早期下床活動對大腸直腸癌病人術後恢復情形之相關性探討

國立台灣大學醫學院護理學研究所

碩士論文

Department of Nursing College of Medicine

National Taiwan University Master Thesis

早期下床活動對大腸直腸癌病人術後恢復情形 之相關性探討

Correlation Between Postoperative Early Ambulation and Postoperative Recovery in Patients with Colorectal Cancer

游宇君 Yu-Jyun You

指導教授：孫秀卿 博士

Advisor: Shiow-Ching Shun , Ph.D.

中華民國 104 年 6 月

June 2016

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誌謝

在跌跌撞撞中，還是走完這段長長的路了。沒想到一邊工作一邊上課、實習，

極度缺乏睡眠休息又刻苦奔波的日子並沒有使我感到辛苦，反而是進行論文研究 的過程，我當了好多次的逃兵。經歷無數的掙扎還有逃避，甚至在修業年限的最 後一天還在修改論文，這麼難堪的過程真是我始料未及。我常常問自己念研究所 是為了什麼？到底是什麼令我即使到了畢業的最後關頭還在門外徘徊不願跨過？

一開始的初衷是因為非常喜歡自己的工作，想增進專業能力以回饋在病人身上。

四年半過去了，熱愛護理的心情沒有改變，再回頭看這個過程，我反而開始省思 自己要的是什麼，抗拒的是什麼。雖然這個問題的答案目前還很模糊，但如果要 問我這四年多的求學過程是否得到什麼，我還是能毫無遲疑的說，我學到的遠多 於我所預期的。醫學專業的領域很大，也需要很多經驗來支持，所上對於學生專 業知識的課程和師資安排都極為用心，但最使我獲益良多的，其是老師從第一堂 課就強調我們應該建立「批判性思考」的能力。思考能力的養成對我的幫助不只 在臨床應用上，也深深地影響我生活的許多層面，這四年多來如果我有所成長，

絕對應歸功於思考模式的改變與建立。

回過頭看看這不堪回首的論文研究過程，我實在無法厚著臉皮說自己已經學 會了承擔責任以及面對挑戰。對自己的責備與檢討遠勝於完成修業的快樂。但是 在這個過程中意識到自己的弱點，是過去人生沒有煩惱、沒有追求目標、沒有困 難的我最大的成長。我感謝在論文研究過程中所接觸的每一個病人、醫護同仁、

口試委員：楊純豪醫師以及洪弘老師。但最該要感謝，也該說抱歉的，是我的指 導教授孫秀卿老師。在這段過程中我多次想放棄自己，找不到繼續的力量與方向，

但是即使一次一次使老師失望，老師依舊從未停止對我的支持與協助。不只是論 文研究過程，更重要的是老師一直在引導我成為一個能自在面對人生關卡的人。

我想告訴老師，這段時間學生不受教，讓你推得很生氣很辛苦，但是你說的每句 話我都記得，也還在努力與那個軟弱又愛逃避的自我相處。雖然畢業了，但這個

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過程會是我未來人生中最重要的課題。我希望當有一天再出現在老師面前，我不 再是那個滿心羞愧又不盡責的學生。

最後感謝在這段過程中陪伴我走過的家人。雖然我試圖不讓自己的壓力影響 身邊的人，但是我知道這四年多你們對我的包容與鼓勵，容許我每天回家就當個 軟爛的家人，盡可能給我支持讓我日常生活能過得輕鬆容易一些。也感謝我的大 學同學：宛君、悅如、佳欣、瑋琳（依結婚先後順序排序）。從大學期間你們就一 直是督促我努力的好夥伴，不管我說什麼做甚麼都一直支持著我，與你們的友誼 是我最美好的人生經歷。謝謝我的老朋友馬子媖，因為跟你的交情最深，反而讓 你成為我研究生生涯中最大的情緒發洩受害者，但是謝謝你如同家人一樣從未責 備從未離去。

最後衷心感謝人生中的所有安排，我將會帶著這四年的學習與成長繼續下一 個階段。

宇君 2015. 08. 20

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摘要

大腸直腸癌手術後病人常面臨眾多身心症狀的困擾，包括疼痛、噁心嘔吐、

腹脹、食慾降低、焦慮憂慮，以及各種術後併發症 ;手術後各種症狀困擾除了造成 病人不適、延長復原及住院時間，並可能加劇病人焦慮憂鬱程度。術後下床活動 雖被視為可改善病人手術後復原的一項有效措施，但對於身心症狀緩解的效益以 及具體施行辦法仍不明確。研究目的為了解大腸直腸癌病人手術後下床步行情形 對於手術後腸胃道功能恢復、住院天數、身體及心理症狀困擾之影響。

本研究為一縱貫式相關性研究（longitudinal correlation study）。於台灣北部一 教學醫院之大腸直腸外科病房進行收案，收案對象為進行大腸直腸癌手術之病患。

採連續取樣方式，於收案時進行基本資料收集並使用台灣身體活動量表收集手術 前活動狀況；在手術後第一日至出院前一日以心跳偵測戒指以及下床活動日誌，

紀錄個案術後下床步行之頻率、距離、活動時間，並且在手術後每日填寫身體症 狀量表、手術前一日及出院前一日分別填寫醫院焦慮憂鬱量表（Hospital Anxiety &

Depression Rating Scale, HADS），以了解個案手術後症狀困擾程度和焦慮憂鬱程度。

取得資料後再進行描述性統計並以廣義估計函數式（Generalized estimating equation,GEE）檢定分析影響手術後恢復之相關性因素。

總計有效收案人數為 150 人，收案時間共 13 個月。研究結果顯示：手術後下 床活動的頻率越多，病人術後排氣時間及可進食固體食物時間越短；且身體症狀 嚴重程度以及焦慮程度較低。而手術後下床活動的距離越遠，病人術後可開始進 食固體食物時間越早、住院天數越短、身體症狀嚴重度以及焦慮程度越低。由研 究結果可知，增加病人手術後下床活動的頻率以及距離對於病人手術後復原確實 有正面影響，後續研究可再深入了解確切有效的活動量，在臨床應用上可提供更 具體之實施指引。

關鍵字：大腸直腸癌、症狀困擾、術後復原、下床活動

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Abstract

The patients with colorectal cancer usually suffer from multiple symptoms after surgery. Pain, nausea, vomit, abdominal fullness, low appetite, anxiety, depression and various postoperative complications are experienced by the patients . The symptoms not only cause the discomfort, prolong the postoperative recovery and hospitalization period, but also worsen the psychological condition. Early postoperative ambulation is thought to be a useful treatment to improve the postoperative recovery. But how it really works and how to apply on clinical condition remain unclear. The study aims to understand the correlation between postoperative ambulation and the recovery of patients with

colorectal cancer.

We conducted a longitudinal correlation study with a set of structured

questionnaire survey with consecutive sampling in a medical center in Northern Taiwan.

The population was postoperative patients with colorectal cancer. The questionnaire included: (1) Preoperative part: demographic profiles, Taiwan International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), Hospital Anxiety & Depression Rating Scale (HADS);

(2) Postoperative part: walking diary, physical symptoms scale and the heart-rate sensor ring were applied every day. HADS was recorded on the day before discharge. Data were analyzed by descriptive statistics and generalized estimating equation (GEE).

Finally, 150 patients were recruited in 13 months. The results indicated that: (1) the higher the frequency of postoperative ambulation is, the time of flatus and tolerating to solid food is earlier, and the degree of physical symptoms and anxiety are lower; (2) the longer the distance of postoperative ambulation is, the time of tolerating to solid food is earlier, the hospitalization period is shorter, the degree of physical symptoms and anxiety are lower.

In conclusion, the increase of frequency and distance of postoperative ambulation

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certainly lead to a better postoperative recovery. Further studies on the exact amount of ambulation are recommended for developing the clinical guidelines for this population.

