國立台灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所 碩士論文
Graduate Institute of Health Policy and Management
National Taiwan University Master Thesis
加入論質計酬對照護過程與照護結果之影響
─以氣喘為例
The Effect of Introducing Pay-for-Performance Program on Care Process and Care Outcomes
─ An Example of Asthma
簡怡祥
Yi-Hsiang Chien
指導教授：鍾國彪 博士 Advisor: Kuo-Piao Chung, Ph.D.
中華民國 106 年 6 月
June, 2017
謝辭
本篇論文的完成要感謝許多人的幫助與支持，謹以此篇謝辭表達我對師長朋 友的不勝感激。碩士班短短數年生涯中，體驗到研究的各種苦甜，也遇到生活中的 一些難關。想要放棄時卻見到一絲曙光、階段目標即將完成卻又碰到瓶頸，在反覆 挫折與克服的過程中逐漸學到各種新的事物，終至走到稱為完成的終點。
首先要感謝的人是指導老師鍾國彪教授，在我遇到各種挫折時寬容以待，悉心 指導和敦促論文。老師常常指出我的盲點，要求之餘也給予幫助和勉勵；課外亦曾 有幸參加過老師的讀書會和導生聚等各種活動，在老師熱情招待下總是備感溫馨。
接著，論文的撰寫還要感謝游宗憲老師的鼎力相助，除了給予很多讓論文更充 實的建議，還教導資料庫的操作，讓原本是菜鳥的我漸漸熟悉統計軟體；老師也不 厭其煩的回答各種研究上的問題，分享很多寶貴的經驗，讓我獲益匪淺。
感謝傅彬貴醫師和口試委員鄭之勛醫師，兩位胸腔科醫師都給予很多來自臨 床專業的經驗與意見。傅醫師還另外協助非醫學專業的我認識氣喘藥物，同時在建 立氣喘嚴重度分級模式時給予建議，豐富了論文的內容並奠定後續分析的基礎。
除了指導論文的師長，還要感謝其他所上老師們在課堂上的教學，帶領我深入 健康政策和醫管的領域；謝謝所辦各位親切的學姊們，總是幫忙解決各項雜事與問 題；謝謝 R01 的同窗們，雖然我慢於你們的腳步，但仍感念過去一同做報告和相 互打氣的時光；謝謝自上研究所以來不時鼓勵我的好友們，你們一直為我祝福和心 靈上的支持是我前進的動力。最後感謝家人的關照，經常提醒我要注意自我調適，
並不時關心我的進度；感謝兄長在我忙得焦頭爛額時將雜務一手攬過，讓我口試時 能心無旁鶩。
再次於文尾致上無盡的感恩，沒有您們就沒有論文的開花結果。
怡祥 謹誌 2017 年 7 月
摘要
研究背景與目的：氣喘是常見的慢性疾病，病患需要定期接受醫師診療與服用藥物，
並且有自我管理之能力，以避免急性發作的危險。故台灣實施氣喘論質計酬方案鼓 勵醫療院所加入，又稱「氣喘醫療給付改善方案」，以加強氣喘患者之追蹤管理與 衛教。然而台灣的氣喘論質計酬制度並非論成效計酬，而是包裹給付，過去關於氣 喘論質計酬是否能提升照護過程和結果的研究鮮少，雖認為該制度有助於提升門 診次數、降低急性醫療耗用和改善病情，但多為部分區域與單組前後測類實驗設計
（single group before-and-after design），也尚缺乏以全國為範圍之氣喘論質計酬研 究。此外，過去研究發現糖尿病論質計酬方案有風險選擇問題，但尚未探討氣喘論 質計酬方案是否也有此情形。究竟氣喘論質計酬對照護過程和結果的影響為何，和 是否有風險選擇的健康不平等現象，是本研究欲釐清之問題。然而欲進行氣喘的大 樣本資料庫研究，需先找出能將病人的嚴重度適當分級之方法。嚴重度是重要的疾 病特性，不同嚴重度其預後與治療方式皆不同，國外已有數個較常使用的嚴重度分 級準則，但目前尚無定論最適用者為何，國內氣喘嚴重度的研究也付之闕如。因此，
本研究欲建立以處方用藥為病人氣喘嚴重度分級的評估模式，並探討氣喘病患的 病人特性是否會影響有無加入論質計酬方案，形成風險選擇問題。且有無加入氣喘 論質計酬方案是否會造成氣喘追蹤照護的不同，進而影響照護成果。
材料與方法：本研究為回溯型世代研究，採用全民健康保險研究資料庫，並篩選 2007-2008 年 4,157 位成年氣喘新發個案進行資料追蹤。先發展一氣喘嚴重度分級 的評估模式，再以存活分析探討用藥分級下，病人的急性發作是否有差異，以驗證 所建立之分級標準是否合宜；之後以羅吉斯與卜瓦松迴歸模型探討有無加入氣喘 論質計酬方案是否受病人特性與嚴重度的影響；最後在控制病人特性與嚴重度後，
檢驗病人有無加入氣喘論質計酬方案與其照護成果的關係，是否會受到照護過程 的中介效果影響。
研究結果：以用藥為氣喘嚴重度分級的方式，在合併部分組別後組間的後續急診與 住院情形達到顯著差異，評估模式可以將病患區分為三級別或二級別；病人的嚴重 度、城鄉別、就醫醫師年齡、就醫院所層級皆會影響到是否加入氣喘論質計酬方案，
嚴重度為中重度者、高度都市化區域、基層診所、醫師較年輕者加入的勝算較高。
而檢驗病人有無加入氣喘論質計酬方案與照護過程、照護結果的關係，控制其他變 項後，結果為自變項「有無加入論質計酬」並不會顯著影響照護過程之中介變項「是 否一年內回門診追蹤三次以上」，中介變項「是否一年內回門診追蹤三次以上」對 部分的照護結果達統計顯著；但自變項「有無加入論質計酬」並不會顯著影響照護 結果，故三者中介關係不成立。
結論與建議：氣喘論質計酬沒有發生糖尿病論質計酬之採櫻桃謬誤(Cherry-picking)，
也未有對氣喘的追蹤與照護結果具顯著影響。再加上參與人數不多，可能需要制度 面調整和增加誘因。對未來研究建議包含對分級模式的進一步改善，可配合臨床初 級資料來比較確認；發展適合未成年患者的分級模式，以利將研究對象擴大進行相 關探究。
關鍵字：氣喘、氣喘嚴重度、論質計酬制度、風險選擇、照護過程、照護結果
Abstract
Background and purpose: Asthma is a common chronic disease. Patients need regular
medical treatment and medication, and have self-management ability in order to avoid the risk of acute exacerbations. Therefore, Taiwan has implemented the pay-for- performance (P4P) program for asthma, and encouraged medical institutions to join the program to strengthen the tracking management and health education for asthma patients.
However, the P4P program for asthma in Taiwan is not effect-based payment, but bundled payment. There are few past studies regarding whether asthma P4P program can improve the care process and outcome. Although those studies suggest that the program does help increasing the outpatient visits, reducing acute medical resource utilization and improve patients’ condition, most of them are regional and single group before-and-after experimental design. Nation-wide asthma P4P studies are also lacking. In addition, past studies has found there is risk selection issue in diabetes P4P program, but has not explored if this is also the case for asthma. This study aims to explore the effect of asthma P4P program on care process and outcome, and whether there exist the phenomenon of health disparity in risk selection. To carry on large sample database study for asthma, measures for appropriate asthma severity classification are necessary. Severity is an important disease characteristic. Patients with different disease severity grades have different prognoses and are suitable for different methods of treatment. Several severity classification criteria are commonly used abroad, but which of them is the most appropriate is still open to debate. Moreover, Domestic research on asthma severity is also absent. Hence, this study attempts to establish an assessment model of asthma severity classification based on the prescribed medication for each patient, and explore if
leading to risk selection issue, and if joining the program makes difference in asthma tracking and care, thus influencing care outcome.
Materials and methods: This study is a retrospective cohort study. We used National
Health Insurance Research Database to filter out 4,157 newly-diagnosed asthma cases between 2007-2008, and conducted data tracking. We first developed an assessment model of asthma severity classification, and then explored whether there is difference in patients’ acute exacerbations under medication-based classification through survival analysis, in order to examine the appropriateness of the established classification criterion.
Subsequently, we explored if patient characteristics and severity affects whether patients join the asthma P4P program. Lastly, with patient characteristics and severity controlled, we examined if care process is the mediator for the relationship between whether patients joining the program and their care outcomes.
Results: Under medication-based asthma severity classification, after some of the groups
being merged, the difference between the follow-up emergency and hospitalization of each group reached significant level. The assessment model can divide the patients into three or two stages. Each Patient’s severity, degree of urbanization, and his doctor’s age and the level of the medical institution he goes to, all affect whether the patient joins the asthma P4P program. There is higher probability for patients with moderate to severe severity, living in highly urbanized area, receiving treatment in primary clinics and having younger doctors to join the program. Examining the relationship between whether patients joining the asthma P4P program and their care processes and outcomes, after controlling other variables, we found that the independent variable “joining the P4P program” does not significantly influence the care process mediator “outpatient visits
three times or above in a year”. Also, the mediator “outpatient visits three times or above in a year” has statistically significant influence on some of the care outcomes, but the independent variable “joining the P4P program” does not significantly influence the care outcomes. Therefore, there is no mediation between the three.
