慢性鼻炎鼻竇炎患者以抗黴菌藥物作鼻腔灌洗治療後之成效評估

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(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-360. 慢性鼻炎鼻竇炎患者以抗黴菌藥物作鼻腔灌洗治療後之成效評估 The analysis of treatment effects in chronic rhinosinusitis. patients with amphotericin B nasal irrigation. 指導教授：郝. 宏. 恕. 博士. 研究生：林子. 凱. 撰. 中華民國九十五年五月.

(2) 致. 謝. “寫到致謝詞時，就表示你快畢業了！”忘了曾在哪裡看過這句話，當時心想：厚！那離我還好遠！沒想到現在也可提筆開始寫這碩士論文的最後一段了。想起當初誤打誤撞，考進了著名的中國醫管所，學期中卻因交通的來回及工作的關係曾多次想辦理休學，最後都因同學及朋友的鼓勵而苟延殘喘下來。本論文得以順利完成，首先要感謝指導教授郝老師的殷切指導及不辭辛勞的修改。而老師在醫管方面的專業及上課時的精細剖析，更是讓人印象深刻。有幸成為老師的指導學生，深感與有榮焉！謹獻上崇高的敬意與謝意。而這篇論文幕後的最大幫助者，首推台中榮民總醫院耳鼻喉部的江主任及梁凱莉醫師，因為病患的來源及整個研究皆在台中榮總耳鼻喉部完成，而研究過程也皆賴兩位前輩的指導及幫忙才得以順利完成。江主任為筆者昔日在台中榮總的恩師，而梁醫師則為大筆者幾屆的學姊，想不到在離開榮總後還能有幸再次接受他們的指導與幫忙，心中真是萬分感激！感謝我們研究所最年輕、最漂亮的妍如老師，她細心且仔細的修改了我文章中的許多錯誤，也給了我很多良好的建議，讓我的論文能更加完整。她爽快的答應擔任口試委員，也讓我在口試過程中能如釋重負。另外，要衷心感謝中榮耳鼻喉部的助理雅惠，她在問卷及病人資料的收集扮演了關鍵性的角色；感謝中榮生物統計小組惠卿在統計上的指導與協助，感謝娟娟好幾次把我從休學的邊緣給拉回來；感謝文大耶一路上相知相惜；也感謝同組禺彤、冠馨在課業上的幫忙及佳儀、佩玲、佳欣等敎我 MSN，以及諸多同學帶給我的歡樂與協助。最後，感謝家人及朋友在我念研究所期間的鼓勵及容忍，因為有你們的支持與勉勵我才能克服萬難順利畢業。子凱 2006 年初夏於嘉義.

(3) 摘要背景：慢性鼻炎鼻竇炎為一盛行率高且治療尚未完全標準化的疾病，目前醫界廣泛應用於治療鼻炎鼻竇炎的方式如抗生素、鼻內類固醇及鼻竇功能性內視鏡手術，長期的預後並不十分理想。而黴菌感染則是近年來被認為可能是另一個造成鼻炎鼻竇炎病因的重要角色。另外，傳統鼻炎鼻竇炎疾病之療效評估多只注重臨床的指標數據，相對的卻較為忽略患者自覺的健康相關狀態及變數。然而，目前的臨床研究多已將健康相關的生活品質作為重要的測量指標，而國內目前卻仍無專門量測鼻炎鼻竇炎患者生活品質之專一性問卷。. 目的：利用前瞻式、隨機式、雙盲及有對照組控制的研究方法，來試圖瞭解在慢性鼻炎鼻竇炎的患者中若加入抗黴菌藥物 amphotericin B 做鼻腔沖洗，是否能有效減少患者鼻腔內黴菌之含量，及是否有助於患者症狀的緩解及生活品質進步。本研究之另一目的是探討中文版鼻炎鼻竇炎問卷 RSOM-31（Rhinosinusitis outcome measure）臨床之實用性，以及國內慢性鼻竇炎患者之生活品質狀態。方法：本研究自民國 94 年 9 月至民國 95 年 3 月，於台中榮民總醫院耳鼻喉部共收集到符合標準的慢性鼻竇炎患者 40 位，而 40 位當中完成標準治療流程一個月並有完整檢驗報告者計 37 位，其中實驗 i.

(4) 組 18 位，每日以 amphotericin B 懸浮液 20mg (4ml,5mg/ml)加入 500ml 鼻沖洗液(溫生理食鹽水)中作鼻腔沖洗，兩側各沖洗 250ml。，控制組 19 位，以安慰劑（食用黃色色素）加入溫生理食鹽水作沖洗。受試者於治療前、後均接受內視鏡檢查、鼻腔黏液之黴菌培養，及問卷記錄。結果：中文版 RSOM-31 之 Cronbach’s. α 值為 0.92，具有相當. 高之信度。所有患者問卷之症狀影響分數平均為 6.4，較 Dr. Piccirillo 收案患者之平均分數 5.8 稍高，而各次量表中影響慢性鼻竇炎病患最嚴重的為睡眠及情緒上的影響。實驗組在治療後較控制組獲得較佳之生活品質進步，尤以整體症狀及生活上的影響最為顯著。但兩組治療後在內視鏡疾病嚴重度及鼻腔黴菌培養率之比較皆無顯著差異。結論：中文版 RSOM-31 確實為一簡便且有效評估慢性鼻竇炎患者生活品質的工具。本研究證實，在鼻沖洗液中加入 amphotericin B 沖洗鼻腔之治療方法，確實為一安全且有效治療慢性鼻竇炎的方式，且比單純使用生理食鹽水沖洗鼻腔更能提升慢性鼻竇炎患者之生活品質進步。. 關鍵字：慢性鼻炎鼻竇炎、生活品質、RSOM-31、鼻沖洗、amphotericin B ii.