Key words: Colorectal cancer, Symptom distress, Postoperative recovery, Ambulation

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目錄

口試委員審定書………..…..………i

誌謝………..….………ii

中文摘要……….….………iii

英文摘要……….……….iv

目錄……….……….vi

第一章 緒論……….………1

第一節 研究動機與重要性………...………1

第二節 研究目的………...3

第二章 文獻查證……….4

第一節 大腸直腸癌簡介………...4

第二節 大腸直腸癌手術治療………...5

第三節 大腸直腸癌術後身體症狀困擾………...9

第四節 大腸直腸癌術後心理症狀困擾……….17

第五節 手術後下床步行與術後復原之相關性……….19

第六節 步行測量……….21

第七節 概念架構……….23

第三章 研究方法……….24

第一節 研究設計……….24

第二節 研究場所與收案對象……….24

第三節 研究假設……….25

第四節 名詞解釋……….26

第五節 研究工具……….28

第六節 資料收集過程……….30

第七節 資料處理與分析……….31

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第八節 研究倫理考量………….………32

第四章 研究結果……….………33

第一節 個案基本屬性……….34

第二節 個案手術後復原情形……….41

第三節 手術後活動情形……….46

第四節 個案基本屬性與治療內容對於術後復原情形相關性……….48

第五節 個案手術後活動狀況與術後復原之相關性……….52

第五章 討論……….57

第一節 病人手術後身體及心理相關症狀困擾……….57

第二節 病人手術後下床活動情形與手術後復原情形……….60

第六章 結論與建議……….62

第一節 結論……….62

第二節 建議……….64

參考文獻……….66

附錄 附錄一 基本屬性及疾病治療資料表……….81

附錄二 住院前身體活動問卷……….84

附錄三 身體症狀評估問卷……….86

附錄四 醫院焦慮憂鬱量表……….87

附錄五 研究倫理委員會審核通過函……….89

圖目錄 圖一 研究概念架……….23

表目錄 表一 大腸直腸手術術式及手術部位………....…...………8

表二 資料收集流程表………..…………...30

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表三 個案基本屬性……….…………35

表四 手術前後焦慮憂鬱狀態……….…………37

表五 診斷、病史及治療內容……….…………40

表六 手術後腸道復原情形……….…………42

表七 手術後身體症狀困擾量表……….…………45

表八 手術後下床活動狀況……….………47

表九 基本屬性及治療內容對手術後腸胃道功能恢復之影響因子….……49

表十 基本屬性及治療內容對手術後身體症狀之影響因子………….……51

表十一 基本屬性及治療內容對焦慮憂鬱程度之影響因子…….………51

表十二 下床活動對於手術後腸胃道功能恢復之影響因子……….53

表十三 下床活動對於手術後住院天數之影響因子….………54

表十四 手術後活動狀況與身體症狀困擾之相關性……….54

表十五 手術後活動狀況與焦慮憂鬱症狀相關性……….56

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第一章 緒論

第一節 研究動機與重要性

惡性腫瘤自民國 71 年起即高居本國十大死因首位；其中大腸癌（含結腸及直腸癌）

發生人數在民國九十五年起首度超越肝癌成為癌症發生人數之首。多年來其死亡率皆 高居前三名，僅次於呼吸道惡性腫瘤以及肝腫瘤(中華民國衛生福利部, 11:12)。其標準 化發生率已躍入全球排名前 20 名(“GLOBOCAN Cancer Fact Sheets: Colorectal Cancer,”

n.d.)。依照美國國家癌症資訊網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)治療 指引，大腸直腸癌首選治療方式仍為手術切除病灶，並視病況搭配放射線治療或化學 治療輔助改善治療效果。但手術後病人常面臨眾多症狀困擾如：疼痛、噁心、嘔吐、

腹脹、無法進食、焦慮、憂慮以及其他併發症。症狀困擾無法有效改善往往造成住院 天數延長以及病人術後身心不適(Asgeirsson et al., 2010)。

現已有許多研究致力於探討改善病人手術後復原的有效方式，近年來在歐美各國 開始推行 fast-track care 術後照護模式，鼓勵在大腸直腸癌病人手術後及早拔鼻胃管、

及早進食、及早下床活動，配合硬膜下麻醉止痛藥物、非類固醇抗發炎止痛藥、促進 腸蠕動藥物的使用，或可縮短病人手術後復原期間，減少病人痛苦，並可縮短住院天 數，進而減少醫療費用支出(Scharfenberg, Raue, Junghans, & Schwenk, 2007; Wichmann et al., 2007)。但由於 fast-track 術後照護模式為多因子設計，無法解釋單一因子的成效，

究竟何種方式最可有效促進病人手術後的恢復情形仍未有充分之實證研究。

目前國內對於推行 fast-track care 術後照護模式仍趨保守，且依各醫師理念不同而 有諸多差異，從進食時機、鼻胃管拔除時機到藥物使用，目前仍未有受到廣泛認同之 做法。在護理照護上，長期以來「早期下床活動」一直被視為無侵入性，且頗具經濟 效益之護理措施，臨床上多鼓勵病人提早下床以改善腸道功能恢復並且促進手術後恢 復。但經過文獻查證後卻發現有以下矛盾：早在 1990 年，Waldhausen 及 Schirmer 的 研究便指出「手術後及早下床活動」措施對於手術後腸道功能恢復並無助益。但近年 來有不同學者針對此措施進行試驗，發現接受早期下床活動復健的病人，手術後腸阻

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塞相關症狀緩解所需時間較短(Ahn et al., 2013)；Sindell 等人的研究也指出：手術後及 早下床活動能縮短病人術後恢復進食的時間（p = 0.039）(2012)。

綜觀以上研究，目前對於早期下床活動仍無有力證據支持是否有效。且針對病人 下床活動的頻率、時間、行走距離等亦未有明確執行指引，全依病人主觀意識決定，

護理人員僅口頭予以鼓勵及提醒。故本研究致力於釐清大腸直腸癌病人手術後下床活 動對於手術後復原的影響為何，希望透過可量化的資料，提供客觀資訊以了解下床活 動的頻率、步行時間、步數等，對病人手術後腸胃道功能恢復、住院天數、身心症狀 困擾程度有何影響。藉由此研究結果，希望能提供未來大腸直腸癌術後病人於住院期 間之活動相關照護之參考指引。

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第二節 研究目的

此研究主要探討大腸直腸手術後病人下床活動對於手術後復原的影響。研究目的 如下：

1. 探討個案基本屬性、疾病及治療狀況，與術後病人腸道功能恢復、住院天數、身 體及心理症狀困擾程度的相關性。

2. 探討大腸直腸癌術後病人下床活動狀況，與術後病人腸道功能恢復、住院天數、

身體及心理症狀困擾程度相關性。

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第二章 文獻查證 第一節 大腸直腸癌簡介

惡性腫瘤死亡率自民國 71 年起即高居本國十大死因首位。過去每年因大腸直腸癌 死亡的人數約四千人左右，至民國 101 年死亡人口已超越 5000 人。多年來大腸直腸癌 死亡率持續高居癌症死亡排名前三名，僅次於肺癌以及肝癌(中華民國衛生福利部, 2013)。大腸癌（含結腸及直腸癌）的發生人數在民國九十五年起首度超越肝癌成為癌 症發生人數之首。隨著生活方式改變以及飲食西化，近年來發現，在東亞國家大腸癌 的發生有上升的趨勢(Corman & Nicholls, 2012)。根據 WHO，GLOBOCAN 的統計資料，

台灣在 2008 年的大腸直腸癌發生率已高居全世界第十七位(“GLOBOCAN Cancer Fact Sheets: Colorectal Cancer,” n.d.)。在台灣，每年有大約八千多人新診斷為大腸 直腸癌患者，大腸癌大多容易發生於年紀較大之族群，男女發生率大致相等。一般而 言自四十至四十五歲罹病率開始隨年齡增加，但近年來青壯人口罹病有增加趨勢。

大腸直腸癌並非由單一因子導致，癌變的發生可能為遺傳疾病、基因突變、飲食 習慣、致癌物質的接觸等因子交互作用而成。約有 15%的大腸直腸癌有顯著的家族傾 向，一等親具有大腸直腸癌家族病史者罹病的機會，是常人的二至三倍。而一等親得 病的年齡越年輕者，則其得病之機會越高。如一等親得病的年齡在五十五歲以上，其 得病機會為一般人的兩倍，若一等親得病的年齡在四十五歲以下，其得病機會則增高 至四倍。在美國，經診斷為大腸直腸癌的患者當中有 28%為第一期或第零期，根據癌 症登記統計資料，至 2009 年時，台灣僅有 18.8%為此期別(陳春帆, 陳建志, 郭冠良,

& 林光洋, 2011)。

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第二節 大腸直腸癌手術治療

根據 NCCN 的治療指引，目前大腸直腸癌的首選治療方式仍為手術切除(Nelson et al., 2001)。腺瘤或早期大腸直腸癌(第一期以下)若能經手術或息肉切除術治療，五年存 活率可高達 90%以上(Labianca & Merelli, 2010)。成功的手術切除必須符合以下要點：

(1)足夠的安全切除範圍：根據研究結果建議，視腫瘤侵犯程度不同，切除邊緣至少需 距離腫瘤 3 至 7 公分以上、(2)切除足夠的淋巴組織、血管、周邊筋膜、脂肪、軟組織 等，必要時需切除受到侵犯的鄰近組織、(3)若腫瘤在直腸下段，除了根除病灶外，亦 須儘可能保留功能良好的肛門、(4)避免癌細胞在手術中散播(Corman & Nicholls, 2012;