Conclusion and suggestions: The cherry-picking in the diabetes P4P program does not
happen in the asthma P4P program, and the asthma P4P program has no significant influence on asthma tracking and care ou tcome. Considering not many patients participating in the program, institutional adjustment and incentive increasing may be necessary. Suggestions for future studies include further improvement to the classification method, with the introduction of clinical primary data for compare and confirmation, and development of classification method suitable for underage patients to extend the subjects of study.
Keywords: Asthma, Asthma severity, Pay-for-performance program, Risk selection, Care process, Care outcome
目錄
口試委員審定書 ... i
謝辭 ... ii
摘要 ... iii
Abstract ... v
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景與動機 ... 1
第二節 研究重要性與研究問題 ... 6
第三節 研究目的 ... 8
第二章 文獻探討... 9
第一節 氣喘 ... 9
第二節 氣喘相關研究與氣喘嚴重度 ... 12
第三節 論質計酬制度及其影響 ... 22
第四節 文獻回顧總結 ... 39
第三章 研究設計與研究方法 ... 40
第一節 氣喘嚴重度評估模式的建立 ... 40
第二節 論質計酬相關探討之研究設計與方法 ... 48
第四章 研究結果... 65
第一節 描述性統計 ... 65
第二節 建立嚴重度評估模式 ... 69
第三節 雙變項分析 ... 83
第四節 多變項分析 ... 92
第五節 研究假說驗證 ... 121
第五章 討論 ... 122
第一節 氣喘嚴重度評估模式 ... 122
第二節 論質計酬相關結果討論 ... 126
第三節 研究限制 ... 131
第六章 結論與建議 ... 133
第一節 結論 ... 133
第二節 建議 ... 134
參考文獻 ... 137
附錄一 判別氣喘病疾病嚴重度所根據之藥品與其代碼 ... 147
附錄二 台灣地區 359 鄉鎮市區分層表(共七層) ... 154
附錄三 嚴重度評估模式之敏感度分析 ... 157
附錄四 不同年度嚴重度的分布 ... 159
附錄五 氣喘醫療給付改善方案(97 年第五版) ... 160
圖目錄
【圖 3- 1 探討氣喘嚴重度之時間區間示意圖】 ... 40
【圖 3- 2 資料處理流程】 ... 42
【圖 3- 3 氣喘的升階治療(stepwise approaches)和本研究分級對應】 ... 45
【圖 3- 4 研究架構】 ... 48
【圖 3- 5 分段架構一】... 48
【圖 3- 6 分段架構二】... 49
【圖 3- 7 分段架構三】... 49
【圖 3- 8 Baron 與 Kenny(1986)因果關係鏈模型】 ... 61
【圖 4- 1 四類嚴重度的第二年間急性發作存活曲線】 ... 73
【圖 4- 2 四類嚴重度的第二年至第四年間急性發作存活曲線】 ... 73
【圖 4- 3 三類嚴重度的第二年間急性發作存活曲線】 ... 75
【圖 4- 4 三類嚴重度的第二年至第四年急性發作存活曲線】 ... 75
【圖 4- 5 二類嚴重度的第二年間急性發作存活曲線】 ... 77
【圖 4- 6 二類嚴重度的第二年至第四年急性發作存活曲線】 ... 77
【圖 4- 7 四類嚴重度的 Cox 存活機率圖】 ... 79
【圖 4- 8 三類嚴重度的 Cox 存活機率圖】 ... 80
【圖 4- 9 二類嚴重度的 Cox 存活機率圖】 ... 82
表目錄
【表 2- 1 近十年氣喘主要研究主題】 ... 12
【表 2- 2 2005 年 GINA 氣喘嚴重度分級】 ... 15
【表 2- 3 2015 年 GINA 建議之目前氣喘控制情形評估】 ... 15
【表 2- 4 氣喘嚴重度之主要分類準則】 ... 19
【表 2- 5 台灣論質計酬對照護過程與照護結果相關研究】 ... 26
【表 2- 6 國外論質計酬制度相關文獻回顧】 ... 31
【表 2- 7 P4P 和健康不平等相關研究】 ... 35
【表 3-1 不同準則的嚴重度與本研究對照】 ... 46
【表 3- 2 研究變項操作型定義】 ... 52
【表 4- 1 研究對象特性的描述性統計】 ... 65
【表 4- 2 中介變項與依變項的描述性統計】 ... 68
【表 4- 3 不同嚴重度患者的特性與用藥分布】 ... 70
【表 4- 4 四類嚴重度的對數排名檢定】 ... 72
【表 4- 5 三類嚴重度的對數排名檢定】 ... 74
【表 4- 6 二類嚴重度的對數排名檢定】 ... 76
【表 4- 7 四類嚴重度的 Cox 比例風險分析結果】 ... 78
【表 4- 8 三類嚴重度的 Cox 比例風險分析結果】 ... 80
【表 4- 9 二類嚴重度的 Cox 比例風險分析結果】 ... 81
【表 4- 10 不同嚴重度分組的模型適配度和 c 值比較】 ... 82
【表 4- 11 病人特性與是否加入論質計酬之卡方檢定】 ... 83
【表 4- 12 病人特性與是否門診追蹤達三次以上之雙變項分析】 ... 85
【表 4- 13 病人特性與是否有因氣喘急診之雙變項分析】 ... 88
【表 4- 14 病人特性與是否有因氣喘住院之雙變項分析】 ... 90
【表 4- 15 論質計酬參與的羅吉斯迴歸分析結果-三類嚴重度】 ... 93
【表 4- 16 論質計酬參與的羅吉斯迴歸分析結果】 ... 95
【表 4- 17 氣喘追蹤的羅吉斯迴歸分析結果】 ... 97
【表 4- 18 有無加入 P4P 是否影響有無因氣喘急診的羅吉斯迴歸分析】 ... 100
【表 4- 19 有無加入 P4P 是否影響因氣喘急診的次數之卜瓦松迴歸分析】 ... 102
【表 4- 20 有無加入 P4P 是否影響有無因氣喘住院的羅吉斯迴歸分析】 ... 103
【表 4- 21 有無加入 P4P 是否影響因氣喘住院的次數之卜瓦松迴歸分析】 ... 105
【表 4- 22 有無加入 P4P 對追蹤達三次是否有影響的羅吉斯迴歸分析】 ... 106
【表 4- 23 有無追蹤達三次對有無因氣喘急診的羅吉斯迴歸分析】 ... 108
【表 4- 24 有無追蹤達三次對因氣喘急診的次數之卜瓦松迴歸分析】 ... 111
【表 4- 25 有無追蹤達三次對有無因氣喘住院之羅吉斯迴歸分析】 ... 112
【表 4- 26 有無追蹤達三次對因氣喘住院的次數之卜瓦松迴歸分析】 ... 114
【表 4- 27 有無加入 P4P、有無追蹤達三次對有無因氣喘急診的羅吉斯迴歸】 115 【表 4- 28 有無加入 P4P、有無追蹤達三次對因氣喘急診的次數之卜瓦松迴歸】 ... 117
【表 4- 29 有無加入 P4P、有無追蹤達三次對有無因氣喘住院的羅吉斯迴歸】 118 【表 4- 30 有無加入 P4P、有無追蹤達三次與氣喘住院次數的卜瓦松迴歸結果】 ... 120
【表 4- 31 研究假說驗證結果】 ... 121
第一章 緒論 第一節 研究背景與動機
