論質計酬相關結果討論

研究結果發現，有四項病人特性與是否加入論質計酬有關。依 Chang 等人 (2012)和 Hui-Min Hsieh 等人(2016)以糖尿病醫療給付方案為研究對象的結果，嚴 重度較為嚴重的病人容易被排除在論質計酬制度外，這項發現也與 Eijkenaar 等人 (2013)之文獻回顧歸納之結果相近，認為論質計酬有風險選擇的問題。然而以本研 究建立之嚴重度分類標準，其結果為較為嚴重的病人反而有較高的加入勝算，與上 述研究的結果不同。此結果可能與樣本選擇的差異有關，本研究為排除選取樣本前 氣喘相關醫療處置所造成之干擾，僅以新發個案作為研究對象，醫師無法得知病患 是否遵從度低或經常未能定期回診等相關資訊，而 Hui-Min Hsieh 等人(2016)的研 究並非只以新發個案作為研究對象。另外，糖尿病與氣喘的論質計酬方案背景略有 不同，疾病特性也不同。糖尿病以過去共同照護網的經驗併入方案中，評估指標較 氣喘更為多元，指標相關的財務誘因較多；氣喘病患病情輕微者占大多數，經詢問 專家後推測亦可能遵循醫囑和接受衛教後即可滿足需要，糖尿病也較氣喘更普遍 地用藥物控制病情，推測以上原因可能造成影響，多數病情氣喘病人經醫師診斷後 對後續門診追蹤的需求和必要性不高，故氣喘較有不加入論質計酬的傾向。

病人的城鄉屬性、就醫醫院等級亦和有無加入論質計酬有關。病人最常就醫 地點若是屬於高度都市化城鎮，則較中度都市化、新興市鎮、一般鄉鎮、其他都市 化程度更低者都有較高的加入勝算，並且相對於高度都市化城鎮，都市化程度越低

加入勝算隨之降低。病人最常就醫之醫療機構等級方面，基層診所的患者加入論質 計酬的勝算較醫學中心高，並且有六成的病患在基層診所就醫。Hsieh 等人(2016) 的研究結果與本研究相類，在醫學中心以外接受治療的糖尿病患更容易被納入糖 尿病論質計酬方案。最後醫師的屬性方面，氣喘病患最常看診之醫師的年齡也與有 無加入論質計酬相關，醫師性別則沒有影響。醫師年齡越大者其病人加入論質計酬 的機會越低。

另本研究為進行後續分析避免結果受到後續觀察期 P4P 另外介入的干擾，將 2007 至 2008 年未加入、在 2008 至 2011 年才加入 P4P 的病人另外挑選出來，本來 預期應會有一定數量，但結果發現僅 64 名病患符合此條件，故可得知目前現況為 當病人為新發個案，初期被確診時較有機會被納入 P4P 之中，隨時間推移可能經 過治療後即好轉使就診的次數降低，或是照護的連續性不佳，使得被納入機會與病 人參與意願減少。

二、加入論質計酬與門診追蹤

過去國內針對糖尿病論質計酬方案之研究，其結果為加入論質計酬的糖尿病 患在門診費用、門診次數、檢驗檢查申報次數均顯著較未加入者高(林文德、謝其 政、邱尚志、吳慧俞、黃一展，2010；Lee, T. T.,Cheng, S. H.,Chen C. C.,Lai, M. S.,2010)。

然而本研究發現，僅進行雙變項分析時有加入氣喘論質計酬方案的病患其門診一 年追蹤次數大於三次的機率顯著高於未加入的病患，但進行多變項分析卻發現有 加入氣喘論質計酬方案的病患，其門診一年追蹤次數大於三次的機率並未顯著高 於未加入者，並且有其他的病人特性和門診追蹤顯著相關：病人年齡和氣喘嚴重度。

嚴重度為中重度的患者，一年內回門診追蹤三次以上的勝算較輕度患者高，中重度 患者較有回門診追蹤之傾向；而隨年齡增長，病患一年回門診追蹤三次以上的機率 也逐漸增加。

雖然國內針對氣喘論質計酬之研究較少，但有部分碩士論文探討加入氣喘論

質計酬對門診次數的影響。方俞尹(2009)以 2002 年至 2006 年的健保資料進行對照 組與實驗組的醫療利用比較，當時氣喘論質計酬方案屬初期試辦，該研究發現實驗 組在試辦計畫介入後第一年門診次數比實施前顯著多於對照組，然而後續追蹤兩 年其次數差異雖仍顯著較多卻有逐漸縮小之趨勢。林盈正(2013)以南部某醫學中心 2001 至 2012 年之次級資料，發現門診次數影響因子有年齡、共病症指數、醫師服 務量、有無參加 P4P、P4P 加入前後，其中有加入 P4P 和加入後都顯著提升門診次 數。吳冠逸(2015)則發現兒童氣喘病患在門診次數與費用方面，參加氣喘給付改善 方案之病患顯著大於未參加者，但自 2007 年起門診次數與費用亦有顯著逐年下降 的趨勢。