Kumar, 2011)。

為了達到最好的手術治療效果，術前利用影像學檢查取得分期評估能有助於判斷 切除範圍、是否需要在手術前先進行輔助性的化學治療或放射線治療、是否有轉移或 侵犯部位需一併切除等。在診斷癌瘤侵犯程度上，使用電腦斷層或核磁共振可有 72~90%之準確度(Nelson et al., 2001)。在分期根據上，目前最常使用美國聯合癌證委 員會(AJCC: American Joint Committee on Cancer)依據 TNM 系統(Tumor– Node - Metastasis)所建立的標準。自零期至第四期共可分為五期，零期代表病灶尚未超出腸 道內側的黏膜層，也就是所謂的原位癌(tumor in situ)。第一期是癌細胞侵犯超過黏膜 層，進入黏膜肌層與黏膜下組織，但未散佈至固有肌層之外。第二期時癌症已經穿過 大腸或直腸壁，侵入附近組織，但未蔓延及附近淋巴結。第三期時癌細胞已侵犯周圍 淋巴結，但沒有波及身體其他器官。最後第四期是指癌細胞已經轉移到遠處的器官，

如肝臟、肺、腹膜或卵巢等等，也是末期癌症(Greene, Page, Fleming, Balch, & Fritz, 2002)。

若以不同期別而言，在第一期的五年存活率為仍有 93.2%，但至第四期僅剩 8.1%

(O’Connell, Maggard, & Ko, 2004)。對一至三期大腸直腸癌的病人而言，外科手術被視 為根除治療的唯一方式，但對於第三期或是高危險第二期（如 T4 腫瘤、腸破裂、組 織分化不良、術中摘除檢查淋巴節數少於 12 個）病人，術後配合實施輔助性化學治療

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已被證實可降低手術後復發風險(André et al., 2009; Benson et al., 2004; Gill et al., 2004)。

Gill 等人(2004)曾分析大腸直癌第二及第三期病人手術後合併 5FU 化學治療輔助治療 的效果，發現與僅接受手術治療的病人群比較，五年存活率由 55%增加至 67%（HR:

0.70，0.63 - 0.78），六年整體存活率可由 64%增加至 71%（HR：0.74; 0.66 -0.83）。

對診斷為第四期大腸直腸癌的病人，是否進行手術治療主要取決於有無症狀而定，

(Poultsides et al., 2009)。雖然已有諸多研究發現在尚無症狀的第四期大腸直腸癌病人身 上施行手術能帶來較長的存活時間，但由於病人特性差異（接受手術的病人多較為年 輕、腫瘤位於右半結腸），是否能推廣至所有病人族群目前仍無定論(Cook & McCahill, 2005; Karoui et al., 2011; Rosen et al., 2000; Ruo et al., 2003)。

根據廣泛性整體切除腫瘤以及淋巴、血管組織的原則，目前手術常見術式有：(1) 右半結腸切除手術(Right Hemicolectomy)：當腫瘤位於盲腸、或升結腸時，切除部位 包括一小段迴腸、全部的升結腸、以及右半橫結腸。若腫瘤位於肝彎處，則需行擴大 的右半結腸切除手術，手術時需將右結腸動脈及中結腸動脈右支行結紮，並清除胃幽 門下之淋巴組織以避免轉移。(2)橫結腸切除手術(Transverse colectomy)：對位於橫結 腸的腫瘤行此種切除手術，視情況可能須切除升、降結腸。需施行結紮的血管則是腫 瘤部位供給血管而定，主要為中結腸動脈。(3)左半結腸切除手術(Left Hemicolectomy)：

當腫瘤位於脾彎或降結腸時，切除部位包含左半橫結腸、降結腸以及乙狀結腸，並將 左結腸動脈結紮。(4)乙狀結腸切除手術以及高的前位切除手術(Sigmoid colectomy and High Anterior Resection)：當腫瘤位於乙狀結腸時，全部的乙狀結腸均需加以切除，此 種切除手術的腸吻合部位位於上段直腸或末段乙狀結腸，需將前腸繫膜動脈的乙狀結 腸分支加以分離結紮。(5)全結腸切除術以及次全結腸切除手術(Total and Subtotal Colectomy)：當病灶為多個，且分別位於大腸的左右側時、遠端大腸有阻塞情形、或 臨床條件無法施行局部大腸切除者，才採行此種術式。(6)低前位切除術(Low Anterior Resection)：當腫瘤位於直腸時，用以保留肛門功能最常使用的術式，由於手術時會將 下腸繫膜動靜脈結紮，故大部分或全部的乙狀結腸亦會隨之切除。(7)腹部會陰切除手

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術(Abdominoperineal Resection)：過去認為當腫瘤與肛門緣之間的距離在八公分以內時 則無法有效保留肛門，須施行此種手術，但隨著手術技術提升，目前在下三分之一直 腸以上的腫瘤(約距肛門口六公分以上)都有可能施行低前位切除術，可使病人免於承 受身體心像改變之苦(Corman & Nicholls, 2012; Gill, Brown, Miller, & Bathe, 2011;

Kumar, 2011)。

近來腹腔鏡手術用於大腸直腸癌手術已相當廣泛，使用腹腔鏡手術的優點有：術 中出血量少、手術後傷口較小，腸道功能恢復期短、手術後麻醉止痛藥物使用較傳統 開腹手術少、手術後腸沾黏的風險較小，比較腫瘤切除範圍、手術後的併發症風險、

病人術後存活率等與開腹手術並無差異(Buunen et al., 2009; Hasegawa, Kabeshima, Watanabe, Yamamoto, & Kitajima, 2003)。過去認為腹腔鏡手術較適合用於病況相對單 純的年輕病人，但有研究發現在老年病人族群，以上腹腔鏡手術的優點亦能保有，且 無較高的手術風險(Delgado et al., 2000; Stocchi, Nelson, Young-Fadok, Larson, & Ilstrup, 2000)。但腹腔鏡手術亦有其限制：體型肥胖的病人、手術前即發現有腹腔內感染或沾 黏嚴重情形的病人、腫瘤體積較大的病人，皆不適合以此種手術進行腫瘤切除(Stitz, Stevenson, Fielding, & Luck, 2002)。

除了以上所述常見手術，近年亦開始發展經肛門內視鏡微創手術(Transanal Endoscopic Micro Surgery)。對於腫瘤接近肛門口，但早期發現，侵犯部位較小的病人，

此手術可免除病人手術後肛門功能受損或無法保留肛門的缺點。但尚不被認為是根治 治療，在手術前後仍需配合化學治療或放射線治療，若術後切除邊緣(margin)發現癌細 胞，則可能仍需施行傳統手術才能得到最佳治療效果。病人必須符合以下條件，才可 施行為此術式：腫瘤小於三公分、分化良好、突出型而非扁平狀的腫瘤、術前影像學 評估分期為 T2 以內之腫瘤，且必須確認無淋巴腺或其他器官轉移。根據研究發現，

此種切除手術的病患，依侵犯深度不同，手術後五年存活率可高達 78~90%，且病人 不需承受根除手術可能造成之手術風險與術後併發症(Tytherleigh & Mortensen, 2003)。

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表一、大腸直腸手術術式及手術部位

術式 腫瘤位置 切除腸段 結紮血管

右半結腸 切除術

盲腸 升結腸 腸肝彎處

部分迴腸 全升結腸 右半橫結腸

右結腸動脈 中結腸動脈右支

橫結腸

切除術 橫結腸 橫結腸

部分升降結腸

中結腸動脈

左半結腸 切除術

腸脾彎處 降結腸

左半橫結腸 降結腸 乙狀結腸

左結腸動脈 乙狀結腸動脈

乙狀結腸切除術 前位切除術

乙狀結腸 高位直腸

乙狀結腸 上段直腸

下腸系膜動脈 前腸系膜動脈 腹部會陰切除術

低位直腸

部分乙狀結腸 直腸 肛門

下腸系膜動脈

全/次結腸切除術 多處腸腫瘤 依腫瘤部位而定 依切除腸道而定

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第三節 大腸直腸癌手術後身體症狀困擾

儘管手術為大腸直腸癌目前首選的治療方式，但至目前為止仍未有相關研究以明 確了解此病人群手術後的身體症狀困擾情形。Galloway 和 Graydon (1996)曾提到：某 些身體症狀困擾是大多數手術後病人都會共同經歷的，例如疼痛、疲倦、睡眠問題 (Honea, Brant, & Beck, 2007)。另外有些特殊身體症狀則與手術內容及手術方式有高度 相關性，以大腸直腸癌手術而言，手術後腸胃道相關症狀困擾如：便秘、腹脹、食慾 不振等不適便相當常見(Kirchhoff, Clavien, & Hahnloser, 2010; Wennström, Stomberg, Modin, & Skullman, 2010)，並且可能至病人出院返家後仍有發生的可能(Wennström et al., 2010)。大多數手術後身體症狀困擾多半會隨著時間逐漸緩解，但若能經過良好的 照護以促進復原，病人手術後的生活品質也將有所改善。

