第二章 文獻探討
第四節 總額預算支付制度
總額支付制度為全民健康保險法明訂應實施之制度，其目的在透 過前瞻性的協定與分配預算以及專業自主性的提升，以合理控制費 用、有效利用醫療資源、促進醫療體系的整合與資源之合理分布，藉 以提升醫療品質與民眾健康。(李玉春，2001)
一個制度的設計與執行必然有其長處，然而在制度施行的背後卻 也隱藏不同程度的缺失。因此，當我們引進總額預算制度的同時，更 應該瞭解制度的優缺點，以及可能產生的問題，並加以防範。(張高評，
2003)
第一項 總額預算支付制度之得失 一、總額預算支付制度有以下優點：
1、醫療費用的成長可控制在合理範圍內，特別是設定支出上限的總 額預算制，更可精確執行年度醫療支出。
2、醫事服務提供者由於預知全年預算總額，可減少以量取酬的誘 因，同儕制約的效果將使醫療行為趨於合理化。總體來說，可降 低醫療費用成長的幅度。
3、專業自主權得以提昇，亦使各項醫療服務獲得與投入成本相當之 報酬，進而促進醫療生態的健全發展。
4、透過協商機制，總額預算之制定可使付費者與醫療提供者雙方之
權益獲得平衡。
5、可逐步改善區域間醫療資源分配不均的問題。
二、總額預算支付制度有以下缺點：
1、總額預算制度不符合自由市場經濟，並具有中央集權的傾向。
2、須有客觀完整的資料才能正確的估計預算總額；且參與協商之各 方代表，亦須具備充分的協商能力與準備。
3、總額預算設定支出額度時，即隱含決定醫療需求的上限；然而，
需求往往是專家所認定，未必符合民眾的偏好。
4、總額預算制度為一宏觀（macro）的調控手段，必須配合其他微 觀（micro）支付基準的改革（如論人計酬或論病例計酬），否則 難以鼓勵醫療提供者改變診療行為，使之趨於合理。
5、若醫療服務提供者之自主審查制度不健全，可能引起劣幣驅逐良 幣的不公平現象。
6、若未建立良好的監控機制，醫療團體可能藉由聯合壟斷的方式，
造成醫療服務品質受到影響，並導致被保險人權益受損。
7、若總額預算的支付基準分類太大，容易造成醫療院所效率低落，
在資源有限的情況下，可能會降低就醫可近性。
8、總額預算偏重財務觀點與費用控制，而較少品質考量與過程面 管理，難以因應衛生醫藥環境與社會變遷，並使得醫療體系無法
創新與進步。
總額預算支付制度顯然有許多缺失，健保局自 2002 年 7 月實施醫 院總額預算點質浮動制度以來，醫療市場成為叢林世界，弱肉強食，
所有醫院失控行為，皆以浮動點質予以調整，苦果全數由醫院承擔。
另一方面健保局又採取持續擴大保險幾付範圍造福全民，更加速點質 下降。健保局因此同時合併實施醫院自主管理，希望透過個別醫院協 商模式前瞻性設定未來三個月的預算，以達到減少不必要之浪費，對 服務量及醫療行為作合理之控制。藉由醫療提供者與保險人共同承擔 節制醫療費用之責任，尊重專業自主，減少個案審查，合理控制醫療 院所以量制價的營運模方式，除了可以減少健保審核人力支出，還能 保障醫院縱使在健保財務困難下，也能有穩定的收入。醫院自主管理 固然立意良好，但參與自主管理之醫院的費用申報與同區未參與醫院 一起計算，醫院參與或不參與自主管理方案僅只是審查方式不同而 已，參與自主管理方案之醫院如未超出協商之支付額度，則可免去審 查的流程。導自各醫院參與自主管理之意願不高，醫療市場又回到叢 林法則衝「量」的狀態。為避免情勢繼續惡化，醫院協會故而與健保 局協調，接辦醫院總額預算業務，於2004 年 7 月推動醫院卓越計劃。
期望透過醫療院所自我管理，使服務量的成長不致失控，支付點質不 致大幅滑落，危及醫療院所之生存。
第二項 醫院卓越計畫介紹
一、
