大眾運輸系統安全管理內涵

2.3.1 系統安全管理概念

「安全」就所謂一般的定義而言，就是能免於任何風險的威脅，現代 對「安全」的定義，已轉成運輸業者對各類風險之系統化預防及改正，以 使其免於事故發生並降低意外及危險事故率至最小發生率的做法。

「管理」的精義，就是運用有限的資源，使組織發揮最佳的績效。如 果任何一個組織能提供管理者取之不竭的資源，那麼，任何人都能成為一 個最傑出的管理者。管理者在推動組織交付之使命及目標時，常運用各種 的管理方法，推動組織的成員運作及提昇其績效。

一般來說，管理的對象包含：人、物、錢、技術、資訊、方法、系統、

市場、組織間之關係、績效及文化，若對照於大眾運輸管理，則為員工、

公司軟硬體設備、公司財產、公司管理計畫及標準作業程序、運作系統管 理、訓練、資訊、公司內外往來組織、公司業績及企業文化等。安全管理 原則可分成下列數點（任靜怡，民 88）：

1. 發生不安全的事件是安全管理出現缺失的徵兆。

2. 對可能及預期的風險應該先加以設定及監控。

3. 安全管理應該經由設定績效目標、計畫作為、適當的組織及有效的控 制達成。

4. 有效的管理必須藉由值得信賴的管理方法及程序。

5. 對可能發生重大安全意外事件的原因及風險監控過程有完整的作業程 序，包括具備專業的分析工具資料收集方法及現行的改正、預防措施 是否有效的辨識。

6. 具備對工作場所中所有可能的風險均具辨識能力及控制方法。

7. 對人為誤失的成因有正確的認知，包括導正不安全的觀念及改善不安 全環境的能力。

8. 對可能影響安全管理績效的大環境，先有心理準備，包括不可抗拒的 外在環境，管理人員的有效性及管理的作法等。

9. 任何安全系統必先與公司的企業文化相結合。

安全管理的關鍵是監控改善日常運作安全並提昇系統安全，由公司訂 定安全政策、原則及目標，交由安全管理單位及第一線現場單位執行，並 檢視公司之行政組織體系與安全管理體系是否有權責不清、重疊或不當之

處，確實達成安全管理之目標。

2.3.2 大眾運輸安全問題

鐵道運輸事故發生之因素，基本上可分為三種型式：

1.設備及運具本身機件功能失常所導致之原因，係屬於「設備因素」。 2.天然災害及設備環境之原因，係屬於「環境因素」。

3.人為之原因，係屬於「人為因素」。

因此，對大眾運輸系統而言，產生運輸安全問題的原因，可分為機件安全 性（設備因素）、安全防護（環境因素）及人為因素，茲分述如下：

1.設備因素：

設備機件安全性問題包括：

（1）未建立完整的設備管理制度：在設備管理方面缺乏完整之設備維 修、檢查、測試及責任監督考核與懲罰制度。

（2）未徹底執行檢查制度：即使有一套設備保養維修檢查、測試之制 度，但若屬於業者自願性行為，恐怕效果有限，無法發揮安全管 制之效果，故需徹底執行各項檢查制度。

2.環境因素：

環境安全防護問題包括：

（1）天然災害：包括氣候轉變、火災、水患及地震造成橋、路、軌道 或車站站體崩塌。

（2）設備環境本身：包括設計缺陷、不足或設備本身限制等瑕疵，道 路、軌道、車站站體等施工過程中偷工減料等問題。

3.人為因素：

人為因素問題包括：

（1）人為操作疏忽：指人為操作設備錯誤而導致之事故。採自動控制 設備與安全防護裝置會發生故障，但其他非屬自動駕駛與非自動 控制之運具，駕駛行為之偏差等人為因素失誤性更高。

（2）「蠻行」（vandalism）：係對財產的任意毀壞及對生命價值的忽視。

對運輸業者來說，蠻行是個經常發生的問題，對運輸財產加以破 壞的類型，包括自殺、搶劫、放置炸彈、縱火、打破窗戶、撕破 座椅、塗鴉、以及向進行中的車輛丟石頭等，而造成意外事件。

為了確保大眾捷運之行車安全及防範災難與犯罪，基本上可從管理層 面著手，除了加強人事管理，防止「人為因素」意外肇事，與確保「運具 設備」之可靠度外，防止「犯罪事件」及「天然災害」均應納入大眾捷運 安全管理問題規劃之範圍。因此，基本上大眾捷運之「安全管理」策略，

