結果討論

本研究主要是探討實施卓越計畫(個別醫院總額)後，健保局中區 分局轄區有參與卓越計畫之醫療院所為實驗組，在醫療服務量、醫療 品質、及醫療費用等三個構面與未參與卓越計畫醫院之對照組做比 較，探討醫師處方型為是否有所改變。以下就針對此三個構面分別做 討論：

一、醫療服務量構面

本構面三項指標包括處方總件數、總給藥天數與總用藥品項數 皆與醫療服務量有密切相關。本研究第一個研究假設為醫院總額額 度分配架構中，門診支出上限比率向下大幅修正( 由 43.00% 降為 36.47%)，迫使醫院減少門診量，故高血壓病患門診量將會下降。不 論是否參與卓越計畫因限於門診給付額度，理論上醫療服務量皆應 下降，但未參與卓越計畫之醫療院所，仍處於叢林市場競爭，為避 免被稀釋，可能「以量充價」，因而服務量不減反增。卓越計畫實施 後，對照組相較於實驗組，不論在處方總件數、總給藥天數或總用 藥品項數皆有顯著增加。但個別就實驗組來看，其處方總件數與總 給藥天數雖有下降趨勢，但未達統計意義。雖然有醫院採嚴格減診

可能原因有(一) 嚴格減診、限診與轉診，雖可解燃眉之急，但有 傷醫院形象與信譽，不利醫院永續經營(二)減少門診服務量，直接 衝擊醫師之績效，醫師可能改採降低每件醫療費或藥費來因應。總 給藥天數下降可能導因於總申報件數減少。醫師雖可能以縮短給藥 天數，增加病患回診次數，以增加醫師個人績效，但醫院因診療費 增加反而不利費用管控，且此舉對總給藥天數影響不大。總用藥品 項數在實驗組有顯著下降，除了受服務量下降之影響外，可能是醫 師不願再開立其他與治療高血壓無直接相關之藥品，或是開立藥價 相對便宜之固定劑量之複合藥品(原先兩、三種品項變成一種品項)。

對照組不論在處方總件數或總給藥天數，在卓越計畫實施後皆顯著 增加，可能原因有(一) 高血壓病患增加 (二)病患轉移，因實驗組 醫療院所減診、限診與轉診。總用藥品項數之改變，受影響因素較 多較複雜，不完全受服務量影響，高血壓患者常合併其他疾病，醫 師若為討好患者(或因患者要求，或因配合全人醫療，或為病患省 錢)，則開立之用藥品項數即增多；反之若為配合醫院政策(提供病 患更專業照護)，要病患同時看診兩、三科，分開開藥則開立之用藥 品項數即減少。

依本研究第一個假設，因受限於門診給付額度大幅縮水，不論 參與個別總額與否，醫療服務量皆會下降。但在本研究究中，實驗

組僅下降7% ，而對照組則大幅成長 20% 。此結果與方淑雲之糖 尿病資料庫研究結果相似，但與王舜睦之研究結果不同。在王氏的 研究中參與個別總額之醫學中心與區域醫院門診量固然下降，但地 區醫院卻有上升趨勢。而未參與之區域與地區醫院皆下降 (財團法 人區域醫院與公立地區醫院除外) (見圖 2 之 5)。

若將慢箋因素列入考量，則實驗組之門診服務總量將由個別總 額前之每季 391,646 增加為 407,042 ，增加 4%而非下降 7% 。對 照 組 之 門 診 服 務 總 量 將 由 個 別 總 額 前 之 每 季 255,576 增 加 為 319,728 ，增加 25%而非下降 20%。在王氏與方氏之研究中，因無慢箋 資料，因此無法分析比較。若將慢箋佔率大幅提升為 20%，則服務量 將下降為 75 %，醫院根本不必限診、轉診、減診與停診。

二、醫療品質構面

本構面包括慢性處方箋(慢箋)總件數、慢箋佔率、平均給藥天 數、平均每張處方用藥品項與藥費佔率等五項指標，本構面主要想 檢視是否卓越計畫之實施會影響高血壓患者之權益。依本研究第二 及第三個假設，參與卓越計劃之醫院，每張處方平均品項數、每張 處方平均給藥天數、及藥費佔率將會下降。未參與卓越計劃之醫 院，可以預測其每張處方平均品項數、每張處方平均給藥天數、及 藥費佔率皆會上升。從病患觀點來看，若病情無變化，給藥天數下

降及給藥品項數下降，將造成不便。慢箋件數與慢箋佔率下降亦可 能造成不便。若因少開藥或多檢查，造成藥費佔率下降，可能影響 醫療品質。在服務量減少前提下，醫師為增加績效，可能少開藥(多 開藥只會衝暴額度且無益績效) ，縮短給藥天數，多作檢查(有益績 效) ，因此平均給藥品項數、給藥天數、藥費佔率皆可能下降。

在卓越計畫實施後，實驗組在此構面所有指標與對照組相比 較，皆無統計顯著差異。也就是說個別醫院總額之實施，並未造成 高血壓病患平均領藥天數減少、慢箋使用減少、平均用藥品項減少 與藥費佔率減少等。實驗組與對照組之用藥行為在本構面雖無不 同，但個別指標卻有不同改變，分別敘述如下：