氣喘病是常見的慢性疾病，以兒童青少年居多，全球約有三億人罹患氣喘 (WHO statistics, 2007; GINA, 2009)，而預估 2025 年會再增加一億氣喘病人(Masoli, Fabian, Holt, & Beasley, 2004)。2014 年的全球氣喘報告(The Global Asthma Report 2014)統計，全世界許多兒童和年輕成人有氣喘症狀，並且約有 4.5%的年輕成人曾 被診斷為氣喘或正在接受治療。
對氣喘病患來說，氣喘最大的疾病負擔是失能 (disability)，雖然氣喘直接致死 率不高，但若計算病患的失能調整生命年（DALY），納入因過早死亡而損失的潛在 壽命這一概念，將健康狀況不佳或失能而損失的『健康』年歲也包括進去，病患因 氣喘失能持續時間與失能程度排名於全球重要疾病的第十四位。患病的兒童與成 人若控制不佳，容易因急性發作而無法上學上班，影響學習表現與生產力(The Global Asthma Report 2014, 2014; 陳寶如, 陳美燕, & 林金定，2008)。失能負擔最 重的屬 10-14 歲的兒童與 75-79 歲的老年人兩個族群，45 歲以上的人則除失能外 更多的是因氣喘造成的年壽損失(Year Life Lost, YLL)，導致患者過早死（premature death）。
台灣的氣喘盛行率約為 9.7％，然而過去幾十年以來隨時間和生活習慣改變與 西化，台灣氣喘盛行率有逐漸增加的趨勢，每年約有 0.04％的成長(Pearce et al., 2007)。據台灣氣喘衛教學會統計，北北基地區學童氣喘盛行率自民國 63 年 1.3％
提高至民國 91 年的 19％。而所耗費之費用根據健保署統計，民國 93 年以氣喘為 主診斷之申報人數達 51 萬人，總醫療費用達約 26 億元，為一可觀負擔。
為改善醫療品質和更有效率地利用醫療資源，自美國國家科學院醫療研究機 構(IOM, Institute of Medicine)在 2001 年「跨越品質的鴻溝」一書中建議支付政策 與品質改善相互結合，論質計酬(pay-for-performance, P4P)漸漸被全球健康照護體 系採用 (Rosenthal, Frank, Li, & Epstein, 2005; Rosenthal, Landon, Normand, Frank, &
Epstein, 2006)。我國則由中央健康保險署自 2001 年 11 月起推動論質計酬方案，又 稱「全民健保醫療給付改善方案」，提供誘因鼓勵醫療服務提供者提供整體性醫療 照護，希望能達到提升照護品質與節約醫療費用的作用。故試辦對象為費用影響大、
罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病，併以醫療品質指標作為支付醫療院所費 用的依據。已實行過或正在施行給付方案的項目有乳癌、氣喘、結核病、糖尿病、
高血壓、慢性 B 型肝炎與 C 型肝炎、初期腎臟病、思覺失調症等多項，方案根據 疾病別照護特性設計，讓醫院依規定的診療指引提供服務，再透過個案管理師對病 患提供疾病管理追蹤，使病患得到完整且持續之照護。2013 年健保署公布各項疾 病品質改善給付方案之歷年照護率，全台灣氣喘病人在給付方案的覆蓋率自 2007 年起至 2011 年分別為 35.17％、31.29％、31.61％、47.02％、45.45％，已有一定的 成果 (中央健康保險署，2007) 。
國內的論質計酬制度旨在落實「購買健康」代替「購買醫療服務」的理念，期 望以醫療品質做為支付依據，鼓勵醫療機構對患者提供整體性醫療服務，帶領國內 醫療由論量計酬走往論質計酬。目前具體實施方式採「包裹給付」與「加成給付」， 即在現有制度下將某些醫療服務加入財務誘因，讓醫師與醫療院所有更高意願提 供以病人為中心的醫療服務，達成這些服務項目即可獲得給付。給付方案實施後在 病情控制與醫療費用都有所改善(中央健康保險署，2002)，然而給付方案中大部分 支付項目，尚未能算是依病情改善程度給予獎勵的論成效給付，故國內醫療給付方 案與一般定義上、或國外已在實行有結合品質和績效指標的 P4P 制度可說是有所 不同。
但是也有文獻認為論質計酬會造成非預期的結果，例如服務提供者會選擇疾病 嚴重度較輕者形成風險選擇問題(Rosenthal & Frank, 2006; Simpson et al., 2007)；
Eijkenaar 等人 2013 年發表的論質計酬系統性回顧，將論質計酬計畫所造成影響共 分為六個面向，其中一個面向即為不平等(inequality)，不平等情形發生在當論質計 酬制度設計有缺陷，導致風險選擇或是醫療提供者服務弱勢群體的報酬較低時；若
是制度設計有對弱勢族群作績效報酬和風險校正等改善，不平等現象則可以被預 防。故不同文獻之間呈現非統一之結果，不平等現象在不同體系的論質計酬制度下 有減少、維持不變、甚或增加的情形(Steel and Willems, 2010; van Herck et al., 2010;
Millett et al., 2009; Eijkenaar et al., 2013)。而回顧國內有關論質計酬與風險選擇、不 平等議題的研究較少，翁慧卿(2004)的研究評估氣喘醫療給付改善方案，發現按健 保局的地區分局別來看，該方案實施有健保分局間的差異，如持續追蹤病患以完成
「年終照護」的完整照護率以北區比例最高，東區完成案例則為零；另加入計畫之 病人分布也以北區最多。
然而健康不平等(health disparity/inequality)是醫療衛生的重要議題，1978 年世 界 衛 生 組 織 Alma Ata 宣 言 即 呼 籲 注 重 醫 療 照 護 資 源 的 公 平 分 布 (Equitable Distribution)，照護供給不應受病人特性影響而有差別。IOM(Institute of Medicine) 亦在 2001 年提到醫療的六個根本要求為安全、有效、以病人為中心、適時、有效 率、公平(equitable)。有關健康不平等現象的研究，歐美著重探討種族、性別、社 會經濟地位(socioeconomic status, SES)的不平等與健康或疾病的相關性，此外亦有 探討地理區位(geographic)差異的研究(Genereux, Bruneau, & Daniel, 2010; Masuda et al, 2012)，而大多的研究發現健康照護有健康不平等的顯著現象，如社會地位較具 有優勢的族群，能獲得較佳的健康照護；或是相反的狀況，如偏遠地區反而獲得較 多醫療服務等(Adler & Rehkopf, 2008; Haider et al., 2008; Clegg et al., 2009; Braveman et al., 2010; Rangrass, Ghaferi, & Dimick, 2014)。
在論質計酬的其他影響方面，雖然認為論質計酬制度可以提高照護品質，但後 續研究發現主要能提昇的是照護過程面的醫療品質，此外制度能否提升品質和很 多因素有關，主要為品質指標恰當與否；目前研究仍未能明確地指出長期實施 P4P 計畫，對改進照護過程與照護結果有助益 (Campbell, McDonald, & Lester, 2008；
Van Herck, P., De Smedt, D., Annemans, L., Remmen, R., Rosenthal, M. B., & Sermeus, W. , 2010；Eijkenaar, F., Emmert, M., Scheppach, M., & Schoffski, O. , 2013)；不過在
醫 療 利 用 上 ， 國 外 文 獻 多 認 為 P4P 具 正 面 作 用 (Christianson, Leatherman, &
Sutherland, 2008)。國內論質計酬相關研究大多以探討短期間對醫療資源耗用的影 響、參與者與未參與者之間的照護成果比較，結果為論質計酬的介入雖不一定降低 所有醫療耗用，但可能使照護成果更佳和照護過程更完善(陳明君、陳啟禎、錢慶 文，2003；徐慧君等，2004；劉慧俐、黃明賢、王鴻昌，2006；方俞尹，2009；林 文德、謝其政、邱尚志、吳慧俞、黃一展，2010；黃毓棠，2013；鍾文誠、吳肖琪、
李曉伶，2013)。而專門探討氣喘給付方案的研究甚少，主要以部分區域的病患為 研究對象：劉貞娟、翁慧卿、蔡魯(2006)的研究發現氣喘醫療給付改善方案有助於 改善醫療費用和病患自我照護能力，蘇有村等人(2008)則發現加入方案的兒童氣喘 臨床嚴重度多數得到良好改變。醫療耗用方面，健保署調查顯示氣喘的醫療費用在 氣喘給付方案初步實施後，自民國 90 至 93 年平均急診次數及住院次數皆有下降，