與上述碩士論文研究結果的差異亦可能與樣本選取有關，本研究排除 18 歲以 下的病患，而 2007 年氣喘新發個案 7,678 中多達 3,161 位 18 歲以下患者，故可知 未成年患者佔大宗，僅以成年氣喘病患為對象可能結果不同。

另此部分結果亦與糖尿病論質計酬相關研究不同，原因可能除疾病特性外，

亦與制度的相關品質加成指標的差異有關。氣喘方案與糖尿病方案皆有完整追蹤 率 和 急診 或住 院的 品質 指標 ， 而 糖尿 病 尚有 單 一醫 師收 案病 人糖 化血 色 素 (HbA1C)、低密度脂蛋白(LDL)等檢驗值不良率之指標，氣喘方案則無檢驗相關加 成指標，以有無達成即給予點數的措施為主。

三、加入論質計酬(P4P)、門診追蹤對照護結果的影響

自變項、中介變項、依變項三者中介關係的衡量之必要條件為自變項對依變項 的關係必須呈顯著(Baron & Kenny, 1986)，然而研究結果發現，有無加入 P4P 對氣 喘急診或住院的影響並未達統計顯著，也未對門診追蹤有顯著影響，故沒有中介關 係，加入 P4P 與否並未能對照護結果產生影響。

本研究分析後發現，原中介變項之門診追蹤僅對四項照護結果中的「氣喘有無 住院或住院次數」有顯著影響，然而此與國內過去研究對照結果不完全相同。周昭

宏(2004)所作之碩士論文，當時全民健保氣喘病醫療給付改善方案尚為試辦計劃，

病患加入計畫前後一年的平均門診次數與費用增加，但平均急診費用、平均住院天 數、平均住院費用降低；而完成年度照護(即門診追蹤達三次以上者)後，病人嚴重 度為中重度的比例顯著降低；此外，加入前嚴重度為中重度的患者，住院費用在加 入後有顯著降低。另一篇劉貞娟等人(2006)的研究發現完成年度照護的病人，加入 計畫後一年急診和住院的醫療利用較低，門診的次數、費用增加，尖峰呼氣流速值 (PEF)提升，顯示肺功能獲得改善。另蘇有村等人(2008)所作之兒童氣喘研究，則發 現回診次數越多，氣喘病童嚴重度改善的比率愈大。

與過去研究相異的部分，最大的差異為以上研究的研究對象皆是採某區域醫院 門診或某健保地區分局之病患，樣本數和納入範圍都較小；研究設計方面，劉貞娟 等人(2006)、周昭宏(2004)與蘇有村等人(2008)皆採單組前後測類實驗設計（pre-experimental design），意即同一群人在加入 P4P 前後之比較，沒有未加入者作為對 照組。研究對象的篩選方面，本研究是新發個案，以上研究是盛行病患，如此過去 研究可能無法對之前受到的照護影響進行評估。統計方法方面，蘇有村等人(2008) 敘述性統計及卡方檢定，無多變量分析；劉貞娟等人(2006)採用單因子和二因子的 變異數分析作推論統計，本研究則因考慮到急診與住院次數稀少，以卜瓦松迴歸進 行分析。

就本研究的成人病患分析結果，加入氣喘論質計酬的病患相較未加入者，並不 能透過提升門診追蹤來改善照護後一年內照護成果。而可能對有無加入 P4P、門診 追蹤、照護成果三者間更具影響力的因素，則是氣喘嚴重度、病人的城鄉屬性、病 人年齡、以及醫院層級。由於嚴重度為中重度的病人更容易被納入給付方案，原本 應可以預期中重度後續照護果較為不佳，然而研究結果顯示加入 P4P 和未加入兩 者的照護結果並未有顯著差異；可能論質計酬雖無法藉改變門診次數影響照護結 果，但仍對有加入且較嚴重之病人的病情有所助益，具調節之效果。

最後，除了與過去研究的研究方法不同，也不能排除還有其他造成結果相異之

可能性：一、研究的中介變項是以原本論質計酬方案為依據，將一年追蹤三次作為 分水嶺，然而因為氣喘病並不像高血壓或糖尿病，沒有定時領藥則必定控制不好，

病人遵循醫囑自我管理也是重要因素，如此一來每個病患所需要的追蹤次數可能 並非一定數量、甚或是不應以三次作為標準，而這可能造成結果的差異；二、結果 指標採用的是醫療利用相關指標，但不能確知病人來急診時急性發作的輕重程度，

病人多次到急診就醫可能是控制不良、也可能是受到衛教後，懂得在有輕微發作時 便到急診處理。

受限於資料庫資料不全，無法用更能直接反映病人情形的臨床資訊作分析，若 能有如 P4P 方案另外登錄的「氣喘患者追蹤管理診療項目」，詳細記載檢驗與理學 檢查結果，就可以當作更好的照護成果指標，並且可以釐清究竟是照護不佳還是病 人遵從率、或醫師處方等造成的差異。

第三節 研究限制