指標齊頭標準考量，不論內政部或台北市政府社會局評鑑指標因此就會不斷增加項目，或增加評鑑項目之深度。但當所增加的評鑑項目或內容，造成機構持續增加營運負擔，或是為很難改善之硬體設備時，結果勢必影響機構評鑑等第、營運成本及營運意願；尤其民國 96 年「老人. 政治大處罰、令其停辦、廢止許可等罰則，其處罰機制嚴於往昔。這些政策變立福利法」修正規定，評鑑丙、丁等除罰鍰大幅增加外，且得採按次連續革，與小型養護機構發展有何關係，是否是政策演變導致小型養護機構. ‧ 國. 學. 在台北市立案者少、歇業者多？是否已形成公共政策中所謂管制性政策中之零和賽局(zero-sum game)的政策型態（丘昌泰，2000），如此一來. ‧. 台北市政府社會局為保障機構老人照顧品質的原意，反而造成台北市市. sit. y. Nat. 民選用機構式照顧的困境，因此基於上述研究動機，本研究目的如下：. er. io. 一、分析小型養護機構法制化前後，政府政策在不同階段之變演。. n. al 二、探討每一階段政策演變過程，對小型養護機構發展之影響。 iv. n U 三、探究除政府政策外，尚有那些因素會影響小型養護機構發展。 engchi. Ch. 第三節. 名詞釋義. 在國內所言長期照顧大多僅及於社政與衛政體系的照顧，而不包含自成體系之榮民照顧，論及長期照顧內容包含為「在宅服務」、「居家照顧」、「社區照顧」、「機構照顧」等照顧模式，將之稱為「長期照顧的光譜系統」（陳世堅，2000），本研究之研究對象為小型養護機構，係屬社政長期照顧體系一環，故名詞定義時將僅就與社政有關長期照顧 12.

(21) 服務予以定義，而不涉及衛政體系，以便於瞭解小型養護機構在社政長期照顧體系所占地位。一、長期照顧有別於急性醫療照護，牽涉層面較廣及複雜，定義至今不一。從技術層面最常被引用的 Kane＆Kane 的定義：長期照護是長期的把醫療、個人照顧和社會服務輸送給喪失日常功能的人（引自陳孝平，2001）。 Robyn I Stone 指出長期照顧是由無酬的(非正式)與付費的提供者提供服務與支持，旨在幫助失能個人儘可能地維持其生活功能與方式，則將非正式尤其家庭成員照顧包含在內（ Stone，2006：397）。吳淑瓊等人亦在 1995 年指出，台灣失能老人的長期照護方式可分別為家庭與機構照護兩種（吳淑瓊、江東亮，1995）。陳世堅提出所謂長期照顧係指針對無論是自發性、外造性所產生衰老的老年人以及身體功能自然衰退或外力造成傷害、疾病等民眾，需要長期照顧與看護，所提供包含生理、心理、社會、精神各層面，從諮詢服務、預防保健、診斷治療到功能復健等預防性、支持性與維護性的總體照顧服務。透過居家服務、社區照顧以及機構照顧等整體社會支持服務網絡的參與協助，獲得即時性、近便性而且是適時、適地、適切的連續性照顧服務，使接受長期照顧服務者能在最有效時間內恢復合宜的生理、心理及社會功能（陳世堅， 2000）。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. al. er. io. sit. y. Nat. 二、機構式照顧. Ch. engchi. i n U. v. 針對無法自我照顧者提供 24 小時全天型照顧服務，依「老人福利法」第 19 條規定，機構式服務包含：住宿服務、醫護服務、復健服務、生活照顧服務、膳食服務、緊急送醫服務、社交活動服務、家屬教育服務、日間照顧等相關機構式服務。三、小型養護機構為機構式照顧之一，養護機構係民國 86 年「老人福利法」修法後所產生的機構。依民國 96 年修正之「老人福利機構設立標準」第 2 條，對老人福利機構分類，將養護機構納為長期照顧機構三種類型之一，以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象，另第 7 條規定小型養護機構係指設立規模為收容老 13.

(22) 人 5 人以上、未滿五十人。綜上法定定義小型養護機構係指「收容生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象之五人以上、未滿五十人之長期照顧機構。」. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 14. i n U. v.