氣喘醫療給付改善方案被認為小有成效，方案持續推廣至今。
近十年氣喘相關研究的議題主要為氣喘疾病管理、生活品質、醫療耗用與流行 病學調查等，大多為採用問卷或臨床初級資料的調查研究，研究對象以兒童為主。
這些調查研究之優點為研究者可依需求設計問卷，或直接獲取感興趣的臨床資訊，
資料較為詳細正確；缺點是通常無法調查所有相關對象，只能抽樣選出部分對象作 為調查研究的樣本。然而，若欲用次級資料進行大範圍的氣喘相關研究，彌補過去 研究之不足，雖然有樣本數大的優勢，但往往缺乏病人嚴重度的資料。氣喘是變異 性大的疾病，嚴重度不同則風險程度不同，它可反映病患發生嚴重急性發作之可能 性與疾病控制情形，不同嚴重度照護的需求與結果也會有差異，故應為不可忽視的 疾病特性。氣喘嚴重度一般可以經由定期肺功能檢查與醫師診斷來評估，文獻上則 提到也可回溯病患所需的醫療處置方式和用藥來判別，但目前尚未有一套以藥物 衡量氣喘嚴重度的統一標準(Jacob, C., Haas, J. S., Bechtel, B., Kardos, P., & Braun, S. , 2016)，故在進行氣喘的次級資料研究前應先找出評估嚴重度之方法。
總結而言，國內外研究顯示論質計酬有機會減少醫療成本，進一步者尚有機會
提升過程面和結果面的醫療品質，而部分研究提出風險選擇等健康不平等現象存 在的疑慮。若能了解論質計酬背景下，健康照護和病人特性之間的關係，以及對照 護成果究竟有無影響，探討是否有風險選擇─弱勢族群未被論質計酬方案涵蓋之 問題，對氣喘醫療品質的提升將有所助益。
第二節 研究重要性與研究問題
台灣的氣喘論質計酬施行方式採包裹和加成給付，並未有較為彈性的、高額獎 金 的 誘 因 設 計 ， 這 可 能 對 醫 師 參 加 論 質 計 酬 意 願 與 照 護 品 質 的 改 進 不 利 (Christianson et al., 2008; 陳宗泰、鍾國彪、賴美淑，2007)。另外台灣 P4P 沒有正 式將照護品質指標納入給付評估標準，尚不能稱為論成效計酬，也還缺乏類似英國 的除外者名單制度，來防止醫師留置或僅回報照護結果較好的病患。給付改善方案 的給付標準目前以疾病管理為主，仍屬於計算達成項目多寡的論量方式，缺乏過程 面和結果面的品質評估。
國內兩大慢性病氣喘、糖尿病論質計酬制度實施後有減少資源耗用的趨勢(陳 明君等，2003；徐慧君等，2004；劉貞娟等，2006；方俞尹，2009)，論質計酬方 案並有提升病患自我照護能力、改善疾病預後(鍾文誠等，2013)、提升氣喘病童治 療成效等影響(蘇有村等，2008)。唯目前文獻較少對氣喘論質計酬的風險選擇等健 康不平等問題做評估；此外，多數研究設計上也沒有採用準實驗設計，以及多以部 分地區的資料作分析，尚缺少以全國性資料分析後，再探討氣喘論質計酬從照護過 程延伸到照護成果的影響，將未加入方案與加入者兩相比較。
然若要進行氣喘照護相關之全國性資料庫研究，在無法取得肺功能檢查和醫師 判斷等資料的限制下，過去文獻因主要研究範疇為兒童氣喘，且探討判別嚴重度者 鮮少，並且雖有一些分級準則如 HEDIS、Leidy、GINA、CACQ 可以做為判別的參 考，但哪個準則最好或適用於何時仍無定論；過去常用之準則，也在近幾年有研究 指出其侷限與分級不正確的問題(Jacob 等人，2016)。氣喘嚴重度為影響其後醫療 利用和預後的重要變項，也是風險選擇的可能影響因素之一(Chang, R. E., Lin, S. P.,
& Aron, D. C. , 2012)，然而目前尚未有判斷嚴重度的統一標準。是否能利用用藥與 急性發作之關係，找出適用於台灣之以用藥判定嚴重度的模式？另外，自 2001 年 即開始實施之論質計酬計畫是否能夠讓病患獲得更完整的照護過程？而獲得更完 整照護後是否會有更佳治療成效？健康不平等相關文獻中對健康成果和醫療利用
有影響者，總結最常見的有種族、性別、年齡、社會經濟地位、地理區位，有哪些 病患特質較容易被排除在 P4P 制度外，因而受到較不完整的追蹤照護，使得病人 特性對於照護成果有間接影響？
在國內照護體系和制度與國外有差異的情況下，對照國外文獻相關經驗，再加 上 至 今尚 未有 對氣 喘給 付改 善方 案以 全 國為 範 圍 與 非對 等控 制組 研 究 設 計 (Nonequivalent comparison group)的研究，探討照護過程到結果間關係。故本研究乃 欲以氣喘為例，先探討建立以用藥判別氣喘嚴重度的評估模式，在新的嚴重度分類 下，再釐清論質計酬的健康不平等情形與國外文獻所示之結果會有哪些異同之處；
同時藉由病人特性、追蹤情形與相關醫療利用如急診或住院，來探討論質計酬方案 介入後，參加 P4P 與否、照護過程、照護結果三者之間的交互作用關係。研究結果 將可提供以用藥判別氣喘嚴重度之基礎，驗證 P4P 非預期結果中的風險選擇(Risk selection)之有無，與 P4P 對照護追蹤、照護成果之貢獻為何，作為未來氣喘相關研 究、規畫與調整新論質計酬政策之參考。
第三節 研究目的
基於上述之研究背景與動機，本研究利用全民健康保險研究資料庫(National Health Insurance Research Database, NHIRD)，透過次級資料分析來達到以下研究目 的：
1. 探討並建立以藥物為基礎的病人氣喘嚴重度分級模式
2. 探討氣喘病患的病人特性是否會影響有無加入論質計酬方案 3. 探討加入氣喘論質計酬方案是否會影響氣喘照護過程
4. 探討加入氣喘論質計酬方案是否會透過氣喘追蹤照護的不同，進而影響照護成 果
第二章 文獻探討
本章共分四節進行文獻探討，第一節探討氣喘病，包括氣喘的定義與診斷、氣 喘流行病學與台灣現況；第二節為氣喘相關研究與氣喘嚴重度的探討；第三節為論 質計酬制度及其影響探討，內容包含論質計酬簡介、論質計酬制度對照護過程與照 護結果的影響、與風險選擇等健康不平等相關研究；第四節為文獻回顧總結。
第一節 氣喘 一、氣喘病定義
全球氣喘創議組織(The Global Initiative for Asthma, GINA)建立於 1993 年，對 氣喘的定義為「一呼吸道之慢性發炎疾病，因反覆陣發性之呼吸道過度反應 (bronchial hyperresponsiveness)所造成之慢性發炎以及氣道的收縮而產生的氣流阻 滯，會導致喘鳴、呼吸困難、胸悶及慢性咳嗽等症狀反覆發生」。但氣喘的呼吸道 阻塞為間歇性以及可逆性。而不僅是孩童，在成人身上氣喘病也會越來越普遍。
根據氣喘診療指引，某些生活中的危險因子可能會引發或加重原有症狀，包 含病毒感染、居家或職業場所中的過敏原如塵蟎、花粉等，壓力、運動、吸菸以及 同樣會有影響。當氣喘未獲控制時，影響會更為嚴重。部分藥物亦可能引發氣喘，
如乙型交感神經阻斷劑 (beta-blockers)、阿斯匹靈或其他 NSAIDs 類藥物。
二、氣喘病診斷和處置
現今診斷氣喘病的方式，氣喘診療指引係醫師根據臨床表現和肺生理學的檢 查，也就是突發性、再發性、可恢復性的阻塞呼吸道疾患於日夜間發生的頻率，加 上肺功能檢查的數值如尖峰呼氣流量(PEF)或第一秒呼氣量(FEV1)來做診斷。氣喘 病的診斷大約可分為以下六個部分(Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3), 2007)：
(1) 詳細自然病史(detailed medical history)
(3) 發炎反應之生物標記（biomarkers），例如 IgE 相關之過敏檢測
(4) 肺功能評估，除尖峰吐氣流量計外，肺功能量計(spirometry)有助診斷 5 歲 以上的患者其肺部阻塞情形與疾病可逆性(reversibility)
(5) 支氣管激發測試（bronchoprovocation test）
(6) 胸部 X 光檢查
台 灣 氣 喘 診 療 指 引 指 出 ， 氣 喘 未 獲 控 制 病 情 惡 化 時 ， 急 性 發 作 (asthma exacerbation)將有可能發生。相較於平時，病人的氣喘症狀和肺功能會發生急性惡 化，如果病人出現任何嚴重惡化的情形時，通常採緊急至急診就醫、住院或全身性 皮質類固醇或其他治療氣喘藥物使用。現代的氣喘治療上治療目標著重於減輕病 人負擔，以及降低惡化、呼吸道損傷和藥物副作用的風險。
