中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/41409
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(2) 摘 要 背景與目的：台灣末期腎病需透析患者發生率曾居世界之冠，治療費 用是健保門診支出最大的負擔，而第二型糖尿病為末期腎病透析主 因。糖尿病與肝病相關，且腎病為兩者共同併發症。本研究的目的在 分析肝硬化對臺灣成年第二型糖尿病患透析治療發生率的影響，並探 討相關因素，尋找透析高風險族群的風險因子。 研究方法：利用國家衛生研究院發行之全民健康保險研究資料庫，共 觀察年滿 20 歲以上，小於 100 歲，1998 至 2007 新診斷第二型糖尿 病無肝硬化 （only T2DM） 1,277,903 人；僅肝硬化無糖尿病 （only cirrhosis） 41,294 人；第二型糖尿病併肝硬化 （T2DM with Cirrhosis） 12,411 人；又利用 2000 年進行抽樣之全國百萬人抽樣檔，依據本研 究對糖尿病以及肝硬化的條件進行排除，篩選 1997-2007 年間無糖尿 病、無肝硬化者（non DM and non Cirrhosis） 579,173 人以為對照， 分析四組透析發生趨勢與相關風險因子。 研究結果：1999 至 2007 年糖尿病併肝硬化患者透析平均發生率 (2.466%），是僅第二型糖尿病患者 (0.232%) 的 10.2 倍，僅肝硬化 患者 (1.071%)的 1.3 倍，全國透析平均發生率 (0.037%) 的 66.6 倍， 更是排除糖尿病與肝硬化這兩種疾病族群的 (0.024%) 的 102.7 倍。 i.
(3) 羅吉斯迴歸分析四組透析發生率，無糖尿病及無肝硬化為參考組，糖 尿病併肝硬化患者發生透析之勝算比 (odds ratio，OR) 為 3.29 倍 (95% CI：2.92-3.48)，僅糖尿病患無肝硬化之勝算比為 2.16 (95% CI ： 2.05-2.27) ； 僅 肝 硬 化 無 糖 尿 病 患 之 勝 算 比 為 1.98 (95% CI ： 1.84-2.14)。第二型糖尿病患透析的風險因子：男性、45 至 50 歲、低 收入戶、肝硬化、及糖尿病併視網膜病變外之併發症。糖尿病併肝硬 化透析風險因子：女性、較年輕者、糖尿病併周邊血管疾病、代謝併 發症與腦血管疾病。糖尿病視網膜病變與發生透析呈負相關。 結論與建議：本研究結果顯示，肝硬化顯著增加第二型糖尿病患透析 風險。針對第二型糖尿病併肝硬化年紀較輕、女性或併有糖尿病周邊 血管疾病、代謝併發症與腦血管疾病等透析風險因子之患者，應及早 即時介入腎病防治，以避免進展至需長期透析治療之末期腎病，造成 社會與健保費用的重大負擔。須進行針對糖尿病視網膜病變之前瞻性 臨床研究，以提供足夠的證據探討其與腎病變的發生與進展的關聯。. 關鍵字：第二型糖尿病、肝硬化、末期腎病變、透析. ii.
(4) Abstract Background: The highest incidence and prevalence of end-stage renal disease (ESRD) worldwide was observed in Taiwan.. Outpatient. spending for dialysis therapy is the greatest burden on health insurance. Furthermore, diabetes is the major underlying disease of ESRD. Liver cirrhosis is closely related to type 2 diabetes mellitus (T2DM), and these two diseases are usually complicated by renal injury. The aim of this study was to determine the influence of liver cirrhosis on the incidence of dialysis among patients with T2DM. Methods: We used the National Health Insurance Research Database (NHIRD). The study included data of 1,277,903 patients with T2DM, 41,294 patients with liver cirrhosis, and 12,411 patients with both T2DM and liver cirrhosis; further, it included data of 579,173 people without diabetes or cirrhosis from a sample of 1 million patients obtained from National Health Insurance claims in 2000. We tried to analyze the trend in the incidence of dialysis and the risk factors of dialysis among the 4 groups. Results: During the observation period (1999–2007), the average incidence of dialysis among patients with T2DM and liver cirrhosis (2.466%) was 10.2 times (0.232%), 1.3 times (1.071%), 66.6 times (0.037%), and 102.7 times (0.024%) that among patients with T2DM, patients with cirrhosis, general population, and people without diabetes or liver cirrhosis, respectively. The odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) of dialysis in the study groups determined by logistic iii.
(5) regression were as follows: patients with T2DM and cirrhosis (adjusted OR = 3.29, 95% CI: 2.92 to 3.48); patients with T2DM (adjusted OR = 2.16, 95% CI: 2.05 to 2.27); patients with cirrhosis (adjusted OR = 1.98, 95% CI: 1.84 to 2.14); and patients without diabetes or cirrhosis as the reference group (p value < 0.001). The male gender, age of 45 to 50 years; low-income households; liver cirrhosis; and complications of diabetes except diabetic retinopathy, are predictors of dialysis in patients with T2DM. The risk factors of ESRD among patients with T2DM and cirrhosis who are on dialysis are young age, the female gender, diabetes complicated with peripheral vascular disease, metabolic complications of diabetes, and cerebrovascular disease. Conclusions: Liver cirrhosis predicts dialysis of T2DM. Patients with T2DM and liver cirrhosis, especially young individuals, female, and those with diabetic complications such as peripheral vascular disease, metabolic complications of diabetes, and cerebrovascular disease, require early interventions to avoid dialysis and reduce the substantial burden on the society.. Future studies are needed to investigate the association. between diabetic retinopathy and renal function progression in T2DM.. Key words: Type 2 diabetes (T2DM), liver cirrhosis, end- stage renal disease (ESRD), dialysis iv.
(6) 誌 謝 首先，最最要感謝的是指導教授蔡文正 教授與許惠恒 教授，於 學生撰寫論文過程中不厭其煩的寬容，與不厭其詳的指導，在此獻上. 最誠摯的敬意與謝意。感謝長官的勉勵，同學們的陪伴扶持，娓吟學 姐的協助，學生才能有機會完成學業。 最後，學生要感謝的公婆、父母、建良、永然、孜宸，在學生進 修過程的包容與支持。謹將本論文獻給我摯愛的家人與師長。. 沈宜靜 謹誌於. 中國醫藥大學醫務管理研究所 民國一百年七月. v.
(7) 目 錄 摘 要 Abstract. ..................................................................................................................... I .................................................................................................................III. 誌 謝. .................................................................................................................... V. 目 錄. .................................................................................................................. VI. 表目錄. ................................................................................................................ VIII. 圖目錄. .................................................................................................................. IX. 第一章 緒論.................................................................................................................1 第一節 研究背景與動機 ..............................................................................1 第二節 研究目的 ..........................................................................................4 第二章 文獻探討.........................................................................................................5 第一節 糖尿病與腎病變 ..............................................................................5 第二節 慢性肝病、肝硬化與腎病變 ..........................................................8 第三節 糖尿病與慢性肝病肝硬化 ............................................................10 第四節 糖尿病、慢性肝病肝硬化與腎病變 ............................................12 第五節 糖尿病論質計酬方案 ....................................................................14 第六節 文獻總結 ........................................................................................15 第三章 研究設計與方法...........................................................................................17 第一節 研究流程 ........................................................................................17 第二節 研究架構 ........................................................................................18 第三節 研究對象及資料來源 ....................................................................22 第四節 研究變項與操作型定義 ................................................................27 第五節 分析方法 ........................................................................................32 第四章 結果...............................................................................................................33 第一節 描述性統計 ....................................................................................33 第二節 雙變項分析 ....................................................................................35 第三節 各組透析治療發生率 ....................................................................36 第四節 第二型糖尿病患透析之 Cox Proportional Hazards Model .........38 vi.
(8) 第五節 第二型糖尿病併肝硬化透析 Cox Proportional Hazards Model .41 第五章 討論...............................................................................................................56 第一節 透析發生率 ....................................................................................56 第二節 人口學特性 ....................................................................................59 第三節 社會經濟因素 ................................................................................61 第四節 影響第二型糖尿病患透析發生之因子 ........................................63 第五節 影響第二型糖尿病患併肝硬化透析發生之因子 ........................67 第六章 結論與建議...................................................................................................71 第一節 結論 ................................................................................................71 第二節 建議 ................................................................................................72 第三節 研究限制 ........................................................................................74 參考文獻.....................................................................................................................75 附錄. ...................................................................................................................81 附件一：糖尿病醫療服務改善方案標準照護項目表 ................................81. vii.
(9) 表目錄 表 3-1. 研究變項操作行定義 ..................................................................................30. 表 4-1. 研究對象特性描述性統計 ..........................................................................43. 表 4-2. 研究對象進展至透析治療情況之雙變項分析 ..........................................44. 表 4-3-1 1998~2007 年全國 T2DM、Cirrhosis、Dialysis 發生率 ..........................46 表 4-3-2 1999~2007 年 T2DM with liver cirrhosis、only T2DM、only cirrhosis、non DM and non cirrhosis 四組透析發生率 .......................................................47 表 4-3-3 不同疾病組合羅吉斯迴歸分析 .................................................................48 表 4-4-1 第二型糖尿病透析發生 Cox Proportional Hazards Model I ....................49 表 4-4-2 第二型糖尿病透析發生 Cox Proportional Hazards Model II ...................50 表 4-5-1 第二型糖尿病透析發生 Cox Proportional Hazards Model III..................51 表 4-5-2 第二型糖尿病透析發生 Cox Proportional Hazards Model IV .................52. viii.
(10) 圖目錄 圖 3-1. 研究流程 ......................................................................................................17. 圖 3-2-1 第二型糖尿病與肝硬化對透析發生影響之研究架構 .............................19 圖 3-2-2 第二型糖尿病患發生透析風險因子之研究架構 .....................................20 圖 3-2-3 第二型糖尿病併肝硬化發生透析風險因子之研究架構 .........................21 圖 3-3-1 第二型糖尿病患篩選流程 .........................................................................25 圖 3-3-2 研究對象篩選流程 .....................................................................................26 圖 4-1. 1998~2007 年全國第二型糖尿病、肝硬化與透析發生率趨勢 ...............53. 圖 4-2. 1999~2007 年四組透析發生率趨勢 ...........................................................54. 圖 4-3. 1999~2007 年無糖尿病無肝硬化與全國透析發生率趨勢 .......................55. 圖 5-1. 第二型糖尿病患透析發生因子相對風險 ..................................................69. 圖 5-2. 第二型糖尿病併肝硬化患者透析發生因子相對風險 ..............................70. ix.
