第二章 文獻探討
第一節 糖尿病與腎病變
第二章 文獻探討
第一節 糖尿病與腎病變
第二型糖尿病的併發症，分成為急性併發症與慢性併發症。急性 併發症包含糖尿病酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis, DKA) 以及高血 糖高滲透壓症候群 (Hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)；慢性併 發症包括大血管併發症與小血管併發症，其中心血管疾病、腦血管疾 病、周邊血管疾病屬於大血管併發症；糖尿病神經病變、視網膜病變 與腎病變屬於小血管併發症。過去在流行病學相關研究其中，文獻將 糖 尿 病 併 發 症 依 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 (International Classification of Disease , Ninth Revision , Clinical Modification , ICD-9-CM) 分成：視網膜病變、神經病變、腎病變、心血管疾病、
腦血管疾病、周邊血管疾病以及代謝性併發症 (DKA、HHS等) 七大 類，進一步計算出糖尿病併發症嚴重度指標 (Diabetes Complications Severity Index, DCSI) (Young, et al., 2008)。糖尿病腎病變雖然屬於小 血管併發症，但過去研究發現腎病變與大血管併發症高度相關，在風 險因子上也有許多類似之處。糖尿病腎病變與周邊動脈疾病關係密切 (Tsunoda, et al., 2009)，與心血管疾病的發生，甚至心血管疾病死亡率 有關 (Luo, et al., 2010)。
第二型糖尿病導致腎臟損傷最直接的機轉就是因胰島素抗性形
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成的高胰島素血症 (Savino, Pelliccia, Chiarelli, & Mohn, 2010)。胰島 素阻抗所致之高胰島素血症導致腎功能損傷透過幾個不同的路徑。例 如，活化腎素血管緊張系統 （renin–angiotensin system），造成血管 緊張素Ⅱ和醛固酮升高，隨後影響胰島素/類胰島素生長因子-1 信號 路徑 (insulin/insulin-like growth factor-1 signaling pathways)，氧化壓力 破 壞 腎 臟 血 管 內 皮 功 能 (Manrique, Lastra, Gardner, & Sowers, 2009)。透過血糖異常，以及氧化壓力影響過氧化物酶體增殖物激活 受體 (peroxisome proliferator- activated receptor gamma receptor)，導致 血管內皮功能障礙，造成腎臟血管損傷與腎病變 (Duan, Usher, &
Mortensen, 2009; Mishra, Tyagi, Sen, Joshua, & Tyagi, 2010)。過去文獻 中提到的重要機轉包括糖化終極產物 (AGEs：advanced glycation end products)、氧化壓力等 (Tan, Forbes, & Cooper, 2007)。
由上述可知，腎臟病變是糖尿病重要的慢性併發症之一，且糖尿 病也是造成末期腎病的最主要因素 (Tang, 2010)。根據2009年的資料 顯示，美國新接受透析治療的末期腎病變患者約有44% 有糖尿病的 問題 (Tang, 2010)，而在澳洲，1993 到 2007年的資料顯示因為第二 型糖尿病而造成末期腎病變接受洗腎的患者增加5倍 (Lim, Russ, &
McDonald, 2010)。日本從1983年至2007年上升了7倍 (6% in 1983 to the current figure of 40%) (Yamagata, et al., 2008)。關於台灣慢性腎病
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與末期腎病接受透析的狀況，無論在發生率與盛行率均曾高居世界之 冠，文獻指出，造成台灣末期腎病之四大主因為：1. 糖尿病腎病變 Diabetes mellitus (43.2%) ， 2. 慢 性 絲 球 性 腎 炎 Chronic glomerulonephritis (25.1%) ， 3. 高 血 壓 性 腎 臟 病 Hypertension (8.3%) ，4. 慢性間質腎炎 Chronic interstitial nephritis (2.8%) ，相關 風險因子包括年齡、糖尿病、高血壓、抽菸、肥胖、中草藥的長期使 用、慢性鉛中毒以及C型肝炎，長期透析治療會造成醫療負擔的增 加，此外，罹患慢性腎病，患者死亡率與心血關疾病風險均顯著增加，
特別是出現嚴重蛋白尿以及末期腎病患者 (Hwang, et al., 2010)。第二 型糖尿病患亦然，糖尿病腎病變與心血管疾病的發生，甚至心血管疾 病死亡率顯著相關 (Reutens & Atkins, 2011)。