藥物治療多以支氣管擴張劑，若有感染則需針對感染治療。現今治療方面，許 多針對不同用途的藥物已發展出來，例如急性期和病情輕微者急性發作時需要立 即緩解作用的緩解藥物，如短效乙二型交感神經興奮劑(short-acting β-agonist, SABA)；嚴重程度中等的氣喘患者就必須使用吸入型類固醇與長效支氣管擴張劑 合併劑（ICS/LABA）；而嚴重的氣喘，就需用較高劑量的吸入型類固醇(ICS)及支 氣管擴張劑，甚至需要長期使用口服類固醇(OCS)或者 anti-IgE 藥劑才能控制，依 患者情況施行個人化治療(Global Initiative for Asthma, 2015)。當病患被診斷為氣喘 並開始治療後，應安排病人 1-3 個月內回診檢查，之後每 3-12 個月安排回診一次。
針對發生惡化的病人，出院後應於一週內安排回診。回診的頻率亦應視病人的氣喘 控制程度、對先前治療的反應、和自我管理氣喘治療的意願程度而定。
氣喘的急性發作嚴重者可能致命，有時會毫無預警發生，急性發作同樣可能 發生在接受治療中的病人。因為即使病患平時只有輕微的症狀，定期肺功能等檢查 呈現穩定，在控制不佳的情況下發作就會變得更為頻繁、更為嚴重；另外亦會在某 些過敏原的刺激下，而突然發生，若無及時處理可能因此不幸喪命。不過，雖然氣
喘難以根治，倘若規律配合醫師指示用藥並避開過敏原，理論上可不再有急性發作，
達到完全控制，日常生活幾乎與正常人一樣。
二、氣喘病流行病學與台灣現況
2004 年 GINA 統計全球約有三億人罹患氣喘，在過去十年內增加了 50%，預 估 2025 年會再增加一億人(Masoli, Fabian, Holt, & Beasley, 2004)。2014 年的全球氣 喘報告(The Global Asthma Report 2014)統計，紐澳的氣喘病致死率為全球最高，全 世界約有 14%的兒童、8.6%的 18-45 歲年輕成人有氣喘症狀，並且約有 4.5%的年 輕成人曾被診斷為氣喘或正在接受氣喘治療。有關氣喘的疾病負擔，氣喘病因其失 能持續時間與失能程度，排名於世界最重要疾病的第十四位。負擔最重的屬 10-14 歲的兒童與 75-79 歲的老年人兩個族群；對 45 歲以下的人來說氣喘大部分的疾病 負擔是失能，45 歲以上的人則除失能外更多的是因氣喘造成的年壽損失(Year Life Lost, YLL)，導致患者過早死（premature death）。不過氣喘很少直接導致死亡，大 約僅佔全世界死亡的 1%左右。
台灣方面，吳嘉興等人於 1998 年將北北基與宜蘭縣的國中學生作為研究對 象，調查其氣喘盛行率，結果盛行率約為 10.2%；另發現居住在空氣污染較嚴重 的學生，以及其身為男性、雙親有較高教育程度、年齡低、少運動及暴露在二手 菸下者會有較高的罹患氣喘機會。de Nijs 等人 2013 的研究則發現 65 歲以上的氣 喘盛行率偏高，35 歲以後女性發生率比男性要高。依 Pearce 等人 2007 年的研 究，台灣的氣喘盛行率約為 9.7％，而隨時間與受到英美等生活方式的影響，台 灣氣喘盛行率有逐漸增加的趨勢，每年約成長 0.04％(Pearce et al., 2007)。死亡率 方面，每十萬人中約有 6.4 人因氣喘病致死，即每年超過千人死於氣喘病，而 30 至 59 歲達 12.8％。
第二節 氣喘相關研究與氣喘嚴重度 一、氣喘相關研究
由於氣喘的相關研究涉及領域相當廣泛，本研究欲找出需要探討之議題，故 根據近十年研究之研究目的、研究方法及研究對象，整理出氣喘主要研究主題，
以及所關注的族群為何。
【表 2- 1 近十年氣喘主要研究主題】
研究方向 研究方法 主要研究對象 次要研究對象
生活品質 調查性研究 兒童 成人
醫療利用 次級資料研究
回溯性研究
兒童 成人
發展氣喘控制的評 估工具
調查性研究 兒童 成人
醫療人員
評估工具的比較 調查性研究 兒童 成人
藥物相關研究 臨床試驗
調查性研究
兒童 成人
疾病管理 隨機對照實驗
調查性研究 文獻回顧 隨機控制試驗
臨床試驗
兒童 成人
疾病認知 調查性研究 成人 病童監護人
氣喘流行病學調查 調查性研究
次級資料研究
兒童 成人
(資料來源：本研究整理)
經整理後發現，氣喘相關研究大多以兒童為研究對象，各主題的研究方法以 調查性研究為主，研究多以問卷與訪談的方式獲取研究材料。調查性研究與臨床 試驗雖較容易有樣本數少的問題，但提供之病患相關資訊較為詳盡。而次級資料 分析優點是樣本數多、較長的回溯觀察時間、與較容易且快速取得病人資訊；但 沒有臨床資料輔助以取得病人的嚴重度，無法得知病人現階段病情如何，更無法 判斷預後。
二、氣喘嚴重度
GINA 認為氣喘嚴重度在臨床上最重要的意義，為指示達到良好氣喘控制所 需要之治療強度，即在治療期間就需要評估嚴重度。而氣喘死亡率和患者氣流阻塞 情形，也被發現皆與氣喘嚴重度有關(Panizza, J. A., James, A. L., Ryan, G., de Klerk, N., Finucane, K. E., 2006)。氣喘嚴重度同時可能受病人的表現型、其他潛在疾病或 各類因素影響，例如 0-4 歲的幼兒、45 歲以上的成人、低收入戶、初診斷在 55 歲 以上、吸菸或暴露在二手菸環境、有慢性阻塞性肺疾病(COPD)者，都傾向於有較 嚴重的氣喘(Boulet et al.,2008; Zahran, Bailey, Qin, & Moorman, 2014)。具有較嚴重 氣喘的患者，
氣喘病的疾病嚴重度判別方法缺乏共識，美國衛生研究院(NIH)於 2007 年發 表的氣喘診斷和管理指引(Guidelines for the diagnosis and management of asthma)統 整出目前判別氣喘疾病嚴重度大約有以下數種方式：用藥、肺功能檢查、症狀、症 狀對日常活動的影響和有無夜半醒來情形。而 GINA 認為可以經由定期肺功能檢 查與醫師診斷來評估疾病的風險程度，也可回溯病患所需的醫療處置方式和用藥 來判別病患的嚴重度。
過去研究採用的嚴重度界定方式各有不同，大多遵循臨床指引的分級準則，
因研究表示遵循臨床指引來照護患者病情會獲得改善。然而不同臨床指引的界定 方式亦大相逕庭(Colice, 2004)。美國國立心肺和血液研究所(The National Heart,
Lung, and Blood Institute, NHLBI)1997 年的臨床指引建議依症狀發作頻率分級；
Erickson 和 Kirking(2004)的研究，以吸入劑、緩解藥物和口服類固醇藥物的使用情 形做為分級依據，對照健康相關生活品質量表(health-related quality of life, HRQL) 將嚴重度分為四級； Ait-Khaled 和 Enarson 於 2006 年則探討如何透過氣喘病人的 症狀發作頻率之記錄，與 PEF 的變化幅度，來對其病情嚴重度做出分級。Everhart
& Fiese (2009)以系統性文獻回顧的方式探討兒童氣喘的疾病嚴重度與生活品質 (quality of life, QOL)之間的相關性，其中有部分整理辨別疾病嚴重度的文獻，
Everhart & Fiese 將文獻的界定方法分為三大類，第一類為病人回報症狀發生的頻 率及強度，再按氣喘嚴重程度分類指標 Asthma Severity Index (ASI)或其他指標分 級；第二類為依照 NHLBI 或美國國家氣喘教育及防治協會(the National Asthma Education and Prevention Program; NAEPP )等公佈之臨床指引作疾病嚴重度診斷；
第三類為依照 German Asthma Guidelines 所訂立之以氣喘用藥判定疾病嚴重度的分 類標準。
不論是藥物使用或是肺功能檢查等判定方法，皆各有利弊，亦有文獻認為嚴 重度的正確判定方法不應僅由臨床症狀判定，而須同時考慮到使用的治療手段與 病人反應 (Humbert, Holgate, Boulet, Bousquet, 2007)；近年來臨床較常使用且國際 上廣泛應用之分級標準為美國國家氣喘教育及防治協會(NAEPP)、以及 GINA 所訂 立之氣喘診療指引(Wu, T. J., Chen, B. Y., Lee, Y. L., Hsiue, T. R., Wu, C. F., & Guo, Y.