疼痛

手術後疼痛屬於急性疼痛的一類，根據手術方式不同，約有 75-100%的病人會經 歷手術後疼痛的經驗，且疼痛可能延續到出院後仍困擾病人(蘇輕感, 鍾玉珠, 曾秋蘭,

& 汪志雄, 2006)。近年來對手術後病人疼痛控制的議題已相當重視，並被廣為討論，

但對於接受大腸直腸癌手術的病人而言，手術後疼痛仍是無可避免的症狀困擾之一。

根據國衛院所發展之術後疼痛臨床照護指引(蔣立琦 et al., 2009)，建議於病人入院時 進行首次疼痛評估以了解病人基本狀況，在病人手術後每二至四小時應重覆評估病人 疼痛情形，評估內容包含病人疼痛強度、部位、疼痛性質、疼痛持續時間、減緩與加 重疼痛因素、疼痛對生活影響。建議最適合用於手術後疼痛強度評估的工具為數字等 級量表(Numerical Rating Scale)，以一分至十分來表達疼痛強度，四分以下的疼痛強度 被認為是「可忍受」的疼痛程度，四分以上的疼痛強度則應有相關止痛措施介入(Price, Bush, Long, & Harkins, 1994)。

目前常用於手術後疼痛控制的方式可分為藥物及非藥物兩種。在大腸直腸癌手術 病人的術後急性期疼痛控制方式仍以嗎啡類藥物使用為主。病人也常被鼓勵使用病患 自控式止痛裝置(Patient-Controlled Analgesia)，由於人民接受度不一，目前被認為止痛

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效果較好的硬膜下止痛裝置在國內仍較少使用，而以靜脈輸注為主要途徑。使用嗎啡 類藥物雖然止痛效果佳，但可能抑制手術後腸蠕動、且會造成病人有噁心、嘔吐等藥 物相關副作用，故近年來有研究提出配合使用非類固醇類抗發炎止痛藥物亦可達到良 好疼痛控制效果，卻可能避免嗎啡類藥物的副作用(Gouvas, Tan, Windsor, Xynos, &

Tekkis, 2009; Joshi, Bonnet, Kehlet, & Collaboration, 2013; Levy, Tilney, Dowson, &

Rockall, 2010)。但在使用非類固醇類抗發炎止痛藥物時還要考慮到提高手術後出血風 險的可能性，目前臨床上常在病人可進食後，以口服劑型做為藥物使用調整的選擇之 一。在非藥物類止痛方式中，目前臨床上多由護理人員協助病人運用放鬆技巧、良好 舒適的姿勢擺位以改善病人疼痛，但在仍缺乏系統性的措施指引下，僅做為疼痛控制 的輔助治療(黃莉媛 et al., 2010)。

手術後疼痛控制不佳除了造成病人生活品質低落，更可能因此影響病人接受其他治 療照護如：下床步行、深呼吸咳嗽等，進而影響病人手術後的恢復情形(明金蓮, 吳貞慧, 陶春蘭, & 趙瑩惠, 2009)。根據李及吳(2010)的研究發現，臨床上有90.7%病人主訴有術 後疼痛問題，卻有高達32.4%病人未使用藥物緩解疼痛，且病人口述疼痛強度普遍高於 護理人員所紀錄。由此可見雖術後疼痛控制的概念已被廣泛重視，但在疼痛評估以及相 關處置上仍需改善。

疲倦

疲倦所指的是一種沒有活力、虛弱、精疲力竭的主觀感受。嚴重的疲倦將造成病 人情緒低落、體力及功能狀態下降等負面影響，並且延遲病人手術後恢復正常生活的 時間(Humpel & Iverson, 2010; Rotonda, Guillemin, Bonnetain, Velten, & Conroy, 2013;

吳名珠, 陳美伶, 陳淑卿, & 劉會平, 2003)。在 Badgwell 等人( 2013)的研究中，發現接 受腹部手術的老年癌症病人有高達 20%有中度至高度的疲倦情形，而在大腸直腸手術 後一個月後，有高達 30%的病人仍有高度疲倦情形(Jensen, Houborg, Nørager, Henriksen,

& Laurberg, 2011)。

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目前對於疲倦的評估尚無「黃金準則」可供使用，臨床上多建議可使用 Christensen 所發展之 VAS 量表（1982）做為評估工具。評分方式為 0 至 10 分，若病人有四分以 上的疲倦分數即應進一步評估處理，以排除造成疲倦的相關因子(Zargar-Shoshtari &

Hill, 2009)。

對於手術後疲倦的照護，首要應先了解造成疲倦的主要原因為何，常見造成病人 手術後疲倦的原因有：手術所造成的體內荷爾蒙分泌改變、體液電解質不平衡、麻醉 及止痛藥物使用、手術後營養狀態不佳、睡眠型態紊亂、以及病人處於高度心理壓力 的狀況。據 Jensen 等人(2011)的研究，與大腸直腸手術後疲倦發生具有高度相關性的 因素包含：術後併發症存在(p = 0.001)、肌肉組織流失(p = 0.002)、術前即有疲倦狀況 存在者(p = 0.001)。由於疲倦的發生可能是多個因素結合所造成的結果，對於手術後疲 倦的照護多著重於治療各個危險因子，如：調整適當藥物使用劑量、矯正電解質、給 予營養支持、適度助眠藥物使用等、鼓勵病人下床活動以避免制動造成活動耐力不足 以及肌肉組織流失，進而促使疲倦發生(Humpel & Iverson, 2010; Zargar-Shoshtari & Hill, 2009)。

睡眠紊亂

睡眠可以提供人體適當的休息，並維持正常的生理與心理功能運作。睡眠品質不 良對於人體可能造成的負面影響有：降低活動功能、影響荷爾蒙分泌與新陳代謝、並 可能降低個人對於壓力的調適能力，進而降低個人的社會化功能如：工作能力、社交 活動，並影響生活品質(邱曉彥 & 邱艷芬, 2010)。良好的睡眠周期由非快速動眼期與 快速動眼期所組成，每一次完整的睡眠周期大約為 90 分鐘。根據研究，在手術後第一 天有 42%的病人主訴有手術後睡眠情況不佳的情形，整合過去對於手術後病人睡眠情 況改變的研究發現，病人手術後睡眠情況改變包含：整體睡眠時間減少、快速動眼期 與非快速動眼期時間減少、夜間清醒次數增加、晝夜節律改變、病人常主訴有日間睡 眠時間增加、多夢等情形(Gögenur, Wildschiøtz, & Rosenberg, 2008; Krenk, Jennum, &

Kehlet, 2012)。Krenk 等人(2012)在針對進行髖關節置換手術病人手術後睡眠型態紊亂

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的研究中提到：在病人手術後當天晚上，病人的清醒時間增加了 149%，快速動眼期 睡眠時間減少 94%。在 Gögenur 等人(2008)的研究中也可發現進行腹部手術後的病人 夜間快速動眼期睡眠時間有顯著的減少(p = 0.001)。雖然手術後二至四日病人會有補償 性的睡眠，在此階段病人夜間睡眠的快速動眼期時間有延長情形，至手術後第四日之 後病人的睡眠情況可望恢復至與術前相當(Gögenur et al., 2008)。但仍有研究顯示，至 手術後第 4 天、手術後第 15 天仍分別有約四分之一的病人有睡眠相關問題(Chouchou, Khoury, Chauny, Denis, & Lavigne, 2013)。

造成病人手術後睡眠情況改變的主要原因有：環境、手術壓力、心理因素、麻醉 藥物使用、疼痛等(Rosenberg-Adamsen, Kehlet, Dodds, & Rosenberg, 1996)。在不同個 體間，年齡、過去睡眠型態、個體易受影響程度都可能造成嚴重度不同的睡眠影響 (Chouchou et al., 2013)。造成睡眠紊亂的原因眾多，而各個原因之間亦可能會互相影響，

