捷運車站安全查核作業之研究
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(2) 捷運車站安全查核作業之研究 A Metro Station Safety Audit System 研 究 生：曾淑敏. Student：Shu-Min Tseng. 指導教授：汪進財. Advisor：Jinn-Tsai Wong. 國 立 交 通 大 學 管理學院碩士在職專班運輸物流組 碩 士 論 文. A Thesis Submitted to MBA Program of Transportation and Logistics College of Management National Chiao Tung University In partial Fulfillment of the Requirements For the Degree of Master in Transportation and Logistics July 2004 Taipei, Taiwan, Republic of China. 中華民國九十三年七月.
(3) 捷運車站安全查核作業之研究 研究生：曾淑敏. 指導教授：汪進財. 國立交通大學管理學院碩士在職專班運輸物流組 摘. 要. 運輸系統成功之必要條件為「安全、便捷、舒適、」其中『安全』為 首要的，追求安全的運輸環境是運輸系統相關人員與學界長久共同努力的 目標。所謂「預防勝於治療」，車站管理人員對於車站安全事故之預防及 處理都必須具有一套完整的作業程序，並於日常運作時確實遵守安全作業 程序，以確保事故發生時能即時且迅速將事故的損害降到最低，確實做到 車站安全之風險管理。 本研究首先找出捷運車站設備日常運作潛在危險因子並定義相關風 險程度，再蒐集捷運車站年度事件通報紀錄，進一步整理出二十項捷運車 站潛在危險因子，並選用焦點團體法，針對第一線站務人員進行車站危險 因子發生原因分析，希望藉由第一線站務人員過去經驗交流，鉅細靡遺找 出捷運車站危險因子產生原因與預防處理對策。 本研究將系統管理規劃成適合捷運站務系統管理現況之研究課題，包 含：系統防災計劃、車站安全環境、設備保養維修、人員教育訓練、資訊 傳達系統、緊急應變措施、管理監督制度。針對上述統整之捷運車站危險 因子產生原因與預防處理對策，研擬出八大項查核類別，包含：系統防災 計畫與作業程序查核、車站安全設備查核、車站環境查核、站務人員職能 查核、保全人員查核、緊急應變措施查核、資訊傳遞作業查核、管理與監 督作業查核，並設計各類別初步查核項目表及查核紀錄表。 運用各類別初步查核項目表及查核紀錄表，選定捷運西門站及江子翠 站實地進行車站安全查核作業，經由站務人員之建議與確認，證實本研究 設計之捷運車站安全查核系統，能有效確保捷運車站營運之安全。. 關鍵字：風險、系統安全、風險矩陣評估. i.
(4) A Metro Station Safety Audit System Student：Shu-Min Tseng. Advisor：Jinn-Tsai Wong. MBA Program of Transportation and Logistics College of Management National Chiao Tung University. ABSTRACT The prerequisite for railway transportation system is safety, convenience and comfortableness. Safety is the most important among them and is the goal for those who care for transportation environment. A saying says “Prevention is better than cure”. The administrative units should have a series of Standard Operation Procedure to prevent accidence of Taipei Rapid Transit Corporation （TRTC） and curable management. The Standard Operation Procedure operates daily in the TRTC is to ensure station safety. Firstly, the potential hazard factors for station equipments and the associated risk levels were defined. Stations accident records were codify into twenty hazard factors. With the twenty hazard factors causes and precautionary measures for hazard factors were analyzed by with the methods of Focus Group selected from forefront employees of TRTC. In this study, we discussed hazard topics for the stations of TRTC referred to System Safety Management conception, including system protection plan, station safety environment, facilities maintenance, staff education and training, information transmission and communication, emergency measurement, management and supervising system. In addition to the twenty hazard factors and the hazard topics, we discussed the eight auditing categories, include system production plan and Standard Operation Procedure, station safety facilities, station environment, passenger agent, security personnel, emergency measurement, information transmission and communication, management and supervising operation. After that, we designed audit items and a record table. In the final, two stations of TRTC-Ximen and Jiangzicui were selected to test the validity of the developed audit items and record tables. The results after discussing with the staff suggested that the developed Metro station audit system can be a useful tool for ensuring safe operation of TRTC.. Keyword：Hazard, System Safety Management, Hazard Matrix.. ii.
(5) 誌 謝 本論文得以順利完成，首先要感謝恩師 汪進財教授無私無悔的指導 與諄諄教誨。研究過程中，雖曾遇及多處研究挫折與瓶頸，但在恩師的悉 心指導下，幫我解惑及指引方向，在此僅致以最衷心感激與敬意。 論文口試期間，感謝台北捷運公司陳樁亮董事長與中央警官大學曾平 毅博士撥空細審，並提供寶貴意見與指導，使本論文更趨嚴謹完備。亦感 謝專班班主任黃台生老師這三年研究所期間不斷耳提面命，使學生得以順 利完成論文撰寫。並承蒙所上馮正民老師、黃承傳老師、許鉅秉老師、藍 武王老師、徐淵靜老師、陳光華老師、王瑞民老師、蘇隆德老師，給予學 生在授業期間指導與教誨，特此深表感謝。 感謝台北捷運公司黃俊卿課長、方俊翔同學與站務同仁們的協助與幫 忙，在此一併致謝。在學期間，感謝同窗好友孫雅云、趙志民、柯勝鐘、 黃耀君、宋鴻康、郭慈暉、黃玉瑩、林淑琴、劉振華、余聲鋒、徐肇章、 蔡幸嘉、何俊信、楊銘齡等在課業上相互砥礪，課後更不忘一同吃喝玩樂。 另外，也要感謝所辦柳小姐三年來得照顧，對於許多曾經協助及鼓勵過我 的人，也在此獻上我感謝之意。 最後，僅以此論文獻給我最偉大的父母與最親愛的家人及承霖，感謝 你們於學業期間的關懷、包容、鼓勵與支持，得以讓我順利完成學業，僅 以此本論文與你們一同分享。. 曾淑敏 謹誌於台北交大 2004 年 7 月. iii.
(6) 目錄 中文提要.............................................................................................................. i 英文提要............................................................................................................. ii 誌 謝.................................................................................................................. iii 目錄.................................................................................................................... iv 表目錄................................................................................................................ vi 圖目錄............................................................................................................... vii 第一章 緒論..................................................................................................... 1 1.1 研究動機 ............................................................................................ 1 1.2 研究背景 ............................................................................................ 2 1.2.1 捷運系統特性.......................................................................... 2 1.2.2 捷運與安全有關之法規.......................................................... 3 1.3 研究目的與課題 ................................................................................ 4 1.4 研究範圍 ............................................................................................ 4 1.5 研究架構 ............................................................................................ 4 1.7 研究流程 ............................................................................................ 8 第二章 文獻回顧............................................................................................. 9 2.1 運輸業安全管理評估方法 ................................................................ 9 2.2 風險管理概念 .................................................................................. 11 2.3 大眾運輸系統安全管理內涵 .......................................................... 12 2.3.1 系統安全管理概念................................................................ 12 2.3.2 大眾運輸安全問題................................................................ 13 2.3.3 具體安全管理組織設計概念................................................ 14 2.4 系統安全管理相關論文 .................................................................. 17 2.5 捷運與安全有關之法規與系統服務指標 ...................................... 18 第三章 捷運車站危險因子........................................................................... 21 3.1 捷運車站系統安全設備 .................................................................. 21 3.2 捷運車站事件紀錄資料分析 .......................................................... 57 第四章............................................................................................................... 60 系統化資料蒐集與查核紀錄表設計............................................................... 60 4.1 焦點團體訪問 .................................................................................. 60 4.1.1 焦點團體討論課題規劃........................................................ 60 4.1.2 焦點團體討論資料整理........................................................ 66 4.2 車站查核項目 .................................................................................. 73 4.3 查核紀錄表 ...................................................................................... 78 第五章............................................................................................................... 80 車站安全查核表測試結果及分析................................................................... 80 iv.
(7) 5.1 實際查核測試結果紀錄 .................................................................. 80 5.2 查核表及查核項目修正 .................................................................. 81 5.3 查核類別等級分析 .......................................................................... 86 5.4 查核範例說明 .................................................................................. 87 第六章 結論與建議....................................................................................... 89 6.1 結論 .................................................................................................. 89 6.2 建議 .................................................................................................. 90 參考文獻........................................................................................................... 92 A.中文部分 ............................................................................................... 92 B.英文部分................................................................................................ 92 附錄一 焦點團體討論 ........................................................................... 93 附錄二 台北捷運公司九十二年度板橋段站務事件紀錄 ................. 104. v.