(23) 第二章小型養護機構相關文獻小型養護機構既屬於老人福利機構，也是長期照顧機構之一環，所以本研究在檢視國內相關文獻時，廣泛就長期照顧、安養護機構等研究予以蒐集；發現國內有不少有關長期照顧或老人安養護機構相關研究，經初步廣泛閱讀後，將蒐集文獻之原則聚焦如下：(1)探討小型養護機構未立案前相關研究、政府報告；(2)探討政府為輔導小型養護機立案各項輔導策略之研究或報告；(3)評鑑制度對小型養護機構影響之研究，此部分將擴大蒐集文獻範圍至探討機構服務品質之文獻；(4)其他探討小型養護機構經營策略之研究。. 政治大. 第一節小型養護機構組織特性. 立. sit. io. er. Nat. 一、小型養護機構緣起 a. y. ‧. ‧ 國. 學. 從文獻檢視,可知小型養護機構為國內特殊背景產物，其雖於民國 86 年「老人福利法」修法後取得組織法定地位，但法令對其組織做了一些不同於社會福利機構的限制，不論機構本身或部分學者，對於是否該將小型養護機構視為非營利組織有著不同看法。造成小型養護機構在現實環境存在一些結構性問題。因此，要對小型養護機構存在問題進行文獻探討時，宜先就其組織特性所造成之組織定位問題予以探究。. n. iv l C n hengchi U 年「老人福利法」修正前，機構式長期照顧機構包含衛生. 民國 86 醫療體系下的醫院慢性病床、護理之家實驗計畫及安寧照護病房；社政體系則有依民國 69 年公布實施之「老人福利法」，所設立之扶養機構及療養機構，以收容低收入與孤苦無依的老人，主要目的是救濟在經濟上無法自立生活的老人，並非收容身體殘障生活不能自理的老人（吳淑瓊、江東亮，1995）；身體失能老人除非住進昂貴醫院病床，否則就只能留養於家中，此時期不論衛政體系護理之家或社政體系之扶、療養機構，立案標準均甚為嚴格，設立門檻阻礙照顧式機構立案1，甚或造成小 1. 依照民國 69 年「老人福利法」、70 年「老人福利機構設立標準」規定，療養機構設立標準為 30 床以上，且須辦理財團法人登記。民國 80 年「護理人員法」第三章「護理機構之設置及管理」規定機構可由財團法人、其他法人或個人提出申請，有關機構軟硬設備則由民國 82 年發布之「護理機構設置標準」規範之。依吳聖良、張瑛玿研究「護理機構設置標準」規定過於嚴苛，大多數未立案機構難於達到標準(吳聖良、張瑛玿，1995) 15.

(24) 型照顧機構規避法規立案之托詞。回顧小型養護機構發展，依據研究顯示（李明政，2004），1980 年左右台北市士林地區最早出現小型養護機構雛型。其發生原因在於隨政府遷台榮民開始老化，單身老榮民因就醫必須經常出入士林區之榮民總醫院，為了方便就醫不再回原居住的榮民之家，於醫院請看護照顧，出院後隨著看護回其家中；隨著看護照顧人數增加，看護自己家中住不下，就租屋當做專門照顧生病老人之處所，是時適逢台灣社會面臨高齡化快速成長衝擊，老人或家屬對於機構式照顧需求迫切，除老榮民外，一般民眾亦開始將家中老人委由此類中心照顧。此時由於不論社政或衛政主管機關，都無相關法令可以管理，故所有養護機構均無法立案；且. 政治大專業人力，大多都因陋就簡或根本沒有，所以意外事件頻傳。立. 由於為家庭式所以規模多數甚小，所在空間之建築、消防及提供服務之. ‧ 國. 學. 在民意代表、學界、社會福利團體強力要求下，民國 86 年「老人福利法」修法時，對此做了大刀闊斧改變；第 9 條規定機構式照顧包含養. ‧. 護機構，養護機構規範開始有了法律依據，並於該條明定其任務在於「以照顧生活自理能力缺損且無技術性護理服務需求之老人為目的。」；另. y. Nat. sit. 「老人福利機構設立標準」第 6 條規定「私立小型老人福利機構應符合. er. io. 下列規定之規模：養護機構收容老人人數為 5 人以上、未滿 50 人。」. n. a 將小型養護機構規模予以限制在 50 人以下，從而產生小型老人養護機 v 構這樣的名稱。. i l C n hengchi U. 二. 小型養護機構組織定位從相關研究均指出，在尚未有法令規範時，小型養護機構被問及為何不成立財團法人，均回答機構規模太小、成立財團法人捐助金額太高、機構組織定位不明等因素；即便「老人福利法」在民國 86 年修正後，第 12 條規定「經許可創辦私立老人福利機構者，應於三個月內辦理財團法人登記。但小型設立且不對外募捐、接受補助或租稅減免，得免辦財團法人登記。」，因此收容在 50 人以下機構可免除財團法人登記，但必須接受「三不政策」；就實務面而言，小型養護機構從一開始就是以營利為目的之機構，後來法制設計雖以福利法規規範，但實質上仍未 16.