(5) Abstract Background： Chronic rhinosinusitis (CRS) is a prevalent disease among the general population and is recognized to have a great impact on a patient’s quality of life. No medical care procedure has been proved as treatment standard yet. Antibiotics, intranasal steroid, and endoscopic sinus surgery (ESS) are used to treat CRS, but none of these treatments have satisfactory long-term outcome. Recently fungal infection has been suggested to play an important role in the causation of CRS. In addition, traditional outcome measures of CRS often focus on the physiologic parameters and not enough attention on patient’s quality of life. Recently, health-related quality of life was advocated as one of the primary and important outcome variables. However there is still not any disease-specific questionnaire available for CRS in Taiwan. Objectives： We tested the hypothesis that intranasal antifungal treatment improves the quality of life and the objective nasal endoscopic scores and fungal burden of CRS in a prospective, double-blind, randomized, and placebo-controlled clinical trial. Another focus of this study is to evaluate the Chinese-version of RSOM-31 and the quality-of-life data from CRS patients in Taiwan. Methods： From September 2005 to March 2006, 40 CRS patients at Taichung Veterans General Hospital were recruited with 37 patients completed the trial. Patients applied 500 mL amphotericin B saline solution (0.04mg/mL) or placebo to each nostril twice a day by using pulsatile nasal irrigation. The nasal endoscopy, fungus culture rate and RSOM-31 were evaluated pre- and post-treatment.. iii.

(6) Results： The overall Cronbach’s alpha coefficient of Chinese-version RSOM-31 was 0.92, suggesting a high degree of internal consistency. The average Symptom-Impact score was 6.4, which was a little higher compared to Dr. Piccirillo’s score 5.8. The domains most affected were sleep and emotional. The amphotericin B group had a better quality-of-life improvement compared to the placebo group after treatment, especially in general symptoms and practical problems subscales. However the endoscopic disease-severity score and fungus culture rate were not significantly different between groups after treatment. Conclusions： The Chinese-version of RSOM-31 was proved to be a convenient and valid tool for evaluating the CRS health status and quality of life. Patients with amphotericin B nasal irrigation in the described dosing and time schedule appear to be both safe and effective and have better life quality compared to placebo. Keywords:. Chronic rhinosinusitis, Quality of life, RSOM-31, Nasal irrigation, Amphotericin B. iv.

(7) 目錄第一章緒論………………………………………………………...1 第一節. 研究背景……………………………………………1. 第二節. 問題陳述……………………………………………4. 第三節. 研究目的……………………………………………5. 第二章文獻探討……………………………………………………6 第一節. 慢性鼻竇炎之介紹…………………………………...6. 第二節. 慢性鼻竇炎患者之生活品質………………………. 31. 第三章研究設計與方法…………………………………………..41 第一節. 研究架構………………………………………………41. 第二節. 研究設計………………………………………………42. 第三節. 樣本或資料來源………………………………………46. 第四節. 測量方法………………………………………………48. 第五節. 研究假設………………………………………………51. 第六節. 分析方法………………………………………………52. 第四章結果……………………………………………………….. 53 第一節. 研究對象基本資料...………………………………….53. 第二節. RSOM-31 生活品質量表基本資料…………………..55. 第三節. RSOM-31 之信度分析…………………………..……58 v.

(8) 第四節. 實驗組與控制組治療前、後療效之評估及治療效果比較…………………………………………………….59. 第五章討論………………………………………………………...67 第一節. RSOM-31 健康量表討論……………………………....67. 第二節. 治療效果討論……………………………………...…..69. 第三節. 黴菌與慢性鼻竇炎之致病相關討論……………….....72. 第四節. 成本效益討論…………………………………...……..74. 第五節. 研究限制……………………………………………....76. 第六章結論與建議………………………………………………..78 參考文獻…………………………………………………………….81 英文部份……………………………………………………….81 中文部份……………………………………………………….86 附錄一……………………………………………………………….88 附錄二……………………………………………………………….90 作者簡傳…………………………………………………………….92. vi.

(9) 圖表目錄表 2-1 可能導致鼻及鼻竇炎的因素…………………………………16 表 2-2 慢性鼻竇炎之診斷基準………………………………………19 表 2-3 鼻竇炎之症狀…………………………………………………20 表 4-1 研究對象基本資料表…………………………………………54 表 4-2 治療前對照組與實驗組問卷總分及各次量表分數之比較…57 表 4-3 中文版 RSOM-31 內部一致性信度………………………… .58 表 4-4 控制組治療前、後生活品質及疾病嚴重度差異比較………60 表 4-5 控制組治療前、後鼻腔黴菌培養率之比較…………………61 表 4-6 實驗組治療前、後生活品質及疾病嚴重度差異比較………64 表 4-7 實驗組治療前、後鼻腔黴菌培養率之比較…………………65 表 4-8 實驗組與控制組治療後 RSOM-31 進步人數比較…………..65 表 4-9 治療後控制組與實驗組結果比較……………………………66 表 5-1 本研究與 Dr. Piccirillo 研究之 RSOM-31 各次量表平均分數比較…………………………………………………68 圖 2-1 鼻竇之解剖及構造……………………………………………..8 圖 2-2 鼻竇炎致病機轉………………………………………………17. vii.