(8) 表目錄 表 3-1 表 3-2 表 3-3 表 3-4 表 3-5 表 3-6 表 3-7 表 3-8 表 3-9 表 3-10 表 3-11 表 3-12 表 3-13 表 3-14 表 4-1 表 4-2 表 4-3 表 4-4 表 4-5 表 4-6 表 4-7 表 4-8 表 4-9 表 4-10 表 5-1 表 5-2 表 5-3 表 5-4 表 5-5 表 5-6 表 5-7 表 5-8 表 5-9 表 5-10. 車站出入口設備區域日常運作潛在問題表 ..................... 21 車站大廳層設備區域日常運作潛在問題表 ..................... 22 車站付費區設備區域日常運作潛在問題表 ..................... 23 車站詢問處設備區域日常運作潛在問題表 ..................... 23 車站月台層設備區域日常運作潛在問題表 ..................... 24 車站機房設備區域日常運作潛在問題表 ......................... 25 捷運車站出入口設備潛在危險因子 ................................. 46 捷運車站大廳設備潛在危險因子 ..................................... 47 捷運車站付費區設備潛在危險因子 ................................. 49 捷運車站詢問處設備潛在危險因子 ................................. 50 捷運車站月台層設備潛在危險因子 ................................. 51 捷運車站機房設備潛在危險因子表 ................................. 53 捷運車站設備區域風險相關程度表 ................................. 56 九十二年度板橋段車站事件案例紀錄 ............................. 57 車站危險因子預防處理對策表 ......................................... 66 系統防災計畫與作業程序查核項目(初表)....................... 74 車站安全設備查核項目(初表)........................................... 74 車站環境查核項目(初表)................................................... 75 站務人員職能查核項目(初表)........................................... 75 保全人員查核項目(初表)................................................... 76 緊急應變措施查核項目(初表)........................................... 76 資訊傳遞作業查核項目(初表)........................................... 77 管理與監督作業查核項目(初表)....................................... 77 車站安全查核紀錄(初表)................................................... 79 系統防災計畫與作業程序查核項目 ................................. 81 車站安全設備查核項目 ..................................................... 81 車站環境查核項目 ............................................................. 82 站務人員職能查核項目表 ................................................. 82 保全人員查核項目表 ......................................................... 83 緊急應變措施查核項目表 ................................................. 83 資訊傳遞作業查核項目表 ................................................. 84 管理與監督作業查核 ......................................................... 84 車站安全查核紀錄表 ......................................................... 85 車站安全查核紀錄範例表 ................................................. 88. vi.
(9) 圖目錄 圖 1-1 圖 1-2 圖 2-1 圖 2-2 圖 3-1 圖 4-1 圖 4-2. 研究架構圖 ........................................................................... 6 研究流程圖 ........................................................................... 8 組織意外因果模型圖（Reason,1995）............................... 9 防護評估模型圖 （Edkin,1998）..................................... 10 風險矩陣圖 ......................................................................... 26 軌道運輸站務系統安全管理課題圖 ................................. 61 軌道運輸站務系統安全管理項目圖 ................................. 61. vii.
(10) 第一章. 緒論. 1.1 研究動機 台灣地區由於近年來經濟快速成長，人口及經濟活動不斷集中於都 市，造成都會區車輛數激增，交通擁擠，道路服務水準日降。為紓解都市 日益嚴重的交通問題，交通部陸續規劃都會捷運系統。西元 1996 年台北 大眾捷運系統木柵線正式通車，西元 1997 年淡水線通車，2000 年底南港 線全線完工通車。台北大眾捷運系統與台北都會區民眾日常生活息息相 關，民眾對於捷運運輸系統除了講究服務品質、營運效率及舒適度之提昇 外，對於整體捷運系統之安全更加重視。 因此，如何確保捷運系統行車安全及車站營運安全，為政府主管機關 及捷運營運業者在提供社會大眾舒適、便捷的交通運輸工具時需要重視之 問題。 運輸系統成功之必要條件為「安全、便捷、舒適、」其中『安全』為 首要的，追求安全的運輸環境是運輸系統相關人員與學界長久共同努力的 目標。然而，系統安全分析理論，運用在交通安全運輸領域，最早則是在 西元 1960 年代的美國，至今也有 30 餘年。至於國內，系統安全觀念發展 甚晚，不僅是交通運輸安全領域，連廣泛之工業界，也鮮少有完整之系統 安全理論應用實例。 軌道運輸自早期發展至今，早已跳脫單一運輸工具的角度，而是納入 了營運系統的概念，營運系統包含軌道與營運車站。營運系統安全為整體 運輸安全中之重要課題，而台北捷運為台北都會區重要的大眾運輸系統， 因此主管單位及營運事業單位除了推動軌道建設與營運外，更需要制定營 運法規，致力於軌道行車及營運車站事故預防與安全改善。所謂「預防勝 於治療」，就是在有限的時間、成本、以及操作環境下，運用工程與管理 的原理及技術，在事前針對可能發生的原因，提出改善方案。而以整個捷 運運輸營運系統觀點，除了軌道行車安全之風險外，營運車站安全也具有 風險。捷運車站是捷運系統運送旅客的重要場所，車站的安全管理工作更 顯重要，車站管理人員對於車站安全事故之預防及處理都必須具有一套完 整的作業程序，並於日常運作時確實遵守安全作業程序，以確保事故發生 時能即時且迅速將事故的損害降到最低，確實做到車站安全之風險管理。 國內有許多研究是從事故發生後來分析事故發生原因，本研究希望從 捷運公司安全管理的角度，發掘台北捷運公司日常營運危險因子，檢視標 1.
(11) 準作業程序、車站執勤人員執勤能力、安全設備使用及管理是否合乎標 準，以求事前預防事故發生，亦或事故發生時能快速處理，讓人員、設備 及財產損失降到最低。. 1.2 研究背景 1.2.1 捷運系統特性 在都會區，大眾捷運系統主要是以電聯車行駛於專用路權的軌道上， 不受地面交通的干擾，採用自動列車控制系統，提供班次密集、速度快、 運量大、準時、安全與舒適的旅客運送服務。 捷運系統的運作在提供快速、便捷、安全且舒適的服務，而捷運車站 的功能則是讓旅客能安全抵達目的地。捷運車站如何提供旅客安全舒適的 乘車空間，成為政府及營運業者所應共同努力的目標，在達成此目標之 前，應對捷運車站目前營運狀況及特性進行分析及瞭解。 捷運車站的特性分述如下： 1.旅運量大： 捷運目前每日平均運量可達到八十萬人次以上，高運量每小時單方向 運量為 20,000~50,000 人次，中運量每小時單方向運量為 5,000~20,000 人 次。捷運車站旅客進出頻繁，系統內發生任何事故，將可能造成旅客生命 財產極大的損失。因此，對於車站旅客安全維護必須有完善作業程序，緊 急事故發生時也應有緊急疏散計畫流程，確實保障旅客生命財產安全。 2.班次密集速度快： 捷運系統擁有專屬路權，能提供便捷、快速的服務。捷運高運量班距， 尖峰 5-7 分鐘、離峰 7-10 分鐘; 捷運中運量班距，尖峰 4 分鐘以內、離峰 7 分鐘以內。捷運系統最高設計速度為 90 公里/小時，最高營運速度為 80 公里/小時，平均營運速度為 35 公里/小時。捷運系統班次密集速度快，系 統內任何行車故障或發生意外事件，將影響旅客權益。因此，車站月台安 全維護須符合法令規定。 3.設備先進： 捷運系統大量使用自動化操作設備，系統軟硬體的功能與溝通趨於複 雜化，系統內任何一零組件功能異常或工作人員操作不當，均可能影響到 整個系統的正常運作。 2.
(12) 4.車站範圍大出入口多： 捷運車站分為平面車站、高架車站及地下車站。其設計以直接簡單連 續之旅客動線為基本原則，車站內並有確保公共安全的公共設施，為身心 障礙者設計的無障礙環境設施，地下車站至少提供二個以上的緊急逃生出 口。捷運車站進出旅客數量多、地下車站出入口多管理不易，捷運車站內 若發生任何公共安全危害事件，均可能造成旅客重大生命及財產損失。特 以地下車站為例，若發生火災、毒化物、爆裂物等重大公共危險事件，對 旅客及設備所造成的傷害更加嚴重。 5.營運時間長，車站管理人力有限： 捷運每日首班車 06:00 發車；末班車 24:00 發車，車站開啟時間最早 為 05:50；車站關閉時間最晚為 00:55，營運時間長達 18 小時。車站管理 人員人力分配如下: （1）早班（06:30~14:30）：值班站長與站務員各一名。 （2）小班（14:15~22:15）：值班站長與站務員各一名。 （3）大夜班（22:15~06:45）：值班站長一名。 （4）承商保全人員： 日班保全(08:00~20:00)與夜班保全(20:00~08:00)各一名。 捷運營運時間長，車站管理人員有限，車站管理人員執勤能力、設備 操作、日常工作作業程序及緊急處理事件處理的訓練等皆應落實，以確實 擔負車站管理之工作。. 1.2.2 捷運與安全有關之法規 台北大眾捷運自從西元 1996 年木柵線正式通車以來，一直與台北都 會區民眾日常生活息息相關，而目前每日平均運量達到八十萬人次以上， 顯示台北捷運的確成為台北都會區民眾重要之交通運輸工具。雖然整個捷 運系統在設計時已經考量安全性，然而沒有任何運具可保證系統不會故 障，人員操作不會發生疏失，及不受外來物之侵害，這些因素都可能造成 意外事故，所以必須發展一些安全預防措施及相關規定，以確保捷運行車 之安全。 台北捷運公司為增進經營績效、保障行車安全，依據相關規定訂定服 務指標，其中有關『安全』指標之規範分別於大眾捷運法及大眾捷運系統 經營維護與安全監督實施辦法中皆有陳述。. 3.