(25) 脫消費者與業者購買服務之行為，與營利機構並無太大差異。對小型養護機構而言，其性質原先就是類似家庭看護工方式，只是照顧人數較多而已，截至目前為止台北市尚有未滿 10 床小型養護機構存在。陳建璋 (2003)指出以台北市民國 90 年評鑑為例，受評鑑機構總床數和為 1,897 床，平均床數 17.56 床，依其研究床位少於 10 床者，根本達不到經濟規模，甚至會造成虧損，因此可知要是類機構設立財團法人根本不可行，且經濟規模不夠情況下，改善空間也甚為有限。由於福利國家擴張結果，使得政府不堪負荷，加上行政機關官僚體系效率不彰，政府越來越無法因應人民多樣化需求；因而自 1990 年以來，各國非營利組織因應需要而蓬勃發展；這些非營利組織結合民間資. 政治大. 源，投注人力、物力解決社會問題並滿足民眾需求（黃毓婷，2006）。. 立. 非營利組織包含各種社會福利機構、慈善機構、宗教團體、文教基金會。. ‧ 國. 學. 文化表演團體、醫院等（司徒達賢，1999）。一般在區分非營利組織與營利性組織不同時，一個很重要的判斷準則就是「組織的使命」(Wolf，. ‧. 1990：27)；營利組織使命追求還是以營利為優先考量，非營利組織以. Nat. sit. y. 使命為基礎，與營利組織以追求利潤為目的有很大不同（黃榮輝，. er. io. 2004）。為了使非營利組織所募得資源能完全投入於使命之達成，政府. n. al 對非營利組織大多有免稅之規定。社會福利組織為一種非營利組織，就 iv. n U engchi 上述所言非營利組織所享有之政府補助、企業及大眾捐款、免稅等各項. Ch. 優惠規定，同樣適用於社會福利組織；政府依賴社會福利組織輸送福利服務，社會福利組織在財源上接受政府補助與獎勵。近年來由於經濟不景氣，國內外天災人禍等突發事件，瓜分社會各界捐款，使得社會福利組織在財源上面臨政府補助縮水、募款不易等困難，除了免稅優惠規定依然外，社會福利組織必須開始思索，是否透過可以收費之服務及販賣商品等社會事業化方式，來為自己謀得財源。當面對人口快速老化，長期照顧工作者應思索如何改善及增加服務需求的滿足，對於政府與民間團體而言，一齊面臨極大挑戰(Miller E.A.，Booth,M.，Mor,V.，2008)。 17.

(26) 社會福利組織涉入社會事業後，將會與企業組織界線越來越模糊，黃毓婷(2006)指出，社會事業化的非營利組織與企業組織仍存著差異： (一)目的：非營利組織為了實現社會使命與服務人群，必須有能力創造財務以維生存，企業存在則是為了創迼財務上利潤。 (二)關注對象：企業組織為顧客創造價值後，其主要受益者及關注對象為股東，而非營利組織社會事業關注對象為社會中之弱勢。 (三)利潤分配：非營利組織當賺取收入受到法律上諸多限制，如不能分配盈餘給會員或董事。. 立. 政治大. (四)效能衡量：企業組織能精確分析其效能，而社會事業活動所促進. ‧ 國. 學. 者無法以指標或量化測量的。. 小型養護機構雖依法納為老人福利機構之一，但同法所祭出「三不. ‧. 政策」，將社會福利組織原享有政府的各項優待完全排除於外；其實不. sit. y. Nat. 論是財團法人或小型養護機構，都屬於老人福利法規範之福利機構，縱. io. er. 然私立小型養護機構在「三不政策」限制下，但機構經營亦不是如營利事業一般，完全取決於市場供需決定；依「老人福利法施行細則」規定. n. a. v. l C ，老人福利機構提供設施或服務收取費用者，收費標準應報由當地主管 ni. U. h. engchi 機構核定(黃德舜.蔡麗華，2001)。如以非營利組織社會事業化趨勢而言，是否能將小型養護機構先界定為社會福利組織，再將所從事老人養護照顧工作，視為社會事業化之一種? 依目前小型養護機構營運情形，雖然政府有「三不政策」限制，但小型養護機構如非本身可以達到損益平衡，應該早己撤出市場不再經營，所以嚴格說來不補助、不免稅、不能募款，並不會造成養護機構困擾，真正造成小型養護機構存在難於解決的問題，主要應在於組織定位不明。小型養護機構其組織是否有存在必要？現行國內養護照護工作，除. 了小型養護機構外，其實還有財團法人型養護機構，小型養護機構財源完全來自於市場，因應市場需求而提供服務，因此必須兢兢業業保持一定品質以符合使用者需求，並需保持相當彈性以適應市場變化。財團法 18.