L., 2015)。
2005 年 GINA 將氣喘嚴重度分為四個等級，指引建議利用氣道阻塞的程度、
變異度並觀察平時症狀發作頻率，或是進行肺功能檢查，細分為輕度間歇性、輕度 持續性、中度持續性、及重度持續性氣喘四級，分級方式見表 2-2。後經過演變至 今，2009 年後的 GINA 指出由於氣喘的嚴重度是動態的，隨病人在接受治療後改 變，因此以病人當時氣喘控制情形來劃分可能較為準確且具治療上的意義，不過，
也有學者認為氣喘控制和氣喘嚴重度被認為是兩種不 完全相同但相關的概念
(Boulet et al.,2008)。表 2-3 為台灣氣喘診療指引依 2015 年 GINA 建議，訂立以過 去四週以上病況評估氣喘控制情形的表格。
【表 2- 2 2005 年 GINA 氣喘嚴重度分級】
氣喘嚴重度 症狀頻率 FEV1 或 PEF%
預估值
FEV1 或 PEF 變異度%
白天 夜間
重度持續性 連續 常常 ≦ 60 > 30
中度持續性 ≧ 1 次/天 ≧ 1 次/週 60-80 > 30 輕度持續性 ≧ 1 次/週
or < 1 次/天
> 2 次/月 ≧ 80 20-30 輕度間歇性 < 1 次/週 ≦ 2 次/月 ≧ 80 < 20
【表 2- 3 2015 年 GINA 建議之目前氣喘控制情形評估】
A. 氣喘症狀的控制程度
病人於過去四週是否有： 控制良好 部分控制 未獲控制
每週超過兩次的日間 症狀
是□
否□
沒有出現任何 一項
出現一至兩項 出現三至四項 夜間曾因氣喘而醒來 是□
否□
每週使用緩解型藥物
* 超過兩次
是□
否□
日常活動因為氣喘而 受到限制
是□
否□
B. 導致氣喘病人臨床結果不佳的危險因子
應於診斷時評估危險因子，隨後亦應定期評估，尤其是在發生惡化之後。
應於治療前及開始使用控制型藥物三至六個月後測量 FEV1，以記錄病人個 人最佳的肺功能，爾後定期進行風
險評估
【表 2- 4 2015 年 GINA 建議之目前氣喘控制情形評估 (續)】
氣喘惡化的潛在可修正 (modifiable) 獨立危險因子包含：
-氣喘症狀控制不佳 ( 如上述定義)
-未開立 ICS；ICS 遵囑性不佳；吸入器使用方式不正確 -大量使用 SABA ( 若每月使用每瓶含 200 次劑量之 SABA 超過 1 瓶，死亡率會隨之增加)
-FEV1 較低；特別是 <60% 預測值時 -重大心理或社會經濟問題
-暴露：如吸菸、或之前曾接觸過之過敏原
-共病症：肥胖、鼻炎或鼻竇炎、經證實的食物過敏 -嗜酸性白血球增多 (痰液或血液)
-懷孕
其他可能導致氣喘發作 ( 惡化) 的重要獨立風險因子包含：
-曾經因氣喘而被插管或於加護病房治療 -去 12 個月內發生一次以上之嚴重惡化
即使症狀控制 良好，具有一 項或多項危險 因子仍會增加 發生惡化的風 險。
可能引發不可逆之氣流受阻 (fixed airflow limitation) 的危險因子包含：未使 用 ICS 治療、吸菸或二手菸、有毒
化學物質或職業暴露、低 FEV1、長期黏液過度分泌、嗜酸性白血球增多 ( 痰液或血液)。
可能引發藥物副作用的危險因子包含：
-全身性：經常使用口服型類固醇、長期使用高劑量或強效 ICS、同時使用 P450 抑制劑。
-局部：使用高劑量或強效 ICS；吸入器使用方式不佳。
* ICS：吸入型類固醇。運動前所使用的緩解型藥物除外。
其餘關於氣喘嚴重度之相關實證研究，近十年通常探討如何發展額外的評估 工具，或針對一些工具、指標做比較和效度驗證，包含肺功能檢驗與各種不同量表 (Horner, S. D., Kieckhefer, G. M., & Fouladi, R. T., 2006；Yawn, B. P., Brenneman, S.
K., Allen-Ramey, F. C., Cabana, M. D., & Markson, L. E., 2006)。使用的嚴重度分級 方法方面，大多以問卷調查、臨床檢驗、或是自我回報症狀發作等病況，較少以次 級資料的資訊做為分級方式。不過這些研究大多為兒童氣喘的範疇。
這些研究提出數個論點，首先氣喘嚴重度和發病年齡具有相關性，成人的發病 年齡越大病情傾向越嚴重(Wu 等人，2015)。嚴重度評估法方面，有研究指出單獨
以傳統症狀發作頻率回報、或單獨以肺功能檢驗數值作為嚴重度分級時，對於氣喘 病童的嚴重度無法提供完全正確的資訊，對照臨床醫師判定後則發現可能對嚴重 度低估(Kwok, M. Y., Walsh-Kelly, C. M., Gorelick, M. H., Grabowski, L., Kelly, K. J., 2006; Cowen, M. K., Wakefield, D. B., Cloutier, M. M., 2007)，而肺功能檢查得到的 結果不一定適合兒童氣喘，因此成人與兒童氣喘也應採不同的評估方法(Yawn, B.
P., Brenneman, S. K., Allen-Ramey, F. C., Cabana, M. D., & Markson, L. E., 2006)。也 有文獻與 GINA 持類似看法，指出嚴重度應該將病情控制、急性發作風險和用藥 納入考量，將可有效預測中重度患者的臨床結果(Eisner, Yegin, & Trzaskoma, 2012；
Wildfire, J. J., Gergen, P. J., Sorkness, C. A., Mitchell, H. E., Calatroni, A., Kattan, M., . . . Morgan, W. J., 2012).。由於目前尚未有明確的共識，各研究採用不同的評定標準，
不同標準有各自的優缺點，但嚴重度的評估對於預後、疾病過程的評估、氣喘死亡 率和治療決策相當重要。
雖然多數研究在嚴重度判定方面是用問卷量表或臨床資訊判讀，但次級資料 研究仍有不用臨床檢驗數值、以其他方式判斷嚴重度的需要，文獻也支持以病情控 制情形、急性發作風險和用藥作為判定的依據，故 Jacob 等人(2016)的文獻回顧研 究，統整非使用臨床檢驗檢查與問卷資料，而是以處方情形和醫療利用作為氣喘嚴 重度分級的四個常見與主要分類方式，試圖對到目前為止的常用分級法做出彙整。
在其統整的 54 篇研究中，發現目前主要採用以下四種分類準則：健康照護成效數 據與資訊組合(Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS)、Leidy、加 拿大胸腔科學會指引(Canadian Asthma Consensus Guideline, CACQ)、以及 GINA 指 引。
從表 2-4 中可知不同準則下，其分類方法、觀察期的長度、目標族群皆不同，
GINA 準則使用藥物劑量和種類將病人分成三個嚴重度等級；HEDIS 分類準則是 最早發展完成之可應用於次級資料的嚴重度分類模式，其乃根據 NAEPP 制定分類 標準，分類條件包含了醫療利用情形(含門診、急診、住院)與處方藥物，然而此分
類準則僅可將病人分為持續性和間歇性氣喘，而且缺乏評估該指標預測氣喘相關 醫療利用結果的能力等效度方面的研究(Berger et al., 2004)。Leidy 分類準則根據吸 入型乙二型交感神經興奮劑和口服類固醇一年內的使用與處方頻率來將氣喘病人 依輕到重分為輕度間歇、輕度持續、中度持續、重度持續四級，其藥物分級方式不 同於 CACQ，適用於無法直接提供每日藥物用量的次級資料。
CACQ 採用的分類方法與以上三者較為不同，主要以每日吸入型類固醇(ICS) 的使用劑量與每週短效乙二型交感神經興奮劑(SABA)的使用劑量，配合是否有不 同程度的發作情形，來作為分級基礎，共分輕中重三級。CACQ 的優點是其發展模 型時有配合臨床肺功能檢查的結果來進行效度的評估，不過研究樣本數較小，僅 71 人 (Firoozi, Lemiere, Beauchesne, Forget, & Blais, 2007)。
【表 2- 5 氣喘嚴重度之主要分類準則】
準則/方法 描述
HEDIS 準則 持續性氣喘：12 個月期間
一次或以上的住院治療，且初步診斷為氣喘；
或一次或以上至急診就醫，且初步診斷為氣喘；
或四次或以上請求氣喘處方藥物的配藥；
或四次或以上至門診就醫，且氣喘為診斷結果之一；並有二 次或以上請求氣喘處方藥物，包含快速緩解藥物、控制藥 物、生物製劑、全身性作用類固醇。
Leidy 準則 1. 輕度間歇型氣喘：
每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方，無 口服類固醇處方。
2. 輕度持續性氣喘：
每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與一 次口服類固醇處方；
或每年使用二至三次吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與二 次口服類固醇處方；
或每年使用四至六次吸入型乙二型交感神經興奮劑壓力瓶，
但未使用口服類固醇處方。
3. 中度持續性氣喘：
每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與二 次口服類固醇處方，每年使用四至六次吸入型乙二型交感神 經興奮劑壓力瓶與二次口服類固醇處方；
