緒論 - 加入論質計酬對照護過程與照護結果之影響─以氣喘為例

第一節研究背景與動機

氣喘病是常見的慢性疾病，以兒童青少年居多，全球約有三億人罹患氣喘 (WHO statistics, 2007; GINA, 2009)，而預估 2025 年會再增加一億氣喘病人(Masoli, Fabian, Holt, & Beasley, 2004)。2014 年的全球氣喘報告(The Global Asthma Report 2014)統計，全世界許多兒童和年輕成人有氣喘症狀，並且約有 4.5%的年輕成人曾被診斷為氣喘或正在接受治療。

對氣喘病患來說，氣喘最大的疾病負擔是失能 (disability)，雖然氣喘直接致死率不高，但若計算病患的失能調整生命年（DALY），納入因過早死亡而損失的潛在壽命這一概念，將健康狀況不佳或失能而損失的『健康』年歲也包括進去，病患因氣喘失能持續時間與失能程度排名於全球重要疾病的第十四位。患病的兒童與成人若控制不佳，容易因急性發作而無法上學上班，影響學習表現與生產力(The Global Asthma Report 2014, 2014; 陳寶如, 陳美燕, & 林金定，2008)。失能負擔最重的屬 10-14 歲的兒童與 75-79 歲的老年人兩個族群，45 歲以上的人則除失能外更多的是因氣喘造成的年壽損失(Year Life Lost, YLL)，導致患者過早死（premature death）。

台灣的氣喘盛行率約為 9.7％，然而過去幾十年以來隨時間和生活習慣改變與西化，台灣氣喘盛行率有逐漸增加的趨勢，每年約有 0.04％的成長(Pearce et al., 2007)。據台灣氣喘衛教學會統計，北北基地區學童氣喘盛行率自民國 63 年 1.3％

提高至民國 91 年的 19％。而所耗費之費用根據健保署統計，民國 93 年以氣喘為主診斷之申報人數達 51 萬人，總醫療費用達約 26 億元，為一可觀負擔。

為改善醫療品質和更有效率地利用醫療資源，自美國國家科學院醫療研究機構(IOM, Institute of Medicine)在 2001 年「跨越品質的鴻溝」一書中建議支付政策與品質改善相互結合，論質計酬(pay-for-performance, P4P)漸漸被全球健康照護體系採用 (Rosenthal, Frank, Li, & Epstein, 2005; Rosenthal, Landon, Normand, Frank, &

Epstein, 2006)。我國則由中央健康保險署自 2001 年 11 月起推動論質計酬方案，又稱「全民健保醫療給付改善方案」，提供誘因鼓勵醫療服務提供者提供整體性醫療照護，希望能達到提升照護品質與節約醫療費用的作用。故試辦對象為費用影響大、

罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病，併以醫療品質指標作為支付醫療院所費用的依據。已實行過或正在施行給付方案的項目有乳癌、氣喘、結核病、糖尿病、

高血壓、慢性 B 型肝炎與 C 型肝炎、初期腎臟病、思覺失調症等多項，方案根據疾病別照護特性設計，讓醫院依規定的診療指引提供服務，再透過個案管理師對病患提供疾病管理追蹤，使病患得到完整且持續之照護。2013 年健保署公布各項疾病品質改善給付方案之歷年照護率，全台灣氣喘病人在給付方案的覆蓋率自 2007 年起至 2011 年分別為 35.17％、31.29％、31.61％、47.02％、45.45％，已有一定的成果 (中央健康保險署，2007) 。

國內的論質計酬制度旨在落實「購買健康」代替「購買醫療服務」的理念，期望以醫療品質做為支付依據，鼓勵醫療機構對患者提供整體性醫療服務，帶領國內醫療由論量計酬走往論質計酬。目前具體實施方式採「包裹給付」與「加成給付」，即在現有制度下將某些醫療服務加入財務誘因，讓醫師與醫療院所有更高意願提供以病人為中心的醫療服務，達成這些服務項目即可獲得給付。給付方案實施後在病情控制與醫療費用都有所改善(中央健康保險署，2002)，然而給付方案中大部分支付項目，尚未能算是依病情改善程度給予獎勵的論成效給付，故國內醫療給付方案與一般定義上、或國外已在實行有結合品質和績效指標的 P4P 制度可說是有所不同。

但是也有文獻認為論質計酬會造成非預期的結果，例如服務提供者會選擇疾病嚴重度較輕者形成風險選擇問題(Rosenthal & Frank, 2006; Simpson et al., 2007)；

Eijkenaar 等人 2013 年發表的論質計酬系統性回顧，將論質計酬計畫所造成影響共分為六個面向，其中一個面向即為不平等(inequality)，不平等情形發生在當論質計酬制度設計有缺陷，導致風險選擇或是醫療提供者服務弱勢群體的報酬較低時；若

是制度設計有對弱勢族群作績效報酬和風險校正等改善，不平等現象則可以被預防。故不同文獻之間呈現非統一之結果，不平等現象在不同體系的論質計酬制度下有減少、維持不變、甚或增加的情形(Steel and Willems, 2010; van Herck et al., 2010;

Millett et al., 2009; Eijkenaar et al., 2013)。而回顧國內有關論質計酬與風險選擇、不平等議題的研究較少，翁慧卿(2004)的研究評估氣喘醫療給付改善方案，發現按健保局的地區分局別來看，該方案實施有健保分局間的差異，如持續追蹤病患以完成

