影響第二型糖尿病患透析發生之因子

研究針對成年第二型糖尿病進展至需長期透析治療至末期腎病 進行 Cox Proportional Hazards Model 分析，發現男性、45 至 50 歲、

低收入戶、糖尿病併發症 (周邊血管疾病、代謝性併發症、腦血管疾 病、心血管疾病、神經病變) 以及肝硬化，都是第二型糖尿病發生透 析的風險因子。若將各類糖尿病併發症以嚴重度 DCSI 進行分析，仍 然是透析的風險因子。糖尿病併發症中視網膜病變之透析相對風險小 於 1，且達統計顯著。加入糖尿病論質計酬方案者，減少 36% 的透 析風險 (圖 5-1)。

國外研究顯示糖尿病腎病變與高齡、男性、血壓控制不良、血糖 控制不佳情況有關 (Salman, Basri, Sayyad, & Hearnshaw, 2009; Dabla, 2010; Reutens & Atkins, 2011; Yang, et al., 2011)，而血糖控制與糖尿 病小血管併發症之間的關係在許多研究中得到證實，另外糖尿病腎病 變與其他大血管病發症，如周邊動脈疾病關係密切 (Choudhury, Tuncel, & Levi, 2010; Sheen, et al., 2011; Tsunoda, et al., 2009)，與腦血 管及心血管疾病的發生，甚至心血管疾病死亡率有關 (Luo, et al., 2010)。因此本研究發現第二型糖尿病患透析發生與各種併發症或是 嚴重度有顯著關聯，並不令人意外。經濟因素對第二型糖尿病患透析 發生造成影響的原因，除了推測由於教育程度較低、健康資訊獲取不

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易、自我照護能力不足、定期迴診相對困難等，因為本研究中因為經 濟狀況資訊相對間接，未來須進一步討論。

肝硬化會增加第二型糖尿病患進展至需透析治療的風險。過去的 研究提到，NAFLD 會增加第二型糖尿病腎病變 (Casoinic, et al., 2009)，NAFLD增加的慢性腎病變（OR：1.87；95% CI為1.3-4.1，

p=0.020），需雷射治療之視網膜病變（OR：1.75；95% CI：1.1-3.7，

p=0.031） (Targher, et al., 2008)。C型肝炎是糖尿病腎病變進展成末 期腎病變的風險因子 (Polenakovic, et al., 2010)

本研究發現，糖尿病併發症類型中，視網膜病變之透析相對風險 小於1，且達統計顯著，試進行如下說明。首先，由於本研究呈現的 是疾病的診斷狀況，與疾病罹患的情況有其差距。相較於其他糖尿病 併發症，視網膜病變的診斷必需經由眼底檢查，這項檢查大部分由眼 科醫師使用眼底鏡完成，與其他併發症可由內科或家醫科醫師獨力完 成，在診斷的方便性上有所差距；另外，早期視網膜病變症狀並不明 顯，也沒有特異性很高的臨床表現，若不是急性惡化，很容易被忽略，

相對而言，糖尿病神經病變雖然也是發生在早期的併發症，其症狀往 往較為清楚 (末梢麻、刺痛…等)，醫師根據症狀的特異性，診斷較 為容易。

因為上述的原因，可能會造成糖尿病視網膜病變因為篩檢率不高

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而導致診斷率偏低。又根據本研究分析發現，接受透析治療群患者低 收入戶偏多，且加入P4P者較少，而P4P的方案內容包括每年一度視 網膜檢查，所以透析患者視網膜篩檢率可能更低，診斷率偏低的情況 也可能比未透析患者更嚴重。這樣的推測在過去的統計資料理可找到 一些支持。一項根據2002-2003年承保抽樣歸人檔，因糖尿病至門診 就診並申報檢查者前後一年之就醫資料，針對加入糖尿病論質計計酬 方案相關研究發現，眼底檢查在加入P4P組篩檢率為29.1%，而對照 組僅17% (Wender Lin, 2010)。

若排除篩檢率與診斷率的問題，過去文獻中，也有資料顯示糖尿 病患者視網膜病變與腎病變的不一致，與本研究相符的結果。印度的 一項研究就發現，糖尿病視網膜病變無法預測腎病變的情況 (Prakash, et al., 2007)。是否基因與種族也扮演了某些角色，有待更多的證據支 持。另外，並非所有糖尿病患腎功能異常就是糖尿病腎病變所致，有 文 獻 提 到 糖 尿 病 患 的 非 糖 尿 病 腎 病 變 (Non-diabetic renal disease, NDRD)，盛行率約12.3%，主要為非糖尿病相關腎絲球腎炎或是腎小 管間質性腎病變，這類病患的特性就是視網膜病變較少見，糖尿病病 程較短 (Chang, et al., 2011; Prakash, Sen, Usha, & Kumar, 2001)。這樣 的證據，也許為本研究的結果提供了解釋的方向，但在視網膜病變篩 檢率與診斷率偏低的情形下，須要進一步針對臺灣第二型糖尿病患視

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網膜病變與腎病變的前瞻性臨床研究，研究以了解確實的原因與相關 機轉。

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第五節 影響第二型糖尿病患併肝硬化透析發生之因子