影響醫院用藥行為之研究探討

台灣西醫師的醫療行為深受醫療衛生保險制度的影響，從日本殖 民時期，光復後時期，公勞農保保險制度時期，到全民健康保險制度 的時期，醫師的社會地位與醫療行為經歷了多重的轉變，從掌控絕大 部分的醫療資源，並享有絕對的醫療優勢的角色，到如今僅是計劃醫 療制度之醫療團隊的一員，醫師失去醫療價格的主控權，更需面對醫 療衛生政策改變所帶來的不便與衝擊，既然全民健康保險制度不可能 輕言廢止，所以醫師不應再戀棧過去的榮景與利益，而是要因應健保 政策，調整醫療行為，以適應現今多變的醫療環境(邱俊傑，2003)。

影響醫師醫療行為之因素可大致分為三方面，分別說明如下：

一、外在制度的因素

支付制度對醫師醫療行為的影響，國內外學者都有實證方面的研 究， 國外的學者 Terris（1991）研究美國老人健康保險(Medicare)實 施論量計酬制度之後，發現1982 年至 1987 年五年當中，手術、醫師 門診量、放射線檢查、實驗室檢驗及醫療支出等皆增加50﹪以上。再 比較論量計酬制與健康照護組織（HMO）制發現論量計酬制的醫師會 對病人做較多的檢驗（Clancy＆Hillner，1989）。Hickson 等人（1987）

以醫師支付制度的差異來探討醫師誘發需求是否存在，結果發現論量

顯示供給(醫師)有誘發需求(病患)的趨勢。進一步對醫師診療行為及門 診用藥情形分析發現，平均醫療費用上升五成以上，門診藥費支出降 低，藥費佔門診醫療費用比例下降，而愈基層醫療院所，愈偏向用藥 品項多，且開藥日數短，抗生數種類多，且較多重複用藥情形。

在連子慧（1994）針對薪資制度對於醫師處置行為影響的研究也 發現，醫師變動薪資比率越高，病人的手術費、麻醉費、平均每日費 用及費用合計等也越高，所以醫師行為會直接受到績效制度的影響。

總額支付制度的推動實施，除了會影響醫療院之經營策略，對於 醫師之醫療行為定會產生影響，茲針對總額預算支付制度與論量計酬 制度對醫師醫療行為的影響進行下列比較（張沅濱，2001）。

(一) 費用控制

總額支付制度，是事先預支年度預算總額，且醫事服務提供者可 發揮同儕制約之效果，使得醫療費用的成長趨於合理的範圍內。而論 量計酬制度，因為醫事服務提供者不需分擔財務風險，缺少抑制醫療 資源的誘因，致使提供過度的醫療服務，間接促使醫療費用上漲。

(二) 醫師診療模式

總額支付制度的實施，可以減少醫事服務提供者以量取酬的誘 因，使醫療機構的服務量合理化。而論量計酬制，可能因供誘導需求，

使得醫師增加其服務量與服務密度，導致服務品質受損。

(三) 行政作業

在總額支付制度下，醫事服務機構的輔導作業，可由醫師公會內 部參與規範與運作，賦予醫療專業團體較大的自主權。在論量計酬制，

是由健保局對特約醫事服務機構進行輔導作業，醫療團體較少有自主 的空間。

(四) 專業自主性

總額支付制度的支付標準訂定及醫療服務審查是由供給者主導，

因此醫療服務提供者擁有高度專業自主的空間。論量計酬制的全民健 康保險，支付標準訂定及醫療服務審查是由保險人主導的，相較之下，

醫事服務者的專業自治權較低。

(五) 病人求診行為

在總額支付制度之下，醫師為提高每一點金額，且在同儕制約下，

病人求診次數不容易受到誘發。在論量計酬支付制度下，醫師為了提 高收入，容易順應病人之要求誘導病人，增加就診與檢查診的頻率。

透過以上比較可發現，不同的支付制度，不同之醫院經營策略與 績效制度，可直接影響到醫師診療行位。

在健保制度裡，藥品給付係由醫師服務衍生而來的給付，若無醫 師處方，被保險人不能直接取得藥品。總體醫療費用的成長，在供給 者方面，大多歸責於醫師，少與藥師有關；所以，在醫藥分業的情形

下，醫師雖非藥費支付的收受者，往往必須負擔藥費成長的責任 (Joel Lexchin，2004)。

二、內在因素

國內學者的研究，藍忠孚（1995）指出，當醫師的供給量增加時，

因醫師為了達到目標收入的水準，將導致較高的醫療服務與較多的醫 療需求。另外郭信智、楊志良（1994）亦以醫師目標所得理論驗證出，

「當透過支付制度降低每件申報金額時，醫師為了維持收入水準，傾 向於增加申報件數」。

再從醫師的專業認知與人格素養來探討，雖然直接支付給醫師的 費用僅佔醫療總費用的20﹪，但是醫師的決策卻造成了超過 80﹪的醫 療成本（Harris，1990）。在醫師專業的領域與認知當中，自然會利用 他所熟悉的高科技與高價值的醫療檢查及治療，以符合社會、病患與 家屬之期望，目的雖是為了治癒病人，但整體醫療費用卻逐日增加

（Dranove et al,1992）。

醫師人格的素養主要受到醫學教育的影響，而文化對疾病和治療 所持的信念與態度，社會上流行的臨床治療風格，及醫師工作的組織 環境等，都可能影響個別醫師在工作領域中，怎麼選擇臨床治療行為