(11) 第一章 緒論 第一節 研究背景與動機 行政院衛生署 2011 年 6 月公佈 2010 年國人十大死因，依序為 惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、肺炎、糖尿病、事故傷害、慢性 下呼吸道疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病及腎炎、腎症候群、 腎性病變 (行政院衛生署，2011)。糖尿病、慢性肝病與肝硬化、腎臟 病分居第 5、第 8 與第 10 名。糖尿病是一個國際性的重要健康議題。 過去文獻估計西元 2000 年糖尿病佔全球人口約 2.8%，預測到西元 2030 年時，糖尿病的全球盛行率將上至 4.4%，其中第二型糖尿病在 亞洲的盛行率上升的趨勢也很驚人，預估 2025 年，全球第二型糖尿 患將達 3.8 億人，亞洲就佔六成以上 (Chan, et al., 2009)。同樣的，第 二 型 糖 尿病 在臺灣 是 一 個高 盛行率 ， 高 發生 率的重 要 慢 性疾 病 (Tseng, Chong, Heng, Tseng, & Tai, 2000)，甚至在年輕族群 (20-40 歲) 的發生率也明顯上升 (Chang, et al., 2010)。 慢性肝病與肝硬化是國人的健康殺手，甚至有「國病」之稱。臺 灣曾是 B 型肝炎帶原率最高的國家之一，1996~2005 年間臺灣肝病防 治學術基金會針對十六萬民眾肝病篩檢結果報告，約 306 萬人感染 B 型肝炎，盛行率 17.3%；約有 42 萬人感染 C 型肝炎，盛行率 4.4% (Chen,. 1.
(12) et al., 2007)。另外，中臺灣小型區域性研究發現，非酒精性脂肪肝病 於大於 18 歲成人盛行率約 11.5% (Chen, et al., 2006)。肝硬化患者普 遍存在胰島素抗性的問題，約有 20-40% 肝硬化患者併有糖尿病 (Wlazlo, et al., 2010)。病人若同時罹患糖尿病與肝硬化，存活率會下 降，死亡主因為肝硬化的併發症而非糖尿病的併發症 (Holstein, Hinze, Thiessen, Plaschke, & Egberts, 2002)。 腎臟病在臺灣的發生率與盛行率曾排行世界之首 (Hwang, Tsai, & Chen, 2010)。此外，中央健保局於 2009 年 4 月 25 日公告 2008 年 門診透析治療費用為健保門診支出最大負擔 (中央健保局，2009)。 腎臟病與糖尿病的關係非常密切，是糖尿病重要慢性併發症之一，且 國 人 末 期 腎 病 接 受 透 析 治 療 原 因 最 主 要 就 是 糖 尿 病 ， 佔 43.2% (Hwang, et al., 2010)。 最近新英格蘭雜誌發表的文章針對糖尿病患死亡原因的統合性 分析 (共分析了 97 個相關前瞻性研究，觀察人數 820,900 人，123,205 死亡事件) 顯示，糖尿病患死因仍以心血管疾病與癌症為主，但在非 癌症、非血管疾病相關的死因中，腎臟疾病居首 (Hazard ratio 3.02)， 肝臟疾病名列第三 (Hazard ratio 2.28) (Seshasai, et al., 2011)。腎臟病 變同時是糖尿病與肝硬化的重要併發症。第二型糖尿病患若合併腎病 變，疾病併發症與死亡率都因此上升 (Tang, 2010)；肝硬化病患若同 2.
(13) 時存在腎病變，其死亡率也顯著高於未合併腎病變的肝硬化患者 (Cholongitas, et al., 2009)。第二型糖尿病相關的腎病變，國內外已有 許多研究針對致病機轉與防治進行探討，對慢性肝病與糖尿病兩者互 為因果的機轉，以及肝硬化相關的腎病變，在過去文獻也曾被討論， 但目前針對第二型糖尿病若合併肝硬化會對其進展至需透析治療的 末期腎病造成甚麼樣的影響，以及其風險因子與單純只有第二型糖尿 病患者有無不同，相關的研究相對貧乏。. 3.
(14) 第二節 研究目的 本研究之主要研究目的如下： 1. 分析臺灣成年第二型糖尿病患有無肝硬化對罹患末期腎病 需 透析治療之影響。 2. 探討臺灣成年第二型糖尿病患罹患末期腎病需透析治療之相 關風險因子。 3. 探討臺灣成年第二型糖尿病患併肝硬化罹患末期腎病需透析 治療之相關風險因子。 本研究希望能對成年第二型糖尿病患找出罹患透析高風險族 群的風險因子，對未來相關疾病防治提供相關建議。. 4.
(15) 第二章 文獻探討 第一節 糖尿病與腎病變 第二型糖尿病的併發症，分成為急性併發症與慢性併發症。急性 併發症包含糖尿病酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis, DKA) 以及高血 糖高滲透壓症候群 (Hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)；慢性併 發症包括大血管併發症與小血管併發症，其中心血管疾病、腦血管疾 病、周邊血管疾病屬於大血管併發症；糖尿病神經病變、視網膜病變 與腎病變屬於小血管併發症。過去在流行病學相關研究其中，文獻將 糖 尿 病 併 發 症 依 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 (International Classification of Disease , Ninth Revision , Clinical Modification , ICD-9-CM) 分成：視網膜病變、神經病變、腎病變、心血管疾病、 腦血管疾病、周邊血管疾病以及代謝性併發症 (DKA、HHS等) 七大 類，進一步計算出糖尿病併發症嚴重度指標 (Diabetes Complications Severity Index, DCSI) (Young, et al., 2008)。糖尿病腎病變雖然屬於小 血管併發症，但過去研究發現腎病變與大血管併發症高度相關，在風 險因子上也有許多類似之處。糖尿病腎病變與周邊動脈疾病關係密切 (Tsunoda, et al., 2009)，與心血管疾病的發生，甚至心血管疾病死亡率 有關 (Luo, et al., 2010)。 第二型糖尿病導致腎臟損傷最直接的機轉就是因胰島素抗性形 5.
(16) 成的高胰島素血症 (Savino, Pelliccia, Chiarelli, & Mohn, 2010)。胰島 素阻抗所致之高胰島素血症導致腎功能損傷透過幾個不同的路徑。例 如，活化腎素血管緊張系統 （renin–angiotensin system），造成血管 緊張素Ⅱ和醛固酮升高，隨後影響胰島素/類胰島素生長因子-1 信號 路徑 (insulin/insulin-like growth factor-1 signaling pathways)，氧化壓力 破 壞 腎 臟 血 管 內 皮 功 能 (Manrique, Lastra, Gardner, & Sowers, 2009)。透過血糖異常，以及氧化壓力影響過氧化物酶體增殖物激活 受體 (peroxisome proliferator- activated receptor gamma receptor)，導致 血管內皮功能障礙，造成腎臟血管損傷與腎病變 (Duan, Usher, & Mortensen, 2009; Mishra, Tyagi, Sen, Joshua, & Tyagi, 2010)。過去文獻 中提到的重要機轉包括糖化終極產物 (AGEs：advanced glycation end products)、氧化壓力等 (Tan, Forbes, & Cooper, 2007)。 由上述可知，腎臟病變是糖尿病重要的慢性併發症之一，且糖尿 病也是造成末期腎病的最主要因素 (Tang, 2010)。根據2009年的資料 顯示，美國新接受透析治療的末期腎病變患者約有44% 有糖尿病的 問題 (Tang, 2010)，而在澳洲，1993 到 2007年的資料顯示因為第二 型糖尿病而造成末期腎病變接受洗腎的患者增加5倍 (Lim, Russ, & McDonald, 2010)。日本從1983年至2007年上升了7倍 (6% in 1983 to the current figure of 40%) (Yamagata, et al., 2008)。關於台灣慢性腎病 6.
(17) 與末期腎病接受透析的狀況，無論在發生率與盛行率均曾高居世界之 冠，文獻指出，造成台灣末期腎病之四大主因為：1. 糖尿病腎病變 Diabetes mellitus (43.2%) ， 2. 慢 性 絲 球 性 腎 炎 glomerulonephritis (25.1%) ， 3. 高 血 壓 性 腎 臟 病. Chronic. Hypertension. (8.3%) ，4. 慢性間質腎炎 Chronic interstitial nephritis (2.8%) ，相關 風險因子包括年齡、糖尿病、高血壓、抽菸、肥胖、中草藥的長期使 用、慢性鉛中毒以及C型肝炎，長期透析治療會造成醫療負擔的增 加，此外，罹患慢性腎病，患者死亡率與心血關疾病風險均顯著增加， 特別是出現嚴重蛋白尿以及末期腎病患者 (Hwang, et al., 2010)。第二 型糖尿病患亦然，糖尿病腎病變與心血管疾病的發生，甚至心血管疾 病死亡率顯著相關 (Reutens & Atkins, 2011)。. 7.
(18) 第二節 慢性肝病、肝硬化與腎病變 肝硬化主要是慢性肝病進展而來，分為酒精性、非酒精性與膽道 性，其中非酒精性肝硬化所佔比率最高。非酒精性慢性肝病包含感染 性肝炎 (B 型肝炎、C 型肝炎為主) 與非感染性肝炎 (脂肪肝為主)， 而感染性與非感染性慢性肝病也可能同時存在。舉例而言，台灣本土 的研究結果便指出，C 型肝炎，特別是 35 歲以上族群，容易合併脂 肪肝 (C. S. Wang, Wang, Yao, Chang, & Chou, 2003)。肝硬化與各種慢 性肝病都與腎病有關，其關係不只肝硬化末期的肝腎症候群，且肝硬 化病患若同時存在腎病變會顯著增加患者的死亡率 (Cholongitas, et al., 2009)。 在感染性肝炎與腎病變的關聯方面，C 型肝炎本身是造成慢性腎 病的主要原因，在臺灣的研究中，C 型肝炎是透析治療的重要風險因 子 (Hwang, et al., 2010)。此外 C 型肝炎患者接受透析治療死亡率高 於非 C 型肝炎患者 (Perico, Cattaneo, Bikbov, & Remuzzi, 2009)。B 型 肝炎病毒感染也會造成慢性腎病。B 型肝炎病毒不只侵犯肝細胞，還 會破壞腎絲球基底膜造成基底膜增生，而產生間質性絲球病變，造成 腎損傷 (Alavian & Tabatabaei, 2010)。除了感染性肝炎，非感染性肝 炎也與慢性腎病有關。例如非酒精性脂肪肝疾病 (nonalcoholic fatty liver disease ：NAFLD)。NAFLD 與中心性肥胖，胰島素抗性，糖尿 8.