(13) 1.3 研究目的與課題 由上述研究背景之探討可以瞭解，捷運系統安全運作有其法規規定， 也訂定了安全服務指標，然而沒有任何運具可保證系統不會故障，人員操 作不會發生疏失，及不受外來物之侵害，這些因素皆會使捷運車站發生意 外事件，如何預防意外事件發生且面對意外事件發生時，於第一時間做出 緊急應變措施，讓意外所造成損失降至最低。因此如何擬定捷運車站安全 查核計畫，從捷運車站日常運作流程進行查核，實際瞭解捷運車站安全執 行情形，確實執行車站安全工作以達成服務指標，乃為營運管理之重要課 題。 本研究之研究目的，針對捷運車站日常營運作業情形，發掘車站營運 之潛在危險，研擬車站查核制度，以求事先預防車站安全事故的發生，達 成降低捷運車站風險。 針對欲達成之研究目的，研究課題包括: 1. 蒐集台北捷運公司車站日常營運管理資料及運作程序。 2. 定義捷運車站潛在危險因子。 3. 瞭解查核制度之內涵，定義車站安全查核制度應具備之架構與要素。 4. 研擬捷運車站查核作業。. 1.4 研究範圍 國內的捷運系統僅有台北捷運公司擁有實際營運經驗，因此本研究針 對台北捷運公司車站來進行查核分析為主。由於車站安全工作包括事前的 事故預防與事後調查分析工作，然而車站安全危害重大事故發生頻率低， 事故調查分析作業並不屬於常態性的工作，因此本研究僅針對事故發生前 車站作業進行查核，對於事故發生後之調查並不加以探討，以期事前降低 車站潛在危險，俾對現行捷運車站安全管理作業有所助益。 運輸安全管理範圍很廣泛，應包括安全性（係指預防車輛發生意外事 件而言）與保安性（防止犯罪事件發生）。由於捷運車站營運狀況較為複 雜，人為犯罪事件的保安問題常伴隨影響其他與安全相關之問題產生，因 此，本論文將捷運車站安全與保安作業一並加以探討。. 1.5 研究架構 1.風險確認 （1）捷運車站以往發生之事故資料 4.
(14) 藉由台北捷運公司車站曾經發生過異常事件之資料，瞭解台北捷運公 司車站曾發生過之事件類型，再透過歸納整哩，進一步明確釐清捷運車站 之危險因子。 （2）發掘捷運公司車站日常運作危險因子 以台北捷運公司車站完整運作架構為主軸，系統性的釐清台北捷運車 站設備日常運作潛在風險，並加以檢視其對事件處理設計之完整性，進而 探討車站運作中可能之管理疏失，以發掘可能潛在之危險因子。 2.研擬查核作業 （1）定義查核項目 綜整車站作業程序、人員組織、設備功能、日常車站設備檢查表、車 站管理人員訓練計劃及車站管理作業流程，檢視其對事故預防及事故發生 時緊急處理作業之完整性及充分性，結合風險因子，進而探討車站安全查 核項目，再參酌車站管理人員之意見加以修正。 （2）初步擬定查核作業程序 綜合車站查核項目，針對每一查核項目定出查核工作程序，設計初步 車站安全查核紀錄表。 3.實際執行車站查核測試 利用車站安全查核紀錄表，選定 2~3 個捷運車站實際進行查核作業測 試。依據車站安全查核紀錄表之查核細項進行車站安全查核，檢視車站日 常運作流程，車站管理人員執勤狀況及系統安全設備運作情形等。利用車 站安全查核紀錄表實際執行查核作業後，作成紀錄。並檢視車站安全查核 項目是否遺漏或未考慮周詳處。 4.修正車站查核作業 依據實際執行車站查核作業紀錄，瞭解車站是否符合安全法規規定、 車站能否預防事故的發生及車站緊急事故應變處理情形。將實地車站查核 資料及現場車站管理人員意見納入參考，修正車站安全查核紀錄表，讓車 站查核作業表符合實際車站作業且更加完備。. 5.
(15) 圖 1-1 研究架構圖. 6.
(16) 1.6 研究方法 1. 文獻回顧法 本研究主要目的在研擬捷運車站安全查核制度，在研究之初，藉由軌 道運輸相關的文獻，針對車站風險管理觀念進行瞭解與探討。對於捷運車 站管理相關資料作一完整的分析與研究。 2. 焦點團體討論 Merton（1987）提出焦點團體討論研究方法，適用來做心理學之研究 方法，而今，焦點團體研究方法已廣泛運用於心理、教育、公共政策、管 理、行銷、公共衛生、廣告等領域。焦點團體討論藉由各種專業人員，針 對所擬定之相關議題進行討論、回答相關問題，使用開放回答方式，得到 受訪者的大量豐富經驗及資料。焦點團體法不單只是表達個人經驗的紀 錄，而是一種系統性的研究方法。 本研究透過查訪捷運車站站務人員，瞭解車站日常運作流程，參酌車 站管理人員定義之潛在風險因子及工作查核項目。透過訪談找出重要查核 項目，設計車站安全查核紀錄表。. 7.
(17) 1.7 研究流程. 研究動機與目的. 研究問題的界定. 資料蒐集及相關文獻探討. 蒐集捷運車站管理資料. 分析台北捷運公司 事故處理、緊急應變 作業程序. 分析台北捷運公司車站 安全管理及設備管理現況. 探討車站營運安全危險因子. 研擬捷運車站安全查核作業. 結論與建議. 圖 1-2 研究流程圖. 8. 分析台北捷運公司車站 管理人員 組織結構狀況及人員訓練.
(18) 第二章. 文獻回顧. 2.1 運輸業安全管理評估方法 英國學者 Reason(1995)提出現代運輸業發生意外事故的原因是為潛在 管理及作業疏失，是由組織內部粗糙的管理方式所引起。潛在疏失原始原 因來自於錯誤的管理決策及行為，而這些管理的疏失，使得運輸業者長期 暴露於潛在危險中。 Reason(1995)發展出一套模型(如圖 1)，此模型指出事故產生源自於管 理者決策錯誤及組織內部作業程序，再結合工作環境、員工個人犯錯或違 反規定等因素，如果這些嚴重的缺失造成系統防禦被破壞，意外事故便產 生。Reason 於 1993 年將 REVIEW 模型運用在澳大利亞鐵路管理上，此模 型主要是針對事故作預告，使得潛在缺失更顯而易見。. 圖 2-1 組織意外因果模型圖（Reason,1995） 在航空運輸業，英國航空公司發展了工程安全健康管理計畫 (Managing Engineering Safety Health, MESH ) ，規律地評價工程安全及人 員健康現狀，包含工作環境及組織內部兩方面。組織方面包括組織的架 構、訓練、人員挑選、組織內部通信和人員管理等；工作環境方面包括員 工士氣、員工精神狀態及員工個人安全特點。 Edkin（1998）提出 INDICATE（Identifying Needed Defences In the Civil Aviation Transport Environment）計劃，能明確鑑別缺失，進而找出組織內 部缺失來源。此計畫之重點著重於當系統內產生不恰當之防護時，能藉由 此模型直接將原因回饋於組織內部決策者，進一步分析缺失是來自於不當 之組織策略或是員工訓練不足亦或是工作設備環境不良所導致。. 9.
(19) 圖 2-2 防護評估模型圖 （Edkin,1998） 此 INDICATE 系統安全管理計畫包含了六個主要的活動： （1）任命一些員工值得信賴的系統安全管理人員。 （2）定期由員工組成之焦點團體來定義潛在之安全危害因子。 （3）建立實用之系統安全危害因子回報系統。 （4）定期舉辦系統安全管理會議。 （5）保存系統安全相關資料。 （6）確保系統安全相關政策及資訊確實傳遞給每位員工。 藉由焦點團體來定義航空公司之系統安全潛在危害因子包含了五個 步驟： （1）找出工作場所中有哪些潛在之安全危害因子? （2）這些安全危害因子風險有多高? （3）有哪些防護措施能用來防範這些安全危害因子? （4）這些防護措施之效用如何? （5）這些防護措施有哪些是需要改善的?. 10.