(10) 第一章緒論第一節研究背景隨著醫療及生活水準的提升，我們評估一個疾病的治療效果，已由以往只著重一些客觀之醫學標準或是否將疾病治癒，進而提升至重視病人對疾病治療後主觀之身體感受，亦即患者之「生活品質」 (Quality of Life)。量測患者主觀之生活品質雖可能因評估工具及患者本身對疾病的感受度不同而產生一些偏誤，但比起其他客觀之量測標準，患者之生活品質測量卻更能真實的反應出病患真正的感受及對疾病的健康狀態。近十年來，此種包括評估病患治療的過程和治癒後的身心狀況，即病患之「生活品質」的概念逐漸受到重視，也逐漸應用於各臨床醫學、流行病學或政策分析，甚至成為評估某些疾病之主要項目。而已開發國家之醫療政策，除了以往重視提升醫療技術、治癒重大疾病及控制傳染病外，亦逐漸轉向以提升醫療品質、促進健康和預防疾病為主要重點方向。而醫療照顧系統也開始講求能以提高效率的方式或非侵襲性的方式來爲患者提供較多元化的治療選擇，及提供較佳的醫療品質而努力。慢性鼻炎鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis)(以下簡稱慢性鼻竇炎)為耳鼻喉科之一主要診斷，且在一般民眾之盛行率相當高。根據流行病 1.

(11) 學的調查，在美國大約每七人就有一人有鼻竇的問題，在台灣，目前則無確定的流行病學證據。然而，鼻竇炎確實是台灣很常見的疾病之一(台灣鼻及鼻竇炎衛教手冊，民 91)。雖然慢性鼻竇炎之盛行率相當高，但其治療卻仍未完全標準化，包括美國 FDA 亦無認定對鼻炎鼻竇炎的標準治療用藥。而目前醫界廣泛應用於治療鼻炎鼻竇炎的方式如抗生素、鼻內類固醇及鼻竇功能性內視鏡手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS)，長期的預後亦尚未十分理想。雖然慢性鼻竇炎之手術，近十年來已由以往需翻開嘴唇、敲開臉部前面骨頭之開放性且創傷性較大之手術(Callwell-Luc operation)，發展為創傷性較小且較符合人體及疾病生理功能和結構之「鼻竇功能性內視鏡手術」，但鼻竇功能性內視鏡手術往往會因手術者之經驗、疾病之嚴重程度、病患之體質及有無合併其他鼻部構造異常等而產生不同之手術預後和復發率；且此手術本身亦隱含潛在可能之併發症，如傷到視神經造成視力受損，或傷到顱骨底部造成腦脊椎液滲漏等。而有些病患對手術或麻醉本身即存有恐懼感，即使深受疾病之困擾，往往亦不願接受任何外科手術治療。因此，深入研究慢性鼻竇炎之致病機轉，並發展新的替代性或輔助性療法，為近幾年來耳鼻喉科學者努力之方向。. 在致病機轉方面，目前較新且較熱門的發現為許多學者在慢性 2.

(12) 鼻竇炎患者的鼻腔分泌液中發現有高比例的黴菌培養率，並推論、研究黴菌是否為造成慢性鼻竇炎之一個重要的致病機轉。在治療方面，慢性鼻竇炎之治療除了傳統抗生素和一些輔助性藥物及手術治療外，近幾年來也因鼻腔內黴菌的發現而開始嘗試使用抗黴菌藥物來治療鼻腔內黴菌，觀察鼻竇炎是否因此緩解。另外，「鼻沖洗」也被發現不但可當作手術或藥物之輔助性療法，且甚而可當作一些疾病嚴重度較輕或不想接受傳統藥物或手術治療者之主要治療選擇。幾年前， Dr. Murray Grossan 更發明一種所謂「脈動式鼻沖洗器」，號稱可免除大部分患者手術治療之需要。國內由曾鴻鉦醫師引進後並逐漸推廣用於治療各類之鼻炎和鼻竇炎。. 慢性鼻竇炎為一慢性疾病，病人雖無生命上之立即威脅，但若無適當治療，卻可能會長期困擾病人的生活起居及影響工作情緒和社交生活。國外雖已有不少文獻探討過慢性鼻竇炎患者之生活品質，並發展出數種專門量測慢性鼻竇炎患者生活品質之問卷，然而台灣目前為止，卻僅有少數文獻特別針對此一慢性疾病調查過病人之生活品質，且並未發展出疾病專一性之生活品質問卷。. 3.

(13) 第二節問題陳述一、慢性鼻竇炎之治療方面. 慢性鼻竇炎為單一或多重病因引起之鼻及鼻竇黏膜之炎性反應，可能之病因包含感染、解剖異常、過敏、藥物…等。黴菌在鼻炎鼻竇炎的病因中扮演的角色是近年在耳鼻喉科學界被熱烈討論的一個主題，許多的文獻發表以新進的培養技術發現在鼻炎鼻竇炎的患者及正常人的鼻腔中有極高的比例存在有黴菌，並認為黴菌是導致鼻炎鼻竇炎的主要病因。但黴菌在鼻炎鼻竇炎中真正扮演的角色及致病機轉卻尚未釐清，且如何治療患者鼻腔內之黴菌，包括抗黴菌藥物使用之劑量及投予之方式，亦尚無定論。故找出一有效治療慢性鼻竇炎患者鼻腔內存在之黴菌的方法為本研究主題之一。. 二、慢性鼻竇炎患者之生活品質方面. 鼻塞、頭痛、流鼻膿、嗅覺失靈及臉部痠痛等為慢性鼻竇炎患者最常困擾之症狀，但一般性(generic)之生活品質問卷，卻往往無法有效評估這些慢性鼻竇炎特有之症狀及帶給患者生活品質上特殊之困擾；而臨床上的評估，也常只限於疾病嚴重度及某些預後指標之探討。故尋找出一有效的疾病專一性(disease-specific)問卷，並適切評估慢性鼻竇炎患者接受治療前、後之生活品質變化，為本研究之另一目 4.