可分成兩類：

（1）確保系統設備及機件正常運轉之「安全管理」策略：

a.嚴格執行系統、運具、設備之定期保養、維修與安檢。

b.禁止使用未達安全標準之設備，號誌系統與運具、機件並加強維護作 業。

c.防止設備使用不當，設備超載運轉及逾齡使用之情形。

d.防止運具操作人員逾時、勞累、打瞌睡、操作不當，並加強現有人員 之安全訓練。

（2）防範犯罪暴力及天災破壞之「保安防護」策略：

a.定期檢查工作環境，加強防災作業。

b.加強設備及電力系統之保安防護，防止人為之破壞。

c.加強捷運警察便衣人員保全人員或自動監視系統之偵測，以防事故之 未然。（張有恆，民 83）

2.3.3 具體安全管理組織設計概念

安全管理系統建立之目的，主要是希望透過安全管理作業，使鐵路運 輸業者之運作合乎於安全之標準，更進一步藉由安全管理機制找出業者日 常運作潛在危險因子、發掘潛在問題，以提昇整體軌道安全。因而，針對 前述系統安全管理之概念，分別探討其中各組織之內涵，以作為後續研究 之基礎。

（一）安全管理部門 1.專門的組織

由於鐵路運輸業為高度複雜及專業之行業，為了維持安全管理之水 平，有必要設置專責之安全管理部門，以確保安全管理品質，其主要工作 就是執行整個組織安全管理計畫之規劃、進行各單位安全管理作業查核、

定期舉行安全管理會議、人員訓練計畫、監控安全作業執行單位運作過程 及潛在風險、意外事件調查分析等等。由於安全管理作業之業務職掌範 圍、專業性等要求有其差異性，因此有必要針對不同需求設立特定子部 門，各子部門訂定後，為避免安全管理工作進行時可能造成爭議，將不同 子部門所應負擔之工作及權責清楚界定。各子部門間除了本身應完成之工 作職責外，彼此間應具有順暢之溝通協調，以利子部門間之互相合作；同 時也需與外機關支援單位加強合作關係，以利各項相關作業之推動。

（1）調查組

1) 一般組織內部調查分析：此調查組平時應針對各單位不同的組織及任 務，分別進行不同之分析，例如現行組織工作規則分析、人員訓練分 析、人員健康狀況分析、安全防護設備分析、現行標準作業程序調查。

2) 意外事件調查分析：當運輸系統發生意外事故時，此調查組針對事故 發生狀況、時間及地點等作調查，將事故調查資料完整蒐集，藉由這 些分析所得資訊找出事件發生原因，以作為日後預防之重要工作。

（2）管理組

1) 安全管理計畫訂定：此部門責任是制定各種安全管理計畫，讓各執行 單位能按照安全管理計畫進行安全管理工作；另外此部門也制定標準 作業程序，以便各單位在遇到緊急事件時，能夠遵照此標準作業程序 處理緊急應變事項。

2) 安全管理會議：在安全管理作業實施時，會有許多需要檢討及改善之 情況，藉由安全管理會議召開，各單位交換經驗及意見，作為安全管 理計畫與標準作業程序之修正。

3) 人員訓練計畫：安全管理是一項需要專業之工作，因此在執行安全管 理作業之人員，必須經過專業訓練。因此，此部門需制定安全管理人 員訓練計畫及標準，作為人員訓練作業之依歸，並將訓練情況做一完 整的紀錄。

4) 風險因子評估：此部門平時將各種安全管理會議記錄及建議、人員安 全訓練缺失、查核結果分析、各事件調查結果等進行評估，找出各類 潛在危險因子、發掘潛在問題，訂定預防措施。

5) 資料記錄：對於任何安全管理計畫、人員訓練計畫及紀錄、標準作業 程序、安全管理會議、事件調查結果及分析、各類查核項目結果等等 紀錄皆要保留，可作為日後事件分析之依據。

（3）查核組

1) 安全查核作業：安全管理作業執行情況，需透過查核機制找出實際執 行成效及發掘可改善之空間，此部門由許多安全管理查核人員組成，

查核人員遵照各安全管理計畫及標準程序進行組織內部各單位安全 管理狀況查核，紀錄結果。

2) 查核結果分析：將查核紀錄之結果進行評估，發掘潛在危險因子、潛 在問題，並對各單位提出安全管理的改善建議，以便預防事故發生。

2.優良的執行人力

安全管理工作需要人員來執行，人員成為安全管理工作之主體要素之 一，因此人力之素質極為重要。要維持人力素質，在招募選才作業時就需 進行資格審查，可先由適當的書面審核及專業考驗，確認應徵人員具備適 當專業知能及相關證照等，在經由面試過程篩選出適當人員。人員通過招 募進入公司後，必須再一次進行專業訓練，並通過初始訓練後才能開始進 行安全管理工作。

安全管理作業範圍龐大，各子部門所執掌的職責也不同，因此除了人 員素質專業的要求外，也要有足夠人員執行安全管理工作，因此，要完整 的執行安全管理工作，在經濟效益許可的範圍內，配置足夠的人員。

3.系統化的運作

為能完整及全面性實施安全管理作業，安全管理工作應有系統的進 行，各子部門之工作任務必須互相配合，照著程序性實施安全管理工作。

為能完整及全面性實施安全管理作業，安全管理工作應有系統的進 行，各子部門之工作任務必須互相配合，照著程序性實施安全管理工作。