(20) 2.2 風險管理概念 風險的觀念是在強調未來、可能性及未發生事件之不確定性，風險也 是一種複雜的概念，風險的形成依 MacCrimmon 及 Wehrung 所描述是由於 （1）缺乏對自然力量、人力、投入資源的控制；（2）缺乏適當、熟悉及 可靠的資訊；（3）缺乏事件發生前可應變的時間。目前對風險較廣為被 公認之定義為如 Wharton 所指「事件發生次數（frequency）及事件規模 （consequences）的組合乘積」 ；或 Gratt 所指「事件發生的機率（probability） 與事件發生後之後果的乘積」；或 Lowrance 所指「有關負面影響的嚴重 程度（severity）與機率的衡量」等，皆表明風險是「事件發生」與「事件 後果」兩個基本要素的組合（蔡明志，民 89）。 以往在運輸活動中，「安全」被認為是至高無上且不可妥協的營運首 要條件，讓營運管理者視風險的存在是一種禁忌。然而，現在歐美國家， 已經承認運輸活動具有安全風險，並以科學化之方法加以管理，如何運用 避免、減少、控制、轉移或分散等方法，主動積極預防事故、降低風險就 成為當前最重要之研究課題。 風險管理的內容定義一般分成風險政策、風險衡量、風險評估、風險 經濟評估與風險稽核（risk audit）五個主要項目，其中： 1.風險政策是在探討營運組織對風險的態度，必須衡量內部的組織倫理、 外部的社會風險文化、政府風險管制法令及組織本身可運用的資源條件 而定。 2.風險評估是依訂定的風險指標，對所衡量的風險進行主客觀的評估，作 為進行後續風險控制的基礎。 3.風險衡量是對於組織活動所有可能發生的負面事件或危險（hazards）事 件的確認，即所謂「事件確認」（event identifications）或「危險確認」 （hazards identifications）的過程。 4.風險經濟評估在探究降低風險方案的經濟效益，避免所提出之風險管理 行動方案不具經濟效益。 5.風險稽核是在進行風險的即時控制與事前控制。（蔡明志，民 89） 11.
(21) 2.3 大眾運輸系統安全管理內涵 2.3.1 系統安全管理概念 「安全」就所謂一般的定義而言，就是能免於任何風險的威脅，現代 對「安全」的定義，已轉成運輸業者對各類風險之系統化預防及改正，以 使其免於事故發生並降低意外及危險事故率至最小發生率的做法。 「管理」的精義，就是運用有限的資源，使組織發揮最佳的績效。如 果任何一個組織能提供管理者取之不竭的資源，那麼，任何人都能成為一 個最傑出的管理者。管理者在推動組織交付之使命及目標時，常運用各種 的管理方法，推動組織的成員運作及提昇其績效。 一般來說，管理的對象包含：人、物、錢、技術、資訊、方法、系統、 市場、組織間之關係、績效及文化，若對照於大眾運輸管理，則為員工、 公司軟硬體設備、公司財產、公司管理計畫及標準作業程序、運作系統管 理、訓練、資訊、公司內外往來組織、公司業績及企業文化等。安全管理 原則可分成下列數點（任靜怡，民 88）： 1. 發生不安全的事件是安全管理出現缺失的徵兆。 2. 對可能及預期的風險應該先加以設定及監控。 3. 安全管理應該經由設定績效目標、計畫作為、適當的組織及有效的控 制達成。 4. 有效的管理必須藉由值得信賴的管理方法及程序。 5. 對可能發生重大安全意外事件的原因及風險監控過程有完整的作業程 序，包括具備專業的分析工具資料收集方法及現行的改正、預防措施 是否有效的辨識。 6. 具備對工作場所中所有可能的風險均具辨識能力及控制方法。 7. 對人為誤失的成因有正確的認知，包括導正不安全的觀念及改善不安 全環境的能力。 8. 對可能影響安全管理績效的大環境，先有心理準備，包括不可抗拒的 外在環境，管理人員的有效性及管理的作法等。 9. 任何安全系統必先與公司的企業文化相結合。 安全管理的關鍵是監控改善日常運作安全並提昇系統安全，由公司訂 定安全政策、原則及目標，交由安全管理單位及第一線現場單位執行，並 檢視公司之行政組織體系與安全管理體系是否有權責不清、重疊或不當之 12.
(22) 處，確實達成安全管理之目標。. 2.3.2 大眾運輸安全問題 鐵道運輸事故發生之因素，基本上可分為三種型式： 1.設備及運具本身機件功能失常所導致之原因，係屬於「設備因素」。 2.天然災害及設備環境之原因，係屬於「環境因素」 。 3.人為之原因，係屬於「人為因素」。 因此，對大眾運輸系統而言，產生運輸安全問題的原因，可分為機件安全 性（設備因素） 、安全防護（環境因素）及人為因素，茲分述如下： 1.設備因素： 設備機件安全性問題包括： （1）未建立完整的設備管理制度：在設備管理方面缺乏完整之設備維 修、檢查、測試及責任監督考核與懲罰制度。 （2）未徹底執行檢查制度：即使有一套設備保養維修檢查、測試之制 度，但若屬於業者自願性行為，恐怕效果有限，無法發揮安全管 制之效果，故需徹底執行各項檢查制度。 2.環境因素： 環境安全防護問題包括： （1）天然災害：包括氣候轉變、火災、水患及地震造成橋、路、軌道 或車站站體崩塌。 （2）設備環境本身：包括設計缺陷、不足或設備本身限制等瑕疵，道 路、軌道、車站站體等施工過程中偷工減料等問題。 3.人為因素： 人為因素問題包括： （1）人為操作疏忽：指人為操作設備錯誤而導致之事故。採自動控制 設備與安全防護裝置會發生故障，但其他非屬自動駕駛與非自動 控制之運具，駕駛行為之偏差等人為因素失誤性更高。 （2）「蠻行」（vandalism）：係對財產的任意毀壞及對生命價值的忽視。 對運輸業者來說，蠻行是個經常發生的問題，對運輸財產加以破 壞的類型，包括自殺、搶劫、放置炸彈、縱火、打破窗戶、撕破 座椅、塗鴉、以及向進行中的車輛丟石頭等，而造成意外事件。 為了確保大眾捷運之行車安全及防範災難與犯罪，基本上可從管理層 面著手，除了加強人事管理，防止「人為因素」意外肇事，與確保「運具 設備」之可靠度外，防止「犯罪事件」及「天然災害」均應納入大眾捷運 安全管理問題規劃之範圍。因此，基本上大眾捷運之「安全管理」策略， 13.
(23) 可分成兩類： （1）確保系統設備及機件正常運轉之「安全管理」策略： a.嚴格執行系統、運具、設備之定期保養、維修與安檢。 b.禁止使用未達安全標準之設備，號誌系統與運具、機件並加強維護作 業。 c.防止設備使用不當，設備超載運轉及逾齡使用之情形。 d.防止運具操作人員逾時、勞累、打瞌睡、操作不當，並加強現有人員 之安全訓練。 （2）防範犯罪暴力及天災破壞之「保安防護」策略： a.定期檢查工作環境，加強防災作業。 b.加強設備及電力系統之保安防護，防止人為之破壞。 c.加強捷運警察便衣人員保全人員或自動監視系統之偵測，以防事故之 未然。 （張有恆，民 83）. 2.3.3 具體安全管理組織設計概念 安全管理系統建立之目的，主要是希望透過安全管理作業，使鐵路運 輸業者之運作合乎於安全之標準，更進一步藉由安全管理機制找出業者日 常運作潛在危險因子、發掘潛在問題，以提昇整體軌道安全。因而，針對 前述系統安全管理之概念，分別探討其中各組織之內涵，以作為後續研究 之基礎。 （一）安全管理部門 1.專門的組織 由於鐵路運輸業為高度複雜及專業之行業，為了維持安全管理之水 平，有必要設置專責之安全管理部門，以確保安全管理品質，其主要工作 就是執行整個組織安全管理計畫之規劃、進行各單位安全管理作業查核、 定期舉行安全管理會議、人員訓練計畫、監控安全作業執行單位運作過程 及潛在風險、意外事件調查分析等等。由於安全管理作業之業務職掌範 圍、專業性等要求有其差異性，因此有必要針對不同需求設立特定子部 門，各子部門訂定後，為避免安全管理工作進行時可能造成爭議，將不同 子部門所應負擔之工作及權責清楚界定。各子部門間除了本身應完成之工 作職責外，彼此間應具有順暢之溝通協調，以利子部門間之互相合作；同 時也需與外機關支援單位加強合作關係，以利各項相關作業之推動。. 14.