(19) 病等代謝症候群相關疾病有高度相關，無論糖尿病或代謝症候群都會 造成腎損傷 (Sheen & Sheu, 2011)。慢性腎病在 NAFLD 族群之盛行 率高於非 NAFLD 族群 (Yasui, et al., 2010)。 文獻中報告，肝硬化患者併腎臟病變的主要原因如下：1. 急性 腎損傷 （24.5%），2. 慢性腎臟病 （15.6%），3. 急性慢性腎功能 衰竭 （1.5%），4. 腎炎症候群 (Nephritic syndrome：1.5%），5. 腎 病症候群 （1%）。其中急性腎損傷主要的類型為急性腎小管壞死 （44.4%），腎前因素所致腎衰竭 (prerenal failure：36.4%），肝腎症 候群 （19.2%）。C 型肝炎所致肝硬化病腎臟病變死亡率明顯高於無 腎臟病變者 （78.1% 比 53.2% ; p＜0.001），肝硬化患者有相當大的 比例存在著腎臟疾病（44%），而急性腎小管壞死是最常見的形式。 肝 硬 化 患者 疾病嚴 重 程 度增 加，腎 臟 疾 病的 發病率 也 隨 之上 升 (Prakash, Mahapatra, Ghosh, Arora, & Jain, 2011)。. 9.
(20) 第三節 糖尿病與慢性肝病肝硬化 肝硬化患者普遍存在胰島素抗性的問題，約有 96% 肝硬化患者 併有胰島素抗性，30% 併有糖尿病 (Hickman & Macdonald, 2007)。 第二型糖尿病即便沒有肥胖或三酸甘油酯偏高的情況下，仍為肝硬化 的風險因子- "hepatogenous diabetes"。最常見與糖尿病相關的慢性肝 病 如 下 ： 1. 肝 臟 之 胰 島 素 抗 性 (Hepatic insulin resistance) ， 2. NADLD (Non-alcoholic fatty liver disease) ， 3. 酒 精 性 肝 硬 化 (Alcoholic cirrhosis) ， 4. 慢 性 C 型 肝 炎 C)(Garcia-Compean,. Jaquez-Quintana,. (Chronic hepatitis. Gonzalez-Gonzalez,. &. Maldonado-Garza, 2009)。本土的研究發現，空腹血糖高低與肝功能異 常有關，隨空腹血糖上升，胰島素敏感性的衰退，肝功能指數 GOT (glutamic oxaloacetic transaminase) 及 GPT (glutamic pyruvic transaminase) 數值也隨之呈現顯著上升 (Hsiao, et al., 2007)。針對 B 型肝炎患者研究也發現，空腹血糖值偏高與肥胖 (身體質量指數上升) 和 GPT 值上升有關 (Wang, Lin, Sheu, Liu, & Tung, 2010)。病毒性肝 炎與糖尿病相關，其中 C 型肝炎證據較充足。一項臺灣的研究發現， C 型肝炎患者血糖異常風險較高，即便尚未出現肝纖維化，血糖異常 高達 67.9% (Huang, et al., 2008)。且 C 型肝炎合併病毒血症是第二型 糖尿病的風險因子 (Huang, et al., 2007)。而非酒精性脂肪肝 (NAFLD) 10.
(21) 是第二型糖尿病常見的肝病。臺灣的研究發現，NAFLD 在糖尿病患 族群盛行率為 31.8%，而糖尿病在 NAFLD 族群盛行率為 20.2%，明 顯高於無 NAFLD 的族群的 7.5% (Chen, et al., 2007)。糖尿病與肝病的 關聯是跨越種族與地域性的。墨西哥一項針對第二型糖尿病與慢性肝 臟疾病的迴溯性研究 (2006-2010) 發現，與第二型糖尿病有關最常見 的肝臟疾病是肝硬化 （47.2%） ，C 型肝炎 （34.1%）和肝癌 （21.7%） ， 肝硬化與第二型糖尿病顯著相關 （p＝0.004），與西方和某些東歐 國家相關研究發現類似. (Kobashi-Margain, Gutierrez-Grobe,. Ponciano-Rodriguez, Uribe, & Mendez-Sanchez, 2010)。 最近一項研究更討論了肝硬化與胰島素抗性的關係，肝硬化患者 校正了性別、年齡、肝硬化病因後，空腹血糖值、C-peptide、胰島素 阻 抗 (HOMA-IR) 均 與 對 照 組 呈 現 顯 著 差 異 (Goral, Atalay, & Kucukoren, 2010) 。此外過去文獻也提及糖尿病性肝硬化 (Diabetic hepatosclerosis)，是一種病理上的診斷，特色為肝切片中被發現肝竇 周圍出現密集的膠原 (dense perisinusoidal collagen)，被視為糖尿病小 血管病變，發生率約接受解剖患者的 12%，大多數沒有明顯的臨床症 狀 (Chen & Brunt, 2009; Harrison, Brunt, Goodman, & Di Bisceglie, 2006)，這樣的病理發現為糖尿病對肝臟的影響提供了更直接的證據。. 11.
(22) 第四節 糖尿病、慢性肝病肝硬化與腎病變 在過去文獻提供了一些肝硬化對糖尿病併腎病變進展關聯的佐 證，但相關研究並不充足。NAFLD 因為與第二型糖尿病的機轉相關， 有許多共同的風險因子，也存在許多類似的代謝異常，比較多的研究 討論其對第二型糖尿病併發症與預後的影響。一項研究 (Casoinic, Sampelean, Badau, & Pruna, 2009) 發現，NAFLD 是第二型糖尿病併 微蛋白尿的危險因子，第二型糖尿病患若併 NAFLD，產生微蛋白尿 的比率明顯高於無 NAFLD 的第二型糖尿病患者 (12.7% vs 7.8%, p<0.05)，根據這樣的發現，此文提出 NAFLD 與早期糖尿病腎病變呈 現正相關，在此研究中，作者也試著探討可能的機轉，因此測量了血 中高敏感性 C 反應蛋白 (hsCRP)，結果也呈現為蛋白尿與 hsCRP 的 正相關，推測可能是 NAFLD 釋放的一些發炎因子 (proinflammatory factors)，如 hsCRP，對腎臟血管造成損傷。蛋白尿是糖尿病腎病變的 早期徵候，不但是糖尿病腎病變的指標，更與腎臟病變惡化有密切關 聯 (Lee, Huang, Lee, Lee, & Sheu, 2008; Sheen & Sheu, 2011)。 NAFLD 會增加第二型糖尿病慢性腎病以及與需雷射治療的增生 性視網膜病變 (Targher, et al., 2008) ，相較於對照組，同時存在 NAFLD 患者，即便在校正年齡與性別的差異後，有較高比率罹患非 增生性視網膜病變 （39%比 34%）、需雷射治療視網膜病變 （11% 12.
(23) 比 5%）以及慢性腎病變（15% 比 9%） ，且均達統計上顯著(p＜0.05)。 在羅吉斯迴歸分析，NAFLD 增加的慢性腎病勝算比 （OR：1.87， p=0.020），需雷射治療之視網膜病變 （OR：1.75，p=0.031），NAFLD 對慢性腎病與視網膜病變的影響獨立於其他重要的風險因子，如：年 齡，性別，體重指數，腰圍，高血壓，糖尿病病程，糖化血色素 （HbA1C） ，血脂肪，吸煙狀況和藥物的使用情況之外。除了 NAFLD， 感染性肝炎也與糖尿病慢性腎病有關。在過去的研究中也發現 C 型 肝炎是糖尿病腎病變進展成末期腎病變的風險因子 (Polenakovic, et al., 2010)。. 13.
(24) 第五節 糖尿病論質計酬方案 自 西 元 2000 年 後 ， 歐 美 各 國 陸 續 推 出 論 成 效 計 酬 (P4P ： pay-for-performance )的保險支付制度，意在提供較高的經濟誘因，使 醫療機構與醫師提高病患的照護品質 (O'Brien, 2000)。我國的中央健 康保險局(NHI Bureau)在2001年也開始試辦五大疾病 (糖尿病、乳 癌、子宮頸癌、肺結核病以及氣喘)的論質計酬計畫，其中糖尿病論 質計酬方案包括詳細的自我保健教育和糖尿病的特定身體檢查，例如 每年眼科檢查及血液、尿液生化檢查，包括腎功能及糖化血色素 (Lee, Cheng, Chen, & Lai, 2010)。目的在提升病患定期迴診率，減少糖尿病 相關的併發症，以及減少後續醫療支出。 雖然P4P方案的成效與影響仍然沒有定論，有研究報告指出，此 方案顯著增加病患定期迴診追蹤，並有助於住院費用的減少 (Lee, et al., 2010)。臺灣糖尿病論質計酬方案中對腎病變的介入不但包括血液 腎功能肌酸酐生化檢查 (一年四次。健保局糖尿病醫療服務改善方案 標準照護項目表如附錄：附件一)，還包括了蛋白尿篩檢，其對腎臟 相關併發症的重視可見一斑，不過，過去對於此方案影響糖尿病患腎 病變與透析發生率的相關研究與文獻並不多。. 14.
(25) 第六節 文獻總結 第二型糖尿病在全球以及臺灣都呈現高發生率與高盛行率的趨 勢。在臺灣，糖尿病不但高居十大死因第五名，其慢性併發相關的疾 病也有許多名列十大死因 (心血管疾病、腦血管疾病、腎臟病等)。 腎臟病因為臺灣末期腎病需透析治療的發生率與盛行率曾高居世界 之冠，透析治療之醫療花費高居健保門診支出之首，號稱所謂「新國 病」。國人末期腎病需透析治療原因之首就是糖尿病。造成國人需長 期透析的因素有年齡、糖尿病、高血壓、抽菸、肥胖、中草藥的長期 使用、慢性鉛中毒以及 C 型肝炎等。 糖尿病腎病變屬於糖尿病的小血管併發症，但與其他糖尿病大血 管併發症如：心血管病與周邊動脈疾病等高度相關。患者若罹患末期 腎病需透析治療，無論是否為糖尿病患，其心血管併發症與死亡率均 顯著增加。腎病變也是慢性肝病與肝硬化的重要併發症之ㄧ。無論感 染性或非感染性肝病腎病變盛行率都偏高，肝硬化患者有相當大的比 例存在著腎臟疾病，不同於糖尿病腎病變是糖尿病的慢性併發症，肝 硬化患者的腎病變是以急性腎損傷表現為主，急性腎小管壞死是最常 見的形式。肝硬化患者疾病嚴重程度增加，腎臟疾病的發病率也隨之 上升。罹患腎病變的肝硬化患者死亡率也會上升。 糖尿病與肝硬化互為因果，關係複雜。糖尿病族群肝硬化與肝病 15.