或每年使用多於六次吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與少 於兩次口服類固醇處方。
4. 重度持續性氣喘：
每年使用一次或以下吸入型乙二型交感神經興奮劑處方與多 於二次口服類固醇處方，每年使用二至三次吸入型乙二型交 感神經興奮劑壓力瓶與多於二次口服類固醇處方；
或每年使用四至六次吸入型乙二型交感神經興奮劑壓力瓶與 多於二次口服類固醇處方；
或每年使用多於六次吸入型乙二型交感神經興奮劑處方或多 於一次口服類固醇處方。
【表 2- 4 氣喘嚴重度之主要分類準則 (續)】
準則/方法 描述
GINA 準則 輕度持續性氣喘：
低劑量 ICS。
中度持續性氣喘：
中劑量 ICS；
或中低劑量 ICS 搭配 LABA。
重度持續性氣喘：
高劑量 ICS，搭配或未搭配 LABA。
CACQ 資料庫 指標
輕度氣喘：
每日 0–500 μg ICS，無其他控制藥物，每週 0-3 劑 SABA，
無中度至重度發作a。
每日 0–250 μg ICS，搭配額外控制藥物，每週 0-3 劑 SABA，無中度至重度發作a。
每日 0–500 μg ICS，無其他控制藥物，每週 0-3 劑 SABA，
有中度至重度發作b。
每日 0–250 μg ICS，搭配其他控制藥物，每週 4-10 劑 SABA，無中度至重度發作b。
每日 0–500 μg ICS，無其他控制藥物，每週 4-10 劑 SABA，
無中度至重度發作b。 中度氣喘：
每日 251-500 μg ICS，搭配其他控制藥物，每週 0-10 劑 SABA，無中度至重度發作a。
每日 501-1000 μg ICS，每週 0-10 劑 SABA，無中度至重度 發作a。
每日>1000 μg ICS，每週 0-3 劑 SABA，無中度至重度發作
a。
每日 0-250 μg ICS，搭配其他控制藥物，每週 4-10 劑 SABA，有中度至重度發作b。
每日 0-500 μg ICS，無其他控制藥物，每週 4-10 劑 SABA，
有中度至重度發作b。
每日 0-250 μg ICS，搭配其他控制藥物，每週>10 劑 SABA，無中度至重度發作b。
每日 0-500 μg ICS，無其他控制藥物，每週>10 劑 SABA，
【表 2- 4 氣喘嚴重度之主要分類準則 (續)】
準則/方法 描述
CACQ 資料庫 指標(接上欄)
無中度至重度發作b。
每日 251-500 μg ICS，搭配其他控制藥物，每週>10 劑 SABA，無中度至重度發作b。
每日 251-500 μg ICS，搭配其他控制藥物，每週 0-10 劑 SABA，有中度至重度發作b。
每日 501-1000 μg ICS，每週>10 劑 SABA，無中度至重度發 作b。
每日 501-1000 μg ICS，每週 0-10 劑 SABA，有中度至重度 發作b。
重度氣喘：
已控制
每日>1000 μg ICS，每週 4-10 劑 SABA，無中度至重度發作
b。
每日 0-1000 μg ICS，每週>10 劑 SABA，有中度至重度發作
b。
每日>1000 μg ICS，每週 0-10 劑 SABA，有中度至重度發作
b。
每日>1000 μg ICS，每週>10 劑 SABA b。
註：
HEDIS 健康照護成效數據與資訊組合(Healthcare Effectiveness Data and Information Set)
CACQ 加拿大氣喘共識指導方針 (Canadian Asthma Consensus Guidelines) GINA 全球氣喘創議組織 (Global Initiative for Asthma)
ICS 吸入性皮質類固醇 (inhaled corticosteroids)
LABA 長效乙型交感神經興奮劑 (long-acting beta-agonist) SABA 短效乙型交感神經興奮劑 (short-acting beta-agonist)
a 已控制
b 未控制
第三節 論質計酬制度及其影響 一、國內外論質計酬制度簡介
論質計酬的概念與制度逐漸受到重視的原因，來自健康服務提供者和購買者 都期望醫療服務品質提升，同時抑制呈成長趨勢的醫療成本。而為了讓主要服務 提供者─醫師達到品質目標，在支付制度中加入與品質目標相關的財務誘因，以 鼓勵醫師將病患照顧得更好(Young, White, Burgess, Berlowitz, Meterko, Guldin, &
Bokhour, 2005; Young & Conrad, 2007)。
美國國家科學院醫療研究機構(IOM)2001 年在「跨越品質鴻溝」一書中，以 美國面臨之醫療問題為例，指出支付制度的設計，與醫師、醫療院所的行為和照 護品質息息相關，論量計酬可能誘使提供者提供過多不必要之服務，論人計酬則 會有過少利用醫療資源的潛在問題。為改善這些缺陷，該書建議將支付制度結合 品質改善，意即將給付標準設為遵守安全和品質指標，鼓勵醫師提供高品質服務 與遵從具充分證據的臨床指引(陳宗泰等，2007)
論質計酬在 2000 年後逐漸成為公私立醫療保險體系流行的支付制度，採用比 例持續增加(Epstein & Hamel, 2004; Rosenthal, Frank, Li, & Epstein, 2005)。第一個在 美國啟用的論質計酬計畫為 2003 年 Center for Medicare and Medicaid Service (CMS) 所 訂 立 之 公 立 體 系 醫 院 品 質 誘 因 試 辦 計 畫 (Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)，正式計畫則是 2007 年推出的 Pay for Reporting 計畫 PQRI (Physician Quality Reporting Initiatives) (陳宗泰等，2007)。2008 年 CMS 推出以價 格為基礎的購買計畫(Value-based Purchasing, VBP)，2012 年經過小規模試驗與研 究後，推出 Hospital Value-Based Purchasing 計畫(HVBP)，將照護品質納入 Medicare 支付標準，如加入是否遵循臨床路徑、是否提升病人住院之照護經驗等照護品質指 標，給予額外財務誘因 (Ryan & Andrew, 2013)。
另外，美國私人機構亦有辦理論質計酬計畫，2002 年由七個計畫彙集成的獎 勵結果試辦計畫─Integrated Healthcare Association、Bridges to Excellence、Blue
Cross &Blue Shield of Michigan、Excellus 等；再者為 2006 年跳蛙集團的全國醫院 獎勵計畫(National Hospital Rewards Program)(陳宗泰等，2007)。
英國方面在 1990 年代已出現零星的品質關聯支付條約，後於 2004 年的基層 照護服務(General Medical Service, GMS)制度下正式加入論質計酬計畫(the Quality and Outcomes Framework, QOF)，其品質指標分為三大類：臨床、組織、病人經 驗(Roland, 2004)。該計畫希望能促進以團隊為基礎的實證醫療照護品質， 2006 年的修改版則為指標的修改。
加拿大 British Columbia 省的基層醫療服務委員會(General Practice Services Committee, GPSC)於 2003 年建立全方位家庭醫師服務誘因計畫(Full Service Family Practice Incentive Program, FSFPIP)，提供財務誘因鼓勵家庭醫師依臨床指 引照護糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心衰竭、高血壓等病患。澳洲則於 2001 年 啟動基層醫療的論質計酬計畫，同樣提供財務誘因試圖改善糖尿病、氣喘等之疾 病管理。
論質計酬制度已逐漸成為國際上健康照護服務的新趨勢，台灣自 2001 年健保 署為推廣「購買健康」而非購買醫療，發展出以醫療院所為合作對象的論質計酬試 辦計畫，期待醫護人員組成團隊，提供連續性照護或符合臨床指引的醫療照護，有 效追蹤與管理病情。初期包含乳癌、子宮頸癌、結核病、糖尿病及氣喘等五大疾病 列入試辦計畫。隨後試辦計畫更名為醫療給付改善方案，2001 年後實行過或正在 實行給付方案的項目尚有高血壓、慢性 B 型肝炎與 C 型肝炎、初期腎臟病、思覺 失調症等多項。依健保申報資料，2000 年 1 至 10 月以氣喘為主診斷之申報人數約 50 萬(劉貞娟等，2006)，該年花費醫療費用約 19.6 億，住院和急診人數分別約占 5.1%和 9.3%。2002 年以氣喘為主診斷之申報人數約 51 萬，總醫療費用約 26 億 元，而自醫療給付改善方案實施後，平均急診次數及住院次數均呈現逐年下降的趨 勢，其中平均急診次數自 90 年的 0.144 次，至 93 年已下降為 0.113 次，同期住院 次數自 0.069 次下降為 0.046 次。