推動醫院卓越計畫緣起在以前論服務量計酬為主的支付方式，因支付方式鼓勵醫療提供 者多提供服務，而不鼓勵妥善運用資源，嚴重影響醫療服務品質及醫 療生態，甚而誤導民眾習於將社會保險視為福利。在國人共同經歷 SARS 疫災的慘痛教訓之後，為導正諸如平均就診次數偏高、醫院發 展偏重門診醫療服務、缺乏分級醫療觀念等醫療弊端，促進醫療改 革，健保局遂依據全民健康保險醫療費用協定委員會預先公告之支付 架構及相關配套措施，推動醫院卓越計畫 (中央健康保險局，2004)。
二、 什麼是醫院卓越計畫
健保局與有意願參與的醫院，事先協商醫療費用範圍，藉由降低 個別醫院的財務風險，誘導醫院專注於提升醫療品質，降低一些不必 要的用藥、重複性檢查及初級門診服務，使大型醫院扮演好急重症照 護，與醫學人才教學、訓練及研究的角色，至於小型醫院則鼓勵朝社 區化、專科化醫療與特殊醫療照護(如長期照護)等工作，期望醫院能 以自主管理的方式，穩健調整醫療型態，提供民眾適當而方便的醫療，
並且在管理過程仍保留市場競爭、品質確保及終止之機制，以確保民 眾就醫權益(中央健康保險局，2004)。
三、推行卓越計畫的目的
1. 配合後 SARS 健保目標及分區改革策略，發展醫院改革計畫、維 護病人就醫權益、提升醫療品質。
2. 藉分區預算及計畫，引導醫院以合作代替競爭，以落實區域醫療 保 健體系。
3. 藉醫院個別化計畫，降低醫院改革風險。
4. SARS 肆虐時，各界普遍呼籲國人導正不良醫療行為：
a.就醫習慣「趴趴走」。 。
b.民眾每人每年平均就醫次數高達 14 次至 15 次。。 c.醫院經營策略重門診輕住院。。
d.重服務量而輕忽醫療品質。。
醫界對於健保的醫療服務審查制度，批評為干預過多、醫療院所 行政負擔太重及審查醫師無法瞭解臨床醫師診療時的病人狀況等。醫 界反應總額競爭下，因無法掌握個別醫院費用額度，所以仍須與其他 醫院共同競爭衝量，無法專注提升品質(中央健康保險局，2004)。
四、 醫院卓越計畫監測目標方向
1、政策要求：門診住診比例、急重症照護、開立慢性病連續處方箋 比例、預防保健服務、感染管控、家庭醫師整合性照護制度試辦 計畫等。2、醫療品質控管：抗生素使用率等。
3、健保資源合理使用：門診住院藥費成長率、平均住院天數等
第三項 醫院自主管理與卓越計劃之比較
表 2-8 綜合比較醫院自主管理與卓越計劃支付原則，由此表可得 知醫院卓越計劃之實施，亦即將個別醫院總額納入。醫院的收入面雖 有保障但卻是限定的，勢必在支出面嚴格管控降低成本，以謀取最大 之利潤。可能出限一些現象如：減診、限診、使用便宜藥品、推拒重 症病患、縮短或減少處方用藥天數與藥價...等。
第四項 本研究選擇卓越計劃原因
所謂上有政策、下有對策，果不其然醫院卓越計劃實施，引起台 灣醫界的大震撼，加入卓越計畫的醫院開始出現推拒病人的情形，在 額度鎖死的情況下，各特約醫院為了控管成本，紛紛祭出門診限量、
調高掛號費、更改藥品、減少收急重症病患等措施，造成民眾看病一 號難求、重症病患成為「人球」等混亂窘境。
健保局指出，民國九十三年七月到九月，民眾申訴案件呈倍數成 長，其中台中榮總光九月份就有近百件，包括：關閉兩百多張住院病 床、門診限量管制、拒絕開立慢性與重症病患用藥或要求自費等等。
幾經溝通未見改善，十月八日健保局對台中榮總做出暫停參與卓越計 畫的處分。為確保民眾就醫的權利，健保局更派出百人稽核大隊，進 駐部分醫院協助病人順利就醫。此舉引發各大醫院的不滿，醫學中心
院就醫，或限定每次門診人數不超過六十人，是醫學中心配合國家分 級醫療政策的作法，健保局卻視其為拒收病患，並施以嚴厲處置，將 使醫學中心進退兩難，並不合理。(張瓊方，光華畫報雜誌社 Http：
//www.sinorama.com.tw/ch/)
卓越計畫實施的時間只有短短的兩季，卻衍生出許多醫療相關問 題，對整個醫界產生極大的影響，因此我們針對卓越計畫的實施對醫 院用藥行為的改變是否有所影響做出探討。