睡眠品質不佳又可能造成負向回饋形成惡性循環，影響病人手術後生活品質。適當選 用鎮靜助眠藥物可能對改善病人手術後睡眠障礙有所助益，但因此類藥物並無法提供 恢復型睡眠(restorative sleep)，且可能造成病人依賴性，故不應做為緩解病人術後睡眠 障礙的主要措施(Cronin, Keifer, Davies, King, & Bixler, 2001)。消除各項造成睡眠困擾 的成因，應視為改善病人手術後睡眠情況的首要目標。在環境改善方面，減少夜間照 護、降低夜間音量以及光線影響可有較好的睡眠品質(p = 0.027)(Li, Wang, Vivienne Wu, Liang, & Tung, 2011)。病人常主訴手術後疼痛為影響睡眠品質的主要原因之一，嗎啡 類藥物為常用之止痛藥。但此種藥物又可能造成睡眠時呼吸抑制的副作用，減少熟睡 期，因此當選用此藥物時應考量藥物副作用(Onen, Onen, Courpron, & Dubray, 2005)。

病人在手術後第一晚時常遭遇睡眠型態改變，而導致在後續有日間睡眠情況增加，進 而導致晝夜節律改變，影響夜間睡眠。增加日間活動已被視為促進夜間睡眠的有效方 式之一(Gerber, Brand, Holsboer-Trachsler, & PüHse, 2010)，但在於手術後病人的運用上 仍缺乏研究支持其成效。

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大腸直腸手術後相關腸胃道症狀

進行腸胃道手術後病人族群，在手術後常見有腸胃道相關症狀困擾。常見的主訴 有：腹脹、腹痛、噁心、嘔吐、無食慾、無排氣或解便，目前認為以上症狀的發生最 主要的是手術腸阻塞所造成(Asgeirsson et al., 2010; Mattei & Rombeau, 2006)。手術後 腸阻塞（post-operative ileus）指的是手術後腸胃道活動功能受到影響，不動或減少活 動的狀態，大多發生於腹部手術後之病人族群。在過去曾被認為是腹部手術後伴隨而 來「不可避免」的自然現象，臨床照護上多偏向緩解症狀所帶來之不適，而非積極預 防以及治療。但因手術後腸阻塞除了造成病人不適、延長復原及住院時間，更因而增 加醫療費用以其其他併發症發生(Mattei & Rombeau, 2006)，故近來臨床上對於緩解手 術後腸阻塞的研究逐漸重視，在美國有研究統計發現，若給予發生手術後腸阻塞的病 人積極治療，將有 28%的病人手術後住院天數可減少一日以上，如此一來一年將可省 下 11 億美金的醫療費用(Artinyan et al., 2008; Sindell et al., 2012; Vather, Trivedi, &

Bissett, 2013)。

現今對於手術後腸阻塞的定義尚未有明確規範，「手術後腸阻塞」一詞在臨床上的 使用亦仍模糊不清。由於診斷定義不明確，故手術後腸阻塞的盛行情形目前亦無可靠 的統計資料，根據不同文獻查證所述，發生率為 3%~32% (Vather et al., 2013)。對於症 狀的描述、相關危險因子、術後腸阻塞緩解的定義皆眾說紛紜，也因此在評估相關緩 解措施的有效度時亦有困難(Stollman & Behmand, 2002; Vather et al., 2013)。就發生時 間而言，腹部手術後，消化道（包含胃、小腸、大腸）活動功能約在手術後 48-72 小 時即可恢復，但消化功能卻不一定有對等的恢復(Boeckxstaens & de Jonge, 2009)。臨床 普遍認為手術後三日所發生的腸阻塞為手術後必經、正常的腸胃道運動功能現象，但 若手術後腸阻塞的情況延續數日，則被視為會造成相關臨床症狀及問題的狀態

(Asgeirsson et al., 2010; Vather et al., 2013)。

為病人進行身體評估時可發現：腹部外觀鼓脹、腹部叩診呈鼓音、聽診腸音減少 或無腸音。腹部影像檢查如 X 光可見有腸道擴張脹氣特性，但無法將之視為有效的診 斷檢驗。由於以上所提多為無法量化之指標，故對於手術後腸阻塞的嚴重程度及達到

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緩解的定義亦無法定論(Chamberlain, Ronald S., 2008)。

Vather 等人(2013)經過實證研究系統性回顧的方式，結合專家意見訪查，整合出 較為廣泛受到認同的定義：「手術後腸阻塞」(POI: post-operative ileus)：指手術後病人 無排氣排便，且無法由口進食達 24 小時的狀態。「延長的手術後腸阻塞」(PPOI:

prolonged post-operative ileus )：病人在手術後第四日起仍有以下五種情形其中兩種即 視為此：噁心嘔吐、無排氣、無法忍受由口進食達 24 小時、腹脹感、有影像檢查證據。

「復發的手術後腸阻塞」(RPOI: recurrence post-operative ileus)：病人在已有明確腸阻 塞緩解後，又出現上述五種症狀其中兩種即是。

手術後腸阻塞的發生受到多項因子影響，可能原因有：身體內在對手術壓力的反 應、器質性改變的影響、麻醉止痛藥物使用效果等。統合以上原因，將造成手術後腸 阻塞的原因分為兩大類：內在因子以及藥物因子(Miedema & Johnson, 2003; Stollman &

Behmand, 2002)。Boeckxstaens 及 de Jonge (2009)曾針對內在因子進行分析研究，將手 術後腸阻塞分成兩個期別：一為神經反應期，此階段因皮膚、器官受到手術切割刺激，

造成交感神經刺激，因而導致手術後約三小時內的腸胃道活動抑制。手術後三小時後 則為發炎期，腸道肌肉層開始出現細胞發炎反應，巨噬細胞以及肥大細胞聚集，並釋 放發炎物質，造成平滑肌收縮功能受到抑制，使腸道切除部位無法活動。此反應除了 影響腸道局部活動功能，還會抑制腸道腎上腺神經路徑傳導，進一步導致廣泛的腸道 活動抑制。發炎期也是手術後腸阻塞發生嚴重度或時間長短的主要決定期，(Ferraz et al., 1995)亦有研究發現：非類固醇抗發炎止痛藥(NSAID)使用有助手術後腸道肌電反 應恢復，原因即可能為其緩解手術後腸道發炎的效果在 Sim, Cheong, Wong, Lee 和 Liew (2007)中也證實：手術後使用 NSAID 取代部分嗎啡類止痛藥的病人，手術後較 早排氣(p = 0.003)、較早解便(p = 0.041)、適應固體食物的時間也較早(p = 0.029)。

一般認為所有病人在腹部手術後皆會有術後腸阻塞的情形，在大腸恢復活動功能 後(約 72 小時)，其消化功能應隨之恢復。但根據過去研究，有高達 10-15%的病人在 手術後有延長性的手術後腸阻塞發生(Ay et al., 2011)。綜合多項研究探討病人發生延長

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性腸阻塞的危險因子，可發現以下結果：治療處置方面：使用傳統開腹手術、手術部 位位於左側結腸、腸道切除段落較長、使用較多的鴉片類藥物、較多的手術出血量 (>500ml)、較長的手術時間(>3 小時)、延長留置鼻胃管的時間等，皆可能造成病人發 生延遲性腸阻塞的風險增加。在病人本身特性方面：男性、有 COPD、心血管疾病、

腎臟病史者可能有較高風險(Artinyan et al., 2008; Ay et al., 2011; Chapuis et al., 2012)。

過去普遍認為手術後應待病人恢復腸蠕動，術後腸阻塞解除後（臨床多以排氣做 為指標）再開始漸進式恢復進食，以避免造成腸道負擔，延長手術後腸阻塞恢復時間。

但根據(Andersen, Lewis, & Thomas, 1996)所進行的系統性文獻回顧：手術後恢復進食 的時機與病人腸阻塞復原並無直接關係，文中指出手術後應及早讓病人恢復進食，以 避免禁食所造成其他可能傷害，如：腸內菌移生造成感染、延長給予靜脈注射、延後 營養攝取造成代謝異常等。

由於手術後腸阻塞是決定病人住院天數之主要因子，近來已有許多研究致力於測 試各種緩解手術後腸阻塞的相關措施的有效度。常見的方法有：採用腹腔鏡手術、早 期下床活動、手術後早期進食、硬膜下病患自控式止痛藥使用、非嗎啡類止痛藥使用、

抗發炎藥物使用、咀嚼口香糖刺激迷走神經、輕瀉藥或促進腸蠕動藥物使用等方式。

現今歐美整合以上方式，發展出所謂的「快速復原照護」(fast track program)，快速復 原照護的內容涵蓋手術前至手術後，內容各有所異，主要著重於以下各層面：妥善的 術前準備及評估；降低手術侵入性（如內視鏡手術、減少管路留置）、術後給予適當疼 痛控制、液體及營養支持等措施以降低手術壓力所造成的影響；並輔以早期下床活動、