氣喘醫療給付改善方案主要是透過調整支付誘因，期待醫療團隊能以病人為中 心，引導醫療院所對患者提供符合醫療指引的照護模式。氣喘方案著重的面向，主 要為改善病人普遍缺乏正確氣喘知識的情形、加強病患自我照護的能力、提昇氣喘 治療指引遵循率、減少急症及併發症的發生。為的不僅是提升氣喘患者照護能力及 改善生活品質，長期而言，亦應能有助於整體醫療費用的降低，最終希望建立一品 質導向之制度。
氣喘論質計酬方案的制度設計與支付項目僅涉及結構與過程面，沒有關於照護 結果的診療支付項目。可參與氣喘論質計酬方案之醫事人員，為已接受認證機構的 氣喘照護教育訓練，具有氣喘患者照護及管理能力之內兒科、家醫科、耳鼻喉科專 科醫師。支付項目主要有氣喘新收案管理照護費、氣喘追蹤管理照護費(複診)、氣 喘年度評估管理照護費(複診達 3 次以上)三類。2004 年，健保署曾大幅調升支付項 目的支付點數，新收案與年度評估升幅約 50%，複診的之支付點數則升幅達 100%。
在此之後未有支付點數調升。
雖然每個加入方案的患者都需要建立個案登錄專檔，紀錄追蹤情形和診療項目，
但氣喘論質計酬方案的品質指標並未有計算醫師個人績效或個別病人病情改善的 衡量標準，2011 年以前品質方面的監測指標有單一院所的氣喘住院率(當年度氣喘 住院人數在主診斷為氣喘且參與方案中的比率)、氣喘急診率(當年度氣喘急診人數 在主診斷為氣喘且參與本方案中的比率)、和降階治療成功率(嚴重度較前一年或初 診時下降占當年度該院所收案病人的比率)；2012 年後有較多改變，新增對醫師的 獎勵措施，將醫院與基層、成人與兒童分開計算，依「病人完整追蹤率」、「收案病 人因氣喘住院的比率」及「收案病人因氣喘急診的比率」等三項指標表現優劣分別 排序，再將各指標之序別各乘上 1/3 後相加重新排序，取排序總和前 25%之醫師，
依該醫師所收個案中達成完整追蹤之個案數，每一個案支付 500 點獎勵。另外，
2012 年後監測指標改為降階治療成功率與氣喘出院 14 日內再入院率兩項。
二、論質計酬制度對照護過程與照護結果的影響
Donabedian 曾於 1966 年提出，評估醫療品質最重要的是要看病人是否實 際獲益。其在文中說明醫療照護品質的構面模式，包括結構(Structure)、過程 (Process)及結果(Outcome)，其主張三構面將相互影響，結構面者為整體醫療組 織的屬性與環境，過程面包含病人從進入醫療體系到離開的過程，結果面包含 接受照護服務後生理與心理的改變。該模式認為結構面的因素會影響過程面，
而過程面的因素則會影響結果面，良好的照護過程將導引向良好的照護結果。
論質計酬鼓勵醫療機構對患者提供整體性醫療服務，並以品質指標結合財 務誘因鼓勵醫護人員改變原有的照護提供方式，以期望良好的照護過程對照護 結果有正向影響。
(一)國內論質計酬對照護過程與照護結果相關研究
自 2001 年論質計酬試辦計畫施行開始，到如今已超過十年，國內對於論 質計酬之研究多為對其費用與醫療利用的影響探討。由於台灣論質計酬計畫乃 配合論量計酬的整體制度框架(Cheng, S. H., Lee, T. T., & Chen, C. C., 2012)，故 多數研究指出在初期病患參與會造成醫療費用的成長，主要為門診與相關檢查 之成本提高，然而住院費用會顯著降低，病人獲得更完善的病情控制與衛教。
亦有研究開始探討對照護結果的影響，但目前大多數認為論質計酬計畫對照護 過程有正面的效果，對照護結果的影響仍尚未有明確共識。國內研究詳細整理 如表 2-5：
【表 2- 6 台灣論質計酬對照護過程與照護結果相關研究】
作者與年代 研究目的 研究對象和方法 重要研究發現和成果
黃三桂、王悅 萍、錢慶文 (2002)
探討糖尿病 論質計酬試 辦計畫中，
共同照護網 之疾病管理 對病患醫療 資源耗用的 影響
對象：1999-2001 年桃 園縣糖尿病患者 方法：分出參與照護 網與未參與照護網兩 組病人，再利用 t 和 paired-t 檢定來檢定實 施前後醫療資源耗用 的差異
門診耗用受到顯著影 響，門診總費用增加，
主要為診察費用的增 加，而用藥費用減少。
陳明君、陳啟 禎、錢慶文 (2003)
以實施論質 計酬的糖尿 病為例，探 討是否由較 少醫師及較 少的醫療院 所來照護糖 尿病患，其 醫療耗用會 較低
對象：2000 年門診糖 尿病患 76,724 人 方法：將病患根據各 自曾就診之糖尿病門 診，統計其中總共看 過幾位醫師和去過幾 個醫療院所，分為四 組，再以 ANOVA 和 逐步複迴歸比較組間 總門診費用的差異
糖尿病已漸漸有單一醫 師照護的趨勢，同一病 患的照護醫師越多，醫 療費用就越高，儘管病 患仍是在同一個醫療院 所就診。在多家醫療院 所就診的病人，其病患 特質(性別、年齡、慢 性病數)對總門診醫療 費用有顯著影響。
徐 慧 君 、 翁 慧 卿、林育慈、陳 淑銘、李佩儒、
李 集 美 、 劉 姝 妮、方淑音、張 道明、蔡朝仁、
李洮俊 (2004)
糖尿病患在 實施疾病管 理後，探討 在經濟面、
臨床面及滿 意度的影響
對象：2002 年南部某醫 院糖尿病病人
方法：以院內資料庫為 基礎，比較實驗組與對 照組的生化檢查值和 就診費用、次數，並進 行滿意度調查
實驗組病患門診次數比 對照組較多，並且對疾 病管理感到滿意
宋鴻生、蘇喜 (2006)
探討論質計 酬實施對精 神醫療機構 會有哪些影 響，以及精 神醫療院所 對論質計酬 制度之態度 與看法
對象：提供精神醫療服 務之醫院、診所、復健 機構
方法：以問卷調查精神 醫療機構對論質計酬 的態度、了解程度與實 施論質計酬後提供服 務的變化
多數受訪者對論質計酬 制度看法為負向，認為 會有誘發醫師偏差行 為、資源不合理分配、
提高機構間競爭、難有 獲利之虞，無意願改變 現有的服務與發展社區 醫療。
【表 2- 5 台灣論質計酬對照護過程與照護結果相關研究 (續)】
作者與年代 研究目的 研究對象和方法 重要研究發現和成果
劉貞娟、翁慧 卿、蔡魯 (2006)
探討氣喘論 質計酬之疾 病管理對醫 療資源耗 用、臨床指 標改善與自 我照護能力 的影響
對象：健保南區分局 雲嘉南等五縣市 2000 年年底至 2003 年年底 的已加入論質計酬之 申報個案
方法：以問卷調查病 患自我評估氣喘的自 我照護能力，次級資 料分析醫療資源耗用 情形
參加試辦計畫的氣喘病 患，覺得經由指導後有 提升自我照護能力者超 過 95%。嚴重度較重的 患者完整追蹤率較高。
劉慧俐、黃明 賢、王鴻昌 (2006)
探討各層級 醫療院所氣 喘疾病管理 實施的現況 與執行時的 問題
對象：健保高屏分局 轄下參與氣喘醫療給 付改善方案共 270 家 醫療院所的氣喘疾病 管理人員
方法：以焦點團體法 和深度訪談調查
不同層級的醫療院所有 不同的實施問題：診所 缺乏資源，社區醫院上 而下整合不足，醫學中 心仍未加入或是多為兼 任業務。另外台灣目前 實施的制度並非完整性 疾病管理，缺乏以下四 項：其他支援性服務、
病人自我管理的衛教、
例行報告、對照護過程 與結果的管控。
林宜柏、徐敏 芳、鄭世隆、
王鶴健 (2008)
探討實施氣 喘醫療給付 改善方案之 後，疾病嚴 重度的變化 以及病患對 照護之滿意 度
對象：北部某醫學中 心胸腔科門診加入
「氣喘醫療給付改善 方案」之氣喘病人為 對象
方法：以自擬式問卷 調查照護滿意度，包 括服務態度與衛教情 形等
病患對氣喘照護感到滿 意，醫謢人員對於器材 說明、醫師的服務態 度、對吸入性藥物之使 用說明獲得最高滿意 度，表示實施該計畫有 加強疾病監控的成效
【表 2- 5 台灣論質計酬對照護過程與照護結果相關研究 (續)】
作者與年代 研究目的 研究對象和方法 重要研究發現和成果
蘇有村、陳國 俊、吳展耀、
翁慧卿、陳施 如、劉惠君、
史蕙婷、牛震 廣
(2008)
探討台灣罹 患氣喘病兒 童之氣喘嚴 重度分布，
與病童加入 氣喘醫療給 付改善方案 後嚴重度改 變之情形
對象：某區域醫院兒 童胸腔科門診中，有 加入全民健保氣喘醫 療給付改善方案試辦 計畫之 700 位氣喘病 童
方法：採回溯性個案 研究，2005-2006 年間 紀錄五階段的回診率 及其氣喘嚴重度，再 以描述性統計呈現結 果
病童回診接受管理照護 的次數愈多者，則氣喘 嚴重度改善的比率愈 高。完成全程五次管理 評估的病童其嚴重度皆 獲得改善，尤其是中度 持續性的氣喘病童改善 最為顯著。
Lee, T. T.
Cheng, S. H.
Chen, C. C.
Lai, M. S.
(2010)
台灣的糖尿 病論質計酬 計畫之影響 初步探討
對象：2004-2006 年間 一年內有開立三個月 以上糖尿病藥物的患 者
方法：將病患分為 2001 起從未加入論質 計酬的對照組，與 2006 年有加入 P4P 的 實驗組。再利用迴歸 模型以差異中之差異 法(Difference-in- difference analysis)比 較醫療利用和臨床檢 驗指標
論質計酬顯著提升糖尿 病門診費用，卻亦顯著 降低住院費用，總體照 護成本有顯著但微小的 提高。
林文德、謝其 政、邱尚志、
吳慧俞、黃一 展
(2010)
以更嚴謹之 研究統計方 法評估糖尿 病論質計酬 方案成效
對象：2002-2003 年糖 尿病門診病人
方法：使用傾向分數 配對法(PS, propensity score) 分組避免樣本 選擇偏差，比較糖尿 病可避免住院為品質 結果指標
加入論質計酬方案者各 項糖尿病檢查申報比例 均顯著高於對照組與配 對組。