(27) 人養護機構財源來自市場、政府補助、募款及免稅等優勢，以目前現實來看，財團法人機構大多設立於小型養護機構之前，如果能隨著時代變遷滿足老人及家屬照顧需求，應該不會有小型養護機構發展空間。尤其當大型財團法人機構空床甚多之際，民眾寧願將家中老者送進這種收費不一、服務品質不佳的未立案機構。凸願小型養護機構確有存在價值。研究其原因，由於小型養護機構的可近性和方便性應為重要考量（萬育維，1999）；小型養護機構是因市場需求應勢產生，政府應否在相關法律給予更明確之組織定位，是值得對此議題再深入探究的。時值我國高齡化程度快速演變之際，政府資源供給恐有不足，是否需在政府與非營利組織服務之外，另外增加一個照顧產業，即引進進營. 政治大社會福利的共同聲明，其中第 3 條反對社會福利走向營利化，尤其照顧立產業一定要以非營利為之，但我們從小型養護機構法制化後大量立案觀利組織以補服務不足。但在第二屆民間社會福利研討會，所提出對當前. ‧ 國. 學. 之，營利組織進入社會福利領域有其必然性，雖然小型養護機構組織定位未明，尚遺留諸多問題未解決（郭登聰，2005），但性質類似營利性. ‧. 組織，隱身於社會福利體系內己是不爭事實。許世凱(2005)指出，從非. y. Nat. 營利組織之「非利潤分配」及「合法免稅地位」反推，認定小型養護機. sit. 構具有營利性質。其組織之特殊、定位不明等問題，在民國 96 年修正. er. io. 「老人福利法」時又未解決，反而將其組織名稱從母法隱藏，改以子法. n. al 規範之。業界擔心母法都無規定時，小型養護機構的存在將失去法律依 iv. n U 據，政府隨時可以運用政策終結小型養護機構存在。如以現今社會福利 engchi. Ch. 界充滿一片不希望社會福利營利化之聲浪，小型養護機構負責人所擔心問題不是沒有道理，故組織定位不明其實已影響機構自我存在意願，其不確定性也會影響機構營運策略，或經營方式。在高齡化社會照顧需求殷切之際，小型養護機構退出照顧產業，對政府、社會大眾、老人或其家屬是否有利？值得政府及社會福利界深思。. 19.

(28) 第二節. 法制化前小型養護機構問題之文獻探討. 本研究所稱「法制化前」及「法制化後」，係以民國 86 年「老人福利法」修正通過為分界點。小型養護機構於民國 86 年才依據法律，取得身份與地位，但其存在時間遠在這之前。從文獻資料可發現，小型養護機構在法制化前，由於無法可資規範，所以在法制面、政策面及實務面，各呈現許多不同問題，也影響小型養護機構後來之發展。一、法制面問題民國 69 年 1 月 26 日公佈實施「老人福利法」，老人福利機構才開始正式有法源基礎，依第 7 條規定機構式老人照護類型有二：一為以貧困老人收容為主之扶養機構，用以留養無扶養義務人親屬或扶養義務之親屬無扶養能力的老人；二為患病老人為收容對象之療養機構，用以療養罹患長期慢性疾病或癱瘓老人。此時期之機構式照顧非公立即需為財團法人，除申請設立不易外，政府偏重推動健康老人安養業務，而忽略失能老人照顧及養護問題，因而導致坊間出現未立案機構猖獗的問題（李克怡等人，1990；呂寶靜，1993；嚴毋過等人，1993；黃松林、劉阿琴，1993；吳聖良等人，1995；陳怡如，2000）。此時長期照護另一體系衛政部門，為了因應失能老人照顧需求，行政院衛生署於民國 82 年頒佈「護理機構設置標準」，以促使照顧機構設立於法有據，惜由於規範過嚴致使業者裹足不前，如護理人力遠高於美國標準，因而吳淑瓊 al 等人在 1995 年預言設置標準嚴格問題，將持續限制長期照護資源發展, v i n Ch 應修訂該標準以鼓勵未立案機構合法化（吳淑瓊、江東亮，1995） i U e. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. ngch. 社區內出現之小型照護機構，由於不符合社政體系「老人福利法」規定「30 床以上之規模」、「辦理財團法人登記」設立要件，也不符合衛政體系設立護理之家之規定，機構性質不明，長期以來處於無法可管之灰色地帶。為了避免未立案機構隱藏之公安問題，台北市政府率先於民國 80 年頒佈「台北市私立老人養護所設置管理辦法」，將收容 5 人以上、未滿 30 人之老人養護所列入管理，惜為行政命令無法律授權，基於法律保留原則無法對違反者科予處罰，管制成效不彰（陳怡如，2000）。民國 86 年「老人福利法」修法過程，老人福利聯盟與專業團體如長期照護專業人員協會、臺北市律師公會及學者結盟，提出民間版修正條文，曾指出由於衛政與社政長期分工不清，造成資源未能整合浪費情 20.