(14) 標。. 第三節研究目的由於目前對抗黴菌藥物 amphotericin B 之局部用藥的投與方式、劑量及治療時間仍未定論，且國內亦僅有少數文獻評估過慢性鼻竇炎病患之生活品質，故進一步進行以 amphotericin B 加入鼻沖洗液治療鼻炎鼻竇炎，觀察治療後病人鼻腔內之黴菌培養率是否因此下降，以及治療後病人之鼻竇炎症狀是否緩解，並因此提升其生活品質。所以本研究的目的有三：. 一、分析慢性鼻竇炎患者之主要症狀及評估其生活品質。二、分析慢性鼻竇炎患者其鼻腔之黴菌培養率。三、進一步了解鼻腔 amphotericin B 沖洗是否能有效減少鼻腔內黴菌含量，及是否有助於患者症狀的緩解及生活品質進步。若此一安全之非侵入性治療有良好之預後，一方面可佐證黴菌在慢性鼻竇炎致病機轉的角色，另外可減少鼻炎鼻竇炎患者接受傳統抗生素或手術之需要。. 5.

(15) 第二章文獻探討由於本研究的重點係探討慢性鼻竇炎患者接受鼻部抗黴菌藥物沖洗治療前、後之生活品質(quality of life)、疾病嚴重度及鼻腔黴菌培養率之變化。因此，本章文獻探討第一節將先針對慢性鼻竇炎之致病機轉、流行病學、治療方式及最新研究發現等相關內容作一簡介。第二節則對慢性鼻竇炎患者之生活品質及研究工具作文獻之回顧及說明，並介紹本研究選取專門評估慢性鼻竇炎患者生活品質之問卷 RSOM-31。. 第一節慢性鼻竇炎之介紹一、鼻竇之解剖及生理. 鼻竇在解剖學上稱之為副鼻竇，是指一些圍繞在眼框及鼻腔周圍兩側對稱的空腔，依部位不同通常可分為上頷竇、篩竇、額竇及蝶竇 (如圖 2-1)。上頷竇最大，位於眼框下方，鼻腔外側；篩竇是許多小空氣泡所組成，可再區分為前篩竇與後篩竇二大群，位於兩側眼框間及上頷竇後方；額竇位於額頭後面，頭腦前方，眼球上方；蝶竇則在鼻腔後方之顱骨深處，也就是大約頭部的中心位置。. 上頷竇、篩竇及蝶竇都是出生時即已具有，至於額竇，則大約在. 6.

(16) 小學時才會出現，隨著年齡的增加逐漸發育，到青春期以後才停止。每個人的鼻竇發育程度不盡相同，但各鼻竇均開口於鼻腔的某特定位置。而所謂的竇口鼻道複合體 (Ostiomeatal complex,OMC)乃是一生理性構造，它位於中鼻甲外側與外側鼻之間，包含了鉤狀突、上頜竇開口、中鼻甲、篩骨泡(bulla ethmoidalis)和漏斗(infundibulum)。它的重要性在於鼻竇的開口幾乎都引流至此，由於構造複雜且狹窄，上呼吸道感染時很容易因粘膜腫脹而阻塞，並引發一連串的惡性循環，並且引起上游額竇，上頷竇及前篩竇的炎症。所以此處乃鼻竇炎致病的關鍵所在。. 鼻竇內襯有一層黏膜上皮細胞，黏膜上皮細胞上有無數纖毛。這些纖毛會將鼻竇內的黏液以一定的方向移動，最後沿著鼻竇的出口排到鼻腔及鼻咽中，速度約為每分鐘 6-9mm。. 鼻竇之生理功能有許多假說，但其對人體的重要功能卻始終未有定論。由於鼻竇的表面被呼吸上皮所覆蓋，而呼吸上皮的最外層為黏膜，黏膜外有纖毛，這些纖毛可以擺動來清除表面的分泌物，因此，可能與排除外來的有害物質或病菌有關。另外，鼻竇亦能減輕顱骨的重量，及做為發生的共鳴腔。. 二、鼻及鼻竇炎的定義 7.

(17) 圖 2-1 鼻竇之解剖及構造資料來源：台中護專網站 http://content.edu.tw/vocation/nursing/tc_sn/tag.5.3.html 8.

(18) 文獻顯示（Collins, 1988；Kaliner, 1997）慢性鼻竇炎為提報最多的慢性病之一，然而國際間迄今對鼻竇炎定義尚未達成一致性的定論，根據美國耳鼻喉頭頸外科醫學會 (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery，AAO- HNS)鼻及鼻竇炎特別小組( Rhinosinusitis Task Force ,RSTF ) 1997 年所建議的鼻及鼻竇炎的定義為：一種波及鼻腔及鼻竇的發炎性細菌性病況。其主要病狀群包括有鼻塞、腫脹、鼻漏、鼻涕倒流、顏面疼痛或壓力感、頭痛、口臭、咳嗽、嗅覺異常、耳脹、咽炎、疲勞、不適、及發燒等。該小組進一步將此病狀群中較具重要性者，分類為主要症狀，計包括臉頰疼痛或壓力感、鼻塞、膿性鼻漏、嗅覺減退或喪失及非氣喘性咳嗽(僅在於小兒)。至於分類為次要症狀群者計包括頭痛(顏臉疼痛、壓力感)、發燒、口臭、疲倦、牙痛、咳嗽(於成人)及耳科症狀等。此外，在名稱學上，為更精確地反應出導致鼻竇發炎之病變也與導致鼻腔病變具相關聯性，所以美國耳鼻喉頭頸外科醫學會鼻及鼻竇炎特別小組建議，以"鼻及鼻竇炎"的名稱來描述鼻竇炎會較為完整。. 由於在急性、亞急性和慢性等鼻竇炎之間，缺乏病理上明確的區別，所以暫時採取病程治癒的時間來標準化其定義，臨床上的分類如下：急性鼻及鼻竇炎(acute rhinosinusitis)，病程於四週內痊癒者；亞急性鼻及鼻竇炎(subacute rhinosinusitis)，病程大於 4 週而小於 12 週 9.