(26) 比率高於非糖尿病族群；肝硬化族群中有相當大比率患者罹患糖尿 病。肝硬化與胰島素抗性的關係獨立於性別、年齡、病因以外，也有 病理上的證據顯示，部分糖尿病造成的肝臟損傷導可歸納為糖尿病小 血管併發症。肝硬化對糖尿病併發症的影響相關研究病不多，國外研 究發現 NAFLD 與糖尿病腎病變以及增生性視網膜病變呈現正相關， C 型肝炎可能加速糖尿病腎病變的進展，可能的機轉是肝臟病變產生 的發炎因子對腎血管造成損傷。 雖然已有前述文獻在在證明糖尿病、肝硬化與腎病變三者息息相 關，腎病變為糖尿病與肝硬化的共同併發症，也顯著增加死亡率，但 國內關於肝病對糖尿病腎病變影響的研究不多。中央健康保險局推行 糖尿病論值計酬方案，在過去不同研究對其成效如何，結果未見一 致，方案內容對糖尿病腎病變也多方介入，但其實質對減少腎病變透 析治療的發生，以及減少後續龐大醫療支出的成效目前未有定論。. 16.
(27) 第三章 研究設計與方法 第一節 研究流程 本研究之進行流程如圖 3-1，首先確立研究動機，選定主題與研 究對象，接著進行相關資料蒐集與文獻探討，根據文獻資料建立研究 架構與假設，使用健保資料庫收集研究資料，將資料統計分析後，會 整研究結果，歸納研究結論，最後提出研究建議，完成論文撰寫。. 圖 3-1 研究流程. 17.
(28) 第二節 研究架構 本 研 究 首 先 觀 察 第 二 型 糖 尿 病 併 肝 硬 化 （ T2DM with liver cirrhosis）；僅第二型糖尿病無肝硬化 (only T2DM)；僅肝硬化無糖 尿病 (only cirrhosis)；無糖尿病與無肝硬化 (non DM and non cirrhosis) 四組族群罹末期腎病需長期透析治療的發生狀況。控制變項包括人口 學特性 (性別、年齡)、環境因素 (都市化程度) (Liu, 2006)、經濟因素 (投保薪資、是否為低收入戶)、疾病嚴重度 (共病症指標 CCI：clinical comorbidity index) (Deyo, Cherkin, & Ciol, 1992)，就醫情況未列入控 制，因為其中包含無糖尿病與肝硬化 (non DM and non cirrhosis) 族 群 (圖3-2-1)。接著分析影響第二型成年糖尿病患罹末期腎病需長期 透析治療之相關因子，包括肝硬化的有無、人口學特性 (性別、年 齡)、環境因素 (都市化程度)、經濟因素 (投保薪資、是否為低收入 戶)、疾病狀況 (第二型糖尿病併發症的情況)、就醫特性 (是否被納 入糖尿病論質計酬方案) 等(圖3-2-2)。此外，本研究也針對第二型糖 尿病病肝硬化患者需長期透析相關因子進行分析，架構如圖3-2-3。. 18.
(29) 圖 3-2-1 第二型糖尿病與肝硬化對透析發生影響之研究架構. 19.
(30) 圖 3-2-2 第二型糖尿病患發生透析風險因子之研究架構. 20.
(31) 圖 3-2-3 第二型糖尿病併肝硬化發生透析風險因子之研究架構. 21.
(32) 第三節 研究對象及資料來源 資料來源： 本研究運用國家衛生研究院所發行之全民健保資料庫（National Health Insurance Research Database ：NHIRD）作為本研究之研究資 料，並依據不同族群之研究對象進行資料擷取。在糖尿病患部分，本 研究主要以國家衛生研究院所發行之「糖尿病特定主題檔」作為糖尿 病患門診資料來源，住院資料則來自全國的「住院醫療費用清單明細 檔 (DD 檔)」，在依據本研究對糖尿病之定義節取出本研究之糖尿病 患。 因國家衛生研究院並未針對肝硬化以及透析病患發行特定主題 檔資料，因此在肝硬化病患之資料部分，本研究以肝硬化之診斷碼， 向國家衛生研究院進行特殊需求申請，擷取 1998-2007 年間所有曾被 診斷肝硬化者，其 1997-2008 年的所有門診 [門診處方及治療明細檔 CD 檔) 與住院 (DD 檔)] 資料，爾後本研究再依據肝硬化定義，擷 取出符合定義之肝硬化病患門住診資料。 而透析病患的部分，同樣也是以特殊需求的方式向國家衛生研究 院申請擷取資料，然其擷取條件乃依據透析治療之醫令碼，擷取出所 有曾經接受過透析治療者的門診 (CD 檔、門診處方醫令明細檔 OO 檔) 及住院 (DD 檔、住院醫療費用醫令清單明細檔 DO 檔)，接著， 22.
(33) 本研究再依透析定義進行本研究透析病患之資料擷取。 除了上述糖尿病患、肝硬化病患以及透析病患外，本研究另包含 無糖尿病以及無肝硬化之族群。此族群之資料利用國家衛生研究院所 於 2000 年進行抽樣之全國百萬人抽樣檔，此檔自 2000 年承保資料檔 中隨機選取 100 萬人，擷取其各年度所有就醫資料建置而成，統計資 料中年齡、性別、每年出生人數分佈，以及平均投保金額，與比較 100 萬樣本 ID 與抽樣母群體後，證實具有代表性。本研究根據對糖 尿病以及肝硬化的條件進行排除，進而選定 1997-2007 年間無糖尿 病、無肝硬化者為研究對象。 第二型糖尿病診斷定義為365天內住院一次或門診三次以上診斷 為糖尿病，排除第一型糖尿病與妊娠糖尿病患者之第二型糖尿病定 義，取其中診斷第二型糖尿病年齡≧20歲且＜100歲之患者為本研究 觀察對象。選取樣本之流程如圖3-3-1，顯示1998至2007年診斷之第 二型糖尿病患者1,302,343人；年齡≧20歲且＜100歲，納入本研究觀 察對象之成年第二型糖尿病患共1,293,817人。其中僅第二型糖尿病而 無肝硬化患者中，至觀察期結束，未發生需透析治療者1,254,428人； 進展至需透析治療之末期腎病者17,331人。 又根據本研究肝硬化診斷定義，以365天內門診三次或住院一次 診斷為肝硬化患者，再分為無糖尿病與第二型糖尿病併肝硬化兩組。 23.
(34) 僅肝硬化無糖尿病組，至觀察結束為止，未發生需透析治療者：37,633 人；進展至需透析治療之末期腎病者：1,198人。第二型糖尿病併肝 硬化組，以符合肝硬化定義者再與第二型糖尿病患資料比對，僅納入 肝硬化發生於第二型糖尿病診斷後的患者，觀察需長期透析治療之發 生必需在診斷第二型糖尿病與肝硬化之後者，至觀察期結束，未發生 需透析治療者：10,708人；進展至需透析治療之末期腎病者：779人。 另外，自健保資料庫百萬人抽樣檔中選取排除糖尿病與肝硬化兩種疾 病之患者做對照組， 至觀察期結束，未發生需透析治療者：577,151 人；進展至需透析治療之末期腎病者：2,022人。 如圖 3-2-2 所示，研究對象分四組： DM & Cirrhosis (A)：cirrhosis 確診日期在 DM 確診日期之後或者 cirrhosis 確診日期在 DM 確診日期前 365 天內，且罹患 DM 時需年滿 20 歲未滿 100 歲。 Only DM (B)：1998-2007 年間為 new DM 且至 2007 年底皆不符合 cirrhosis 定義，且罹患 DM 時需年滿 20 歲未滿 100 歲。 Only cirrhosis (C)：1998-2007 年間為 new cirrhosis 且至 2007 年底皆 不符合 DM 定義，且罹患 cirrhosis 時需年滿 20 歲未滿 100 歲。 Non DM & Non cirrhosis(D)：1997-2007 年間皆不符合 DM 或 cirrhosis 的定義，且在 1998 年時年滿 20 歲未滿 100 歲。 排除條件(F)：cirrhosis 確診日期在 DM 確診日期前 366 天者，透析治 療發生在 DM 或 cirrhosis 之前，排除於分析資料外。 24.
(35) Definition in Diabetic (i) Having ≥3 outpatient visits with diabetes diagnosis within 1 year but no hospital admission (ii) Having ≥1 hospital admission with diabetes diagnosis and ＜3 outpatient visits with diabetes diagnosis (iii) Having ≥3 outpatient visits in 1 year and ≥1 hospital admission with diabetes diagnosis Total (1997-2008). n=945,969 n=184,499 n=882,912 n=2,013,380. 1.. 排除確診日期在 2008 年者. 2.. 排除只有分娩前 270 天內被診斷 250 或 A181 women n mean 902,525 59.79 6,691 13.02 895,715 60.13 103 102.02. Number of diabetes patients 0<age＜20 20≦age＜100 age≧100 3. 4.. n=146,040. men n mean 961,649 57.62 7,205 12.56 954,387 57.95 47 114.36. n=1,575. total n 1,865,765 13,921 1,851,664 151. mean 58.66 12.79 59.00 106.49. 排除 1997 年(含)年以前之舊病患(n=521,226) N=1,618,820 排除年齡不合理、不詳(n=26)，性別不詳(n=1,290)。合計排除 N＝1,314 Total N=1,343,225 n=521,233. 排除條件 5. Type 1 DM (type=1)→n=40,882 重大傷病檔為第一型糖尿病(hv=1) 住院診斷為 DKA 糖尿病酮症酸中毒(250.1x)，至少門診診斷胰島素依 賴糖尿病(250.x1、250.x3)至少 1 次(dka1=1) 門診診斷胰島素依賴糖尿病(365 天以內 250.x1、250.x3≧3 次，且扣除 DKA 住院者)(dka2=1). n=4,791 n=6,356 n=34,319. 僅留 1998～2007 年，DM_type=2，N=1,302,343. women men total n mean n mean n mean Number of Type 2diabetes patients 611,505 59.37 690,838 57.05 1,302,343 58.14 0<age＜20. 3,124 14.23. 20≦age＜100 age≧100. 3,918 13.32. 7,042 13.73 608,287 59.60 686,883 57.30 1,295,170 58.38 94 102.09 37 107.45 131 103.60 基本資料遺漏值，n＝1,353. 1998-2007 年 20≦age＜100 歲的 T2DM，n=1,293,817. 圖 3-3-1 第二型糖尿病患篩選流程. 25.
