大腸直腸癌手術治療

第二節 大腸直腸癌手術治療

根據 NCCN 的治療指引，目前大腸直腸癌的首選治療方式仍為手術切除(Nelson et al., 2001)。腺瘤或早期大腸直腸癌(第一期以下)若能經手術或息肉切除術治療，五年存 活率可高達 90%以上(Labianca & Merelli, 2010)。成功的手術切除必須符合以下要點：

(1)足夠的安全切除範圍：根據研究結果建議，視腫瘤侵犯程度不同，切除邊緣至少需 距離腫瘤 3 至 7 公分以上、(2)切除足夠的淋巴組織、血管、周邊筋膜、脂肪、軟組織 等，必要時需切除受到侵犯的鄰近組織、(3)若腫瘤在直腸下段，除了根除病灶外，亦 須儘可能保留功能良好的肛門、(4)避免癌細胞在手術中散播(Corman & Nicholls, 2012;

Kumar, 2011)。

為了達到最好的手術治療效果，術前利用影像學檢查取得分期評估能有助於判斷 切除範圍、是否需要在手術前先進行輔助性的化學治療或放射線治療、是否有轉移或 侵犯部位需一併切除等。在診斷癌瘤侵犯程度上，使用電腦斷層或核磁共振可有 72~90%之準確度(Nelson et al., 2001)。在分期根據上，目前最常使用美國聯合癌證委 員會(AJCC: American Joint Committee on Cancer)依據 TNM 系統(Tumor– Node - Metastasis)所建立的標準。自零期至第四期共可分為五期，零期代表病灶尚未超出腸 道內側的黏膜層，也就是所謂的原位癌(tumor in situ)。第一期是癌細胞侵犯超過黏膜 層，進入黏膜肌層與黏膜下組織，但未散佈至固有肌層之外。第二期時癌症已經穿過 大腸或直腸壁，侵入附近組織，但未蔓延及附近淋巴結。第三期時癌細胞已侵犯周圍 淋巴結，但沒有波及身體其他器官。最後第四期是指癌細胞已經轉移到遠處的器官，

如肝臟、肺、腹膜或卵巢等等，也是末期癌症(Greene, Page, Fleming, Balch, & Fritz, 2002)。

若以不同期別而言，在第一期的五年存活率為仍有 93.2%，但至第四期僅剩 8.1%

(O’Connell, Maggard, & Ko, 2004)。對一至三期大腸直腸癌的病人而言，外科手術被視 為根除治療的唯一方式，但對於第三期或是高危險第二期（如 T4 腫瘤、腸破裂、組 織分化不良、術中摘除檢查淋巴節數少於 12 個）病人，術後配合實施輔助性化學治療

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已被證實可降低手術後復發風險(André et al., 2009; Benson et al., 2004; Gill et al., 2004)。

Gill 等人(2004)曾分析大腸直癌第二及第三期病人手術後合併 5FU 化學治療輔助治療 的效果，發現與僅接受手術治療的病人群比較，五年存活率由 55%增加至 67%（HR:

0.70，0.63 - 0.78），六年整體存活率可由 64%增加至 71%（HR：0.74; 0.66 -0.83）。

對診斷為第四期大腸直腸癌的病人，是否進行手術治療主要取決於有無症狀而定，

(Poultsides et al., 2009)。雖然已有諸多研究發現在尚無症狀的第四期大腸直腸癌病人身 上施行手術能帶來較長的存活時間，但由於病人特性差異（接受手術的病人多較為年 輕、腫瘤位於右半結腸），是否能推廣至所有病人族群目前仍無定論(Cook & McCahill, 2005; Karoui et al., 2011; Rosen et al., 2000; Ruo et al., 2003)。

根據廣泛性整體切除腫瘤以及淋巴、血管組織的原則，目前手術常見術式有：(1) 右半結腸切除手術(Right Hemicolectomy)：當腫瘤位於盲腸、或升結腸時，切除部位 包括一小段迴腸、全部的升結腸、以及右半橫結腸。若腫瘤位於肝彎處，則需行擴大 的右半結腸切除手術，手術時需將右結腸動脈及中結腸動脈右支行結紮，並清除胃幽 門下之淋巴組織以避免轉移。(2)橫結腸切除手術(Transverse colectomy)：對位於橫結 腸的腫瘤行此種切除手術，視情況可能須切除升、降結腸。需施行結紮的血管則是腫 瘤部位供給血管而定，主要為中結腸動脈。(3)左半結腸切除手術(Left Hemicolectomy)：