(24) （1）調查組 1) 一般組織內部調查分析：此調查組平時應針對各單位不同的組織及任 務，分別進行不同之分析，例如現行組織工作規則分析、人員訓練分 析、人員健康狀況分析、安全防護設備分析、現行標準作業程序調查。 2) 意外事件調查分析：當運輸系統發生意外事故時，此調查組針對事故 發生狀況、時間及地點等作調查，將事故調查資料完整蒐集，藉由這 些分析所得資訊找出事件發生原因，以作為日後預防之重要工作。 （2）管理組 1) 安全管理計畫訂定：此部門責任是制定各種安全管理計畫，讓各執行 單位能按照安全管理計畫進行安全管理工作；另外此部門也制定標準 作業程序，以便各單位在遇到緊急事件時，能夠遵照此標準作業程序 處理緊急應變事項。 2) 安全管理會議：在安全管理作業實施時，會有許多需要檢討及改善之 情況，藉由安全管理會議召開，各單位交換經驗及意見，作為安全管 理計畫與標準作業程序之修正。 3) 人員訓練計畫：安全管理是一項需要專業之工作，因此在執行安全管 理作業之人員，必須經過專業訓練。因此，此部門需制定安全管理人 員訓練計畫及標準，作為人員訓練作業之依歸，並將訓練情況做一完 整的紀錄。 4) 風險因子評估：此部門平時將各種安全管理會議記錄及建議、人員安 全訓練缺失、查核結果分析、各事件調查結果等進行評估，找出各類 潛在危險因子、發掘潛在問題，訂定預防措施。 5) 資料記錄：對於任何安全管理計畫、人員訓練計畫及紀錄、標準作業 程序、安全管理會議、事件調查結果及分析、各類查核項目結果等等 紀錄皆要保留，可作為日後事件分析之依據。 （3）查核組 1) 安全查核作業：安全管理作業執行情況，需透過查核機制找出實際執 行成效及發掘可改善之空間，此部門由許多安全管理查核人員組成， 15.
(25) 查核人員遵照各安全管理計畫及標準程序進行組織內部各單位安全 管理狀況查核，紀錄結果。 2) 查核結果分析：將查核紀錄之結果進行評估，發掘潛在危險因子、潛 在問題，並對各單位提出安全管理的改善建議，以便預防事故發生。 2.優良的執行人力 安全管理工作需要人員來執行，人員成為安全管理工作之主體要素之 一，因此人力之素質極為重要。要維持人力素質，在招募選才作業時就需 進行資格審查，可先由適當的書面審核及專業考驗，確認應徵人員具備適 當專業知能及相關證照等，在經由面試過程篩選出適當人員。人員通過招 募進入公司後，必須再一次進行專業訓練，並通過初始訓練後才能開始進 行安全管理工作。 安全管理作業範圍龐大，各子部門所執掌的職責也不同，因此除了人 員素質專業的要求外，也要有足夠人員執行安全管理工作，因此，要完整 的執行安全管理工作，在經濟效益許可的範圍內，配置足夠的人員。 3.系統化的運作 為能完整及全面性實施安全管理作業，安全管理工作應有系統的進 行，各子部門之工作任務必須互相配合，照著程序性實施安全管理工作。 先由管理部門制定各單位之各項安全管理計畫、標準作業程序、安全查核 計畫、事件調查計畫、緊急應變作業計畫等，經由查核部門進行現場安全 查核工作，將查核結果紀錄與分析；調查部門將平日調查結果或是事故調 查結果進行紀錄與分析，再透過安全管理會議檢討後，重新修正安全管理 計畫、標準作業程序或是人員訓練之再加強。 三個子部門相互支援、相互配合，妥善運用團隊之專業知識，在發現 缺失時，藉由不同觀點之探討，追溯缺失真正原因，透過討論提出適當改 善建議，修正安全管理作業。 （二）安全作業執行部門 執行安全管理作業，主要是由第一線作業單位及人員進行，其主要工 作是實際執行安全管理計畫內容、按照標準作業程序進行安全管理步驟。 然而，此安全作業執行部門為了能瞭解自我之安全作業執行情況，須建立 一套自我監督考核系統，定期或即時回報安全危險因子，讓安全管理部門 能即時修正安全管理作業。. 16.
(26) （1）完善的執行計畫：安全管理作業執行前，要有完整的計畫及標準作 業程序，遵循安全管理計畫內容實施安全管理。 （2）良好的執行人員：第一線安全作業執行人員，要有現場安全概念， 經過人員訓練的方式，培養適當之安全作業人員。 （3）順暢的作業流程：安全管理計畫執行流程須流暢，配合現場單位之 作業，不致於讓安全管理計畫形同虛設。 （三）支援協力單位 鐵道運輸在執行安全管理作業時，有時安全之工作較為複雜及廣泛， 需要政府其他部門的幫忙配合，再者，運輸機器設備的複雜性及專業性， 也須要原單位廠商或相關承商配合，才足以執行安全管理。安全管理組織 在執行安全管理工作時，需要公司內部其他部門一同努力配合，利用其他 單位的行政及技術支援，完成安全管理工作。. 2.4 系統安全管理相關論文 李元龍（民 92）探討台鐵營運安全風險標準，依據事故主客體間的關 係，將台鐵之事故重新分為五大類： 1.列車出軌或翻覆 2.列車相撞 3.列車與汽機車碰撞 4.列車撞及人 5.個人事故 根據五大類事故樹狀圖擬定各類事故之改善策略，然後考量四種不同 的安全風險標準之訂定準則，計算出四個不同的台鐵安全風險標準值，納 入台鐵現況風險值後可繪出台鐵安全風險評估三角形。最後與其他運具之 安全風險水準及台灣地區十大死因之死亡風險進行比較，得到了台鐵之相 對安全程度。 郭承瑋（民 91）將系統安全管理規劃成適合台鐵站務系統現況，分成 七個研究課題，包括：系統規劃設計、員工工作環境、零件設備維修、員 工教育訓練、資訊傳達聯繫、緊急應變措施、管理監督制度，進行風險評 17.
(27) 估，並利用風險矩陣評估與危險性綜合評估方式評估各危害因子以及整體 系統之危險程度。 吳晉光（民 90）利用事故預防安全管理分析概念，建立軌道運輸系統 之安全管理要項，包括系統安全規劃、系統安全設計、系統安全興建、運 轉安全管理、工作環境安全管理、員工安全訓練管理、維修安全管理、緊 急事故預防處理、監督檢核管理等概念，進而建立台北捷運安全管理之檢 核表。 劉昌明（民 89）就國內現行系統整體安全考量，由法制、規畫、執行 等各環節中之關鍵問題，加以研究，並檢討目前安全考量上的盲點，引入 風險管理的概念，評估捷運事故的影響程度，配合管理實務中的風險處理 方法，提出對應的風險策略。 張應輝（民 90）就安全風險概念及針對台鐵營運安全管理方面之運用 作分析，將『風險』定義為『台鐵事故發生機率與事故發生後之後果﹝嚴 重程度﹞的乘積』，再進行量化之分析。. 2.5 捷運與安全有關之法規與系統服務指標 台北捷運公司為增進經營績效、保障行車安全，應依據相關規定訂定 服務指標，其中有關『安全』指標之規範摘述如下： 1. 大眾捷運法 （1）第二十八條 大眾捷運系統營運機構應擬訂服務指標，提供安全、快速、舒適之服務， 報請地方主管機關核定，並核轉中央主管機關備查。 （2）第三十四條 大眾捷運系統之經營、維護與安全應受主管機關監督；監督實施辦法， 由中央主管機關定之。 （3）第三十六條 大眾捷運系統運輸上必要之設備，主管機關得派員檢查；設備不適當時， 應通知其限期改正。 （4）第三十九條 大眾捷運系統營運機構，遇有行車上之重大事故，應立即通知地方及中 18.
(28) 央主管機關，並隨時將經過及處理情形報請查核；其一般行車事故，亦 應按月彙報。 （5）第四十一條 大眾捷運系統營運機構，對行車及路線、場、站設施，應妥善管理維護， 並應有緊急逃生設施，以確保旅客安全。其車輛機具之檢查、養護並應嚴 格遵守法令之規定。大眾捷運系統設施及其運作有採取特別安全防護措施 之必要者，應由大眾捷運系統營運機構，報請地方主管機關核定之。 （6）第四十三條 大眾捷運系統營運機構，對行車事故，應蒐集資料調查研究，分析原因， 並採取預防措施。 2.大眾捷運系統經營維護與安全監督實施辦法. （1）第二條第八項規定大眾捷運系統行車安全及保安措施須受主管機關 監督。 （2）第三條第一項大眾捷運系統營運機構應於開始營業前，訂定事故率、 犯罪率及傷亡率服務指標，報請地方主管機關核轉中央主管機關備 查；變更時亦同。其中安全指標包含:事故率、犯罪率、傷亡率 A.事故率 a. 定義:每百萬公里系統內所發生之行車事故件數。 b. 系統營運目標值: 重大行車事故率:0 件/百萬車公里 一般行車事故率:低於 4 件/百萬車公里 c. 重大行車事故係指列車衝撞、列車出軌或翻覆、單線停止運轉一 小時以上、人員死亡及其他經中央主機關規定者。 d. 一般行車事故係指系統運行單線中斷二十分鐘以上、一小時以內 者。 B.犯罪率 a. 定義:每百萬延人公里，系統內所發生影響系統運作或旅客人身及 財務安全經報案並作筆錄之刑事案件數。 b. 系統營運目標值:低於 0.1 件/ 百萬延人公里 C.傷亡率 a. 定義:每百萬人旅次，系統內所發生之傷亡人數。 b. 系統營運目標值: 19.