及早提供腸道營養等其他措施加速手術後恢復(Kehlet & Wilmore, 2008a)。

為避免手術後長時間禁食所帶來的缺點，目前多鼓勵病人在沒有手術後腸阻塞發 生的情況下，可漸進式恢復飲食。但對於飲食恢復的過程亦無標準程序，有手術後試 喝水無不適即可恢復進食固體食物者，亦有建議由清流飲食開始，漸漸過渡到固體飲 食者。當病人可回復進食固體飲食時，為減少未消化的食物殘渣以及糞便通過腸吻合 處，病人將被要求選擇進食低纖維飲食。低纖維飲食又稱低渣飲食，飲食內容含精緻

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的米飯麵食、含纖維量較低之蔬果、嫩肉、蛋、豆製品等。低渣飲食的時間約 2-3 個 月後，病人即可逐漸恢復一般飲食內容。

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第四節 大腸直腸癌術後心理症狀困擾

早在 1983 年，Derogatis 等人便指出診斷為癌症的病人群當中有高達 47%的病人 可被診斷有心理症狀困擾(Psychiatric disorder) (Derogatis et al., 1983)，且近 90%的心理 症狀困擾是導因於癌症的症狀或治療。近年來有許多不同的研究著眼於了解不同癌症 診斷與病人心理症狀困擾之間的相關性，目前已知腦癌、頭頸部腫瘤、乳癌、胰臟癌 病人通常有較高的憂鬱情形，大腸直腸癌的憂鬱盛行率相對之下則較低（約 13%）

(Massie et al., 2010)。雖然如此，長期對於心理症狀困擾的忽略仍有其負面影響：可能 降低病人對後續治療的遵從性、造成對生命不抱持希望，甚至期望死亡來臨、並降低 病人與親屬的生活品質(Merckaert et al., 2010)。Singer, Das-Munshi 及 Brähler (2010)[U1]

進行一大行整合分析研究比較癌症病人各階段心理症狀困擾程度，發現在診斷後以及 接受治療期間的病人所承受的心理症狀困擾程度高於其他時期，因為此階段病人所承 受的不確定性比起其他時期更大。

雖然手術治療是目前大腸直腸癌最有效的治療，但手術帶來的壓力也同時會嚴重 影響病人的情緒以及認知反應。Elkins, Staniunas, Rajab, Marcus 和 Snyder 等人(2004) 利用視覺模擬焦慮評分量表（Numeric Visual Analog Anxiety Scale, NVAAS）研究大腸 直腸癌手術病人的焦慮情形，指出 81%的病人在手術前有中至高度焦慮。Carr, Nicky Thomas 與 Wilson-Barnet (2005)利用醫院焦慮憂鬱量表（Hospital Anxiety & Depression Rating Scale, HADS）分析癌症病人在手術前後焦慮憂鬱程度發現：手術後第二天，病 人的平均焦慮分數由 7.86 ± 4.41 分降至 5.64 ± 3.57 分，但至手術後第四天又升高至 6.08±4.44 分；術前平均憂鬱分數是 3.62±3.16 分，在手術後第二、第四天則分別升高 至 5.75 ± 3.91 分以及 5.61 ± 3.91 分。另一針對消化道癌症手術病人憂鬱程度的研究發 現：病人手術後憂鬱程度有顯著增加的趨勢，且追蹤手術後六個月的憂鬱程度仍未下 降（使用曾氏自評憂鬱量表，手術前：27.9 ± 7.6 分，術後至出院前：32.5 ± 10.3，p <

0.0004；術後六個月：30.2 ± 8.7）(Matsushita, Matsushima, & Maruyama, 2005)。在 Galloway 與 Graydon (1996)的研究中指出，大腸直腸癌病人在手術後心理仍有中度不

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確定感（Mishel 疾病不確定感量表分數為31-85 分，mean=54.9; SD=12.8）。根據以上 資料可知，即使已接受手術治療，仍有其他因素造成病人手術後心理壓力，導致術後 憂鬱程度增加。

分析造成癌症病人手術後較高的心理壓力相關因子有：手術後疼痛以及其他身體 症狀（包含噁心、嘔吐、疲倦等）、身體功能恢復情況不如想像、對於腫瘤切除完全與 否以及病理分期結果的擔憂、害怕疾病復發、甚至出院後自我照護的問題等，皆會造 成病人手術後壓力調適困難，並且造成較高的焦慮憂慮程度(Jonsson et al., 2011; Kohno et al., 2010; Taylor, Richardson, & Cowley, 2011)。另外住院時間越長，也可發現病人的 不確定感亦隨之增加(r = 0.37; p < 0.05) (Galloway & Graydon, 1996b)。

根據以上研究結果，為減少大腸直腸癌手術病人的心理壓力，手術後良好的症狀 控制、給予足夠的資訊以及情緒支持，鼓勵抒發情緒等，皆能幫助病人調適手術所帶 來的衝擊。根據 Siew Hoon,Lim, Wai Chi Sally,Chan 與 Hong-Gu (2013)，在大腸直腸癌 手術後提供病人心理社會支持措施（如：病友座談會、自我照護教育及訓練、出院後 電話訪問），可有效改善病人的生活品質、焦慮憂鬱程度、自我照護能力。但該篇回顧 中的研究措施皆針對病人手術返家後的恢復及追蹤期間，對於手術後急性期病人心理 症狀困擾的照護仍無相關研究支持。尤有甚者，整合在不同研究可發現，仍有高達 40%-90%的病人心理症狀困擾並未受到妥善處置(Goerling, Foerg, Sander, Schramm, &

Schlag, 2011; Singer et al., 2010)。

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第五節 手術後下床步行與術後復原之相關性

在接受大型手術後，即使沒有術後併發症發生，病人仍可能有 20-40%的身體功能 表現下降的情形，造成病人在手術後 6-8 周仍會有疲倦、虛弱無力、睡眠需求增加等 症狀(Mayo et al., 2011)。為改善此情形，手術後下床活動已被廣泛接受於手術後照護 的一部份，從心血管手術、腹部消化道手術、骨科手術以至於神經外科手術，皆有諸 多文獻支持早期下床活動可能帶來以下較好的手術後恢復情形：促進傷口癒合、住院 天數減少、促進心肺功能恢復、生活功能較佳、減少手術後併發症的發生等(Ahn et al., 2013; Kibler et al., 2012; Kokkinos, 2012; Oldmeadow et al., 2006; Siu AL et al., 2006)。

下床活動的內容從具有系統性的復健活動至病人自行下床步行皆可包含在內。復 健活動常被運用於心肺手術、乳房手術後之病人以促進病人手術後功能恢復並避免術 後併發症發(Jack, West, & Grocott, 2011)，在大腸直腸術後照護的運用上則較少被強調。

在 Houborg 等人 (2006)之隨機分派的研究中將接受大腸切除手術後的老人病患分組，

實驗組接受肌肉強度訓練、有氧活動訓練、步行活動等復健措施，對照組則僅進行伸 展與放鬆的練習、按摩、熱敷等措施，並比較手術後復健對於病人手術後身體功能表 現以及術後疲倦有無影響。研究結果發現：兩組病人在手術後身體功能表現上並無顯 著差異，但對照組的病人在手術後第七天的疲倦增加程度明顯高於實驗組( p = 0.007)。

在 Ahn 等人(2013)的研究中，亦設計一系列復健活動，在大腸直腸癌手術後第一日開 始，每日兩次，每次十五分鐘，由研究人員領導病人進行低至中等強度之活動，活動 內容包含步行指定距離、進行上下肢肌肉等張或等長運動。與未強調下床活動的對照 組比較後，得到病人平均住院天數減少（平均差：2.03 日；95 % 信賴區間：-3.47 至 -0.60 日；p = 0.005）的結果，並能縮短手術後首次排氣時間（平均差 19.6 小時；95 % 信賴區間-38.33 至-1.04 小時；P = 0.036）。

除了有系統的復健活動，為促進大腸直腸手術病人術後及早恢復，目前歐美已發 展出一系列促進復原照護模式，如 Fast-track program、ERAS program (Enhance recovery after surgery)，術後照護內容包含及早進食、避免放置鼻胃管、使用硬膜下自控式止痛

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裝置、減少嗎啡類藥物使用等，並將手術後下床步行納入照護中。經過多項研究發現：

相較於傳統照護模式，病人的住院時間縮短、手術後腸胃道相關症狀以及術後併發症 發生情況減少(Delaney et al., 2001; Gouvas et al., 2009; Kehlet & Wilmore, 2008b; Lassen K, Soop M, Nygren J, & et al, 2009)。在 Sindell 等人(2012)的研究中，嘗試以回溯性研 究分析以上各種不同措施的效果，發現僅有「頻繁下床步行(frequent ambulatory)」(p = 0 .012)以及「使用輕瀉藥（polyethylene glycol）」（p = 0.001）兩種措施對於大腸手術 病人手術後腸道功能恢復、縮短住院天數的效果皆可達統計上之顯著差異。