當腫瘤位於脾彎或降結腸時，切除部位包含左半橫結腸、降結腸以及乙狀結腸，並將 左結腸動脈結紮。(4)乙狀結腸切除手術以及高的前位切除手術(Sigmoid colectomy and High Anterior Resection)：當腫瘤位於乙狀結腸時，全部的乙狀結腸均需加以切除，此 種切除手術的腸吻合部位位於上段直腸或末段乙狀結腸，需將前腸繫膜動脈的乙狀結 腸分支加以分離結紮。(5)全結腸切除術以及次全結腸切除手術(Total and Subtotal Colectomy)：當病灶為多個，且分別位於大腸的左右側時、遠端大腸有阻塞情形、或 臨床條件無法施行局部大腸切除者，才採行此種術式。(6)低前位切除術(Low Anterior Resection)：當腫瘤位於直腸時，用以保留肛門功能最常使用的術式，由於手術時會將 下腸繫膜動靜脈結紮，故大部分或全部的乙狀結腸亦會隨之切除。(7)腹部會陰切除手

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術(Abdominoperineal Resection)：過去認為當腫瘤與肛門緣之間的距離在八公分以內時 則無法有效保留肛門，須施行此種手術，但隨著手術技術提升，目前在下三分之一直 腸以上的腫瘤(約距肛門口六公分以上)都有可能施行低前位切除術，可使病人免於承 受身體心像改變之苦(Corman & Nicholls, 2012; Gill, Brown, Miller, & Bathe, 2011;

Kumar, 2011)。

近來腹腔鏡手術用於大腸直腸癌手術已相當廣泛，使用腹腔鏡手術的優點有：術 中出血量少、手術後傷口較小，腸道功能恢復期短、手術後麻醉止痛藥物使用較傳統 開腹手術少、手術後腸沾黏的風險較小，比較腫瘤切除範圍、手術後的併發症風險、

病人術後存活率等與開腹手術並無差異(Buunen et al., 2009; Hasegawa, Kabeshima, Watanabe, Yamamoto, & Kitajima, 2003)。過去認為腹腔鏡手術較適合用於病況相對單 純的年輕病人，但有研究發現在老年病人族群，以上腹腔鏡手術的優點亦能保有，且 無較高的手術風險(Delgado et al., 2000; Stocchi, Nelson, Young-Fadok, Larson, & Ilstrup, 2000)。但腹腔鏡手術亦有其限制：體型肥胖的病人、手術前即發現有腹腔內感染或沾 黏嚴重情形的病人、腫瘤體積較大的病人，皆不適合以此種手術進行腫瘤切除(Stitz, Stevenson, Fielding, & Luck, 2002)。

除了以上所述常見手術，近年亦開始發展經肛門內視鏡微創手術(Transanal Endoscopic Micro Surgery)。對於腫瘤接近肛門口，但早期發現，侵犯部位較小的病人，

此手術可免除病人手術後肛門功能受損或無法保留肛門的缺點。但尚不被認為是根治 治療，在手術前後仍需配合化學治療或放射線治療，若術後切除邊緣(margin)發現癌細 胞，則可能仍需施行傳統手術才能得到最佳治療效果。病人必須符合以下條件，才可 施行為此術式：腫瘤小於三公分、分化良好、突出型而非扁平狀的腫瘤、術前影像學 評估分期為 T2 以內之腫瘤，且必須確認無淋巴腺或其他器官轉移。根據研究發現，

此種切除手術的病患，依侵犯深度不同，手術後五年存活率可高達 78~90%，且病人 不需承受根除手術可能造成之手術風險與術後併發症(Tytherleigh & Mortensen, 2003)。