(29) 死亡及重傷率: 0 人/百萬人旅次 輕傷率:低於 1.5 人/百萬人旅次 c. 91.9.25 最新核定條文: 所謂傷亡係指旅客於捷運系統內死亡、重傷與輕傷者;但不包括 自殺死亡自殺未遂及自身疾病之傷亡事件。(參酌香港地鐵規定) （3）第十條 大眾捷運系統營運機構，應於左列處所標示安全規定： 一、車站月台。 二、車門進出口。 三、電梯、電扶梯。 四、電氣及供電設備。 五、緊急逃生設施。 六、路線、橋樑、隧道內及站區內非供公眾通行之處所。 七、危險之處所。 八、其他經地方主管機關指定之處所。. 20.
(30) 第三章. 捷運車站危險因子. 本研究為了要發掘捷運車站危險因子，首先要找出台北捷運車站系統 所有發生過及有可能發生之事故與危害事件，並且有必要瞭解捷運車站安 全設備、捷運車站設備日常運作情況及車站事件紀錄資料，找出捷運車站 風險因子項目。本章將分成二小節加以說明，第一節捷運車站系統安全設 備、第二節捷運車站事件紀錄資料分析。. 3.1 捷運車站系統安全設備 車站設備分佈於車站各區域，捷運車站區域可簡易分成非付費區、付 費區、月台、機房區等。由於車站各項設備之正常運作是營運時不可或缺 之重要項目，所以車站設備容易成為人為犯罪之目標，一但車站重要設備 遭受到人為破壞，就可能使捷運車站營運停擺，造成損失。因此，為了解 捷運車站可能存在之潛在危險因子，本小節將從捷運車站內所有之設備著 手，將捷運車站設備所有潛在危險因子作系統性的描述，如表 3-1 至表 3-6。. 表 3-1 車站出入口設備區域日常運作潛在問題表 設備類別. 設備運作可能產生之問題 1.電梯門夾傷旅客. 電梯. 2.遭人員放置危險爆裂物或縱火 3.電梯遭破壞 1.電扶梯遭人員惡意停機，造成旅客跌倒受傷. 電扶梯. 2.旅客於電扶梯嬉戲、推擠 3.電扶梯遭人員破壞 1.因人潮擁擠被推倒受傷. 樓梯. 2.人員因地面油滑或障礙物導致跌倒 3.人員因產生肢體衝突而跌倒 4.遭人員放置危險爆裂物或縱火. 出入口通道. 1.人員因地面油滑或障礙物導致跌倒 2.遭人員放置危險爆裂物 3.遭人員破壞或妨礙通道 4.遭人員放置毒化物. 21.
(31) 表 3-2 車站大廳層設備區域日常運作潛在問題表 設備類別. 設備運作可能產生之問題. 自動收費系統設備（自動售票 1.設備遭人員破壞 機、提款機、加值機）. 2.遭人員放置危險爆裂物 3.遭人員竊盜. 男女廁所. 1.設備遭人員破壞 2.遭人員放置危險爆裂物 3.遭人員偷拍 4.吸毒等犯罪事項. 火災授信總機. 1.設備遭人員破壞 2.遭人員放置危險爆裂物. 消防栓箱. 1.設備遭人員破壞 2.遭人員放置危險爆裂物. 滅火器. 1.遭人員破壞 2.遭人員竊盜 3.保養不當導致無法正常使用. 排煙總機(含手動排煙設備). 1.設備遭人員破壞或惡意啟動 2.人為操作不當產生作動 3.保養不當導致無法正常使用. 照明. 1.遭人員破壞 2.保養不當導致無法正常使用. 販賣店. 1.遭人員破壞 2.人員使用設備不當引起火災 3.遭人員放置危險爆裂物 4.偷竊等犯罪事項. 逃生指標. 1.保養不當導致無法正常使用. 生飲台. 1.遭人員破壞 2.遭人為下毒. 22.
(32) 表 3-3 車站付費區設備區域日常運作潛在問題表 設備類別. 設備運作可能產生之問題 1.人潮擁擠碰撞. 閘門. 2.人員因地面油滑或障礙物導致跌倒 1.電扶梯遭人員惡意停機，造成旅客跌倒受傷. 電扶梯. 2.旅客於電扶梯嬉戲、推擠 3.電扶梯遭人員破壞 1.因地面油滑或障礙物導致跌倒 2.遭人員放置危險爆裂物. 大廳走道. 3.遭人員破壞 4.遭人員縱火 5.遭人員放置毒化物 1.人員攀爬跌落. 玻璃圍牆. 2.遭人員破壞 1.電梯門夾傷旅客. 電梯. 2.遭人員放置危險爆裂物或縱火 3.電梯遭破壞. 表 3-4 車站詢問處設備區域日常運作潛在問題表 設備類別 閉路電視系統. 設備運作可能產生之問題 1.設備遭人員破壞 2.保養不當導致無法正常使用. 車站廣播系統. 1.設備遭人員破壞 2.設備故障、誤啟動. 直線電話. 1.設備遭人員破壞 2.設備故障. 緊急停車按鈕 電梯電扶梯操作面盤 端牆門控制面盤. 1.設備遭人員破壞 2.設備故障、誤啟動 1.遭人員破壞 2.設備故障、誤啟動 1. 設備故障、誤啟動 1.偷竊、恐嚇、暴力等犯罪事件. 詢問處. 2.遭人員放置危險爆裂物 3.人員誤觸設備. 23.
(33) 表 3-5 車站月台層設備區域日常運作潛在問題表 設備類別 緊急出口. 設備運作可能產生之問題 1.遭人員放置危險爆裂物 2.堆放廢棄用品影響逃生.. 月台端牆設備. 1.設備遭人員破壞 2.端牆門警鈴保養不當導致無法正常作動 3.人員未將端牆門關妥導致彈開. 旅客緊急電話. 1.設備遭人員破壞. （直線電話）. 2.保養不當導致無法正常使用. 消防栓箱 滅火器. 1.設備遭人員破壞 2.遭人員放置危險爆裂物 1.遭人員破壞、竊盜 2.保養不當導致無法正常使用 1.設備遭人員破壞或惡意啟動. 排煙總機(含手動排煙設備). 2.人為操作不當 3.保養不當導致無法正常使用. 照明. 1.遭人員破壞 2.保養不當導致無法正常使用 1.遭人員破壞、縱火. 月台層通道. 2.遭人員放置危險爆裂物、毒化物 3.人潮擁擠碰撞、人員衝突 4.人員因地面油滑或障礙物導致跌倒. 逃生指標. 1.保養不當導致指標燈故障、脫落. 緊急停車按鈕. 1.設備遭人員破壞或惡意啟動 2.保養不當導致無法正常使用. 緊急斷電箱. 1.設備遭人員破壞或惡意啟動 2.保養不當導致無法正常使用 1.人員陷入月台間隙. 月台層邊緣. 2.人員不慎跌落軌道 3.人潮擁擠碰撞推擠掉落 1.電扶梯遭人員惡意停機，造成旅客跌倒受傷. 電扶梯. 2.旅客於電扶梯嬉戲、推擠 3.電扶梯遭人員破壞 1.電梯門夾傷旅客. 電梯. 2.遭人員放置危險爆裂物或縱火 3.電梯遭破壞. 24.
(34) 表 3-6 車站機房設備區域日常運作潛在問題表 設備類別 月台各設備機房 消防栓箱 滅火器 照明. 設備運作可能產生之問題 1.設備遭人員破壞 2.被放置爆裂物或人為縱火 1.設備遭人員破壞 2.遭人員放置危險爆裂物 1.遭人員破壞、竊盜 2.保養不當導致無法正常使用 1.遭人員破壞 2.保養不當導致無法正常使用 1.設備遭人員破壞. 職員區設備機房. 2.被放置爆裂物或人為縱火 3.人員不當使用電器設備導致火警. 將捷運車站設備位置系統性的連結後，得出捷運車站設備運作及捷運 車站各區域可能產生的潛在危險事件，初步歸納整理得到「放置爆裂物」、 「夾傷」 、 「放置毒化物」 、 「縱火」 、 「惡意破壞設備」 、 「破壞設備導致人員 受傷」 、 「擁擠、碰撞、肢體衝突導致受傷」 、 「地面油滑」 、 「因放置物品阻 礙通行」 、 「竊盜」 、 「吸毒」 、 「下毒」 、 「人員保養不當導致設備無法正常使 用」 、 「人員操作不當」 、 「廁所偷拍（窺） 」 、 「人員違規攀爬設施」 、 「暴力」、 「跌落軌道」、 「月台與列車間隙」等 19 項危險因子。 為了讓捷運車站系統設備可能產生之潛在危險因子與捷運車站現實 狀況更加符合，特別訪談捷運第一線員工，借用捷運資深員工豐富的經驗 及判斷力，利用上述資料作基礎，將一些未考慮周詳之設備潛在危險因子 加以補充後，得到更加完整之潛在危險因子的資料。 所謂風險為「事件發生」與「發生後果」兩基本要素之組合（蔡明志， 民 89） ，利用風險及風險矩陣（MIL-STD-882C，1993）的概念，將危險因 子發生之可能性與嚴重性各分成五個尺度，將發生的可能性以 1~5 表示， 1 代表非常可能；2 代表可能；3 代表普通；4 代表不可能；5 代表非常不 可能。將發生的嚴重性以 A~E 表示，A 代表非常嚴重；B 代表嚴重；C 代表普通；D 代表不嚴重；E 代表非常不嚴重。. 25.
