氣喘相關研究與氣喘嚴重度

由於氣喘的相關研究涉及領域相當廣泛，本研究欲找出需要探討之議題，故 根據近十年研究之研究目的、研究方法及研究對象，整理出氣喘主要研究主題，

以及所關注的族群為何。

【表 2- 1 近十年氣喘主要研究主題】

研究方向 研究方法 主要研究對象 次要研究對象

生活品質 調查性研究 兒童 成人

醫療利用 次級資料研究

回溯性研究

兒童 成人

發展氣喘控制的評 估工具

調查性研究 兒童 成人

醫療人員

評估工具的比較 調查性研究 兒童 成人

藥物相關研究 臨床試驗

調查性研究

兒童 成人

疾病管理 隨機對照實驗

調查性研究 文獻回顧 隨機控制試驗

臨床試驗

兒童 成人

疾病認知 調查性研究 成人 病童監護人

氣喘流行病學調查 調查性研究

次級資料研究

兒童 成人

(資料來源：本研究整理)

經整理後發現，氣喘相關研究大多以兒童為研究對象，各主題的研究方法以 調查性研究為主，研究多以問卷與訪談的方式獲取研究材料。調查性研究與臨床 試驗雖較容易有樣本數少的問題，但提供之病患相關資訊較為詳盡。而次級資料 分析優點是樣本數多、較長的回溯觀察時間、與較容易且快速取得病人資訊；但 沒有臨床資料輔助以取得病人的嚴重度，無法得知病人現階段病情如何，更無法 判斷預後。

二、氣喘嚴重度

GINA 認為氣喘嚴重度在臨床上最重要的意義，為指示達到良好氣喘控制所 需要之治療強度，即在治療期間就需要評估嚴重度。而氣喘死亡率和患者氣流阻塞 情形，也被發現皆與氣喘嚴重度有關(Panizza, J. A., James, A. L., Ryan, G., de Klerk, N., Finucane, K. E., 2006)。氣喘嚴重度同時可能受病人的表現型、其他潛在疾病或 各類因素影響，例如 0-4 歲的幼兒、45 歲以上的成人、低收入戶、初診斷在 55 歲 以上、吸菸或暴露在二手菸環境、有慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，都傾向於有較 嚴重的氣喘(Boulet et al.,2008; Zahran, Bailey, Qin, & Moorman, 2014)。具有較嚴重 氣喘的患者，

氣喘病的疾病嚴重度判別方法缺乏共識，美國衛生研究院(NIH)於 2007 年發 表的氣喘診斷和管理指引(Guidelines for the diagnosis and management of asthma)統 整出目前判別氣喘疾病嚴重度大約有以下數種方式：用藥、肺功能檢查、症狀、症 狀對日常活動的影響和有無夜半醒來情形。而 GINA 認為可以經由定期肺功能檢 查與醫師診斷來評估疾病的風險程度，也可回溯病患所需的醫療處置方式和用藥 來判別病患的嚴重度。

過去研究採用的嚴重度界定方式各有不同，大多遵循臨床指引的分級準則，

因研究表示遵循臨床指引來照護患者病情會獲得改善。然而不同臨床指引的界定 方式亦大相逕庭(Colice, 2004)。美國國立心肺和血液研究所(The National Heart,

Lung, and Blood Institute, NHLBI)1997 年的臨床指引建議依症狀發作頻率分級；

Erickson 和 Kirking(2004)的研究，以吸入劑、緩解藥物和口服類固醇藥物的使用情 形做為分級依據，對照健康相關生活品質量表(health-related quality of life, HRQL) 將嚴重度分為四級； Ait-Khaled 和 Enarson 於 2006 年則探討如何透過氣喘病人的 症狀發作頻率之記錄，與 PEF 的變化幅度，來對其病情嚴重度做出分級。Everhart

& Fiese (2009)以系統性文獻回顧的方式探討兒童氣喘的疾病嚴重度與生活品質 (quality of life, QOL)之間的相關性，其中有部分整理辨別疾病嚴重度的文獻，

