建立嚴重度評估模式

下表為不同氣喘嚴重度病人在性別、年齡、用藥的人數分布，以及卡方檢定結 果。0 級患者大多未開立 ICS，而採用 SABA、SAMA 等短效藥劑為主；有部分中 重度病患使用 ICS，但更多比例是採用首選治療 ICS/LABA。OCS 的開立重度患者 中比例最多，中度則有約四分之一被開立。短效藥物 SABA 除最輕微的病人使用 比例高，中度患者使用比例約有三成。

【表 4- 3 不同嚴重度患者的特性與用藥分布】

二、不同嚴重度的 K-M Curve

嚴重度反映氣喘病情控制的狀況和對藥物的依賴與使用，依嚴重度不同，其 急性發作發生率應有所差異。如第三章所述，本研究以病患被第一次確診為氣喘的 日期當作起始日，其後第一年內的用藥作為嚴重度分類依據。之後進行存活分析時，

以急性發作導致急診與住院的發生當作事件發生和存活失敗。存活分析的觀察期 間為病患確診後第二年內，與確診後第二年至第四年，將不同嚴重度間氣喘相關急 性發作是否發生以及到首次發生所經過的天數，作為存活之天數計算，分析嚴重度 分類是否達統計顯著。

氣喘的急性發作有因氣喘急診和住院兩類，存活分析將進行嚴重度與急診、

嚴重度與住院、嚴重度與急診住院同時計入的三種分析。

(一) 四類嚴重度

本研究先以原定分類方式：0 級、輕度、中度、重度共四類嚴重度進行存活 分析：

1. 觀察期間：確診後第二年

下圖之 Kaplan-Meier 存活曲線共分別呈現以第二年間急診和住院作為發生 事件的分析，可得知四組不同嚴重度的存活曲線，皆有互相重疊之情形，可能 與事件發生數太少或是嚴重度分組問題有關。

2. 觀察期間：第二年至第四年

下圖 4-1 和圖 4-2 Kaplan-Meier 存活曲線中，四組不同嚴重度的存活曲線 仍有互相重疊之情形。0 級與輕度、中度與重度因過度接近而使原本四條存活 曲線大略可分為兩組，其中，重度的存活曲線其存活率不一定最低，而是偶爾 略高於中度的存活曲線。此並非預期中結果，仍代表可能與嚴重度分組不良有 關。

表 4-3 為不同觀察期間，四組存活曲線的對數排名檢定(Log-rank test)結果。觀 察期間為第二年度時，同時計入急診和住院作為急性發作發生的四組存活曲線未

達統計顯著(p-value>0.05)，觀察期間為第二至第四年度時，急診和住院的四組存活 曲線方達統計顯著。

【表 4- 4 四類嚴重度的對數排名檢定】

四組存活曲線是否相同的對數排名檢定

急性發作 急診 住院 急診和住院

觀察期間 卡方值 自由度 P 值 卡方值 自由度 P 值 卡方值 自由度 P 值 第二年 9.1501 3 0.0274 1.5987 3 0.6597 6.9343 3 0.0740 第二至第四年 9.1501 3 0.0274 1.5987 3 0.6597 12.4984 3 0.0059

【圖 4- 1 四類嚴重度的第二年間急性發作存活曲線】

由於以上分為四類的嚴重度分類方式，無法在急性發作的發生上達到嚴重度 間明顯差異，不能排除分級不良，分類可能不甚理想。故再嘗試簡化分類，例如 以下將四類嚴重度中，0 級和輕度合併為一組。

(二) 三類嚴重度

因 0 級患者是無相關用藥的氣喘病人，表示其嚴重度可能相當輕微，醫師給 予醫囑與衛教後病人即可返家自我管理，故將 0 級併入 1 級，同屬於輕度。以下 為三類嚴重度之分析結果。

