研究背景與動機

第一節 研究背景與動機

台灣自民國84 年開辦全民健康保險迄今滿十二年，納保人口超過 百分之九十八，幾乎人人皆有保，為弱勢族群撐起了保護傘，使得貧 窮家庭不再看不起病，更使得重大傷病患者受益良多。但隨著健保醫 療支出年年高漲，全民健康保險局歷經多次財務危機，為了解決財務 問題，在無法增加收入的政治因素操作下，健保局提出了總額預算制 度。我國總額預算制度在實際運作上，主要採支出上限制，即預先依 據醫療服務成本及服務量之成長設定健康保險支出的年度預算總額，

醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，每點支付金額是採回溯性 計價方式，由於固定年度總額而不固定每點支付金額，固可精確控制 年度醫療費用總額，進而達到抑制醫療費用支出之成長。如此一來健 保局在財務問題雖獲得暫時的喘息，但醫療市場卻進入叢林法則，弱 肉強食一片廝殺，衍生了許多新問題，各界對總額預算制度仍存有許 多爭議與疑慮。

健保局自民國87 年 7 月、89 年 7 月及 90 年 7 月陸續推動牙醫、

中醫及西醫基層總額支付制度，更於91 年 7 月以「簡單上路、漸進改 革」為原則，如期推動醫院總額支付制度。醫院總額制度實施後，健

保局為求總額額度有效分配，提升醫療服務品質及醫院自我管理能 力，在不影響民眾就醫權益下，提出自主管理與卓越計劃，其主要理 念乃期望透過個別醫院協商模式，前瞻性設定未來一段期間之預算，

因為醫院事先已知道未來一年給付額度，管理者可透過管理機制，達 到降低成本、有效運用人力及提升醫療品質之目的。在卓越計劃中各 健保分局對個別醫院總額的協商模式與訂定額度方式不太相同，以中 區健保分局為例，主要是依民國92 年第四季醫院申報之醫療費用為基 期，共同協商未來一年給付額度，醫院申報若超出協商額度，則斷頭 不給付。同時為監控醫院醫療品質，參與卓越計劃之醫院需接受品質 指標評估，未達目標之項次，則依協定核減率核減幾付。

在台灣實行全民健康保險制度的過程當中，產生了一些無法避免 的醫療資源的浪費，如重複就診、藥價黑洞等，然而卻有兩大機制可 以用來直接抑制醫療費用的成長，在被保險人方面的部分負擔(全民健 康保險法第三十三條至第三十八條)，在醫事服務提供者方面則為總額 醫療支付制度(全民健康保險法第四十七條至第五十條)(周麗芳，

2001 )。

然而總額制度雖有協商的機制，可以解決資源不足的問題，但因 國人就醫習慣不良、人口老化、新科技的引進，健保仍舊入不敷出，

也增加了醫院經營上的困難，健保局為了提升醫療品質、尊重醫療專 業自主、減少雙方行政成本、讓醫院加強責任分擔的成本意識以及更 加重視內部財務管理，以求降低營運成本，故推動醫院自主管理與卓 越計畫(邱俊傑，2003 )。

在莊念慈的研究中發現，藥物成本就佔了醫院的總營運成本 30%，僅次於人事成本，所以如果能達同樣的療效下把藥物的成本降 至最低，醫院則能大大降低成本(莊念慈，2003)。

高血壓為常見疾病，其相關之血管疾病(含腦中風、心血管疾病、

糖尿病及腎臟病等)為全球致死率及罹病率最高的疾病，行政院衛生署 國民健康局在91年委託公共衛生學會執行的大規模調查顯示，30-39、

40-49、50-59、60-69、70-79、80歲以上的人的高血壓盛行率分別為7

％、19.4％、34％、47.1％、61.5％、57.5％，林之勤於民國八十七年 的研究報告中顯示，高血壓疾病佔各疾病處方箋用藥明細金額裡的藥 品金額的10.6%，僅次於上呼吸道疾病(17.7%)及消化系統之其他部位疾 病(11.4%)，在有高盛行率、高成本且須長期治療的前提下，用於治療 高血壓的花費在整體的醫療支出著實驚人。

健保支付制度不同、醫院不同經營策略及醫師本身的背景都會影 響到醫師的醫療行為。本研究是以高血壓病患為例，探討個別總額制 度實施前後，醫院醫師在其用藥行為上是否有改變。

從理論觀點來看，個別醫院總額之實施，應會明顯降低醫療服務 量，且整體醫療費用應會下降。但從最近類似研究卻有不同甚至完全 相反之結果。在方淑雲個別醫院總額對糖尿病處方型之影響研究中，

實驗組服務量雖顯著下降，但每日藥費、平均給藥天數、及平均用藥 品項數卻顯著增加(方淑雲，2004)。另外在王舜睦個別醫院總額對醫 院高血壓病患用藥行為之影響研究中，醫學中心服務量雖下降，但平 均醫療費費卻上升，區域與地區醫院則不論參與個別總額與否其服務 量皆下降但平均醫療費用則皆上升(王舜睦，2005)。此結果完全不合 理論邏輯，可能導因於其研究設計之缺陷，此兩研究所採個別總額包 含自主管理與卓越計畫，不符合真正個別總額支付制度精神，因而出 現另人混淆之結果。本研究以卓越計畫為介入措施，較能反應個別醫 院總額對醫院用藥行為之影響。