（Anderson，1987；Payer，1988）。一般而言醫師個人的診療行為，

受其師長或前輩的影響很大（莊逸洲、黃崇哲，2000）。

影響醫師臨床醫療行為的主要決定因素，大概可分為三類：包括 醫師本身的利益、病人的利益及符合社會的利益（Eisenberg，1985）。

醫師會為了本身利益，去追求收入以滿足生理與安全上的需求，然而 他可能同時考慮其醫療行為是否損及病人或社會利益。在決定處方 時，醫師的行為主要會受到四個因素的影響：病人期望、臨床事實、

醫病關係和醫師長期累積的習慣（Bulter et l.,1998）。

三、 其他的因素：

其他影響醫師醫療行為的因素還包括：醫師輔助人員工作投入的 多寡、醫療科技的投入、服務區域的特性（例如人口學型態執業型態 別等）、醫師工作時數的投入及醫師診療費的收入等。另外醫師檢驗 利用率也會與下列因素相關，包括醫師畢業學校、哪一年畢業、醫師 年齡、專科資格、醫師領導特性、檢驗可否向病人收費等（Freebon 等 人，1972）。在人口統計學上如性別及服務年資的不同，醫師的醫療 行為也就不同，因為這些變項會影響醫師所定的理想目標所得，為達 到目標所得，醫師的醫療行為就會受到影響（John，1994）。

國內有關總額預算支付制度，尤其是個別總額對醫院用藥行為之 相關研究，過去並不多見，但最近兩三年有幾篇相關之研究論文，主 要以自主管理或卓越計畫實施前後，醫院用藥行為或醫師處方型態之 改變為研究主題。從理論觀點來看，個別醫院總額之實施，應會明顯

降低醫療服務量，且整體醫療費用應會下降。但從最近類似研究卻有 不同甚至完全相反之結果。在方淑雲個別醫院總額對糖尿病處方型之 影響研究中，實驗組服務量雖顯著下降，但每日藥費、平均給藥天數、

及平均用藥品項數卻顯著增加(方淑雲，2004)。另外在王舜睦個別醫 院總額對醫院高血壓病患用藥行為之影響研究中，醫學中心服務量雖 下降，但平均醫療費費卻上升，區域與地區醫院則不論參與個別總額 與否其服務量皆下降但平均醫療費用則皆上升(王舜睦，2005)。此結 果完全不合理論邏輯，可能導因於其研究設計之缺陷，此兩研究所採 個別總額包含自主管理與卓越計畫，不符合真正個別總額支付制度精 神，因而出現另人混淆之結果。作者將此兩研究結果簡單整理如表2 之9。本研究以卓越計畫為介入措施，較能反應個別醫院總額對醫院 用藥行為之影響。

表 2- 1 十八歲(含)以上成人血壓之分級

類型 收縮壓(毫米汞柱) 舒張壓(毫米汞柱)

正常值

< 1 2 0

高血壓前期

1 2 0 ~ 139

高血壓

第一期(輕度)

140~159

160

100

表 2- 2 美國 18 至 74 歲高血壓患者之偵測率、治療率與控制率

1976-80 1988-91 1991-94 1999-2000

偵測率

51% 73% 66% 70%

治療率

31% 55% 54% 59%

控制率

10% 29% 27% 34%

偵測率是指高血壓患者知道自己有高血壓之比率，治療率是指高血壓患者接受治療之比率，控制 率是指高血壓患者之血壓獲得良好控制之比率。

表 2- 3 心血管疾病主要危險因子 高血壓＊

抽煙

肥胖(BMI > 27)＃＊

缺乏運動 血脂異常＊

糖尿病＊

微白蛋白尿或預估腎絲球過濾率(GFR) < 60cc/min 年齡(男性大於 55 歲，女性大於 65 歲)

早發性心血管疾病之家族史(男性小於 55 歲，女性小於 65 歲)

＃ 根據衛生署修正國人肥胖定義： BMI > 24 為體重過重，BMI> 27 為肥胖

＊ 代謝性症候群之組成要素

表 2- 4 潛在續發性高血壓病因 睡眠停止呼吸症候群

藥物誘發或藥物相關 慢性腎臟病

原發性醛固酮症 腎動脈病變

慢性類固醇治療或庫欣氏症候群 嗜鉻性細胞瘤

主動脈窄縮

甲狀腺或副甲狀腺疾病

表 2- 5 標的器官損傷

圖 2- 1 台灣地區高血壓盛行率(%): 依年齡層區分

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

Man

圖 2- 3 高血壓治療之流程

改變生活型態

血壓未達治療目標 < 140/90mm Hg 或

<130/80 mmHg 於糖尿病或慢性腎臟病患

血壓仍未達治療目標

調整劑量或加入另一類降壓藥物，直到血壓 達到治療目標。

考慮會診高血壓專家。

起始藥物治療

高血壓無強迫適應症 高血壓有強迫適應症

高血壓第一期

先考慮 Thiazide 利尿劑，其 他 ACEI, ARB, CCB, 及 β-blocker 或合併療法亦可

高血壓第二期

可直接使用二種藥合併療 法，先考慮含利尿劑之組合

優先考慮符合強迫適應症 之藥物(參考表 2-6)，必 要時可合併使用其他五大 類降壓藥物

圖 2- 4 高血壓治療藥物費用

表 2- 7 降壓藥物之處方型態相關研究 每件平均藥費(元)

655 1453-1573 1022-1682 616-568

每日藥費(元)

37.7 Nil

表 2-8 醫院自主管理與卓越計劃支付原則比較(續)

表 2-8 醫院自主管理與卓越計劃支付原則比較(續)