(19) 者；復發性急性鼻及鼻竇炎(recurrent acute rhinosinusitis)，一年發作 4 次以上，發作間期呈緩解者；慢性鼻及鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis)，症狀持續 12 週以上者；以及慢性鼻及鼻竇炎急性發作 (chronic rhinosinusitis with acute infection)等五類。而在慢性鼻竇炎的定義方面，主要是根據 1993 年「國際鼻竇炎疾病會議」(International Conference on Sinus Disease)的建議：持續症狀每年至少 8 星期、或 4 次以上的急性鼻竇炎復發，每次持續至少 10 天，同時經 4 星期的藥物治療後，電腦斷層影像檢查仍顯示持續有鼻竇的異常變化(Lund & Kennedy, 1995)。而 1996 年「國際兒童鼻竇鼻炎會議」(International Consensus Meeting on the Management of Rhinosinusitis in Children)則建議慢性鼻竇炎定義應考慮到兩方面：病理及臨床症狀的表現，病理的定義指的是「鼻竇的感染」，而臨床症狀的定義則是「持續 12 週以上的輕度症狀」(Clement et al,1996)。. 由於沒有合併鼻炎的鼻竇炎誠屬少見、鼻腔和鼻竇黏膜是連成一氣、以及鼻竇炎發作時常有明顯的鼻漏和鼻塞症狀等現象，故小組負責命名的 Lanza 及 Kennedy 建議使用鼻及鼻竇炎來取代鼻竇炎較為完整與貼切。至於波及特定的鼻竇而以疼痛為主要症狀的鼻竇炎病例，若只單稱為鼻竇炎就屬合適。鼻及鼻竇炎的定義不若糖尿病具血糖值、高血壓具血壓值等黃金定律般的數據得以明訂，所以症狀發作及 10.

(20) 治癒的時間就被運用為臨床上分類的依據。. 文獻顯示，鼻及鼻竇炎患者若於急性期施行鼻竇電腦斷層檢查，常會呈現可逆性陽性病理變化，狀似符合手術要件而誤導手術的決定，藉著分期的時間定義，於充足的內科治療與觀察 4 至 6 週後，才施行慢性鼻竇炎之Ｘ光檢查與手術，也是確保手術成功的要點之一。. 三、慢性鼻竇炎的流行病學. 雖然鼻及鼻竇炎是常見的疾病，但關於盛行率方面的資料卻相對地很少(Van Cauwenberge & Watelet, 2000)，尤其是兒童族群的鼻竇炎發生率更是缺乏參考文獻。造成鼻竇炎流行病學研究不完整的主要原因包括：其疾病定義和診斷標準的不統一、臨床上鼻及鼻竇炎的不易鑑別診斷、及對於各種病因之鼻竇炎自然病程的缺乏瞭解等。. 雖然有上述流行病學上的研究難題，仍然有一些關於鼻竇炎盛行率的報告。根據 1997 年的報告，美國人罹患鼻竇炎的盛行率約為 14 ％(Kaliner, 1997)。1979 年的統計資料則顯示：總體的兒童鼻竇炎盛行率約為 32％，成人則為 5％(Albegger, 1979)。粗步估計美國每年約三千一百萬人受鼻竇炎之影響，這比關節炎或高血壓影響的人口還多 (Slavin, 1991)。另外在 Benson 及 Marano 1995 年的報告中則統計美國 11.

(21) 在 1994 年因鼻竇炎求診者計 35 萬人次，藥費約 2 億美元。在慢性鼻竇炎方面，根據 1975 年美國大規模調查，約有 4％的人口罹患過慢性鼻竇炎(Settipane & Lieberman, 2001)；1985 年美國的「全國健康訪談研究」(U.S. National Health Interview Survey)則提出：慢性鼻竇炎是最常見的慢性疾病，其盛行率為 13.5％(Collins, 1988)。此外，歐洲的慢性鼻竇炎盛行率約為 2％(Larsen & Tos, 1991)；而韓國根據臨床病狀及鼻內視鏡檢查為診斷標準的慢性鼻竇炎盛行率則為 1.01％，其中鼻息肉的盛行率為 0.5％(Min et al, 1996)。在台灣，目前則無確定的流行病學證據，然而，根據臨床上之經驗，鼻竇炎確實是台灣很常見的疾病之一(台灣鼻及鼻竇炎衛教手冊，民 91)。在兒童的慢性鼻竇炎方面，由於鼻內視鏡或電腦斷層檢查施行不易，因此慢性鼻竇炎的診斷主要根據臨床症狀。各項兒童慢性鼻竇炎的報告顯示：荷蘭 8 歲以下的兒童慢性鼻竇炎盛行率為 24％(De Groot & Van Zanter, 1998)，而歐洲學齡前兒童慢性鼻竇炎盛行率則為 22％(Van Cauwenberge, 1994)。根據一項針對長期有化膿性鼻分泌物兒童的核磁共振檢查報告指出：這些患者於核磁共振檢查中，可觀察到鼻竇不透明或含有液體的影像，其中 2 歲以下兒童的影像檢查不正常的盛行率為 54％，2 至 7 歲患者的比率為 45％，大於 7 歲的盛行率為 40％(Gordts et al,1997)；由此可知，隨著年齡增長，慢性鼻竇炎的盛行率有降低的. 12.