「年終照護」的完整照護率以北區比例最高，東區完成案例則為零；另加入計畫之病人分布也以北區最多。

然而健康不平等(health disparity/inequality)是醫療衛生的重要議題，1978 年世界衛生組織 Alma Ata 宣言即呼籲注重醫療照護資源的公平分布 (Equitable Distribution)，照護供給不應受病人特性影響而有差別。IOM(Institute of Medicine) 亦在 2001 年提到醫療的六個根本要求為安全、有效、以病人為中心、適時、有效率、公平(equitable)。有關健康不平等現象的研究，歐美著重探討種族、性別、社會經濟地位(socioeconomic status, SES)的不平等與健康或疾病的相關性，此外亦有探討地理區位(geographic)差異的研究(Genereux, Bruneau, & Daniel, 2010; Masuda et al, 2012)，而大多的研究發現健康照護有健康不平等的顯著現象，如社會地位較具有優勢的族群，能獲得較佳的健康照護；或是相反的狀況，如偏遠地區反而獲得較多醫療服務等(Adler & Rehkopf, 2008; Haider et al., 2008; Clegg et al., 2009; Braveman et al., 2010; Rangrass, Ghaferi, & Dimick, 2014)。

在論質計酬的其他影響方面，雖然認為論質計酬制度可以提高照護品質，但後續研究發現主要能提昇的是照護過程面的醫療品質，此外制度能否提升品質和很多因素有關，主要為品質指標恰當與否；目前研究仍未能明確地指出長期實施 P4P 計畫，對改進照護過程與照護結果有助益 (Campbell, McDonald, & Lester, 2008；

Van Herck, P., De Smedt, D., Annemans, L., Remmen, R., Rosenthal, M. B., & Sermeus, W. , 2010；Eijkenaar, F., Emmert, M., Scheppach, M., & Schoffski, O. , 2013)；不過在

醫療利用上，國外文獻多認為 P4P 具正面作用 (Christianson, Leatherman, &

Sutherland, 2008)。國內論質計酬相關研究大多以探討短期間對醫療資源耗用的影響、參與者與未參與者之間的照護成果比較，結果為論質計酬的介入雖不一定降低所有醫療耗用，但可能使照護成果更佳和照護過程更完善(陳明君、陳啟禎、錢慶文，2003；徐慧君等，2004；劉慧俐、黃明賢、王鴻昌，2006；方俞尹，2009；林文德、謝其政、邱尚志、吳慧俞、黃一展，2010；黃毓棠，2013；鍾文誠、吳肖琪、

李曉伶，2013)。而專門探討氣喘給付方案的研究甚少，主要以部分區域的病患為研究對象：劉貞娟、翁慧卿、蔡魯(2006)的研究發現氣喘醫療給付改善方案有助於改善醫療費用和病患自我照護能力，蘇有村等人(2008)則發現加入方案的兒童氣喘臨床嚴重度多數得到良好改變。醫療耗用方面，健保署調查顯示氣喘的醫療費用在氣喘給付方案初步實施後，自民國 90 至 93 年平均急診次數及住院次數皆有下降，

氣喘醫療給付改善方案被認為小有成效，方案持續推廣至今。

近十年氣喘相關研究的議題主要為氣喘疾病管理、生活品質、醫療耗用與流行病學調查等，大多為採用問卷或臨床初級資料的調查研究，研究對象以兒童為主。

這些調查研究之優點為研究者可依需求設計問卷，或直接獲取感興趣的臨床資訊，

資料較為詳細正確；缺點是通常無法調查所有相關對象，只能抽樣選出部分對象作為調查研究的樣本。然而，若欲用次級資料進行大範圍的氣喘相關研究，彌補過去研究之不足，雖然有樣本數大的優勢，但往往缺乏病人嚴重度的資料。氣喘是變異性大的疾病，嚴重度不同則風險程度不同，它可反映病患發生嚴重急性發作之可能性與疾病控制情形，不同嚴重度照護的需求與結果也會有差異，故應為不可忽視的疾病特性。氣喘嚴重度一般可以經由定期肺功能檢查與醫師診斷來評估，文獻上則提到也可回溯病患所需的醫療處置方式和用藥來判別，但目前尚未有一套以藥物衡量氣喘嚴重度的統一標準(Jacob, C., Haas, J. S., Bechtel, B., Kardos, P., & Braun, S. , 2016)，故在進行氣喘的次級資料研究前應先找出評估嚴重度之方法。

總結而言，國內外研究顯示論質計酬有機會減少醫療成本，進一步者尚有機會

提升過程面和結果面的醫療品質，而部分研究提出風險選擇等健康不平等現象存在的疑慮。若能了解論質計酬背景下，健康照護和病人特性之間的關係，以及對照護成果究竟有無影響，探討是否有風險選擇─弱勢族群未被論質計酬方案涵蓋之問題，對氣喘醫療品質的提升將有所助益。

第二節研究重要性與研究問題

台灣的氣喘論質計酬施行方式採包裹和加成給付，並未有較為彈性的、高額獎金的誘因設計，這可能對醫師參加論質計酬意願與照護品質的改進不利 (Christianson et al., 2008; 陳宗泰、鍾國彪、賴美淑，2007)。另外台灣 P4P 沒有正式將照護品質指標納入給付評估標準，尚不能稱為論成效計酬，也還缺乏類似英國的除外者名單制度，來防止醫師留置或僅回報照護結果較好的病患。給付改善方案的給付標準目前以疾病管理為主，仍屬於計算達成項目多寡的論量方式，缺乏過程面和結果面的品質評估。

國內兩大慢性病氣喘、糖尿病論質計酬制度實施後有減少資源耗用的趨勢(陳明君等，2003；徐慧君等，2004；劉貞娟等，2006；方俞尹，2009)，論質計酬方案並有提升病患自我照護能力、改善疾病預後(鍾文誠等，2013)、提升氣喘病童治療成效等影響(蘇有村等，2008)。唯目前文獻較少對氣喘論質計酬的風險選擇等健

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