(29) 事。原老盟所提之修正版本，擬將衛政體系之護理之家與社政主政之養護機構，合併為「長期照護機構」，但兩主管機構仍堅持各管各的，以有無技術性護理作為劃分，將需要技術性護理者劃歸衛政主管，無技術性需求者劃歸為社政。之後基於事權統一原則，將長期照護機構的管理權由衛生署劃歸為社政主管。未立案機構在修法進行二、三讀過程大力阻擾修法進行，未立案機構阻擾原因在於修正條文中規定，養護機構只能收無技術護理需求的老人，限制其收容對象將響其生計（吳玉琴， 2005），但本次修法仍予以通過此項規定，養護機構確定不得收容三管老人。二、政策面問題. 政治大. 民國 69 年「老人福利法」公布實施前，家庭仍是老人照顧最主要提供者，政府所設仁愛之家、安養堂，以無依老人為主。「老人福利法」公布後，規定老人福利機構均屬於社政體系，其中收容罹患慢性病人之療養機構，長期以來並未有所發展。而扶養機構原以照顧健康無依老人為主，隨著院民身體退化所帶來的照顧需求，所以開始附設部分養護床位。同時期衛生體系則由於慢性病患照顧需求已非醫療院所能供應，衛生署開始投入長期照護試辦計畫，辦理居家照護、居家照護給付、日間照顧、試辦護理之家。但不論社政或衛政體系之照護發展，都未能滿足老人照顧需求，未立案小型養護機構乃因應產生（莊秀美，2008）。. 立. ‧. ‧ 國. 學. er. io. sit. y. Nat. n. al 長期照護機構究為社政體系之老人福利機構，抑或為衛政體系的護 v i n Ch 理之家，並不明確。其實長期照護是一個連續且綜合性問題，所需照護 engchi U 人力包括社會工作專業人員、醫療專業人才與生活照護人力。但長久以來長期照護服務分散於不同行政體系，造成體系分歧各自發展、資源浪費、發展不均及服務無法一貫等問題（金桐等人，1999）。非法小型養護機構更突顯行政體系事權混洧之缺失。台北市在 80 年代療養機構普遍缺乏，當時台北市失能老人，如需要送至照顧式機構，除廣慈博愛院養護所可收容 122 位外，私立機構方面僅有台北市私立愛愛院，否則就必須遠送至台北縣新店市之財團法人私立廣恩老人養護中心。照顧機構的缺乏，使得需要療養老人，必須占用市立醫院病床或送至未立案民間療養中心（林碧惠，1992）。台北市政府社會局看到未立案機構帶來機構公安、品質等問題，為了解決長期存在的社會問題，於民國 80 年頒佈「台北市私立老人養護 21.

(30) 所設置管理辦法」，將小型養護機管理列為業務之一，而照顧性質相近之護理之家則屬於衛政主管。三、實務面問題萬育維(1999)指出，民國 86 年以前立案之照顧式機構，除公立外均為財團法人，但是即使是立案機構也有許多不符法規標準者，機構在經營理念上與財團法人本質相去甚遠，存在著下列問題：(1)機構負責人在來者不拒多多益善經營理念下，對於不同類型老人床位空間無妥善規劃；(2)機構負責人身兼數職，根本無從督導及管理；(3)社工員、護士和外籍監護工的三角關曖昧不明；(4)機構負責人假財團法人非營利之名行營利之實，模糊政府委託民間推廣福利事業以因應不同社會需求之美意（萬育維，1999）；當時如果連私立財團法人立案機構都有如此多問題，更遑論社區到處林立之未立案小型養護機構，其照顧服務一定更缺乏品質保障。。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. ‧. 未立案機構充斥於社區其實由來已久，機構概況一直是研究者關注焦點，有不同研究者探討，未立案機構情況及其未立案原因、問題。為瞭解台北市民國 79 年至 86 年間，未立案機構實務情形及其問題所在，特將兩篇較具代表性之研究文章進行比較，列表如表 2-1，對於非以台北市為研究對象，但研究有助於對未立案機構瞭解，則於備註中加以說明。. er. io. sit. y. Nat. n. a. v. l C 表 2-1 文獻呈現未立案小型養護機構概況及問題一覽表 ni 項目研究名稱時間研究者. hengchi U. 研究一. 研究二. 研究三. 士林、北投、內湖建立台北市老人養護台北市未立案養護機 20 家老人安養中心系統之研究-老人養護構現況調查報告之評估機構之調查. 民國 79 年. 民國 82 年 8 月至 83 民國 82 年 9 月 15 日年6月至 10 月 29 日. 李克怡、王榮俊、呂寶靜、吳淑瓊周勵志. 22. 台北市政府社會局主辦，台北市政府各相關單位如建管處、消防大隊、環保局、衛.