(35) 圖 3-1 風險矩陣圖 在進行第一線站務人員對設備日常運作潛在危險因子的探討與風險 評估時，對於風險矩陣中事件發生的可能性（1~5）與嚴重性（A~E）加以 清楚定義。 1.事件發生的嚴重性： 「A」：危險因子一但發生時，會造成多數人員死亡或重傷。 「B」：危險因子一但發生時，會造成人員受傷，但未危及生命安全。 「C」：危險因子一但發生時，會造成人員輕微受傷。 「D」：危險因子一但發生時，會造成人員不便，造成公司財物損失。 「E」：危險因子一但發生時，僅造成車站作業不便。. 2.事件發生的可能性： 「1」 ：事件經常發生，或經由第一線站務人員以經驗判斷認為事件非常可 能發生。 「2」 ：事件曾經發生，或經由第一線站務人員以經驗判斷認為事件可能發 26.
(36) 生。 「3」 ：事件偶爾發生，或經由第一線站務人員以經驗判斷認為事件發生可 能性為普通。 「4」 ：事件從未發生，或經由第一線站務人員以經驗判斷認為事件不可能 發生。 「5」 ：事件從未發生，或經由第一線站務人員以經驗判斷認為事件非常不 可能發生。 將車站設備日常運作可能產生之潛在危險因子運用風險矩陣加以定 義後，整理說明如下： 1.車站出入口設備： （1）電梯：出入口電梯大多設置在車站較偏遠的區域，可能會發生「爆 裂物」、「毒化物」、「夾傷」、「縱火」、「惡意破壞設備」、「地 面油滑」等危險因子。 a.「爆裂物」： 電梯非常有可能會被放置爆裂物，若被放置的爆裂物引爆，會造成 多數旅客傷亡，因此以風險矩陣將此風險定義為「1A」。 b.「毒化物」： 電梯非常有可能會被放置毒化物，會造成多數旅客傷亡因此以風險 矩陣將此風險定義為「1A」。 c.「夾傷」 ： 旅客可能因使用電梯不慎而被夾傷，因此以風險矩陣將此風險定義 為「4B」。 d.「縱火」： 電梯非常有可能會被縱火，會造成多數旅客傷亡，因此以風險矩陣 將此風險定義為「1A」。 e.「惡意破壞設備」： 電梯可能會被人員惡意破壞，造成財物上的損失因此以風險矩陣將 此風險定義為「3D」 。 f.「地面油滑」： 若電梯地面有油污，可能會造成旅客滑倒受傷，因此以風險矩陣將 此風險定義為「2B」 。 （2）電扶梯：捷運車站電扶梯運轉速度較快，可能會發生「夾傷」、「惡 意破壞設備」、「破壞設備導致人員受傷」、「擁擠、碰撞、 肢體衝突導致受傷」、「因放置物品阻礙通行」、「設備因人 員保養不當」、 「人員違規攀爬設施」等危險因子。 27.
(37) a.「夾傷」： 車站電扶梯容易發生旅客衣物或身體被夾傷事件，因此以風險矩陣 將此風險定義為「2B」。 b.「惡意破壞設備」 ： 車站電扶梯容易發生旅客惡意破壞，造成財物上的損失，因此以風 險矩陣將此風險定義為「2D」 。 c.「破壞設備導致人員受傷」： 車站電扶梯容易發生旅客惡作劇破壞，造成人員傷，因此以風險矩 陣將此風險定義為「2B」。 d.「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」： 旅客趕時間常常於電扶梯上產生碰撞，曾經因此而產生肢體衝突， 因此以風險矩陣將此風險定義為「3B」 。 e.「因放置物品阻礙通行」： 電扶梯被放置物品而產生阻礙通行的狀況較少，因此以風險矩陣將 此風險定義為「4E」 。 f.「設備因人員保養不當」： 電扶梯常因保養不當無故停機，倒置旅客摔傷，因此以風險矩陣將 此風險定義為「3B」 。 g.「人員違規攀爬設施」： 常有學生在電扶梯上攀爬嬉戲，導致受傷，因此以風險矩陣將此風 險定義為「2B」。 （3）樓梯：出入口樓梯有的位置處於較偏遠的區域，可能會發生「爆裂 物」、 「縱火」、 「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」、 「地面油滑」、 「因放置物品阻礙通行」等危險因子。 a.「爆裂物」： 出入口樓梯有的位置處於較偏遠的區域，可能會被放置爆裂物，造 成多數旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2A」 。 b.「縱火」： 出入口樓梯有的位置處於較偏遠的區域，可能會被縱火，造成多數 旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2A」。 c.「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」： 旅客可能因為趕時間於出入口樓梯產生碰撞或肢體衝突，造成旅客 受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「3C」。 d.「地面油滑」： 因樓梯地面有油污，可能會造成旅客滑倒受傷，因此以風險矩陣將 此風險定義為「2B」 。 e.「因放置物品阻礙通行」： 28.
(38) 樓梯被放置物品而產生阻礙通行的狀況，因此以風險矩陣將此風險 定義為「3E」。 （4）出入口通道：出入口通道有的位置處於較偏遠的區域，可能會發生 「爆裂物」 、 「縱火」 、 「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」、 「地面油滑」 、 「因放置物品阻礙通行」 、 「暴力」等危 險因子。 a.「爆裂物」： 出入口通道有的位置處於較偏遠的區域，可能會被放置爆裂物，造 成多數旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2A」 。 b.「縱 火」： 出入口通道有的位置處於較偏遠的區域，可能會被縱火，造成多數 旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2A」。 c.「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」： 旅客可能因為趕時間於出入口通道產生碰撞或肢體衝突，造成旅客受 傷的情況較少，因此以風險矩陣將此風險定義為「5B」。 d.「地面油滑」： 因出入口通道地面有油污，可能會造成旅客滑倒受傷，因此以風險 矩陣將此風險定義為「2B」。 e.「因放置物品阻礙通行」： 出入口通道被放置物品而產生阻礙通行的狀況，因此以風險矩陣將 此風險定義為「5E」 。 f.「暴力」 ： 出入口通道有的位置處於較偏遠的區域，有時候會發生旅客間暴力 事件，因此以風險矩陣將此風險定義為「3B」。 將上述結果歸納成表 3-1。 2.車站大廳設備： （1）自動收費系統設備：可能會發生「爆裂物」、「縱火」、「惡意破壞設 備」、 「人員操作不當」等危險因子。 a.「爆裂物」： 車站曾經發生自動收費系統設備區域被放置爆裂物，若爆裂物被引 爆，可能造成多數旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2B」 。 b.「縱火」： 車站動收費系統設備區域可能會被縱火，造成多數旅客受傷，因此 29.
(39) 以風險矩陣將此風險定義為「2B」。 c.「惡意破壞設備」： 車站動收費系統設備可能會被惡意破壞，造成財物損失，因此以風 險矩陣將此風險定義為「3D」 。 d.「人員操作不當」 ： 車站動收費系統設備可能因人員操作不當，造成作業上不便，因此 以風險矩陣將此風險定義為「5E」。 （2）男女廁所：男女廁所是捷運車站較隱密的區域，可能會發生「爆裂 物」 、 「毒化物」 、 「夾傷」 、 「縱火」 、 「惡意破壞設備」 、 「地 面油滑」、 「吸毒」、 「廁所偷拍」等危險因子。 a.「爆裂物」： 捷運車站使用男女廁所人潮很多，若發生爆裂物引爆，可能造成多 數旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「1A」。 b.「毒化物」： 捷運車站使用男女廁所人潮很多，若發生毒化物氣體，可能造成多 數旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「1A」。 c.「夾傷」 ： 男女廁所偶爾會發生旅客被門夾傷，因此以風險矩陣將此風險定義 為「3C」。 d.「縱火」： 捷運車站使用男女廁所人潮很多，若發生縱火事件，可能造成多數 旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2A」。 e.「惡意破壞設備」： 男女廁所設備被破壞，可能造成財物損失，因此以風險矩陣將此風 險定義為「2D」。 f.「地面油滑」： 捷運車站使用男女廁所人潮很多，地面要維護乾淨不易，非常可能 造成多數旅客滑倒，因此以風險矩陣將此風險定義為「1B」。 g.「吸毒」： 捷運車站廁所曾發生旅客吸毒事件，因此以風險矩陣將此風險定義 為「3E」。 h.「廁所偷拍」： 。 廁所偷拍可能造成旅客驚恐，因此以風險矩陣將此風險定義為「1E」 （3）火災授信總機：可能會發生「爆裂物」 、「縱火」 、「惡意破壞設備」、 「竊盜」 、 「設備因人員保養不當」 、 「人員操作不當」 30.