1. 觀察期間：確診後第二年

下圖 4-3 存活曲線亦將急診和住院作為事件發生。可看出三條存活曲線比 起四類嚴重度之存活曲線，較有合理的存活情形差異，存活機率高到低依序 為輕度、中度、重度。

2. 觀察期間：第二年至第四年

存活曲線在圖 4-4 同樣可看出三條存活曲線有存活情形差異，不過中度與重 度兩條存活曲線仍相當靠近。部分仍然有中度嚴重度的存活情形略優於重度之 現象，不符研究預期。

下面表 4-5 為兩種觀察期間，三組存活曲線的對數排名檢定(Log-rank test)結果。

住院的三組存活曲線均未達統計顯著(p-value>0.05)，急診或是同時計入急診與住 院作為急性發作發生都達統計上顯著。

【表 4- 5 三類嚴重度的對數排名檢定】

三組存活曲線是否相同的對數排名檢定

急性發作 急診 住院 急診和住院

觀察期間 卡方值 自由度 P 值 卡方值 自由度 P 值 卡方值 自由度 P 值

第二年 9.1057 2 0.0105 1.2670 2 0.5307 6.4952 2 0.0389

第二至第四年 9.1057 2 0.0105 1.2670 2 0.5307 11.7190 2 0.0029

【圖 4- 3 三類嚴重度的第二年間急性發作存活曲線】

(三) 二類嚴重度

從前面的分析可知，將嚴重度 0 級和 1 級合併後有較理想之結果，並可以發 現中度與重度的存活情形相對來說是較為相近的，故本研究繼續嘗試合併中度與 重度，將嚴重度簡化為輕度與重度兩類，進行存活情形比較。

1. 觀察期間：確診後第二年

圖 4-5 存活曲線在急診和住院部分，可看出兩條存活曲線比起四類或三 類嚴重度的存活曲線，較有明顯的存活情形差異。

2. 觀察期間：第二年至第四年

由圖 4-6 可知存活曲線在急診和住院部分，同樣可看出兩條存活曲線比 起四類或三類嚴重度的存活曲線，較有明顯的存活情形差異，並且存活曲 線間完全無交叉之情形。

表 4-6 為兩組存活曲線的對數排名檢定(Log-rank test)結果。住院的兩組存活 曲線依舊未達統計顯著(p-value>0.05)，其事件發生次數過少導致即使簡化分組仍 難有差異。急診或是同時計入急診與住院皆達統計上顯著。

總結以上之結果，要進行後續之氣喘相關分析時，採用二類或是三類嚴重度應 是較合適之作法。

【表 4- 6 二類嚴重度的對數排名檢定】

兩組存活曲線是否相同的對數排名檢定

急性發作 急診 住院 急診和住院

觀察期間 卡方值 自由度 P 值 卡方值 自由度 P 值 卡方值 自由度 P 值 第二年 9.0330 1 0.0027 0.0472 1 0.8281 6.2605 1 0.0123 第二至第四年 9.0330 1 0.0027 0.0472 1 0.8281 11.0836 1 0.0009

【圖 4- 5 二類嚴重度的第二年間急性發作存活曲線】

三、嚴重度的 Cox 比例風險模型

本研究進一步使用 Cox 比例風險模型分析，探討病患不同嚴重度對其急 性發作存活情形的影響，急性發作包含因氣喘急診與住院。以下將呈現控制 人口學變項時，確診後第二年至第四年觀察期間其不同嚴重度分類組數之分 析結果。

(一) 四年間四組嚴重度

在控制年齡與性別時，中度嚴重度的患者其急性發作發生的風險為 0 級嚴 重度患者的 1.549 倍(HR=1.549；95% CI=1.155-2.077 )且達統計上顯著差異，

重度嚴重度的患者其急性發作發生的風險為 0 級嚴重度患者的 1.778 倍 (HR=1.778；95% CI=1.205-1.624 )，達統計上顯著差異；然輕度嚴重度的患者 其急性發作發生的風險估計未達統計顯著(HR=1.408；95% CI=0.809-2.453 )。