(36) Definition in Liver cirrhosis(571.2X、571.5X、571.6X) (iv) Having ≥3 outpatient visits with diabetes diagnosis within 1 n=7,810 year but no hospital admission (v) Having ≥1 hospital admission with diabetes diagnosis and n=33,508 ＜3 outpatient visits with diabetes diagnosis (vi) Having ≥3 outpatient visits in 1 year and ≥1 hospital admission with diabetes diagnosis Total (1997-2007). n=39,445 n=80,763. 與 1998-2007 T2DM patients 串連 肝硬化發生在 T2DM 之後或在 T2DM 前 365 天內. n=12,411. 肝硬化發生在 T2DM 發生日的 366 天前. n=3,503. 肝硬化發生在 1998～2007 年間且發生時的年齡介 n=41,294 於≧20～＜100 歲，且非 T2DM 1998-2007 年≧20 歲～＜100 歲 新診斷第二型糖尿病病患(T2DM) (n=1,293,817). 無肝硬化(B) (n=1,277,903). 無透析(0) (n=1,254,428). 透析(1) (n=17,331). 肝硬化(A) (n=12,411). 曾經透析(F) (n=6,144). 無透析(0) (n=10,708). 透析(1) (n=779). 1998-2007 年≧20 歲～＜100 歲 新肝硬化(C) (n=41,294). 無透析(0) (n=37,662). 透析(1) (n=1,198). 曾經有過肝硬化(F) (N=3,503). 曾經透析(F) (n=924). 無透析(0) (n=3,184). 透析(1) (n=92). 曾經透析(F) (n=227). 1998 年後≧20 歲～＜100 歲 Non T2DM、non Cirrhosis(D) (n=579,173). 曾經透析(F) (n=2,434). 無透析(0) (n=577,151). 圖 3-3-2 研究對象篩選流程 26. 透析(1) (n=2,022).
(37) 第四節 研究變項與操作型定義 表 3-1 為本研究之變項與操作型定義。依變項為是否發生需透析治 療，自變項為第二型糖尿病與肝硬化之有無。糖尿病定義：1998~2007 年間新罹患第二型糖尿病，365 天內住院一次或門診三次以上，主、 次診斷碼為「250」 、 「250.00」 、 「250.02」 ，排除第一型糖尿病「250.01」 、 「250.03」，妊娠糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus; GDM) 「648.0」、「648.8」 ，新生兒糖尿病 (Neonatal Diabetes Mellitus) 「775.1」 ，葡萄糖耐量異常 (Abnormal Glucose Tolerance Test)「790.2」 之第二型糖尿病定義，取其中診斷第二型糖尿病年齡≧20 歲，＜100 歲患者為本研究觀察對象。肝硬化定義：1998~2007 年間 365 天內， 門診 3 次或住院一次其主、次診斷出現「571.2」、 「571.5」、 「571.6」 等編碼，將其 365 年內的第一次就醫日期定義為確診日期。透析治療. 定義：1998~2007 年間連續接受透析治療 3 個月以上者 (包含血液透 析、腹膜透析及轉換過血液透析或腹膜透析)，確診日期定義為第一 次接受透析日期。性別為類別變項。年齡自 20 歲以上 5 歲分一級距， 至 70 歲以上分成九組，為序位變項。投保薪資分為 8 級，為序位變 項。是否為低收入戶為類別變項。據基本資料中投保地區依劉介宇等 在 2006 年對都市化程度分層(Liu, 2006) (1：高度都市化市鎮；2：中 度都市化市鎮；3：新興市鎮；4：一般鄉鎮市區；5：高齡化市鎮；6： 27.
(38) 農業市鎮；7：偏遠鄉鎮)，本研究依都市化特性重新分成四類：1. 高 度都市化市鎮；2. 中度都市化市鎮與新興市鎮；3. 一般鄉鎮市區； 4. 高齡化市鎮、農業市鎮與偏遠鄉鎮。疾病嚴重度 (CCI) (Deyo, Cherkin, & Ciol, 1992) 排除與自變項或依變項相關分數分成四個序 位。糖尿病併發症依據 Young 等人在 2008 年發表的分類與 score，進 行分類，除併發症種類有無，並對應其嚴重度分數 0、1 或 2 分計算 DCSI，如果沒有並發症為 0 分，如果病人有此類併發症，增加 DCSI 1 分，如果併發症列為嚴重異常則紀錄為 2 分，總分最高 13，本研究 中排除腎病變的 2 分，最高 11 分。死亡定義：退保別＝1，再加上後 續條件 (且退保 30 天後無醫療利用者)。發生率定義：1998-2007 年 間，各年洗腎病患發生率：當年度新透析病患人數 ÷ { [ (當年年底人 口數-當年年底透析人數) + (前一年年底人口數-前一年年底透析人 數) ] ÷ 2}。. 1998-2007 年間，各年第二型糖尿病併肝硬化患者，轉變為透析的發 生率：(新透析人數必需發生在糖尿病、肝硬化確診日期之後) 第二 型糖尿病併肝硬化患者在當年度轉變為透析病患的人數 ÷ { [ (當年 年底第二型糖尿病併肝硬化人數-當年底第二型糖尿病併肝硬化且透 28.
(39) 析治療人數) + (前一年底第二型糖尿病併肝硬化人數-前一年底第二 型糖尿病併肝硬化且透析治療人數) ] /2}。. 1998-2007 年間，各年第二型糖尿病無肝硬化患者，轉變為透析的發 生率：(新透析人數必需發生在糖尿病確診日期之後)第二型糖尿病無 肝硬化患者在當年度轉變為透析病患的人數 ÷{ [ (當年年底第二型 糖尿病無肝硬化人數-當年底第二型糖尿病無肝硬化且透析治療人數) + (前一年底第二型糖尿病無肝硬化人數-前一年底第二型糖尿病無肝 硬化且透析治療人數) ] /2}。. 29.
(40) 表 3-1 研究變項操作行定義 變項. 定義. 分類. 個人基本資料 性別 年齡. 基本資料中的性別 罹患透析時的年齡. 投保薪資. 投保薪資分為 8 級. 低收入戶. 是否為低收入戶. 都市化程度. 依 據基 本資 料中的 投保 地區 (area_no_1)，以及劉介宇等人在 2006 年對對都市化程度的分層 (1：高度都 市化市鎮；2：中度都市化市鎮；3： 新興市鎮；4：一般鄉鎮市區；5：高 齡化市鎮；6：農業市鎮；7：偏遠鄉 鎮) 依其都市化特性分成四類。 依據 Deyo 等人在 1992 年針對 CCI 的 分類方式計算其 CCI 分數(Deyo, et al., 1992) ESRD：自 1997 年至透析日間的共病 嚴重度，排除透析的共病分數 無 ESRD：自 1997 年至 2007 年底間的 共病嚴重度。Only DM：再排除輕微糖 尿病的共病分數。DM & cirrhosis：再 排除輕微肝臟疾病、糖尿病的共病分 數。Only cirrhosis：再排除輕微肝臟疾 病的共病分數。. 共病嚴重度 Clinical comorbidity index CCI 0~31 分. 女性、男性 ≧20~＜34 歲 ≧35~＜40 歲 ≧40~＜45 歲 ≧45~＜50 歲 ≧50~＜55 歲 ≧55~＜60 歲 ≧60~＜65 歲 ≧65~＜70 歲 ≧70 歲 依附人口 ≦17,280 元 ＞17,280~≦22,800 元 ＞22,800~≦36,300 元 ＞36,300~≦45,800 元 ＞45,800~≦57,800 元 ＞57,800~≦72,800 元 ＞72,800 元 1：低收入戶 0：非低收入戶. 30. 1. 2. 3.. 4.. 變項 屬性 類別 序位. 序位. 類別. 高 度 都 市 化 市 鎮 序位 （1） 中度、新興市鎮 （2、3） 一般鄉鎮市區（4） 高齡、農業、偏遠 鄉鎮（5、6、7）. ≦1 分 2分 3分 ≧4 分. 序位.
(41) 表 3-1 研究變項操作行定義(續) 變項 是否加入 P4P. 併發症嚴重度 DCSI Retinopathy 視網膜病變 Nephropathy 腎病變 *本研究排除此項. 併 發 症 種 類 7 種. Neuropathy 神經病變 Cerebrovascular disease 腦血管疾病 Cardiovascular 心血管疾病. 定義. 分類. Only DM、DM & cirrhosis：門診的 1：有加入 醫療費用清單中，365 天內特定治 0：沒有加入 療項目有申報「E4」3 次以上者定 義為加入 P4P。 Only cirrhosis、non DM & cirrhosis： 全歸屬為未加入 P4P 依據 Young 等人在 2008 年發表的 0～13 分 *排除腎病變後 0~11 分 分類與 score，進行分類。 Only DM、DM & cirrhosis：以 1998 1：有視網膜病變 年起在罹患 DM 後到 2007 年所有 0：無此併發症 的主次診斷出現併發症診斷 1 次即 定義為有該併發症，並對應其嚴重 1：有腎病變 度分數 0、1 或 2 分，若在 DM 前 0：無此併發症 已罹患的疾病，則不歸為併發症。 1：有神經病變 Only cirrhosis、non DM &cirrhosis： 0：無此併發症 自 1998 年起至 2007 年間所有主次 診斷為 DM 併發症診斷 1 次，即定 1：有腦血管疾病 義為有該併發症，並對應其嚴重度 0：無此併發症 分數 0、1 或 2 分 1：有心血管疾病 0：無此併發症. Peripheral vascular disease 周邊血管疾病. 1：有周邊血管疾病 0：無此併發症. Metabolic complications 內分泌併發症. 1：有內分泌併發症 0：無此併發症. 31. 變項 屬性 類別. 連續 類別 類別. 類別 類別. 類別 類別. 類別.
(42) 第五節 分析方法 本研究使用 SAS 9.1 統計軟體進行，包括描述性統計與推論性統 計。描述性統計方面，採用次數分佈、百分比描述統計；透過計算樣 本之平均數、標準差、次數與百分比分配描述整體特性。推論性統計 方面: 透過卡方檢定分析各變項與發生透析的相關性；應用羅吉斯迴 歸分析民眾無糖尿病及無肝硬化（non DM and non Cirrhosis）、僅第 二型糖尿病患無肝硬化（only T2DM）、僅肝硬化無糖尿病患 （only cirrhosis）、第二型糖尿病併肝硬化（T2DM with cirrhosis）四組對是 否罹患末期腎臟病需透析之影響，藉以計算勝算比 (Odds ratio)，研 究架構如圖 3-2-1。 另外，以 Cox 對比涉險模式 (Cox Proportional Hazards Model) 探 討肝硬化對第二型糖尿病患罹患末期腎臟病需透析治療之風險，並分 析各因子之相對風險 (relative risk )，研究架構如圖 3-2-2。最後，針 對第二型糖尿病併肝硬化 （T2DM with cirrhosis） 之病患，以 Cox 對比涉險模式探討其罹患末期腎臟病需透析治療之相關因素，研究架 構如圖 3-2-3。. 32.