(40) 等危險因子。 a.「爆裂物」： 火災授信總機可能發生被放置爆裂物造成引爆，產生人員受傷，因 此以風險矩陣將此風險定義為「4B」。 b.「縱火」： 火災授信總機可能被縱火，因此以風險矩陣將此風險定義為「4B」 。 c.「惡意破壞設備」： 火災授信總機可能被惡意破壞，造成財物損失，因此以風險矩陣將 此風險定義為「4D」 。 d.「竊盜」： 火災授信總機可能被偷竊，造成財物損失，因此以風險矩陣將此風 險定義為「5D」。 e.「設備因人員保養不當」： 火災授信總機可能因人員保養不當，造成需要使用時無法正常運 作，導致人員受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「1B」。 f.「人員操作不當」： 火災授信總機可能因人員操作不當，因此以風險矩陣將此風險定義 為「1B」。 （4）消防栓箱：可能會發生「爆裂物」、、「夾傷」、「縱火」、「惡意破壞 設備」 、「竊盜」等危險因子。 a.「爆裂物」： 消防栓箱可能被放置爆裂物鰾，造成人員受傷，因此以風險矩陣將 此風險定義為「2B」 。 b.「夾傷」： 員工操作消防栓箱可能被夾傷，因此以風險矩陣將此風險定義為 「3C」。 c.「縱火」 ： 消防栓箱可能被縱火，造成人員受傷，因此以風險矩陣將此風險定 義為「2B」 。 d.「惡意破壞設備」 ： 消防栓箱可能被惡意破壞，造成財物損失，因此以風險矩陣將此風 險定義為「3D」。 e.「竊盜」 ： 消防栓箱可能被偷竊，造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險定 義為「3D」 。 （5）滅火器：可能會發生「爆裂物」 、 「縱火」 、 「惡意破壞設備」 、 「竊盜」 31.
(41) 等危險因子。 a.「爆裂物」： 滅火器可能放置爆裂物而引爆的機會較小，因此以風險矩陣將此風 險定義為「5D」。 b.「縱火」： 滅火器可能被縱火造成財物損失的機會較小，因此以風險矩陣將此 風險定義為「5D」。 c.「惡意破壞設備」： 滅火器可能被惡意破壞造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險定 義為「3D」 。 d.「竊盜」： 滅火器可能被偷竊造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險定 「3D」。 （6）排煙總機：可能會發生「爆裂物」、「夾傷」、「縱火」、「惡意破壞設 備」 、 「竊盜」 、 「設備因人員保養不當」 、 「人員操作不當」 等危險因子。 a.「爆裂物」： 排煙總機可能放置爆裂物而引爆的機會較小，但一但被引爆，會造 成多數旅客受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「4A」 。 b.「夾傷」： 員工操作排煙總機可能被夾傷，因此以風險矩陣將此風險定義為 「3C」。 c.「縱火」 ： 排煙總機可能被縱火，造成人員受傷，因此以風險矩陣將此風險定 義為「2A」 。 d.「惡意破壞設備」 ： 排煙總機可能被惡意破壞造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險 定義為「2D」。 e.「竊盜」 ： 排煙總機可能被偷竊造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險定義 為「4D」。 f.「設備因人員保養不當」： 排煙總機可能因人員保養不當，造成需要使用時無法正常運作，導 致人員受傷，因此以風險矩陣將此風險定義為「2B」。 g.「人員操作不當」 ： 排煙總機可能因人員操作不當，因此以風險矩陣將此風險定義為 「2B」。 32.
(42) （7）照明：可能會發生「惡意破壞設備」、「設備因人員保養不當」等危 險因子。 a.「惡意破壞設備」 ： 照明可能被惡意破壞造成運作不便，因此以風險矩陣將此風險定義 為「5E」。 b.「設備因人員保養不當」： 照明可能因人員保養不當造成運作不便，因此以風險矩陣將此風險 定義為「5E」。 （8）販賣店：可能會發生「爆裂物」、「毒化物」、「縱火」、「惡意破壞設 備」、 「竊盜」等危險因子。 a.「爆裂物」： 販賣店可能被放置爆裂物引爆造成人員傷亡，因此以風險矩陣將此 風險定義為「2A」。 b.「毒化物」： 販賣店可能被放置毒化物的機會較低，但仍會造成人員傷亡，因此 以風險矩陣將此風險定義為「4A」。 c.「縱火」 ： 販賣店可能被縱火造成人員傷亡，因此以風險矩陣將此風險定義為 「2A」。 ： d.「惡意破壞設備」 販賣店可能被惡意破壞造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險定 義為「3D」 。 e.「竊盜」 ： 販賣店可能被偷竊造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險定義為 「3D」。 （9）逃生指標：可能會發生「惡意破壞設備」、「設備因人員保養不當」 等危險因子。 a.「惡意破壞設備」 ： 逃生指標可能被惡意破壞造成財物損失，因此以風險矩陣將此風險 定義為「3D」。 b.「設備因人員保養不當」： 逃生指標可能因人員保養不當造成運作不便，因此以風險矩陣將此 風險定義為「1B」。 （10）生飲台：可能會發生「惡意破壞設備」 、 「下毒」 、 「設備因人員保養 33.
(43) 不當」等危險因子。 a.「惡意破壞設備」 ： 生飲台可能被惡意破壞造成財物損失的機會較低，因此以風險矩陣 將此風險定義為「4D」。 b.「下毒」： 生飲台可能被下毒，飲用後造成多數人員傷亡，因此以風險矩陣將 此風險定義為「2A」 。 c.「設備因人員保養不當」： 生飲台可能因人員保養不當造成運作不便，因此以風險矩陣將此風 險定義為「4E」。 將上述結果歸納成表 3-2。 3.付費區設備： （1）閘門：可能會發生「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」、「因放置物品阻 礙通行」等危險因子。 a.「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」： 旅客可能因趕時間而產生碰撞之情況，造成輕微受傷，因此以風險 矩陣將此風險定義為「2C」。 b.「因放置物品阻礙通行」： 閘門區域被放置物品而產生阻礙通行的狀況之機會較低，因此以風 險矩陣將此風險定義為「5E」 。 （2）電扶梯：捷運車站電扶梯運轉速度較快，可能會發生「夾傷」、「惡 意破壞設備」、「破壞設備導致人員受傷」、「擁擠、碰撞、 肢體衝突導致受傷」、「因放置物品阻礙通行」、「設備因人 員保養不當」、 「人員違規攀爬設施」等危險因子。 a.「夾傷」： 車站電扶梯容易發生旅客衣物或身體被夾傷事件，因此以風險矩陣 將此風險定義為「2B」。 b.「惡意破壞設備」 ： 車站電扶梯容易發生旅客惡意破壞，造成財物上的損失，因此以風 險矩陣將此風險定義為「2D」 。 c.「破壞設備導致人員受傷」： 車站電扶梯容易發生旅客惡作劇破壞，造成人員傷，因此以風險矩 陣將此風險定義為「2B」。 d.「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」： 34.
(44) 旅客趕時間常常於電扶梯上產生碰撞，曾經因此而產生肢體衝突， 因此以風險矩陣將此風險定義為「2B」 。 e.「因放置物品阻礙通行」： 電扶梯被放置物品而產生阻礙通行的狀況較少，因此以風險矩陣將 此風險定義為「4E」 。 f.「設備因人員保養不當」： 電扶梯常因保養不當無故停機，倒置旅客摔傷，因此以風險矩陣將 此風險定義為「3B」 。 g.「人員違規攀爬設施」： 常有學生在電扶梯上攀爬嬉戲，導致受傷，因此以風險矩陣將此風 險定義為「2B」。 （3）大廳走道：可能會發生「爆裂物」、「毒化物」、「縱火」、「擁擠碰撞 肢體衝突導致受傷」、「地面油滑」、「因放置物品阻礙通 行」、 「暴力」等危險因子。 a.「爆裂物」： 大廳走道可能會被放置爆裂物，造成多數旅客受傷，因此以風險矩 陣將此風險定義為「2A」。 b.「毒化物」： 大廳走道可能會被放置毒化物，造成多數旅客受傷，因此以風險矩 陣將此風險定義為「2A」。 c.「縱火」 ： 大廳走道可能會被縱火，造成多數旅客受傷，因此以風險矩陣將此 風險定義為「2A」。 d.「擁擠碰撞肢體衝突導致受傷」： 旅客可能因為趕時間於出入口通道產生碰撞或肢體衝突，造成旅客 受傷的情況較少，因此以風險矩陣將此風險定義為「4C」 。 e.「地面油滑」： 因出入口通道地面有油污，可能會造成旅客滑倒受傷，因此以風險 矩陣將此風險定義為「3B」。 f.「因放置物品阻礙通行」： 出入口通道被放置物品而產生阻礙通行的狀況，因此以風險矩陣將 此風險定義為「5E」 。 （4）玻璃圍牆：可能會發生「惡意破壞設備」、「人員違規攀爬設施」等 危險因子。 a.「惡意破壞設備」 ： 玻璃圍牆可能會遭受惡意破壞，會造成財物損失，因此以風險矩陣 35.
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