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第三節 大腸直腸癌手術後身體症狀困擾

儘管手術為大腸直腸癌目前首選的治療方式，但至目前為止仍未有相關研究以明 確了解此病人群手術後的身體症狀困擾情形。Galloway 和 Graydon (1996)曾提到：某 些身體症狀困擾是大多數手術後病人都會共同經歷的，例如疼痛、疲倦、睡眠問題 (Honea, Brant, & Beck, 2007)。另外有些特殊身體症狀則與手術內容及手術方式有高度 相關性，以大腸直腸癌手術而言，手術後腸胃道相關症狀困擾如：便秘、腹脹、食慾 不振等不適便相當常見(Kirchhoff, Clavien, & Hahnloser, 2010; Wennström, Stomberg, Modin, & Skullman, 2010)，並且可能至病人出院返家後仍有發生的可能(Wennström et al., 2010)。大多數手術後身體症狀困擾多半會隨著時間逐漸緩解，但若能經過良好的 照護以促進復原，病人手術後的生活品質也將有所改善。

疼痛

手術後疼痛屬於急性疼痛的一類，根據手術方式不同，約有 75-100%的病人會經 歷手術後疼痛的經驗，且疼痛可能延續到出院後仍困擾病人(蘇輕感, 鍾玉珠, 曾秋蘭,

& 汪志雄, 2006)。近年來對手術後病人疼痛控制的議題已相當重視，並被廣為討論，

但對於接受大腸直腸癌手術的病人而言，手術後疼痛仍是無可避免的症狀困擾之一。

根據國衛院所發展之術後疼痛臨床照護指引(蔣立琦 et al., 2009)，建議於病人入院時 進行首次疼痛評估以了解病人基本狀況，在病人手術後每二至四小時應重覆評估病人 疼痛情形，評估內容包含病人疼痛強度、部位、疼痛性質、疼痛持續時間、減緩與加 重疼痛因素、疼痛對生活影響。建議最適合用於手術後疼痛強度評估的工具為數字等 級量表(Numerical Rating Scale)，以一分至十分來表達疼痛強度，四分以下的疼痛強度 被認為是「可忍受」的疼痛程度，四分以上的疼痛強度則應有相關止痛措施介入(Price, Bush, Long, & Harkins, 1994)。

目前常用於手術後疼痛控制的方式可分為藥物及非藥物兩種。在大腸直腸癌手術 病人的術後急性期疼痛控制方式仍以嗎啡類藥物使用為主。病人也常被鼓勵使用病患 自控式止痛裝置(Patient-Controlled Analgesia)，由於人民接受度不一，目前被認為止痛

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效果較好的硬膜下止痛裝置在國內仍較少使用，而以靜脈輸注為主要途徑。使用嗎啡 類藥物雖然止痛效果佳，但可能抑制手術後腸蠕動、且會造成病人有噁心、嘔吐等藥 物相關副作用，故近年來有研究提出配合使用非類固醇類抗發炎止痛藥物亦可達到良 好疼痛控制效果，卻可能避免嗎啡類藥物的副作用(Gouvas, Tan, Windsor, Xynos, &

Tekkis, 2009; Joshi, Bonnet, Kehlet, & Collaboration, 2013; Levy, Tilney, Dowson, &

Rockall, 2010)。但在使用非類固醇類抗發炎止痛藥物時還要考慮到提高手術後出血風 險的可能性，目前臨床上常在病人可進食後，以口服劑型做為藥物使用調整的選擇之 一。在非藥物類止痛方式中，目前臨床上多由護理人員協助病人運用放鬆技巧、良好 舒適的姿勢擺位以改善病人疼痛，但在仍缺乏系統性的措施指引下，僅做為疼痛控制 的輔助治療(黃莉媛 et al., 2010)。

手術後疼痛控制不佳除了造成病人生活品質低落，更可能因此影響病人接受其他治 療照護如：下床步行、深呼吸咳嗽等，進而影響病人手術後的恢復情形(明金蓮, 吳貞慧,

手術後疼痛控制不佳除了造成病人生活品質低落，更可能因此影響病人接受其他治 療照護如：下床步行、深呼吸咳嗽等，進而影響病人手術後的恢復情形(明金蓮, 吳貞慧,