(43) 第四章 結果 本研究之結果將分成以下五部分加以敘述：一、描述分析本研究 納入觀察對象之特性與研究族群各變項分布情況；二、觀察之族群透 析治療與各變項間雙變項分析；三、觀察族群需長期透析治療發生率 並採用羅吉斯迴歸分析；四、以 Cox proportional hazards model 分析 影響第二型成年糖尿病患需長期透析治療之末期腎病之因子以及肝 硬化之影響；五、以 Cox proportional hazards model 分析影響第二型 成年糖尿病併肝硬化患者需長期透析治療之末期腎病之因子。. 第一節 描述性統計 本節針對研究對象各變項特性與分布進行描述。此研究觀察以下 四組族群罹末期腎病需長期透析治療的發生率狀況：1.第二型糖尿病 併肝硬化（T2DM with liver cirrhosis）；2.僅第二型糖尿病無肝硬化 (only T2DM)；3.僅肝硬化無糖尿病(only cirrhosis)；4.排除糖尿病與肝 硬化(non DM and non cirrhosis)。四組族群各變項分布的特性與狀之 況描述性統計結果如表4-1。整體而言，觀察發現有肝硬化的組別， 男性所占比例較高，均超過70%(T2DM with Cirrhosis組，男性佔 70.21%；only Cirrhosis組，男性佔74.88%)。此外年齡分組顯示，有 肝硬化的組別，高齡組所佔比率偏高(≧60歲所佔百分比：T2DM with 33.
(44) cirrhosis：66.48%；only T2DM：55.46%；only cirrhosis：58.52%；non DM and non cirrhosis：21.80%)。在投保薪資方面，四組主要分布均 落於＞17,280~≦22,800元區間。在低收入戶分布情況方面，各組中低 收入戶所佔比率依次為：only cirrhosis組 (1.95%) 大於T2DM with cirrhosis組 (1.89%)，大於only T2DM組(1.46%)，其中低收入戶佔組 內分布比率最低者為non DM and non cirrhosis組(0.79%)。四組都市化 程度主要分布均落於「中度都市化、新興市鎮」之都市化程度分類。 在疾病嚴重度方面，各組疾病嚴重度≧4分所佔比率依次為T2DM with cirrhosis組 (59.88%) 大於only cirrhosis (33.24%) 組，大於only T2DM (9.76%) 組，non DM and non cirrhosis 組疾病嚴重度最低 (3.53%)，顯示肝硬化患者的共病症存在情況較單純第二型糖尿病患 者嚴重。. 34.
(45) 第二節 雙變項分析 表4-2呈現本研究觀察之四族群接受透析治療與各變項間雙變項 分析結果。性別差異對於進展至需長期透析的末期腎病有顯著影響 (四組年齡雙變項分析之p值均< 0.05，達統計顯著)。有肝硬化的組 別，女性進展至需長期透析患者比率偏高，各組進展至需長期透析患 者女性與男性比例情況：only cirrhosis組 (女性4.14%，男性2.73%) 女 性透析比例高於T2DM with cirrhosis組 (女性7.77%，男性6.36%)，再 者為non DM and non cirrhosis組 (女性0.37%，男性0.33%)，而only T2DM 組進展至需透析治療之末期腎病男性多於女性 (女性1.30%， 男性1.42%)。年齡差異對於進展至需長期透析的末期腎病也有顯著影 響 (四組年齡雙變項分析p值均< 0.05，達統計顯著)，資料呈現出有 肝硬化的組別進展至需長期透析年齡偏低，各組進展至需透析治療佔 該 年 齡 總 人 數 比 率 最 高 之 年 齡 分 層 由 低 至 高 依 次 為 T2DM with cirrhosis組 (≧20~＜34歲，透析患者佔該年齡層12.5%)，only cirrhosis 組 (≧20~＜34歲，透析患者佔該年齡層4.74%)，only T2DM 組 (≧ 50~＜55歲，透析患者佔該年齡層1.56%) 至於non DM or cirrhosis組 (≧65~＜70歲透析患者佔該年齡層0.75%) 進展至需透析治療佔該年 齡總人數比率最高之年齡分層最為年長。各組低收入戶者透析比率均 顯著偏高 (p< 0.05)。透析患者疾病嚴重度≧4分比率顯著較高。 35.
(46) 第三節 各組透析治療發生率 表4-3-1呈現本研究中主要討論之三種疾病族群為第二型糖尿病 患 (T2DM)、需長期透析治療患者 (Dialysis)、肝硬化患者 (Cirrhosis) 1998-2007之全國發生率，發生率趨勢呈現於圖4-1。1998至2007年成 年T2DM平均發生率0.610%，Dialysis平均發生率0.036%，而Cirrhosis 平均發生率0.031%。表4-3-2顯示1999-2007四組病患進展至需長期透 析治療之末期腎病發生率，圖4-2呈現此間發生率趨勢。1999-2007趨 勢顯示，此四組透析治療發生率依次為T2DM with liver cirrhosis組(平 均發生率2.466%）高於only cirrhosis組 (平均發生率1.071%)，又高於 only T2DM組(平均發生率0.232%)，觀察期間平均透析發生率最低者 為non DM and non cirrhosis組 (0.024%)，並且，這四組透析發生率的 趨勢順序在十年觀察期間未見改變。再將觀察期間全國透析發生率加 以比較，1999-2007全國透析 (Dialysis) 平均發生率為0.037%，高於 排除糖尿病與肝硬化 (non DM and non cirrhosis) 組平均透析發生率 (0.024%)，低於only T2DM 組平均透析發生率 (0.232%)。且此透析 發生率趨勢在觀察期間持續未變 (圖4-3)。 進一步採用羅吉斯迴歸分析各組透析發生發現，以non DM and non Cirrhosis 為參考組，各組透析發生之未調整勝算比 (unadjusted OR)與95%信賴區間 (95% CI)，以及控制性別、年齡、投保薪資、低 36.
(47) 收入戶、都市化程度以及疾病嚴重度後調整後勝算比 (adjusted OR) 與95% CI情況如表4-3-3：T2DM with Cirrhosis組unadjusted OR： 20.77(95% CI：19.08 - 22.60，p<0.001)，adjusted OR：3.29(95% CI： 2.92 -3.48，p<0.001)；only T2DM 組unadjusted OR：3.94(95% CI：3.77 - 4.13，p<0.001)，adjusted OR：2.16(95% CI：2.05 -2.27，p<0.001)； only Cirrhosis組unadjusted OR：9.08(95% CI：8.45 -9.76，p<0.001)， adjusted OR：1.98(95% CI：1.84 - 2.14，p<0.001)。比較調整前後勝算 比發現：調整前各組透析發生之OR由高至低為T2DM with cirrhosis組 大於only Cirrhosis組，再次為only T2D組；經調整後，only Cirrhosis 組 之 adjusted OR反而小於only T2DM組。. 37.
(48) 第四節 第二型糖尿病患透析之. Cox Proportional Hazards Model. 將所有成年第二型糖尿病 (T2DM with cirrhosis 與only T2DM兩 組，n=1,279,614) 各種變項 (包含肝硬化的有無) 對進展至需長期透 析治療至末期腎病進行 Cox Proportional Hazards Model 分析。根據 糖尿病併發症分析的方式，以Model I與Model II 呈現。Model I: DM complications以併發症種類作為類別變項，Model II: DM complications 則採用Diabetes Complications Severity Index (DCSI) 計算 (Young, et al., 2008)，為連續變項。 Model I: DM complications以種類分 (排除腎病變) 各風險因子 之相對風險 (relative risk : RR) 與95% CI結果呈現於表 4-4-1。以女 性為參考組，男性之adjusted RR為 1.16 (95% CI:1.13-1.20，p<0.001)； 在年齡方面發現，若以≧20~＜35歲為參考組，≧45~＜50歲年齡分層 之adjusted RR最高，為1.33 (95% CI:1.15-1.53，p<0.001)；在投保金額 方面分析發現，以投保金額≦17,280元新台幣為參考組，依附人口之 adjusted RR最高，為1.22(95% CI 為1.17-1.27，p<0.001)；相對於非低 收入戶，低收入戶之透析adjust RR為1.44(95% CI 為1.30-1.59， p<0.001)；相較於高齡、農業、偏遠市區，其他都市化程度較高族群 透析相對風險大於1，且達統計顯著 (＜0.05)；DM complications以無 complication為參考組，各併發症對於透析發生之adjusted RR由高至低 38.
(49) 依次為周邊血管疾病之adjusted RR 為3.54(95% CI 為3.39-3.69， p<0.001)，代謝性併發症之adjusted RR 為3.06(95% CI 為2.75-3.42， p<0.001)，腦血管疾病之adjusted RR為2.06(95% CI 為1.94-2.18， p<0.001)，心血管疾病之adjusted RR為2.04(95% CI 為1.93-2.17， p<0.001) ， 神 經 病 變 之 adjusted RR 為 1.71(95% CI 為 1.63-1.79 ， p<0.001)。而肝硬化在成年第二型糖尿病患者進展至需長期透析之末 期腎病所扮演的角色，若以無肝硬化為參考組，肝硬化之adjusted RR 為3.30(95% CI 為3.07-3.55，p<0.001)，其相對風險僅次於討論變項中 的周邊血管疾病 (adjusted RR 為3.54)。若以未參加糖尿病論質計酬 (P4P)為參考組，參加P4P的第二型糖尿病患者減少透析發生風險 adjusted RR：0.64(95% CI：0.61-0.67，p<0.001)。比較特別是糖尿病 併發症中視網膜病變之adjusted RR 為0.54(95% CI 為0.48-0.60， p<0.001)。 Model II: DM complications以 DCSI 計算 (排除腎病變分數) 各風險因子之相對風險與95% CI結果呈現於表 4-4-2。以女性為參考 組，男性之adjusted RR為 1.15(95% CI 為1.12-1.19，p<0.001)；在年 齡方面發現，若以≧20~＜35歲為參考組，≧45~＜50歲年齡分層之 adjusted RR最高，為1.33(95% CI 為1.15-1.53，p<0.001)；在投保金額 方面分析發現，以投保金額≦17,280元新台幣為參考組，依附人口之 39.
(50) adjusted RR最高，為1.21(95% CI 為1.16-1.26，p<0.001)；相對於非低 收入戶，低收入戶之透析adjusted RR為1.46(95% CI 為1.33-1.62， p<0.001)；相較於高齡、農業、偏遠市區，都市化程度較高的組別， 透析風險較高，且達統計顯著 (p＜0.05)；而糖尿病併發症嚴重度 (DCSI) 對於透析發生的影響，若以無併發症為參考組，adjusted RR 為1.71(95% CI 為1.68-1.75，p<0.001)；肝硬化在成年第二型糖尿病患 者進展至需長期透析之末期腎病所扮演的角色，若以無肝硬化為參考 組，肝硬化之adjusted RR 為3.42(95% CI 為3.18-3.68，p<0.001)，其 相對風險最高，其次為DM complication scores (adjusted RR 為1.71)。 若以未參加糖尿病論質計酬 (P4P )為參考組，參加者P4P減少透析發 生風險 adjusted RR：0.63(95% CI：0.60-0.65，p<0.001)。. 40.
