慢性鼻竇炎之介紹

一、鼻竇之解剖及生理

鼻竇在解剖學上稱之為副鼻竇，是指一些圍繞在眼框及鼻腔周圍 兩側對稱的空腔，依部位不同通常可分為上頷竇、篩竇、額竇及蝶竇 (如圖 2-1)。上頷竇最大，位於眼框下方，鼻腔外側；篩竇是許多小 空氣泡所組成，可再區分為前篩竇與後篩竇二大群，位於兩側眼框間 及上頷竇後方；額竇位於額頭後面，頭腦前方，眼球上方；蝶竇則在 鼻腔後方之顱骨深處，也就是大約頭部的中心位置。

上頷竇、篩竇及蝶竇都是出生時即已具有，至於額竇，則大約在

小學時才會出現，隨著年齡的增加逐漸發育，到青春期以後才停止。

每個人的鼻竇發育程度不盡相同，但各鼻竇均開口於鼻腔的某特定位 置。而所謂的竇口鼻道複合體 (Ostiomeatal complex,OMC)乃是一生 理性構造，它位於中鼻甲外側與外側鼻之間，包含了鉤狀突、上頜竇 開口、中鼻甲、篩骨泡(bulla ethmoidalis)和漏斗(infundibulum)。它的 重要性在於鼻竇的開口幾乎都引流至此，由於構造複雜且狹窄，上呼 吸道感染時很容易因粘膜腫脹而阻塞，並引發一連串的惡性循環，並 且引起上游額竇，上頷竇及前篩竇的炎症。所以此處乃鼻竇炎致病的 關鍵所在。

鼻竇內襯有一層黏膜上皮細胞，黏膜上皮細胞上有無數纖毛。這 些纖毛會將鼻竇內的黏液以一定的方向移動，最後沿著鼻竇的出口排 到鼻腔及鼻咽中，速度約為每分鐘6-9mm。

鼻竇之生理功能有許多假說，但其對人體的重要功能卻始終未有 定論。由於鼻竇的表面被呼吸上皮所覆蓋，而呼吸上皮的最外層為黏 膜，黏膜外有纖毛，這些纖毛可以擺動來清除表面的分泌物，因此，

可能與排除外來的有害物質或病菌有關。另外，鼻竇亦能減輕顱骨的 重量，及做為發生的共鳴腔。

二、鼻及鼻竇炎的定義

圖2-1 鼻竇之解剖及構造

文獻顯示（Collins, 1988；Kaliner, 1997）慢性鼻竇炎為提報最多

的慢性病之一，然而國際間迄今對鼻竇炎定義尚未達成一致性的定 論 ， 根 據 美 國 耳 鼻 喉 頭 頸 外 科 醫 學 會(American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery，AAO- HNS)鼻及鼻竇炎特別 小組( Rhinosinusitis Task Force ,RSTF ) 1997 年所建議的鼻及鼻竇炎 的定義為：一種波及鼻腔及鼻竇的發炎性細菌性病況。其主要病狀群 包括有鼻塞、腫脹、鼻漏、鼻涕倒流、顏面疼痛或壓力感、頭痛、口 臭、咳嗽、嗅覺異常、耳脹、咽炎、疲勞、不適、及發燒等。該小組 進一步將此病狀群中較具重要性者，分類為主要症狀，計包括臉頰疼 痛或壓力感、鼻塞、膿性鼻漏、嗅覺減退或喪失及非氣喘性咳嗽(僅 在於小兒)。至於分類為次要症狀群者計包括頭痛(顏臉疼痛、壓力 感)、發燒、口臭、疲倦、牙痛、咳嗽(於成人)及耳科症狀等。此外，

在名稱學上，為更精確地反應出導致鼻竇發炎之病變也與導致鼻腔病 變具相關聯性，所以美國耳鼻喉頭頸外科醫學會鼻及鼻竇炎特別小組 建議，以"鼻及鼻竇炎"的名稱來描述鼻竇炎會較為完整。

由於在急性、亞急性和慢性等鼻竇炎之間，缺乏病理上明確的區 別，所以暫時採取病程治癒的時間來標準化其定義，臨床上的分類如 下：急性鼻及鼻竇炎(acute rhinosinusitis)，病程於四週內痊癒者；亞 急性鼻及鼻竇炎(subacute rhinosinusitis)，病程大於 4 週而小於 12 週