(22) 情形，換言之，在 6-8 歲之後，慢性鼻竇炎就有自行緩解趨勢(Yaniv et al,1992)。. 另外，也有關於其他特別族群患者的鼻竇炎盛行率報告，包括：因經鼻插管而導至鼻竇炎的發生率為 27-42％，其中鼻胃管置入 48 小時後，約 74％的患者於影像檢查中會觀察到鼻竇不正常的變化 (Desmond et al,1991)；而過敏病人罹患鼻竇炎的比例為 25-30％，氣喘患者的鼻竇炎盛行率則為 43％(Savolainen, 1989)；接受心臟移植患者的鼻竇炎發生率為 37％，骨髓移植者為 31％，腎臟移植者為 4％ (Shilbuya et al,1995)；後天免疫不全症候群(AIDS)患者的鼻竇炎盛行率則高達 54-68%(Porter et al,1999)。此外鼻竇炎的盛行率似乎有增加的趨勢。根據美國一項大規模的調查顯示：1986 至 1988 年間患者因鼻竇炎而影響人們活動的整體日數由 5 仟萬日增加至 1990 至 1992 年間的 7 仟 3 佰萬日(Van Cauwenberge & Watelet,2000)。. 四、慢性鼻竇炎的病理機轉. 基本上，鼻竇炎是鼻竇的黏膜發炎，很多的致病因皆可造成鼻竇炎，如感染、過敏、鼻息肉症、鼻中隔彎曲、竇口鼻道綜合體狹窄、懷孕時荷爾蒙的改變、免疫機轉不良、囊狀纖維化等結締組織病，及先天. 13.

(23) 性的纖毛運動不良等皆是形成鼻竇炎的成因(表 2-1)，其中兩大致病因素為過敏及感染。在感染因素方面，最常見的為感冒所致，其致病原因可為病毒及細菌等；另外牙源性的感染也不容忽略。一般的感冒，上呼吸道受到急性病毒的感染，例如感冒病毒，可引起鼻腔黏膜的腫脹及發炎，繼而形成鼻竇開口的狹小及阻塞，同時鼻竇的滲出物也增加了。不管是感染或過敏等因素，在形成鼻竇炎的過程中，皆和竇口鼻道綜合體(ostiomeatal complex)息息相關，若造成竇口鼻道綜合體的阻塞，則形成鼻竇內黏液沉積及纖毛運動不良，當鼻竇開口堵塞後，鼻竇空腔中的氧氣將被黏膜吸收，因而造成缺氧的狀態。缺氧造成了纖毛運動疲弱，此乃鼻竇炎的重要機轉所在。若缺氧狀態惡化， pH 值便下降，纖毛活動則受到更厲害的損傷，缺氧的環境有利於細菌的滋生，於是影響纖毛運動更大。以上的結果，形成了纖毛運動不良、缺氧及細菌滋生的惡性循環，終至形成黏膜發炎之不可恢復的慢性鼻竇炎了(圖 2-2)。慢性鼻竇炎的形成常由於性鼻竇炎的治療不足，若加上有先天性的致病因如鼻過敏，局部的解剖結構異常，如鼻中隔彎曲、篩骨球膨大等，以及免疫功能不良等，則更易造成持續性的慢性鼻竇炎，終至形成鼻息肉症(王興萬 & 蘇文勇，1998；Krouse,1999)。 1998 年學者以多變異數分析的一項研究指出：影響鼻竇炎轉變為慢性疾病的因素包括：慢性氣管炎、類固醇的使用、特異性反應體 14.

(24) 質(atopy)、職業性鼻竇炎、及局部去充血劑(decongestants)的使用 (Beauvillain de Montreuil et al, 1998)。導致鼻竇炎發生的危險因子還包括：環境的擁擠程度、過敏性鼻炎、年齡大於 40 歲、營養不良(Min et al,1996)。一些研究也統計出和鼻竇炎相關的疾病，如：鼻息肉、氣喘、阿斯匹靈過敏症候群(aspirin hypersensitivity)及止痛劑的無法忍受性(analgesic intolerance)。此外，一些解剖構造上異常也可能是鼻竇炎潛在性的危險因子，包括：泡狀鼻甲(concha bullosa)、位置異常的鉤狀突(displaced uncinate process)及鼻中隔畸型(nasal septum deformities) 等(Zinreich et al,1988)。. 近年來，Kennedy 論述慢性鼻竇炎的病因為多重因素，其病灶黏膜常呈過度反應、與氣喘關係非淺、基因遺傳是潛在的病因；至於竇口鼻道綜合體阻塞只是造成鼻及鼻竇炎慢性化的終南捷徑，而非其直接病因。以往對鼻竇炎的研究和觀念都認為是因為細菌感染所造成，但鼻竇炎患者的鼻腔中卻廣泛存在 eosinophil mucin，因此不少學者認為鼻腔中廣泛存在的黴菌扮演一抗原的角色引發 non-IgE 過敏反應是慢性鼻竇炎的致病機轉之一(Ponikau et al,1997；Nelson, 2005；Sasama et al, 2005)。 2000 年 Stammmberger 的報告也印證了 Mayo clinic 的相同研究. 15.