(51) 第五節 第二型糖尿病併肝硬化透析. Cox Proportional Hazards Model. 根據前述結果，發現 T2DM with Cirrhosis 為四組中透析發生率 最高的族群，又肝硬化在第二型糖尿病患進展至透析是重要的風險因 子，本研究針對 T2DM with Cirrhosis 組 (n=11,428) 患者各種變項對 進展至需長期透析治療至末期腎病進行 Cox Proportional Hazards Model 分析，試圖找出高風險族群的風險因子。根據糖尿病併發症分 析的方式，以 Model III 與 Model IV 呈現。 Model III: DM complications 以種類分 (排除腎病變) 各風險因 子之相對風險與 95% CI 結果呈現於表 4-5-1。以女性為參考組，男 性之 adjusted RR 為 0.73(95% CI 為 0.63-0.86，p＜0.001)；在年齡方 面發現，若以≧20~＜35 歲為參考組，≧50 歲之所有年齡分層之 adjusted RR 均小於 1，且年齡越高，adjusted RR 越小 (p<0.001)；在 都市化程度與低收入戶對進展至透析之影響未達統計顯著差異，投保 金額薪資較低者，透析相對風險有較高的傾向；DM complications 以 無 complication 為參考組，各併發症對於透析發生之 adjusted RR 統 計顯著者，包括末稍血管疾病之 adjusted RR 為 2.11(95% CI 為 1.74-2.55，p<0.001)，代謝性併發症之 adjusted RR 為 1.99(95% CI 為 1.28-3.08，p＝0.002)，腦血管疾病之 adjusted RR 為 1.68(95% CI 為 1.30-2.17，p<0.001)，心血管疾病、神經病變則未達統計顯著差異。 41.
(52) 若以未參加糖尿病論質計酬 (P4P) 為參考組，參加 P4P 似乎減少透 析發生風險，但尚未達統計顯著 (adjusted RR：0.82，95% CI： 0.66-1.02，p<0.073)。糖尿病併發症中視網膜病變之 adjusted RR 為 0.06(95% CI 為 0.02-0.26，p＝0.001)。 Model IV: DM complications 以 DCSI 計算 (排除腎病變) 各風 險因子之相對風險與 95% CI 結果呈現於表 4-5-2 。以女性為參考 組，男性之 adjusted RR 為 0.73(95% CI 為 0.62-0.85，p＜0.001)；在 年齡方面發現，若以≧20~＜35 歲為參考組，≧50 歲之所有年齡分層 之 adjusted RR 均小於 1，且年齡越高，adjusted RR 越小 (p<0.001)； 在都市化程度與低收入戶對進展至透析之影響未達統計顯著差異，但 投保薪資較低者，透析風險較高；而糖尿病併發症級分 (DCSI) 對於 透析發生的影響，若以無併發症為參考組，adjusted RR 為 1.37(95% CI 為 1.25-1.49，p<0.001)；若以未參加糖尿病論質計酬 (P4P) 為參考 組，參加 P4P 減少透析發生風險，達統計顯著 (adjusted RR：0.77， 95% CI：0.62-0.95，p=0.015)。. 42.
(53) 表 4-1 研究對象特性描述性統計 變項 透析 是 否. T2DM with cirrhosis. Only T2DM. n. n. %. %. Only cirrhosis. non DM and non cirrhosis. n. n. %. %. 779. 6.78. 17,331. 1.36. 1,198. 3.08. 2,022. 0.35. 10,708. 93.22. 1,254,428. 98.64. 37,662. 96.92. 577,151. 99.65. 性別 女. 3,422. 29.79. 599,420. 47.13. 9,760. 25.12. 283,925. 49.02. 男. 8,065. 70.21. 672,339. 52.87. 29,100. 74.88. 295,248. 50.98. 年齡*. 65.18. ±11.71. 62.72. ±13.88. 62.53. ±13.66. 49.58. ±15.29. ≧35~＜40 歲. 48 153. 0.42 1.33. 28,823 35,502. 2.27 2.79. 908.00 1360.00. 2.34 3.5. 100,020 84,277. 17.27 14.55. ≧40~＜45 歲. 333. 2.9. 65,916. 5.18. 2337.00. 6.01. 81,683. 14.10. ≧45~＜50 歲. 721. 6.28. 107,593. 8.46. 3,323. 8.55. 76,077. 13.14. ≧50~＜55 歲. 1,165. 10.14. 151,257. 11.89. 3,910. 10.06. 63,456. 10.96. ≧55~＜60 歲. 1,430. 12.45. 177,438. 13.95. 4,284. 11.02. 47,341. 8.17. ≧60~＜65 歲. 1,552. 13.51. 140,995. 11.09. 4,475. 11.52. 27,357. 4.72. ≧65＜~70 歲. 1,860. 16.19. 149,541. 11.76. 5,219. 13.43. 26,061. 4.50. ≧70 歲. 4,225. 36.78. 414,693. 32.61. 13,044. 33.57. 72,885. 12.58. ≧20~＜34 歲. 1. 遺漏值. 16. 投保薪資 依附人口. 3,512. 30.60. 378,344. 29.79. 10,396. 26.77. 99,815. 17.23. ≦17,280 元. 2,441. 21.27. 263,778. 20.77. 8,619. 22.19. 141,358. 24.41. ＞17,280~≦22,800 元. 4,219. 36.76. 382,448. 30.12. 14,308. 36.84. 158,442. 27.36. ＞22,800~≦36,300 元. 685. 5.97. 121,768. 9.59. 2,672. 6.88. 78,258. 13.51. ＞36,300~≦45,800 元. 388. 3.38. 62,863. 4.95. 1,557. 4.01. 43,944. 7.59. ＞45,800~≦57,800 元. 73. 0.64. 19,218. 1.51. 555. 1.43. 24,120. 4.16. ＞57,800~≦72,800 元 ＞72,800 元 遺漏值. 104 56 9. 0.91 0.49. 22,042 19,400 1,898. 1.74 1.53. 452 278 23. 1.16 0.72. 18,517 14,718 1. 3.20 2.54. 217 11,270. 1.89 98.11. 18,573 1,253,186. 1.46 98.54. 756 38,104. 1.95 98.05. 4,599 574,574. 0.79 99.21. 低收入戶 是 否 都市化程度 1.. 高度都市化市鎮. 2,580. 22.57. 348,758. 27.50. 8,954. 23.17. 180,368. 31.16. 2. 3.. 中度、新興市鎮 一般鄉鎮市區. 4.. 高齡農業偏遠市區. 4,922 2,028 1,901 56. 43.06 17.74 16.63. 574,096 193,297 152,226 3,382. 45.26 15.24 12.00. 17,000 6,790 5,908 208. 43.98 17.57 15.29. 272,422 75,576 50,505 302. 47.06 13.06 8.72. 2分. 744 1,373. 6.48 11.95. 780,538 184,657. 61.37 14.52. 3,949 13,198. 10.16 33.96. 478,570 56,179. 82.63 9.70. 3分 ≧4 分. 2,492 6,878. 21.69 59.88. 182,424 124,140. 14.34 9.76. 8,796 12,917. 22.64 33.24. 23,963 20,461. 4.14 3.53. 遺漏值 疾病嚴重度 (CCI) ≦1 分. 註：*為其平均年齡±標準差 43.
(54) 表 4-2 研究對象進展至透析治療情況之雙變項分析 T2DM & cirrhosis 未透析. 變項. Only T2DM. 透析. 未透析. 透析. p值. p值. n. %. n. %. n. %. n. %. 10,708. 93.22. 779. 6.78. 1,254,428. 98.64. 17,331. 1.36. 0.006. 性別. <0.001. 女. 3,156. 92.23. 266. 7.77. 591,632. 98.70. 7,788. 1.30. 男. 7,552. 93.64. 513. 6.36. 662,796. 98.58. 9,543. 1.42. <0.001. 年齡. <0.001. ≧20~＜34 歲. 42. 87.50. 6. 12.50. 28,607. 99.25. 216. 0.75. ≧35~＜40 歲. 139. 90.85. 14. 9.15. 35,144. 98.99. 358. 1.01. ≧40~＜45 歲. 297. 89.19. 36. 10.81. 65,065. 98.71. 851. 1.29. ≧45~＜50 歲. 631. 87.52. 90. 12.48. 106,031. 98.55. 1,562. 1.45. ≧50~＜55 歲. 1,051. 90.21. 114. 9.79. 148,898. 98.44. 2,359. 1.56. ≧55~＜60 歲. 1,328. 92.87. 102. 7.13. 175,135. 98.70. 2,303. 1.30. ≧60~＜65 歲. 1,438. 92.65. 114. 7.35. 138,817. 98.46. 2,178. 1.54. ≧65＜~70 歲. 1,757. 94.46. 103. 5.54. 147,269. 98.48. 2,272. 1.52. ≧70 歲. 4,025. 95.27. 200. 4.73. 409,461. 98.74. 5,232. 1.26. 0.294. 投保薪資 依附人口. 3,264. 92.94. 248. ≦17,280 元. 2,259. 92.54. 182. ＞17,280~≦22,800 元. 3,947. 93.55. 272. ＞22,800~≦36,300 元. 645. 94.16. ＞36,300~≦45,800 元. 370. ＞45,800~≦57,800 元. <0.001. 7.06. 372,190. 98.37. 6,154. 7.46. 260,061. 1.63. 98.59. 3,717. 6.45. 376,896. 1.41. 98.55. 5,552. 1.45. 40. 5.84. 120,693. 99.12. 1,075. 0.88. 95.36. 18. 4.64. 62,358. 99.20. 505. 0.80. 67. 91.78. 6. 8.22. 19,112. 99.45. 106. 0.55. ＞57,800~≦72,800 元. 95. 91.35. 9. 8.65. 21,901. 99.36. 141. 0.64. ＞72,800 元. 54. 96.43. 2. 3.57. 19,322. 99.60. 78. 0.40. 0.047. 低收入戶. <0.001. 否. 10,513. 93.28. 757. 6.72. 1,236,287. 98.65. 16,899 1.35. 是. 195. 89.86. 22. 10.14. 18,141. 97.67. 432. 2.33. 0.079. 都市化程度. 0.001. 1.. 高度都市化市鎮. 2,413. 93.53. 167. 6.47. 344,128. 98.67. 4,630. 1.33. 2.. 中度、新興市鎮. 4,556. 92.56. 366. 7.44. 566,026. 98.59. 8,070. 1.41. 3.. 一般鄉鎮市區. 1,908. 94.08. 120. 5.92. 190,684. 98.65. 2,613. 1.35. 4.. 高齡、農業、偏遠市區. 1,781. 93.69. 120. 6.31. 150,252. 98.70. 1,974. 1.30. <0.001. 疾病嚴重度(CCI) ≦1 分. 722. 97.04. 22. 2分. 1,333. 3分 ≧4 分. <0.001. 2.96. 778,182. 99.70. 2,356. 97.09. 40. 0.30. 2.91. 182,235. 98.69. 2,422. 1.31. 2,392. 95.99. 100. 4.01. 178,532. 97.87. 3,892. 2.13. 6,261. 91.03. 617. 8.97. 115,479. 93.02. 8,661. 6.98. 44.