(31) 1. 研究對象：士 1. 研究對象：台北市林、北投、內湖立案及未立案養護 20 家老人安養機構，共 126 家。中心 2. 機構性質：個人私 2. 負責人：非醫護人經營的機構人員出身 ( 占 3. 設置地點：租賃住 65%) 宅區內的樓房 3. 成立目的：以營 4. 成立時間：平均 3.7 利為出發點年。（75%） 5. 收費標準：1 成機 4. 設置地點：大多構統一收費，每人租用公寓，少部每月 19,800 元，9 分使用農業用成 (91.2%) 按狀況地或私人土地。收費，最高平均 5. 成立時間：2 年 25,324 元、最低平左右(50%)、最均 16,972 元。要達久者為 5 年。收支平衡應平均收 6. 收費標準：每月費 23,854 元。 15,000 元至 6. 設施設備：多數只 20,000 元最有寢室、廚房、盥多，最高 22,000 洗衛生設備；半數元、最低 8,000 缺乏餐廳、康樂活元。動室；近 4 成沒有 7. 機構面積：100 醫務室、復健室；v al i 坪以下公寓 (7C 不到 3 成設有緊急 n engchi U 成 ) ，最大者 h呼叫設備和污物處 1,000 坪，可容理設施。納 80 床，最擠 7. 人力標準：負責人者 80 坪 60 床。學歷高中居多，多 8. 收容數：29 人以數曾有護佐經驗；下(6 成)、最多看護是主要照顧人者可收 80 人。力、1/3 有全職護 9. 占床率：8 成。士；平均每位護士 10. 空間：充足者 9 要照顧 21.4 位老人。。家、不足者 11 8. 收容數：平均 26 家。床。 11. 有 4 家設備及照顧尚可，其餘皆 9. 占床率：73%。需輔導，4 成情 10. 照護對象特徵：全癱老人占 29.5%、況很差有影響 40.6% 收容生活自病人權益之虞。. 立. 政治大. 學. n. er. io. sit. Nat. y. ‧. ‧ 國. 未立案機構概況. 生局等派員參與。本報告係由台北市政府衛局嚴毋過、彭梅寶、陳寶輝等所撰 1. 調查對象：台北市未立案養護機構負責人共計 109 位。 2. 設置地點：利用農業用地臨搭建的農舍，或設在住宅區一樓公寓。 3. 硬體設備：因陋就簡，安全可慮，建管及消防單位幾乎對每家都開出限期改善罰單。 4. 負責人:非醫護背景專業人員 (85%)。 5. 空間高度運用住民缺乏個人隱私空間。 6. 大多機構有執行鼻胃管及導尿管，少數甚或有氣切者。 7. 工作人員缺乏專業訓練卻執行技術性護理或醫療活動。. 23.

(32) 學. sit. y. ‧. io. al. n. 研究建議. Nat. 最需要政府協助事項. 立. 政治大. 本調查報告目的： 1.評估未立案養護機構之供給量及其分佈情形。 2.瞭解未立案養護機構服務現況、規模、人力素質及概況。 3.瞭解進住機構個案主要健康問題及日常生活功能況狀、生活品質。 4.瞭解機構個案輸送管道及轉介程序。 5. 評估機構照護品質，以建立台北市未來對老人養護系統的監督管理權限範圍。. er. 經營困難. 本研究並未探討未立案原因及經營困難之問題，但研究者最後對 20 家給予總評估等第，其結果： a 級有 4 家，設備、照顧尚稱理想可作為轉介的考慮。 b 級有 8 家，需要輔導才可以做為轉介對象。 C 級有 5 家，評估成績很差，無法予以輔導或轉介。 D 級有 3 家各種評估成績都很惡劣，已嚴重影響病人權益。. ‧ 國. 未立案原因. 理老人、69.8%機構收有鼻胃管灌食老人、39.4%收容氣切老人、59.7%收導尿管老人 1. 財團法人登記限制 2. 立案手續繁雜 3. 設備及人力未符立案標準 4. 無法令遵循 5. 不知向那個機關辦理 6. 不知需辦理立案 1. 收費偏低 2. 工作人員離職率高 3. 聘僱護士成本高 4. 經費不足及同行競爭激烈 5. 仲介費太高 6. 看護聘請不易 7. 費用不易催繳 1. 放寬機構設立標準 2. 取消財團法人登記規定 3. 建地購買之優惠. Ch. engchi. i n U. v. 1. 現階段輔導重點：鼓勵未立案機構充實設施、輔導未立案機構僱用或增僱專業護理人員、提醒機構重視老人休閒生活、辦理看護工之教育訓練、邀集機構負責人舉辦研討會、舉辦觀摩會、建立老人及其家屬由訴管道、鼓勵負責人組成聯誼會 2. 長期建議： 24.

(33) 檢討老人福利法及其施行細則和老人福利機構設立標準有關療養機構之規定備註： 1. 黃松林、劉阿琴民國 83 年研究「在社區中未立案養護機構探討-中部五縣市三十個未立案社區老人安養中心與全省已立案養護中心比較」，指出未立案機構未辦理立案原因如下：法人立案捐助金額太高、立案機構不明確、立案手續繁雜、無法令可遵循、採公司立案稅額高、設備少無需立案、宜採醫院附設。 2. 吳聖良、張瑛玿民國 84 年研究「台灣省 12 縣市未立案療養機構數量及其服務現況及調查研究」，指出 12 縣市至少有 182 家未立案療養護機構，機構在設備及人力上大多未達到「護理機構設置標準」之規定。機構業者指出法令太嚴格、希望得到政府專業輔導。註：.作者自行整理。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學 y. Nat. io. al. n. 一、法制面問題. sit. 法制化後小型養護機構問題之文獻探討. er. 第三節. Ch. en chi. i n U. v. g 民國 86 年修法大幅放寬小型養護機構立案條件，但所有未立案機構仍存觀望態度，由於「老人福利機構設立機準」內政部尚未研定前，在民國 87 年 1 月 15 日台北縣中和市發生未立案之慈民安養中心發生大火，燒死 11 位老人。倡導老人權益之民間團體老人福利聯盟結合學者及未立案業者座談，經由參觀瞭解未立案小型養護機構實際問題，進一步提出設立標準草案供內政部參考；內政部終於民國 87 年 6 月 17 日頒布「老人福利機構設立標準」，然後開始進行未立案機構輔導措施。台北市政府運用獎懲併重之輔導政策加強對未立案機構輔導，由於政策落實所以台北市未立案機構之立案速度及比例，為全國之表率。民國 93 年底台北市立案之安養護機構共計有 200 所（林榮春、黃百麟，2005），扣除公立及公設民營 7 所後，私立安養護機構計 193 所；其中非財團法人屬私立機構計 172 所(詳表 2-2)；研究者在民國 98 年 7 月依台北市 25.