(25) (Ponikau,1999)，顯示每個人鼻腔黏膜外之鼻粘液中，皆存在有數種黴菌，正常人與其共存而無症狀，鼻及鼻竇炎患者鼻黏膜的免疫機轉則會對其產生免疫發炎反應，分泌免疫蛋白以對抗或消滅黴菌，但同時也產生破壞黏膜完整的效應，隨後引發細菌感染與增生。台中榮總耳鼻喉科近兩年也曾對此進行研究，發現在該院接受慢性鼻竇炎的手術患者中有 53.5%的黴菌培養陽性率(Jiang,2005)。以上新思維雖還有相當大的爭議，但不論是否已獲定論，或許正在暗示除了感染外，發炎反應與鼻竇炎間日增的關聯性(Naylor,2000)，以及未來定義修訂上潛在的強調方向。. 表 2-1 可能導致鼻及鼻竇炎的因素發炎因素. 局部原因. 上呼吸道感染（病毒性）同時有 Group A streptococci 感染過敏性鼻炎囊狀纖維瘤（cystic fibrosis）刺激物：廢氣、二手煙胃食道逆流. 臉部外傷藥物性鼻炎及各種鼻炎狀況游泳及潛水拔牙或齒源性感染鼻部填塞. 全身疾病. 解剖構造或功能異常. 液體分泌異常：（cystic fibrosis）纖毛運動異常：例如 Kartagener’s. 鼻息肉、鼻腫瘤鼻異物顎扁桃腺肥大、腺樣體肥大後鼻孔閉鎖症鼻中隔彎曲症鼻胃管留置或鼻氣管插管. syndrome 先天及後天免疫疾病氣喘肺氣管擴張症. 資料來源：中耳醫誌 2002 年第 37 卷第 5 號 16.

(26) 圖 2-2 鼻竇炎致病機轉(I，II，代表兩惡性循環). 感染（細菌病毒）. 纖毛功能障礙. 過敏先天因素. 腺樣體肥大解剖異常. I. 細菌內毒素化學介質. 黏液滯留. 開口阻塞. II. 炎症反應. 黏膜腫脹來源：當代耳鼻喉科之臨床. 五、慢性鼻竇炎的診斷. 慢性鼻竇炎的診斷，主要需依據詳細的臨床病史及理學檢查。必要時再輔以鼻內視鏡檢查，或放射影像學檢查確認。鼻竇及過敏健康合作組織(SAHP)曾召集一個多學科的工作小組研究慢性鼻竇炎之定義及診斷標準，後經美國耳鼻喉科醫學會共識會議討論後刊登於 2003 年 Otolayrngol Head and neck surgery 期刊(表 2-2)，成為目前診斷慢性鼻竇炎之指標。此診斷標準共分為臨床症狀，理學檢查結果及影像學檢查結果三部份。臨床症狀方面，強烈懷疑為慢性鼻竇炎病史者，需符合美國耳鼻喉頭頸外科醫學會鼻及鼻竇炎特別小組(RSTF)於 1997 年定義之兩個以上主要症狀，或一個主要症狀加兩個以上次要症狀， 17.

(27) 並且症狀持續超過個 12 個禮拜。主要症狀包括臉部疼痛、壓迫或脹痛感、鼻塞、化膿性鼻涕及嗅覺喪失；次要症狀包括頭痛、發燒、口臭、倦怠感、牙痛、咳嗽及耳朵脹痛感(表 2-3)。而理學檢查方面包括：a.在前鼻鏡檢查或鼻內視鏡檢查下，發現鼻道有化膿性鼻分泌物或鼻黏膜有不同程度之鼻息肉或息肉樣腫脹；b.鼻內視鏡檢查發現中鼻道或大泡甲(ethmoid bulla)有水腫或紅腫；c.有廣泛性或局部性水腫、紅腫或肉芽組織；但若中鼻道或大泡甲沒受影響者則須靠影像學來確定診斷。而放射影像的檢查包括了傳統鼻竇Ｘ光、電腦斷層、核磁共振及超音波檢查；鼻竇Ｘ光檢查在鼻竇炎的病患可發現有空氣液體界面(air-fluid level)或鼻竇不透光的現象，但對鼻竇炎程度的評估並不精確，尤其對鼻竇炎最容易侵犯的篩竇更不易經Ｘ光來判讀，且鼻竇Ｘ光有較高的偽陰性，其與電腦斷層之相關性亦不高 (McAllster,1989)。核磁共振檢查雖對於偵測鼻黏膜的變化敏感度相當高，但也因此有較高的偽陽性，且其費用太高亦是一大缺點。超音波檢查在鼻竇炎的診斷所使用的是 B 型超音波，其優點是便宜且不具放射性，但缺點是和傳統Ｘ光一樣敏感度不高，且只對上頷竇病變較有價值。目前對鼻竇炎的影像學檢查，以電腦斷層使用最廣也最重要 (Yousem,1993)；電腦斷層可提供詳細鼻竇的解剖構造，正確判斷鼻竇炎侵犯的位置及程度，在需要手術治療的病患，也提供十分重要的資. 18.

