7 臺北市立大安高級工業職業學校-校園霸凌事件申復書

申請人 □被害人□法定代理人□委任代理人 □行為人□法定代理人□委任代理人

申復 事由

□本事件前於 年 月 日經學校防制 校園霸凌因應小組確認，因對結果不 服，依校園霸凌防制準則第 22 條規定，

爰向貴校提出申復。

□調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原 調查認定之新事實、新證據。

□本事件前於 年 月 日經學校防制 校園霸凌因應小組確認，因對結果不 服，依校園霸凌防制準則第 22 條規定，

爰向貴校提出申復。

□調查事實或程序有瑕疵或有足以影響原 調查認定之新事實、新證據。

姓名 性別 □男□女 出生年月日 年 月 日

電話 服務單位 職稱

住居所 申復理由 相關

證據

（請條列附件並檢附之；無者免填）

申請人或委任代理人簽名或蓋章： 申復日期： 年 月 日 受理

單位

單位名稱 收件人員 職稱

聯絡電話 接獲申復時間 年 月 日 午 時 以上紀錄經向申請人朗讀或交付閱覽認為無誤。紀錄人簽名或蓋章：

備 註

1.委任代理人須檢附委任書。

2.本申復書填寫完畢後，應影印1份於申請人留存。

3.上依校園霸凌防制準則第22條規定，學校接獲申復後，應交由防制校園霸凌因應小於 30日內，作成附理由之決定，以書面通知申復人申復結果。

4.文本申復書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予 保密；負保密義務者洩密者，應依刑法或其他相關法規處罰。

謹陳 （學校全銜）

中 華 民 國 1 1 0 月 日

154

附件 2-8-1

臺北市立大安高級工業職業學校防制校園霸凌 因應小組申復會議

會議時間： 年 月 日 時 會議地點：○○○○○

主席：○○○校長 出席及列席人員姓名：如簽到單 紀錄：生教組長○○○

壹、報告事項 一、主席報告

（會議目的、出席人數及議程）

二、申復案由報告 三、申復事項說明

（針對申復人所提申復事由說明）

貳、討論事項

（因應小組成員討論申復事由是否成立）

参、確認結果及理由

一、確認結果

二、確認理由

肆、主席結論

伍、散會

155

附件 2-8-2

臺北市立大安高級工業職業學校防制校園霸凌 因應小組申復會議簽到單

會議時間： 年 月 日 會議地點：

壹、出席人員

貳、列席人員

156

附件 2-9

臺北市立大安高級工業職業學校編號 000-00 號 校園事件申復結果通知書

貴家長或○○○同學您好：

壹、依據本校 年 月 日「（學校全銜）防制校園霸凌因應小組 會議」，

確認本事件申復事由○成立，其中○人評估理由成立，○人評估理由不成立。

貳、如不服本小組申復決議之結果（請敘明評估之理由。） ，得依各校學生申 訴之相關規定 起申訴，或依訴願法、行政訴訟法提起其他行政救濟。

（學校全銜） 敬啟

中 華 民 國 1 0 6 年 月 日

157