(55) 表 4-2 研究對象進展至透析治療情況之雙變項分析(續) Only cirrhosis 變項. 未透析. non DM and non cirrhosis. 透析. 未透析. 透析. p值 n 37,662. %. n. 96.92. 1,198. % 3.08. 性別. p值 n. %. 577,151 99.65. n 2,022. % 0.35. <0.001. 女. 9,356. 男. 28,306. 95.86. 404. 97.27. 794. 0.002. 4.14. 282,863 99.63. 1,062. 0.37. 2.73. 294,288 99.67. 960. 0.33. 0.002. 年齡. <0.001. ≧20~＜34 歲. 865. 95.26. 43. 4.74. 99,853. 99.83. 167. 0.17. ≧35~＜40 歲. 1,310. 96.32. 50. 3.68. 84,142. 99.84. 135. 0.16. ≧40~＜45 歲. 2,244. 96.02. 93. 3.98. 81,494. 99.77. 189. 0.23. ≧45~＜50 歲. 3,205. 96.45. 118. 3.55. 75,841. 99.69. 236. 0.31. ≧50~＜55 歲. 3,802. 97.24. 108. 2.76. 63,260. 99.69. 196. 0.31. ≧55~＜60 歲. 4,156. 97.01. 128. 2.99. 47,154. 99.60. 187. 0.40. ≧60~＜65 歲. 4,334. 96.85. 141. 3.15. 27,179. 99.35. 178. 0.65. ≧65~＜70 歲. 5,078. 97.30. 141. 2.70. 25,865. 99.25. 196. 0.75. ≧70 歲. 12,668. 97.12. 376. 2.88. 72,351. 99.27. 534. 0.73. 0.021. 投保薪資. <0.001. 依附人口. 10,066. 96.83. 330. 3.17. 99,234. 99.42. 581. 0.58. ≦17,280 元. 8,354. 96.93. 265. 3.07. 140,943 99.71. 415. 0.29. ＞17,280~≦22,800 元. 13,834. 96.69. 474. 3.31. 157,726 99.55. 716. 0.45. ＞22,800~≦36,300 元. 2,602. 97.38. 70. 2.62. 78,098. 99.80. 160. 0.20. ＞36,300~≦45,800 元. 1,531. 98.33. 26. 1.67. 43,860. 99.81. 84. 0.19. ＞45,800~≦57,800 元. 540. 97.30. 15. 2.70. 24,089. 99.87. 31. 0.13. ＞57,800~≦72,800 元. 440. 97.35. 12. 2.65. 18,497. 99.89. 20. 0.11. ＞72,800 元. 272. 97.84. 6. 2.16. 14,704. 99.90. 14. 0.10. 低收入戶. <0.001. 0.001. 否. 36,947. 96.96. 1,157. 3.04. 572,582 99.65. 1,992. 0.35. 是. 715. 94.58. 41. 5.42. 4,569. 30. 0.65. 99.35. 0.142. 都市化程度. 0.075. 1.. 高度都市化市鎮. 8,709. 97.26. 245. 2.74. 179,751 99.66. 617. 0.34. 2.. 中度、新興市鎮. 16,450. 96.76. 550. 3.24. 271,511 99.67. 911. 0.33. 3.. 一般鄉鎮市區. 6,588. 97.03. 202. 2.97. 75,308. 99.65. 268. 0.35. 4.. 高齡、農業、偏遠市區. 5,719. 96.80. 189. 3.20. 50,299. 99.59. 206. 0.41. 疾病嚴重度(CCI). <0.001. <0.001. ≦1 分. 3,878. 98.20. 71. 1.80. 478,106 99.90. 464. 0.10. 2分. 12,925. 97.93. 273. 2.07. 55,432. 98.67. 747. 1.33. 3分. 8,541. 97.10. 255. 2.90. 23,592. 98.45. 371. 1.55. ≧4 分. 12,318. 95.36. 599. 4.64. 20,021. 97.85. 440. 2.15. 45.
(56) 表 4-3-1 1998~2007 年全國 T2DM、Cirrhosis、Dialysis 發生率 年底人口數 新透析人數. n. n. Dialysis 發生率 %. 新 T2DM. n. T2DM 發生率 %. 新 Cirrhosis. n. Cirrhosis 發生率 %. 1997. 21,742,815. 23,639. 1998. 21,928,591. 6,613. 0.030% 141,868. 0.667%. 7,429. 0.034%. 1999. 22,092,387. 6,854. 0.031% 125,948. 0.591%. 9,098. 0.041%. 2000. 22,276,672. 7,274. 0.033% 120,082. 0.562%. 7,984. 0.036%. 2001. 22,405,568. 7,795. 0.035% 123,273. 0.576%. 7,520. 0.034%. 2002. 22,520,776. 8,214. 0.037% 125,908. 0.588%. 7,048. 0.031%. 2003. 22,604,550. 8,443. 0.038% 124,550. 0.583%. 6,731. 0.030%. 2004. 22,689,122. 8,563. 0.038% 135,768. 0.637%. 6,741. 0.030%. 2005. 22,770,383. 9,255. 0.041% 128,713. 0.605%. 6,170. 0.027%. 2006. 22,876,527. 8,750. 0.038% 130,335. 0.614%. 5,562. 0.024%. 2007. 22,958,360. 8,830. 0.039% 138,725. 0.654%. 4,584. 0.020%. 1998~2007 平均發生率. *0.036%. *1999~2007 全國 Dialysis 平均發生率 0.037%. 46. 0.610%. 0.031%.
(57) 表 4-3-2 1999~2007 年 T2DM with liver cirrhosis、only T2DM、only cirrhosis、non DM and non cirrhosis 四組透析發生率 年度. T2DM & cirrhosis. Only T2DM. Only cirrhosis. Non DM and non cirrhosis. Dialysis. Dialysis. Dialysis. Dialysis. n 1998. 6. 1999. 32. 2000. 發生率. n. 發生率. 290 3.490%. 501. 44. 2001. 發生率. n 58. n. 發生率. 115. 0.266%. 91. 1.686%. 128. 0.023%. 2.633%. 675. 0.228%. 127. 1.507%. 130. 0.023%. 55. 2.338%. 910. 0.227%. 107. 1.017%. 153. 0.028%. 2002. 61. 1.990%. 1,212. 0.238%. 132. 1.064%. 137. 0.025%. 2003. 76. 2.025%. 1,450. 0.235%. 143. 1.019%. 129. 0.024%. 2004. 92. 2.126%. 1,595. 0.220%. 137. 0.917%. 139. 0.026%. 2005. 124. 2.586%. 1,945. 0.234%. 137. 0.893%. 129. 0.025%. 2006. 117. 2.334%. 2,039. 0.218%. 123. 0.798%. 118. 0.023%. 2007. 132. 2.674%. 2,336. 0.225%. 110. 0.734%. 103. 0.020%. 1999~2007 平均發生率. 2.466%. 0.232%. 47. 1.071%. 0.024%.
(58) 表 4-3-3 不同疾病組合羅吉斯迴歸分析 Unadjusted. 變項. OR. 95%CI. Adjusted p值. OR. 95%CI. p值. 族群 T2DM & Cirrhosis. 20.77. 19.08 22.60 <0.001. 3.19. 2.92. 3.48 <0.001. Only T2DM. 3.94. 3.77. 4.13. <0.001. 2.16. 2.05. 2.27 <0.001. Only Cirrhosis. 9.08. 8.45. 9.76. <0.001. 1.98. 1.84. 2.14 <0.001. 1.11. 1.08. 1.14. <0.001. 1.01. 0.98. 1.03 0.746. 1.38 2.35 3.24 3.83 3.58 4.55 4.51 3.81. 1.22 2.10 2.92 3.46 3.23 4.11 4.08 3.46. 1.57 2.62 3.59 4.24 3.96 5.04 5.00 4.20. <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001. 0.98 1.16 1.21 1.16 0.89 0.89 0.74 0.57. 0.86 1.04 1.09 1.05 0.80 0.80 0.67 0.51. 1.11 1.30 1.35 1.29 0.99 0.99 0.83 0.63. 1.36. 1.31. 1.41. <0.001. 1.23. 1.18. 1.28 <0.001. ＞17,280~≦22,800 元. 1.14. 1.10. 1.19. <0.001. 1.12. 1.07. 1.17 <0.001. ＞22,800~≦36,300 元. 0.60. 0.56. 0.64. <0.001. 0.66. 0.61. 0.70 <0.001. ＞36,300~≦45,800 元. 0.53. 0.48. 0.57. <0.001. 0.60. 0.55. 0.65 <0.001. ＞45,800~≦57,800 元. 0.32. 0.28. 0.38. <0.001. 0.49. 0.41. 0.57 <0.001. ＞57,800~≦72,800 元. 0.40. 0.35. 0.46. <0.001. 0.51. 0.44. 0.60 <0.001. ＞72,800 元. 0.26. 0.22. 0.32. <0.001. 0.36. 0.29. 0.44 <0.001. 低收入戶 否(參考組) 是 都市化程度. 1.98. 1.82. 2.17. <0.001. 1.37. 1.25. 1.51 <0.001. 高度都市化市鎮. 0.88. 0.84. 0.93. <0.001. 1.17. 1.11. 1.23 <0.001. 中度、新興市鎮. 0.96. 0.92. 1.01. 0.100. 1.17. 1.11. 1.22 <0.001. 一般鄉鎮市區. 0.98. 0.93. 1.03. 0.354. 1.05. 0.99. 1.10 0.097. (CCI) 2 分. 5.98. 5.69. 6.28. <0.001. 5.68. 5.40. 5.97 <0.001. 3分. 9.38. 8.95. 9.83. <0.001. 8.25. 7.86. 8.65 <0.001. ≧4 分. 28.98. 27.80 30.20 <0.001. non DM and non Cirrhosis(參考組) 性別 女(參考組) 男 年齡 ≧20~＜34 歲(參考組) ≧35~＜40 歲 ≧40~＜45 歲 ≧45~＜50 歲 ≧50~＜55 歲 ≧55~＜60 歲 ≧60~＜65 歲 ≧65~＜70 歲 ≧70 歲 投保薪資 依附人口. 0.709 0.011 <0.001 0.005 0.028 0.031 <0.001 <0.001. ≦17,280 元(參考組). 高齡、農業、偏遠市區(參考組) 疾病嚴重度. ≦1 分(參考組). n=1,897,314，event 為接受透析治療，p<0.001 48. 26.39 25.26 27.57 <0.001.
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