者；復發性急性鼻及鼻竇炎(recurrent acute rhino- sinusitis)，一年發作 4 次 以 上 ， 發 作 間 期 呈 緩 解 者 ； 慢 性 鼻 及 鼻 竇 炎 (chronic rhino- sinusitis)，症狀持續 12 週以上者；以及慢性鼻及鼻竇炎急性發作 (chronic rhinosinusitis with acute infection)等五類。而在慢性鼻竇炎的 定義方面，主要是根據1993 年「國際鼻竇炎疾病會議」(International Conference on Sinus Disease)的建議：持續症狀每年至少 8 星期、或 4 次以上的急性鼻竇炎復發，每次持續至少 10 天，同時經 4 星期的藥 物治療後，電腦斷層影像檢查仍顯示持續有鼻竇的異常變化(Lund &

Kennedy, 1995)。而 1996 年「國際兒童鼻竇鼻炎會議」(International Consensus Meeting on the Management of Rhinosinusitis in Children)則 建議慢性鼻竇炎定義應考慮到兩方面：病理及臨床症狀的表現，病理 的定義指的是「鼻竇的感染」，而臨床症狀的定義則是「持續12 週以 上的輕度症狀」(Clement et al,1996)。

氣、以及鼻竇炎發作時常有明顯的鼻漏和鼻塞症狀等現象，故小組負 責命名的Lanza 及 Kennedy 建議使用鼻及鼻竇炎來取代鼻竇炎較為完 整與貼切。至於波及特定的鼻竇而以疼痛為主要症狀的鼻竇炎病例，

若只單稱為鼻竇炎就屬合適。鼻及鼻竇炎的定義不若糖尿病具血糖 值、高血壓具血壓值等黃金定律般的數據得以明訂，所以症狀發作及

治癒的時間就被運用為臨床上分類的依據。

文獻顯示，鼻及鼻竇炎患者若於急性期施行鼻竇電腦斷層檢查，

常會呈現可逆性陽性病理變化，狀似符合手術要件而誤導手術的決 定，藉著分期的時間定義，於充足的內科治療與觀察4 至 6 週後，才 施行慢性鼻竇炎之Ｘ光檢查與手術，也是確保手術成功的要點之一。

三、慢性鼻竇炎的流行病學

雖然鼻及鼻竇炎是常見的疾病，但關於盛行率方面的資料卻相對

地很少(Van Cauwenberge & Watelet, 2000)，尤其是兒童族群的鼻竇炎 發生率更是缺乏參考文獻。造成鼻竇炎流行病學研究不完整的主要原 因包括：其疾病定義和診斷標準的不統一、臨床上鼻及鼻竇炎的不易 鑑別診斷、及對於各種病因之鼻竇炎自然病程的缺乏瞭解等。

雖然有上述流行病學上的研究難題，仍然有一些關於鼻竇炎盛行 率的報告。根據1997 年的報告，美國人罹患鼻竇炎的盛行率約為 14

％(Kaliner, 1997)。1979 年的統計資料則顯示：總體的兒童鼻竇炎盛 行率約為32％，成人則為 5％(Albegger, 1979)。粗步估計美國每年約 三千一百萬人受鼻竇炎之影響，這比關節炎或高血壓影響的人口還多 (Slavin, 1991)。另外在 Benson 及 Marano 1995 年的報告中則統計美國

在1994 年因鼻竇炎求診者計 35 萬人次，藥費約 2 億美元。在慢性鼻 竇炎方面，根據 1975 年美國大規模調查，約有 4％的人口罹患過慢 性鼻竇炎(Settipane & Lieberman, 2001)；1985 年美國的「全國健康訪 談研究」(U.S. National Health Interview Survey)則提出：慢性鼻竇炎 是最常見的慢性疾病，其盛行率為13.5％(Collins, 1988)。此外，歐洲 的慢性鼻竇炎盛行率約為2％(Larsen & Tos, 1991)；而韓國根據臨床 病狀及鼻內視鏡檢查為診斷標準的慢性鼻竇炎盛行率則為1.01％，其 中鼻息肉的盛行率為0.5％(Min et al, 1996)。在台灣，目前則無確定 的流行病學證據，然而，根據臨床上之經驗，鼻竇炎確實是台灣很常 見的疾病之一(台灣鼻及鼻竇炎衛教手冊，民 91)。在兒童的慢性鼻竇 炎方面，由於鼻內視鏡或電腦斷層檢查施行不易，因此慢性鼻竇炎的 診斷主要根據臨床症狀。各項兒童慢性鼻竇炎的報告顯示：荷蘭8 歲 以下的兒童慢性鼻竇炎盛行率為24％(De Groot & Van Zanter, 1998)，