在手術後中長期復原方面，亦有一大型系統性回顧研究發現，身體活動（physical activity）對治療期間與完成治療後的癌症病人有許多助益(Speck, Courneya, Mâsse, Duval, & Schmitz, 2010)。此系統性回顧納入 82 個研究，涵蓋各種頻率、強度、類型 的身體活動，不同的癌症診斷、不同的追蹤期間（如手術後復原期、化學治療期間、

治療結束後追蹤期等），研究結果皆支持身體活動量較高的癌症病人，其身體功能恢復 情況越好，症狀困擾、疲倦程度也較低。對於癌症存活者（cancer survivor）而言，身 體活動對於降低憂鬱感受也有中至高度的效果(Craft, VanIterson, Helenowski,

Rademaker, & Courneya, 2012)。

綜觀以上研究，雖然都強調手術後增加病人下床活動量可改善術後病況、縮短住 院天數，亦有相當多的研究證據支持身體活動對於癌症病患的益處，但目前研究設計 多為長期追蹤身體活動對於病患的影響，對於大腸直腸癌手術後住院期間下床步行與 病人術後恢復的相關性以及益處仍無足夠研究證據支持說明，若要運用於臨床照護，

在設定活動內容、頻率、強度時仍顯證據不足。

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第六節 步行測量

步行看似單純簡單，但步行者對於步行的速度及強度的理解卻因人而異。為瞭解 病人手術後步行情形可能帶來的效果，收集客觀而可量化的資料是非常重要的一部分。

步行的測量可以三個面向呈現：步行頻率、步行時間與步數、步行時的活動強度。常 用以用來測量步行的工具有：電子工具（如計步器、加速器、動作感應器等），另外亦 可使用紙筆紀錄步行情形，並加以分析。電子工具具有較高的準確度，但費用相對高 昂。步行的紀錄可利用步行者自行填寫步行日記而了解，但這又受到病人的記憶以及 距離計算誤差而有影響(Bassett, Cureton, & Ainsworth, 2000)曾嘗試比較使用步行日記 以及計步器紀錄受試者的步行情形以及能量消耗差別，發現無論男女受試者，在步行 日記的紀錄上都有低估實際步行距離的結果（就男性而言，1.56±0.98 vs 4.02±1.56 km/d，

p = 0.0001，在女性也有類似的結果），如此一來，在計算步行造成的能量消耗亦會有 低估的結果。

計步器是日常生活中常用於測量步行的電子裝置，其測量原理主要是利用步行時 人體上下移動，造成計步器內的彈簧震動位移，進而感應步行次數。由感測的原理不 同種類又可分為機械震動感測式以及電壓感測式。計步器具有便宜、無侵入性、便於 攜帶的優點。在測量準確度上，根據(Swartz, Jr, Moore, Thompson, & Strath, 2003)等人 的研究，受試者的 BMI 以及計步器放置位置並不會造成測量差異。在行走速度的差異 上，以每分鐘 80 公尺以上的速度行走時，機械震動感測式的計步器可有 96%以上的 準確度，但若測量的族群可能以較慢的速度步行時（如老人、肢體或活動障礙者），準 確度可能會下降至 76%。計步器雖便於使用亦有高度準確度，但做為研究工具時卻維 持盲性，也因此可能造成霍桑效應影響研究結果(Tudor-Locke, Williams, Reis, & Pluto, 2002)，因此使用時應加以考慮研究適用性。

常用以計算運動強度的指標有：最大心跳速率百分比（HRMAX）、氧氣消耗量（VO2）、

代謝當量（Metabolic equivalent：1MET = 3.5 mL O2/kg/min）。其中使用心跳速率以計 算運動強度較不需要特殊儀器，故能便於應用於日常生活及臨床評估(Shephard &

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Aoyagi, 2011)。目前多採用美國運動醫學會（American College of Sports Medicine, ACSM）所定義的公式計算最大心跳：220-年齡。依不同的最大心跳百分比，可將運 度強度分為五項：久坐不動（<40% HRMAX）、輕度活動（40-55 HRMAX）、中度活動（55-70 HRMAX）、強度活動（70-90 HRMAX）、高強度活動（> HRMAX）(Thompson, Gordon, &

Pescatello, 2009)。若以步行速度來區分運動強度，每小時 2.7 公里的步行速度約可達 到輕度運動強度；每小時 4.8-5.5 公里的步行速度約可達中度運動強度；若每小時步行 速度高於 5.5 公里則視為慢跑，為高強度活動(Norton, Norton, & Sadgrove, 2010)。

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第七節 研究概念架構 依據文獻查證與研究目的所畫出研究架構如圖。

基本屬性 性別 年齡 診斷 過去病史 過去運動習慣

治療相關資料 檢驗及檢查結果 麻醉體位分級 ASA 手術內容

住院期間使用藥物

手術後步行情形 步行時間 頻率 距離

術後恢復情形 手術後腸胃道功能 住院天數

手術後生理症狀困擾程度 手術前後焦慮憂鬱程度

圖一、 研究概念架構

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第三章 研究方法 第一節 研究設計

本研究為一縱貫式相關性研究（longitudinal study）。採立意取樣方式，以結構式 問卷及心跳測量工具取得所需資料，以了解大腸癌手術後病人下床步行的情況對於手 術後腸阻塞恢復時間、合併症發生以及住院天數長短的相關性。

第二節 研究場所與收案對象 一、研究及收案地點為台北市某醫學中心大腸直腸外科病房。

二、採連續取樣方式收案，於病人入院時評估是否符合收案條件，資料收集時間為病 人手術當天起至出院前一天。

收案條件：

1. 經專科醫師診斷有大腸直腸腫瘤，入院預行傳統開腹手術或內視鏡手術者。

2. 年滿二十歲以上之成年病人。意識清楚，可以國台語溝通，可配合配戴施測工具 並記錄活動內容者。

收案排除條件：

1. 除他人攙扶以外，仍需其他輔具而無法獨立步行者。

2. 行急診手術而非常規排程手術之病人。

3. 手術後存有造口之病人。

4. 因手術內容特殊，術後醫囑須暫時臥床休息者。

三、使用 G-power 軟體計算預計收案人數，設定型一誤差= 0.05，檢定力= 0.8，效果 量= 0.15。計算應收案人數為 107 人。

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第三節 研究假設

一、大腸直腸癌病人手術後下床活動情形（頻率、步行時間、距離）與病人手術後身 體症狀困擾程度有相關性。

二、大腸直腸癌病人手術後下床活動情形（頻率、步行時間、距離），與病人手術後腸 胃道相關症狀困擾程度有相關性。

三、大腸直腸癌病人手術後下床活動情形（頻率、步行時間、距離），與病人手術後心 理症狀困擾程度有相關性。

四、大腸直腸癌病人手術後至出院前一天下床活動情形（頻率、步行時間、步數）與 病人手術後住院天數有相關性。

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第四節 名詞解釋 一、大腸與直腸癌患者：

概念型定義：經專科醫師以影像及細胞學診斷患有盲腸起，升結腸、橫結腸、降 結腸、乙狀結腸以至直腸等部位所發生惡性腫瘤之病人。

操作型定義：本研究指經專科醫師診斷患有上述部位腫瘤，年滿 20 歲，且步行功 能正常之病人。

二、大腸直腸手術：

概念型定義：大腸直腸癌常見手術方式包含傳統開腹手術、內視鏡手術以及近年 來新興的經肛門內視鏡微創手術(Kumar, 2011; NCCN Guidelines Version 3.