(34) 政府社會局網站公布之私立安養護機構資料，對立案之 154 家私立安養護機構進行分析(詳表 2-3)。資料顯示私立小型養護機構從民國 93 年之 172 所，至民國 98 年僅餘 141 所減少 31 所，其中以 10 床以下原為 31 所，減少 22 所後僅餘 9 所，減少幅度是最大的。. 核定床數 10 床以下 11-20 床 21-30 床 31-40 床 41-50 床 50 床以上. 93 年台北市安養護機構屬性與規模分析非財團私財團法人公立立 31 3 64 8 43 4 23 1 11 2 3 172 21. 立. 公辦民營. 政治大 3. 總計 34 72 47 24 13 10 200. 4 4. 3. 學. ‧ 國. 表 2-2. 註：1.資料來源：林榮春、黃百麟，「台北市老安養護機構經營管理與策略」，(2005 年)，頁 343. ‧. 表 2-3. 98 年台北市私立安養護機構屬性與規模分析. y. Nat. n. er. io. sit. 小型私立機構財團法人機構總計類型養護長照混合小型大型安養 a l 型機小養護養i v 護機構小核定機構機構計計 n機構 C 床位數機構構h e U ngchi 10 床以 9 9 2 2 11 下 11-20 床 47 47 2 2 49 21-30 床 31-40 床 41-50 床 50 床以上合計. 28 25 23. 2. 2 4 1. 32 29 24. 3 2 1 3. 132. 2. 7. 141. 9. 3. 1. 3 2 1 3. 35 31 25 3. 13. 154. 註：1.研究者自行整理。 2.資料來源：「私立老人安養護機構」，2009/07/22 下載，台北市政府社會局網站(福利據點)，http://www.dosw.tcg.gov.tw/i/i0400.asp?code=0401043。 26.

(35) 台北市小型養護機構在依法陸續立案後，政府依各項法令督導機構正常運作，至民國 96 年「老人福利法」再次修正為止，數年間政府對小型養護機構在法令規範下，已建構完成法制化管理制度。中央主管機關內政部鑑於國內快速高齡化發展，老人照顧服務需求多元且複雜，具不可分割性，在廣徵各界意見後完成「老人福利法」修法工作，於 96 年 1 月 31 日修正公布。本次修法採用全人照顧、在地老化、多元連續服務為作為老人照顧服務之規劃，不論在照顧機構之分類、服務內容等都做了大幅修正，此原則延續至「老人福利機構設立標準」修正作業。機構式照顧修法重點，將養護機構從原本於母法規範之立法方式，修正為僅於母法明定長期照顧機構之老人福利機構之一，然後在「老人福利機構設立標準」，將長期照顧機構分為：（一）長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為照顧對象；(二)養護型：以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、導尿管護理服務需求之老人為照顧對象；(三)失智照顧型：以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中度以上具行動能力，且需受照顧之老人為照顧對象。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. 「老人福利機構設立標準」配合母法修正時，幾個修正重點不只影響小型養護機構發展，且可能造成影響部分機構存廢意願之問題：(一) 第 7 絛規定各級政府設立及辦理財團法人登記之長期照顧機構或安養機構，其設立規模為收容老人 50 人以上、200 人以下為限。但中華民國 al v 96 年 2 月 1 日以前已許可立案營運者，不在此限。也就是財團法人型之 i n Ch 小型養護機構，在本次「老人福利法」修正後都不可以再設立；(二)第 engchi U 17 條第 4 款規定廁所：每照顧 16 人，至少應設男廁 1 間及女廁 2 間；未滿 16 人者，以 16 人計。此項規定雖訂下五年緩衝期，但對於台北市屬於都會型小型養護機構而言，許多設立於社區公寓或大樓之中，機構進行任何建物變更或使用，必須符合現行建築管理法令規範，取得主管機關審核，涉及污水管線變更是一件困難的工作；尤其台北市小型養護機構房舍大都為租賃，在房東不同意房屋進行任何裝修時，也就是原建物不准如此變更，小型養護機構就必須遷移。依「私立老人福利機構設立許可及管理辦法」第 14 條規定遷移機構者，必須重新按設立許可規定文件送主管機關審核，且必須全部按新標準審核。對台北市小型養護機構而言，按新標準重新立案困難度非常高。為瞭解民國 96 年「老人福利機構設立標準」與小型養護機構有關之 27.

