建議在校方進行訪談前，應事先告知受訪人之法定代理人知悉，避免產生 爭端。

148

附件 2-4-3

事件編號 000-00 號 臺北市立大安高級工業職業學校-校園事件行為人訪談紀錄表

受訪者基本資料

姓名 班級

學號 受訪時間 年 月 日 時

訪談內容 認識○○○嗎 □認識

□不認識

跟他（她）是何關 係

□同班同學□同校同學

□學長（弟）或學姊（妹）

討厭他嗎 □討厭□沒意見

□不討厭

是否曾欺負過他

（她）

□有

□無

簡述你最近跟他在 學校互動情形

你為什麼要對他做

這個事 總共幾次

在什麼地方 當時你（妳）心理

的感受如何 有人參與或

看到嗎?

其他補充事 項。

以上記錄經向受訪者及其法定代理人朗讀或交付閱覽，確認無誤後，使其簽名或蓋章。

受訪者（簽名或蓋章）： 法定代理人（簽名或蓋章）：

訪談人 紀錄時間

備考

1.依據校園霸凌防制準則第 15 條第 1 項規定，當事人為未成年者，得由法定代 理人陪同。

2.法定代理人雖非必要在場，然進行訪談前，仍應事先告知並邀請，以避免產生 爭議。

149

附件 2-4-4

臺北市立大安高級工業職業學校編號○○○-○○號校園事件 調查報告

壹、案由

貳、調查訪談過程紀錄 一、受害人

二、行為人 三、其他關係人

參、調查訪談內容之陳述 一、受害人

二、行為人 三、其他關係人 肆、相關物證之查驗 伍、調查結果

中 華 民 國 年 月 日

150

附件 2-5-1

臺北市立大安高級工業職業學校防制校園霸凌 因應小組第○次會議紀錄

會議時間： 年 月 日 時 會議地點：○○○○○

主席：○○○校長 出席及列席人員姓名：如簽到單 紀錄：生教組長○○○

壹、報告事項 一、主席報告

（會議目的、出席人數及議程。）

二、調查人員報告 (一)案由

(二)調查報告

三、導師或任課老師說明（此項非必要之程序，各校得視狀況安排或由調查人員代為報告）

四、雙方學生法定代理人補充說明事項（此項非必要之程序，各校得視狀況安排）

(一)受害學生法定代理人 (二)行為學生法定代理人

（若有到場發言，於發言完畢後離席，不得參與後續討論）

貳、討論事項 一、學務人員 二、導師代表 三、家長代表 四、輔導人員

参、確認結果及建議事項 一、確認結果

二、建議事項 (一)行政建議 (二)其他建議 肆、主席結論 伍、散會

151

附件 2-5-2

臺北市立大安高級工業職業學校防制校園霸凌 因應小組第○次會議簽到單

會議時間： 年 月 日 會議地點：

壹、出席人員

貳、列席人員

参、雙方學生法定代理人

152

附件 2-6

臺北市立大安高級工業職業學校編號 000-00 號 校園事件確認結果通知書

貴家長，您好：

壹、 依據本校 年 月 日「（學校全銜）防制校園霸凌因應小組第○次會 議」，確認本事件為○○○○事件，其中○人同意、○人不同意。

貳、 （說明確認結果原因。）

參、 檢附本校編號 000-00 號校園事件調查報告書（如附件○） ，如有疑義，