Everhart & Fiese 將文獻的界定方法分為三大類，第一類為病人回報症狀發生的頻 率及強度，再按氣喘嚴重程度分類指標 Asthma Severity Index (ASI)或其他指標分 級；第二類為依照 NHLBI 或美國國家氣喘教育及防治協會(the National Asthma Education and Prevention Program; NAEPP )等公佈之臨床指引作疾病嚴重度診斷；

第三類為依照 German Asthma Guidelines 所訂立之以氣喘用藥判定疾病嚴重度的分 類標準。

不論是藥物使用或是肺功能檢查等判定方法，皆各有利弊，亦有文獻認為嚴 重度的正確判定方法不應僅由臨床症狀判定，而須同時考慮到使用的治療手段與 病人反應 (Humbert, Holgate, Boulet, Bousquet, 2007)；近年來臨床較常使用且國際 上廣泛應用之分級標準為美國國家氣喘教育及防治協會(NAEPP)、以及 GINA 所訂 立之氣喘診療指引(Wu, T. J., Chen, B. Y., Lee, Y. L., Hsiue, T. R., Wu, C. F., & Guo, Y.

L., 2015)。

2005 年 GINA 將氣喘嚴重度分為四個等級，指引建議利用氣道阻塞的程度、

變異度並觀察平時症狀發作頻率，或是進行肺功能檢查，細分為輕度間歇性、輕度 持續性、中度持續性、及重度持續性氣喘四級，分級方式見表 2-2。後經過演變至 今，2009 年後的 GINA 指出由於氣喘的嚴重度是動態的，隨病人在接受治療後改 變，因此以病人當時氣喘控制情形來劃分可能較為準確且具治療上的意義，不過，

也有學者認為氣喘控制和氣喘嚴重度被認為是兩種不 完全相同但相關的概念

(Boulet et al.,2008)。表 2-3 為台灣氣喘診療指引依 2015 年 GINA 建議，訂立以過

【表 2- 4 2015 年 GINA 建議之目前氣喘控制情形評估 (續)】

可能引發不可逆之氣流受阻 (fixed airflow limitation) 的危險因子包含：未使 用 ICS 治療、吸菸或二手菸、有毒 (Horner, S. D., Kieckhefer, G. M., & Fouladi, R. T., 2006；Yawn, B. P., Brenneman, S.

K., Allen-Ramey, F. C., Cabana, M. D., & Markson, L. E., 2006)。使用的嚴重度分級 方法方面，大多以問卷調查、臨床檢驗、或是自我回報症狀發作等病況，較少以次 級資料的資訊做為分級方式。不過這些研究大多為兒童氣喘的範疇。

這些研究提出數個論點，首先氣喘嚴重度和發病年齡具有相關性，成人的發病 年齡越大病情傾向越嚴重(Wu 等人，2015)。嚴重度評估法方面，有研究指出單獨

以傳統症狀發作頻率回報、或單獨以肺功能檢驗數值作為嚴重度分級時，對於氣喘 病童的嚴重度無法提供完全正確的資訊，對照臨床醫師判定後則發現可能對嚴重 度低估(Kwok, M. Y., Walsh-Kelly, C. M., Gorelick, M. H., Grabowski, L., Kelly, K. J., 2006; Cowen, M. K., Wakefield, D. B., Cloutier, M. M., 2007)，而肺功能檢查得到的 結果不一定適合兒童氣喘，因此成人與兒童氣喘也應採不同的評估方法(Yawn, B.