(36) 修正內容，及修正內容對機構以後發展可能造成之影響，茲依據民國 87 年與民國 96 年設立標準規定，將條文內容整理比較如表 2-4。從表列可以看出有些修正條文雖是小修正，但卻對小型養護機構設備及人力成本造成極大衝擊：(1)設備部分：除 16 人 3 個廁所規定外，其他諸如：床邊與鄰床之距離至少 80 公分、寢室間之隔間高度應與天花板密接、有可供直接進入寢室不須經過其他寢室之走廊、每間寢室床位由 8 床修正為 6 床。這些看似簡單的規定，但對於台北市小型養護機構而言，造成必需減床才能符合規定。(2)人力部分：照顧服務員人數原來計算標準並未分日夜間，但民國 96 年修法後則區分日、夜間之照顧人力，如此一來將必須增加人力、分開排班才能因應新規定。本次修法明文規定小型養護機構可以收容需鼻胃管、導尿管之老人，但規定其設施設備及人力應依長期照護機構之標準：由於收容三管(鼻胃管、導尿管、氣切)原屬於模糊地帶；基於醫療技術專業考量，小型養護機構原就不敢收容氣切老人，但鼻胃管、導尿管老人本來為機構重要收容對象，但本次卻明文規定收容此二種管路老人之機構，其設立標準必須比照長期照護機構，如此標準是否影響小型養護機構整體人力結構？. 立. 政治大. ‧ 國. 學. al. 50-300 人. Ch. e n5-49 g c人h i. y. 96 年設立標準. sit. 小型機構. n. 一.收容人數. 法人機構. io. 項目. 87 年設立標準. 法人機構. er. 類型. Nat. 年度、. 小型養護機構設立標準 87 年與 96 年規定比較一覽表. ‧. 表 2-4. i n U. 小型機構. v. 50-200 人. 5-49 人. 二通用規 (一)寢室： (一)寢室： . 範 1. 具良好通風及充足光線，且 1. 良好通風及充足光線，且有設應有可資直接自然採光之自然採光之窗戶。施窗戶。設 2. 不得設於地下樓層。備 2. 不得設於地下樓層。 3. 室內設之床位，每床應附有 3. 室內設置之床位，每床應附櫥櫃或床頭櫃，並配置緊急呼有櫥櫃或床頭櫃，並配置緊叫系統；床邊與鄰床之距離至急呼叫系統。少 80 公分。 4. 至少設置一扇門，其淨寬度 4. 至少設一扇門，其淨寬度應最窄為 80 公分以上。在 80 公分以上。 28.

(37) 5. 二人或多人床位之寢室，應 5. 二人或多人床位之寢室，應備具隔離視線的屏障物。備具隔離視線之屏障物。 6. 寢室間之隔間高度應與天花板密接。 (二)衛浴設備： 1.至少設置一扇門，其淨寬度最窄為 80 公分以上。 2.屬於多人使用之衛浴設施，應有適當之隔間或門簾。 3. 照顧區應設衛生及沐浴設備。 (三)照顧區、餐廳、浴廁、走道、樓梯及平台，均應設欄杆或扶手之設備。樓梯、走道及浴廁地板應舖設防滑措施。 (四)廚房應維持清潔，並配置食物貯藏及冷凍設備。 (五)應裝置夜間緊急照明設備。. 7. 有可供直接進入寢室，不須經過其他寢室之走廊。 (二)衛浴設備設 1.至少設一扇門，其淨寬度應在 80 公分以上。 2.屬於多人使用之衛浴設施，應有適當之隔間或門簾。 3. 照顧區應設衛生及沐浴設備，並配置緊急呼叫系統。 4.有適合臥床或乘坐輪椅老人使用之衛浴設備。. 政治大. (三)照顧區、餐廳、浴廁、走道、樓梯及平臺，均應設欄杆或扶手之設備。樓梯、走道及浴廁地板應有防滑措施及適當照明設備。. 學. ‧. ‧ 國. 立. y. Nat. sit. n. al. er. io. (四)廚房應配置食物加熱、貯藏及冷凍設備。. Ch. engchi. (五)公共設施有提供公用電話 iv 者，應有適合身心障礙或行動 n U不便老人使用之設計。 (六)有被褥、床單存放櫃及用品雜物、輪椅等之儲藏設施。. (1) 樓平均每人 16.5 平均每人 10 平平均每人 16.5 平均每人 10 平地板面平方公尺以方公尺以上。平方公尺以方公尺以上。積上。上。 (2) 寢平均每位老人平均每位老人室及床應有 7 平方公應有 5 平方公位尺以上。每一尺以上。每一寢室至多設 8 寢室至多設 8 床。床。. 平均每人 7 平方公尺以上。每一寢室至多 6 床。. (3) 衛應為臥床或乘. 收容人數 50 人每照顧 16 人， 29. 平均每人 5 平方公尺以上。每一寢室至多 6 床。.