2013)。

操作型定義：考量到各種手術方式的切除以及手術波及範圍不同，對於手術後病 人恢復影響程度各異，本研究僅納入接受傳統開腹手術以及內視鏡手術，且手術 內不含造口成型術之病人，。

三、下床活動：

概念型定義：下床活動（ambulation）指的是個體運用輔具或自行由一處位移至另 一地。

操作型定義：為本研究資料收集項目，以下床步行作為活動的測量項目。由病人 或家屬記錄手術後下床步行日誌，並配合活動時配戴 Pulse-plus 心跳偵測戒指收 集活動時最大心跳、步行距離等客觀資料，以了解病人手術後下床步行的頻率、

強度、距離。

四、術後恢復情形：

概念型定義：手術後恢復情形涵蓋範圍廣泛，由時間長短可分為手術後短期復原 以及中長期復原。評估因子有：麻醉後復原、疼痛控制、各項生理指標、器官功 能恢復、傷口照護、手術後併發症、症狀困擾、壓力調適、原有生活功能恢復。

操作型定義：本研究將手術後復原情形評估因子訂為以下部分：

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1.腸胃道功能恢復情形：以手術後排氣、進食固體食物和排便時間做為指標項目。

2.術後病人主訴之身體及心理症狀困擾：其中身體症狀之評估使用自擬的問卷以 了解個案手術後每日身體症狀感受程度，心理症狀則使用(Zigmond & Snaith, 1983) 所建立的醫院憂鬱焦慮量表（Hospital Anxiety & Depression Rating Scale, HADS）。

當量表分數越低代表個案手術後症狀困擾程度越低。

3.手術後住院天數：指由個案手術當日開始計算，至主治醫師評估病況可出院為 止所計算之住院天數。若個案病況已可出院，但因其他「與本次手術以及術後恢 復無直接相關」的治療、檢查或會診等延遲出院，延後出院的時間不算入住院天 數中。

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第五節 研究工具 一、結構性問卷以及資料表

1. 基本屬性資料表：自擬之量表，內容包含：性別、年齡、身高及體重、婚姻狀況、

工作狀態、手術前身體活動情形。

2. 疾病及治療資料表：自擬之量表，內容包含：

手術前資料：過去病史、手術前進食情況敘述、腫瘤部位、手術麻醉風險評估（ASA score）、手術前各項檢查結果（含抽血檢驗數值：全血球計數、電解質數值（鈉、

鉀、鈣）、肝腎功能指數（BUN/Crea、ALT/AST）、癌指數（CEA、CA-199）；影像 學檢查如腹部 X 光、電腦斷層、核磁共振）。

手術中資料：手術方式、手術時間、手術過程使用麻醉藥物之種類與劑量、手術過 程失血與輸血量、手術後留置管路。

手術後資料：手術後所有使用藥物及劑量、手術後各管路拔除或重置時間、管路引 流量、首次排氣與排便時間、開始進食時間、每日進食量以及進食內容、手術後各 項檢查結果（含抽血檢驗數值：全血球計數、電解質數值（鈉、鉀、鈣）、肝腎功 能指數（BUN/Crea、ALT/AST）、癌指數（CEA、CA-199）；影像學檢查如腹部 X 光、電腦斷層、核磁共振）、手術後併發症發生情形、病理分期、醫囑可出院日期、

手術後第一日以及出院時身高及體重。

3. 台灣國際身體活動量表-自填短版：用以評估個案手術前七天身體活動的時間與強 度（以代謝當量 MET 做為單位）。

4. 下床活動日誌：自擬之表格，用以讓個案自行紀錄手術後下床步行之頻率、距離、

時間長短。並讓個案在下床步行時配戴心跳偵測戒指，以取得步行時心跳變化以及 消耗熱量等客觀資料。

5. 身體症狀量表：自擬之量表，每題以零至十分計算，0 分為無症狀，10 分為症狀最 嚴重。病人每日於下午填寫，以瞭解個案手術每日後身心症狀困擾程度。內容可分 為腸胃道相關症狀（如：噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、食慾降低、胃灼熱感等）、疼

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痛、心理症狀(煩躁不安、無法集中精神、心情低落)、其他身體症狀（疲倦、嗜睡、

失眠、解尿困難），共計 14 題，總分為 140 分，分數越高代表病人症狀困擾越嚴重。

量表經由文獻回顧、專家訪談、患者訪談以及前瞻性試驗等過程而完成。

6. 醫院憂鬱焦慮量表（HADS）：由 Zigmond 和 Snaith (1983)發展出之量表，共有 14 題，分為焦慮及憂鬱兩部分，各有七題，每題四個選項，以 0 至 3 分計分，兩部分 總分皆為 21 分，分數越高則代表焦慮憂慮程度越高。經 Walker 等人( 2007)以及 Bjelland, Dahl, Haug 與 Neckelmann (2002)研究後得此量表敏感性及特異性皆達 0.8，

其 Cronbach's alpha 值為 0.68-0.93。

二、Pulse-plus 心跳偵測戒指

當病人下床走路活動時將此裝置配戴在手指上即可監測病人心跳，設定病人活動 心跳達中等運動強度時響鈴提醒。另可輸入病人年齡、體重等生理資料，換算病 人熱量消耗量。

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第六節 資料收集過程

本研究需經該醫院研究倫理審查委員會通過審查，並經醫療單位同意後始得進行。

於病人入院時經病歷閱讀及評估確認符合收案資格後，即由本研究者進行收案。收案 時將詳細向個案說明研究目的以及方法，取得參加研究同意書後開始進行資料收集。

資料收即可分為兩期：

準備期：於個案手術前兩日指導資料收集工具使用方式，並於指導後試用工具並試填 下床活動日誌以確認受試者了解情形。

資料收集期：於個案手術後第一日首次下床活動時開始正式使用上述資料收集工具。

並於每日下午四點~七點追蹤工具使用以及日誌填寫狀況，進行會談以確認活動情 形與測量工具數據及日誌填寫內容相符。此時亦將請受試者填寫身體症狀量表以了 解其症狀困擾程度。受試者每日填寫問卷時間總計應小於 20 分鐘。此外資料收集期 將由研究人員進行病歷閱讀及病歷資料收集，以了解期間受試者治療內容以及病情 變化狀況。資料收集期間為受試者手術後第一日至出院前一日。因此研究為觀察臨 床現象加以分析，故不需將個案加以分組。

表二、 資料收集流程表

研究同意書 基本屬性資 料表

疾病及治療 資料表

術前身體活 動問卷

下床活動日誌 身體症狀量表 HADS

入院至 手術前 一天

術後第 一天至 出院前 一天 (每日)

出院前 一天

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第七節 資料處理與分析

使用 SPSS 20 版軟體進行資料分析，分析方法包含描述性統計以及推論性統計 如以下

一、 描述性統計：類別變項以次數和百分比分析，連續變項則以平均值、標準差等分 析。

1. 基本屬性及術前資料：含性別、年齡、BMI 值、過去病史、手術前身體活動情形、

手術前進食情況敘述、腫瘤部位。

2. 手術及手術後治療資料：含手術方式、手術時間、手術過程及手術後藥物使用、手 術過程失血與輸血量、手術後留置管路手、術後所有使用藥物及劑量、手術後各管 路拔除或重置時間、管路引流量、首次排氣與排便時間、開始進食時間、每日進食 量、手術後併發症發生情形、病理分期、手術當天至出院時總住院天數、手術後第 一日及出院當日 BMI 變化值。

3. 手術後下床活動情形：個案每日步行頻率、步數、步行時間、消耗熱量、最高心跳。

4. 手術後每日身心症狀量表：可分為身體、心理兩部分計分，以平均值、標準差分析 症狀困擾程度。

二、 推論性統計

1. 基本屬性、手術方式、手術後下床活動情形分別與手術後身體症狀困擾程度以及焦 慮憂鬱程度行廣義估計函數方程式（Generalized estimating equation, GEE）分析。

2. 基本屬性、手術方式、手術後下床活動情形分別與手術後腸胃道功能復原情形行廣 義估計函數方程式分析。

3. 基本屬性、手術方式、手術後下床活動情形與住院天數行廣義估計函數方程式分 析。

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第八節 研究倫理考量

先經研究醫院附設之研究倫理委員會審查通過後始得進行。選取個案後應向個案 詳細說明研究目的、方法以及相關風險，待個案了解，並簽屬研究同意書後開始進行 資料收集。研究進行期間若個案有任何考量欲退出研究應予以尊重。收集之資料僅供 研究用途，並將嚴格保密，經去個人化後使用。

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第四章 研究結果

本研究收案時間自 2014 年 3 月 1 日起至 2015 年 3 月 31 日，於台北市某醫學中心 大腸直腸外科病房進行收案，收案期間 103 年 3 月~104 年 3 月。邀請個案 206 位，共 182 位加入研究，10 位中途退出，4 位因再手術或轉至加護病房中斷收案， 18 位因資 料不完全，不納入分析。最後共 150 位個案完成收案並納入分析，個案數檢定力為 0.8。

根據研究目的，將研究結果分為四小節說明：第一節描述個案基本屬性，含個案 人口學特性、入院前一周身體活動狀況、入院前一周的焦慮憂鬱程度以及疾病治療狀 況。第二節描述病人手術後復原以及身心症狀相關狀態。第四節手術後活動情形。第 五節描述個案手術後活動狀況以及身心症狀程度與住院天數之相關性。第六節描述個 案手術後生理症狀困擾程度與出院前焦慮憂鬱程度之相關性。