P., Brenneman, S. K., Allen-Ramey, F. C., Cabana, M. D., & Markson, L. E., 2006)。也 有文獻與 GINA 持類似看法，指出嚴重度應該將病情控制、急性發作風險和用藥 納入考量，將可有效預測中重度患者的臨床結果(Eisner, Yegin, & Trzaskoma, 2012；

Wildfire, J. J., Gergen, P. J., Sorkness, C. A., Mitchell, H. E., Calatroni, A., Kattan, M., . . . Morgan, W. J., 2012).。由於目前尚未有明確的共識，各研究採用不同的評定標準，

不同標準有各自的優缺點，但嚴重度的評估對於預後、疾病過程的評估、氣喘死亡 率和治療決策相當重要。

雖然多數研究在嚴重度判定方面是用問卷量表或臨床資訊判讀，但次級資料 研究仍有不用臨床檢驗數值、以其他方式判斷嚴重度的需要，文獻也支持以病情控 制情形、急性發作風險和用藥作為判定的依據，故 Jacob 等人(2016)的文獻回顧研 究，統整非使用臨床檢驗檢查與問卷資料，而是以處方情形和醫療利用作為氣喘嚴 重度分級的四個常見與主要分類方式，試圖對到目前為止的常用分級法做出彙整。

在其統整的 54 篇研究中，發現目前主要採用以下四種分類準則：健康照護成效數 據與資訊組合(Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS)、Leidy、加 拿大胸腔科學會指引(Canadian Asthma Consensus Guideline, CACQ)、以及 GINA 指 引。

從表 2-4 中可知不同準則下，其分類方法、觀察期的長度、目標族群皆不同，

GINA 準則使用藥物劑量和種類將病人分成三個嚴重度等級；HEDIS 分類準則是 最早發展完成之可應用於次級資料的嚴重度分類模式，其乃根據 NAEPP 制定分類 標準，分類條件包含了醫療利用情形(含門診、急診、住院)與處方藥物，然而此分

類準則僅可將病人分為持續性和間歇性氣喘，而且缺乏評估該指標預測氣喘相關 醫療利用結果的能力等效度方面的研究(Berger et al., 2004)。Leidy 分類準則根據吸 入型乙二型交感神經興奮劑和口服類固醇一年內的使用與處方頻率來將氣喘病人 依輕到重分為輕度間歇、輕度持續、中度持續、重度持續四級，其藥物分級方式不 同於 CACQ，適用於無法直接提供每日藥物用量的次級資料。

CACQ 採用的分類方法與以上三者較為不同，主要以每日吸入型類固醇(ICS) 的使用劑量與每週短效乙二型交感神經興奮劑(SABA)的使用劑量，配合是否有不 同程度的發作情形，來作為分級基礎，共分輕中重三級。CACQ 的優點是其發展模 型時有配合臨床肺功能檢查的結果來進行效度的評估，不過研究樣本數較小，僅 71 人 (Firoozi, Lemiere, Beauchesne, Forget, & Blais, 2007)。

【表 2- 5 氣喘嚴重度之主要分類準則】

準則/方法 描述

HEDIS 準則 持續性氣喘：12 個月期間

一次或以上的住院治療，且初步診斷為氣喘；

或一次或以上至急診就醫，且初步診斷為氣喘；

或四次或以上請求氣喘處方藥物的配藥；

或四次或以上至門診就醫，且氣喘為診斷結果之一；並有二 次或以上請求氣喘處方藥物，包含快速緩解藥物、控制藥 物、生物製劑、全身性作用類固醇。

Leidy 準則 1. 輕度間歇型氣喘：

每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方，無 口服類固醇處方。

2. 輕度持續性氣喘：

每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與一 次口服類固醇處方；

或每年使用二至三次吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與二 次口服類固醇處方；

或每年使用四至六次吸入型乙二型交感神經興奮劑壓力瓶，

但未使用口服類固醇處方。

3. 中度持續性氣喘：

每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與二 次口服類固醇處方，每年使用四至六次吸入型乙二型交感神 經興奮劑壓力瓶與二次口服類固醇處方；

或每年使用多於六次吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與少 於兩次口服類固醇處方。

4. 重度持續性氣喘：

每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與多 於二次口服類固醇處方，每年使用二至三次吸入型乙二型交

每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與多 於二次口服類固醇處方，每年使用二至三次吸入型乙二型交