而歐洲學齡前兒童慢性鼻竇炎盛行率則為 22％(Van Cauwenberge, 1994)。根據一項針對長期有化膿性鼻分泌物兒童的核磁共振檢查報 告指出：這些患者於核磁共振檢查中，可觀察到鼻竇不透明或含有液 體的影像，其中2 歲以下兒童的影像檢查不正常的盛行率為 54％，2 至 7 歲患者的比率為 45％，大於 7 歲的盛行率為 40％(Gordts et al,1997)；由此可知，隨著年齡增長，慢性鼻竇炎的盛行率有降低的

情形，換言之，在6-8 歲之後，慢性鼻竇炎就有自行緩解趨勢(Yaniv et al,1992)。

另外，也有關於其他特別族群患者的鼻竇炎盛行率報告，包括：

因經鼻插管而導至鼻竇炎的發生率為 27-42％，其中鼻胃管置入 48 小時後，約 74％的患者於影像檢查中會觀察到鼻竇不正常的變化 (Desmond et al,1991)；而過敏病人罹患鼻竇炎的比例為 25-30％，氣 喘患者的鼻竇炎盛行率則為43％(Savolainen, 1989)；接受心臟移植患 者的鼻竇炎發生率為 37％，骨髓移植者為 31％，腎臟移植者為 4％

(Shilbuya et al,1995)；後天免疫不全症候群(AIDS)患者的鼻竇炎盛行 率則高達54-68%(Porter et al,1999)。此外鼻竇炎的盛行率似乎有增加 的趨勢。根據美國一項大規模的調查顯示：1986 至 1988 年間患者因 鼻竇炎而影響人們活動的整體日數由5 仟萬日增加至 1990 至 1992 年 間的7 仟 3 佰萬日(Van Cauwenberge & Watelet,2000)。

四、慢性鼻竇炎的病理機轉

基本上，鼻竇炎是鼻竇的黏膜發炎，很多的致病因皆可造成鼻竇炎，

如感染、過敏、鼻息肉症、鼻中隔彎曲、竇口鼻道綜合體狹窄、懷孕 時荷爾蒙的改變、免疫機轉不良、囊狀纖維化等結締組織病，及先天

性的纖毛運動不良等皆是形成鼻竇炎的成因(表 2-1)，其中兩大致病 因素為過敏及感染。在感染因素方面，最常見的為感冒所致，其致病 原因可為病毒及細菌等；另外牙源性的感染也不容忽略。一般的感 冒，上呼吸道受到急性病毒的感染，例如感冒病毒，可引起鼻腔黏膜 的腫脹及發炎，繼而形成鼻竇開口的狹小及阻塞，同時鼻竇的滲出物 也增加了。不管是感染或過敏等因素，在形成鼻竇炎的過程中，皆和 竇口鼻道綜合體(ostiomeatal complex)息息相關，若造成竇口鼻道綜合 體的阻塞，則形成鼻竇內黏液沉積及纖毛運動不良，當鼻竇開口堵塞 後，鼻竇空腔中的氧氣將被黏膜吸收，因而造成缺氧的狀態。缺氧造 成了纖毛運動疲弱，此乃鼻竇炎的重要機轉所在。若缺氧狀態惡化，

pH 值便下降，纖毛活動則受到更厲害的損傷，缺氧的環境有利於細 菌的滋生，於是影響纖毛運動更大。以上的結果，形成了纖毛運動不 良、缺氧及細菌滋生的惡性循環，終至形成黏膜發炎之不可恢復的慢 性鼻竇炎了(圖 2-2)。慢性鼻竇炎的形成常由於性鼻竇炎的治療不足，

若加上有先天性的致病因如鼻過敏，局部的解剖結構異常，如鼻中隔 彎曲、篩骨球膨大等，以及免疫功能不良等，則更易造成持續性的慢 性鼻竇炎，終至形成鼻息肉症(王興萬 & 蘇文勇，1998；Krouse,1999)。

1998 年學者以多變異數分析的一項研究指出：影響鼻竇炎轉變 為慢性疾病的因素包括：慢性氣管炎、類固醇的使用、特異性反應體