1. 慢箋總件數與慢箋佔率：

數與慢箋佔率皆顯著增加，推論可能原因有四，(一)為慢性高血 壓病患人數增加，因而造成慢箋總件數不論在實驗組或是對照 組皆增加；(二) 慢性處方箋之開立，可降低門診的數量，所以 實驗組醫院政策會傾向鼓勵醫師開立慢性病處方箋。(三)影響醫 師開立慢箋最大誘因應該是給予較高績效點數，健保局對釋出 慢性病處方箋也給予較高診療費，因而造成實驗組與對照組的 慢箋總件數與慢箋率皆增加。(四)雖然卓越計畫在指標監控項目

中，對開立慢性病連續處方箋百分比有要求，但並未落實，因 此與未參與卓越計畫之醫院相比並無顯著差異。

2. 平均每件用藥品項數：

實驗組與對照組在平均每件用藥品項數皆有顯著下降，這在 實驗組很容易解釋，可能是醫師不願再開立其他與治療高血壓 無直接相關之藥品。而對照組下降的原因就較耐人尋味，醫師 開立固定劑量之複合藥品，可能是其中原因之一。

3. 平均給藥日數：

實驗組之平均給藥日數雖有增加趨勢，但未達統計意義。高 血壓為慢性病需長期服藥，醫師雖可能以縮短給藥天數，增加 病患回診次數，以增加醫師個人績效，但醫院因診療費增加反 而不利費用管控。而慢箋(至少 28 天)佔率之增加可能延長平均 給藥日數，因此實驗組之平均給藥日數沒有明顯改變。對照組 平均給藥日數則有顯著增加，一方面是由於慢箋佔率之增加，

另一方面則可能醫師不必因服務量被限制而縮短給藥天數。

4. 藥費占率：

實驗組在藥費佔率有減少趨勢，而對照組則有增加之趨勢，

但兩者皆未達統計意義。因為藥品屬高成本，而影像檢查與實 驗室檢驗為相對低成本，實驗組醫院為有效管控成本，且獲取

最大利潤，可能不管控檢驗檢查，而嚴格管控藥費，因此藥費 佔率可能大幅下降。對照組則因藥費列為 1 點 1 元優先扣除，

將使醫院有更大誘因開立藥品，賺取利潤，因此藥費佔率可能 大幅上升。但此兩種情形在本研究皆未顯現。

實驗組平均每件用藥品項數下降，與本研究假設相符，此結果 與王氏及方氏之研究結果不同。實驗組平均給藥日數並未有明顯改 變，與本研究假設不符，此結果與王氏及方氏之研究結果亦不同。

實驗組藥費占率並未有明顯改變，與本研究假設不符，在王氏及方 氏之研究中亦無資料可分析比較。慢箋總件數與慢箋佔率，在王氏 及方氏之研究中並無資料可分析比較。

三、醫療費用構面

本構面包含總醫療費用、總藥費、平均每件醫療費用、平均每件 藥費與平均每日藥費等五個指標。在卓越計畫實施後，實驗組在本構 面所有指標用皆顯著低於對照組。本研究之第二個假設為參與卓越計 劃之醫院，其總醫療費用、總藥費、每張處方平均醫療費、每張處方 平均藥費、每張處方平均每日藥費、每張處方平均品項數、每張處方 平均給藥天數、及處方藥費佔率將會下降。第三個假設為未參與卓越 計劃之醫院，因藥費列為1 點 1 元優先扣除，將使醫院有更大誘因開 立藥品，賺取利潤，因此可以預測其總醫療費用、總藥費、每張處方

平均醫療費、每張處方平均藥費、每張處方平均每日藥費、每張處方 平均給藥天數、每張處方平均品項數、及處方藥費佔率皆會上升。後 三項指標已討論過，接著就前五項指標分別討論如下：

1. 總醫療點數

在卓越計畫實施後，實驗組明顯下降，而對照組明顯上升，且 皆達統計意義。實驗組總醫療費用下降可能原因有三：(一)為醫院 總申報用藥點數減少，總醫療點數相對減少。(二)總申報件數減 少，相對的總醫療點數也跟著減少。(三)因藥費佔率沒有明顯改變 表示實驗組醫院對檢查、檢驗亦有管控，使總醫療費用減少。對照 組總醫療費用增加可能原因亦有三：(一)為醫院總藥費增加，總醫 療點數相對增加。(二)為高血壓病患增加，服務量增加，使得總醫 療點數增加。(三) 因藥費佔率沒有改變，表示檢查、檢驗亦有增 加，使得總醫療費用增加。

2. 總藥費：

在卓越計畫實施後，實驗組明顯下降，而對照組明顯上升，且 皆達統計意義。實驗組總藥費減少的原因可能原因有二：(一)醫師 不願再開立其他與治療高血壓無直接相關之藥品。(二)醫院以藥價 較低的藥物(如台廠藥)取代藥價較高的藥物(如原廠藥)，使得總藥 費下降。(三)醫師以較便宜藥物(如利尿劑、某些乙型阻斷劑、某些

ACEI)取代較昂貴的藥物(如 CCB、某些乙型阻斷劑、某些 ACEI 、 ARB)。(四)服務量受限，件數減少，相對的總藥費也跟著減少。

對照組總藥費增加主要原因為為高血壓總件數增加，以致於總用藥

對照組總藥費增加主要原因為為高血壓總件數增加，以致於總用藥