【表 4- 7 四類嚴重度的 Cox 比例風險分析結果】

病人特性別 Pr > ChiSq 危險比 95% 危險比信賴區間 年齡

18-34 歲(ref) 1.000

35-44 歲 0.0627 0.643 0.404 1.024 45-54 歲 0.7954 0.948 0.636 1.415 55-64 歲 0.3353 0.812 0.532 1.240 65 歲以上 0.2954 1.200 0.853 1.688 性別

女性 1.000

男性 0.0675 1.267 0.983 1.632 氣喘嚴重度

0 級 1.000

輕度 0.2263 1.408 0.809 2.453 中度 0.0035 1.549 1.155 2.077 重度 0.0037 1.778 1.205 2.624

【圖 4- 7 四類嚴重度的 Cox 存活機率圖】

(二) 四年間三組嚴重度

合併 0 級嚴重度患者，將 0 級和輕度簡化為同屬輕度，控制年齡與性別，

中度嚴重度的患者其急性發作發生的風險為輕度嚴重度患者的 1.503 倍 (HR=1.503；95% CI=1.127-2.004 )且達統計上顯著差異，重度嚴重度的患者 其急性發作發生的風險為輕度患者的 1.725 倍(HR=1.725；95% CI=1.174-2.535)，皆達統計上顯著差異。

【表 4- 8 三類嚴重度的 Cox 比例風險分析結果】

病人特性別 Pr > ChiSq 危險比 95% 危險比信賴區間 年齡

18-34 歲 1.000

35-44 歲 0.0650 0.645 0.405 1.028 45-54 歲 0.7878 0.947 0.634 1.412 55-64 歲 0.3221 0.808 0.529 1.233 65 歲以上 0.3300 1.184 0.843 1.665 性別

女性 1.000

男性 0.0712 1.263 0.980 1.627 氣喘嚴重度

輕度

(包含原 0 級)

1.000

中度 0.0056 1.503 1.127 2.004 重度 0.0055 1.725 1.174 2.535

【圖 4- 8 三類嚴重度的 Cox 存活機率圖】

(三) 四年間兩組嚴重度

除合併 0 級嚴重度患者，以下將中度和重度皆歸屬重度，嚴重度簡化為 僅輕度與重度兩組。控制患者年齡與性別，重度嚴重度的患者其急性發作發 生的風險顯著高於輕度患者，為輕度嚴重度患者的 1.566 倍(HR=1.566；95%

CI=1.212-2.023)

【表 4- 9 二類嚴重度的 Cox 比例風險分析結果】

病人特性別 Pr > ChiSq 危險比 95% 危險比信賴區間 年齡

18-34 歲 1.000

35-44 歲 0.0670 0.647 0.407 1.031 45-54 歲 0.7980 0.949 0.636 1.416 55-64 歲 0.3167 0.806 0.528 1.230 65 歲以上 0.3232 1.187 0.845 1.669 性別

女性 1.000

男性 0.0696 1.264 0.981 1.629 氣喘嚴重度

輕度 (包含原 0 級)

1.000 重度

(包含原中度)

0.0006 1.566 1.212 2.023

【圖 4- 9 二類嚴重度的 Cox 存活機率圖】

四、模型適配度和不同組數 Cox 模型相互比較

關於模型適配度，除了 Cox 比例風險模式的適配度結果外，另以羅吉斯迴歸 進行一致性統計量(c 值，c-statistics)比較。一致性統計量可以比較所建立的不同 Cox 迴歸模型何者的預測能力更好。結果為三種分組方式 c 值皆接近 0.6，預測能力可 接受但不高，綜合 Kaplan-Meier 結果，分四組與分三組存活曲線有交錯情形，故 應採用 2 組較為保險。

【表 4- 10 不同嚴重度分組的模型適配度和 c 值比較】

4 組 3 組 2 組

不具共變

量

具有共變 量

不具共變 量

具有共變 量

不具共變 量

具有共變 量

-2Log L 4002.114 3976.546 4002.114 3977.884 4002.114 3978.296 AIC 4002.114 3992.546 4002.114 3991.884 4002.114 3990.296 SBC 4002.114 4020.424 4002.114 4016.278 4002.114 4011.205

c 值 0.595 0.595 0.593