(28) 訊。慢性鼻竇炎的診斷須靠詳細的病史詢問及理學檢查，必要時再輔以鼻內視鏡檢或放射影像學檢查才能正確的診斷。. 表 2-2 慢性鼻竇炎之診斷基準(Measures for diagnosing CRS for adult) 1. Duration of disease is qualified by continuous symptoms for 12 consecutive weeks or 12weeks of physical findings 2. One of these signs of inflammation must be present and identified in association with ongoing symptoms consistent with CRS a. Discolored nasal drainage arising from the nasal passages, nasal polyps, or polypoid swelling as identified on physical examination with anterior rhinoscopy or nasal endoscopy. Anterior rhinoscopy should be performed in the decongested state b. Edema or erythema of the middle meatus or ethmoid bulla as identified by nasal endoscopy c. Generalized or localized erythema, edema, or granulation tissue. If it does not involve the middle meatus or ethmoid bulla, radiologic imaging is required to confirm a diagnosis d. Imaging modalities for confirming the diagnosis: i. CT scan—demonstrating isolated or diffuse mucosal thickening, bone changes, air-fluid level ii. Plain sinus radiograph—Water’s view revealing mucous membrane thickening of 5 mm or complete pacification of one or more sinuses. An air-fluid level is more predictive of acute rhinosinusitis but may also be seen in chronic rhinosinusitis iii. MRI is not recommended as an alternative to CT for routine diagnosis of CRS because of its excessively high sensitivity and lack of specificity 來源：Adult chronic rhinosinusitis：Definetions,diagnosis, epidemiology, and pathophysiology,Benninger,2003. 19.

(29) 表 2-3 鼻竇炎之症狀主要症狀. 次要症狀. 臉部疼痛/壓迫或脹痛感鼻塞化膿性鼻涕/膿性鼻涕倒流嗅覺變差/嗅覺喪失理學檢查鼻腔有膿性分泌物發燒（僅限急性鼻竇炎）. 頭痛、發燒（急性鼻竇炎以外）口臭倦怠感牙痛咳嗽耳朵脹痛感. 來源：Adult chronic rhinosinusitis：Definetions,diagnosis, epidemiology, and pathophysiology,Benninger,2003. 六、慢性鼻竇炎之疾病嚴重度分級. 慢性鼻竇炎的之疾病嚴重度分級目前並未有一定的標準，除了可用問卷作主觀程度之分級外，客觀程度之分級又可用電腦斷層或內視鏡檢查之結果加以分級。電腦斷層分級系統又分多個學派，有些學派是根據疾病侵襲之範圍將其分成不同期數 (Stage)(Friedman et al, 1990；May et al,1993；Gliklich & Metson,1994)。而另一學派則是 Lund 和 Mackay 於 1993 年發表的 staging system；此 system 是利用電腦斷層將鼻竇炎侵犯每個鼻竇的程度加以量化，換算出一個分數。算法是分左右兩側，一側各有六個鼻竇單位，包含上頷竇、前篩竇、後篩竇、蝶竇、額竇、竇口鼻道複合體(OMC)，兩側共 12 個單位，依其不透明範圍加以計分。全部不透明 2 分，部份不透明 1 分，沒有不透明 0 分，而 OMC 有侵犯就 2 分，沒侵犯 0 分，滿分 24 分最嚴重。它的 20.

(30) 好處是易於計算且方便表格統計。至於鼻內視鏡的分級則是根據鼻腔內之息肉(polyp, 0=沒有；1=侷限在中鼻道內；2=超過中鼻道)、分泌物(discharge, 0=沒有；1=清澈而稀薄的；2=粘稠且化膿的)、水腫(edema, 0=沒有；1=輕微的；2=嚴重的）、痂皮(crusting, 0=沒有；1=輕微的； 2=嚴重的）和結疤(scarring, 0=沒有；1=輕微的；2=嚴重的)之程度來加以分級(Kennedy et al, 1997)。而納入本研究之病人，因未計畫要實行手術，所以並無實行電腦斷層檢查；所以本研究將採用問卷分數及內視鏡檢查分數，來比較治療前實驗組與對照組之疾病嚴重程度有否差異。. 七、慢性鼻竇炎之治療. 1.內科治療 A. 抗生素急性鼻竇炎的內科療法以抗生素為主，而慢性鼻竇炎雖然有時對抗生素的治療反應不佳，但通常仍以抗生素為優先選擇，效果不好時才考慮手術治療。細菌性鼻竇炎最常見的細菌為 S. pneumonia (2034%)，其次為 H. influenzae(22-35%)，M. catarrhalis (2-10%) (Gwaltney et al,1996)。過去四十年來，引起鼻竇炎的菌種並沒有變化，但是因為抗生素不當使用，使得抗藥性菌種不斷產生(Jacobs et al, 1999)，. 21.

(31) 1980 年代僅有 4％對 penicillin 有抗藥性，但是抗藥性菌種持續增加， 1997 年統計已 37％對 penicillin 抗藥的菌種存在(Ogilviie et al, 1997)；相同的情形也發生於 H. influenzae 及 M. catarrhalis(Low et al, 1997)。使用抗生素時必須注意一些原則：絕大部分的上呼吸道感染為濾過性病毒感染，當症狀持續 7-10 天時，約有 60％的鼻分泌物中可培養出細菌，此時可根據細菌培養的結果給予適當的抗生素治療。β-lactams 類抗生素包括 penicillins 及 cephalosporins，最常用於鼻竇炎者為 amoxicillin，是目前認為安全性較佳的藥物，標準劑量為 40-45mg/kg/day，近來有學者提出以高劑量 amoxicillin(標準劑量的 2-3 倍)治療 S. peumoniae 感染(Michhael, 1997)，但是必須強調，高劑量 amoxicillin 的治療方式，尚未得到美國食品藥物管理局的認可，因此確實的療效需更進一步的評估。Amoxicillin 中加入 clavuulanate (Augmentin)，可幫助 amoxicillin 對抗可產生 β-lactamase 的菌種，使用 Augmentin 時必須小心其所引起的腸胃道不適(腹瀉)的副作用，clavulanate 的使用量不可超過 10mg/kg/day。. 將治療鼻竇炎的抗生素分為第一線，第二線及第三線用藥，以便利於抗生素的選擇，當有危險因子存在時，就需考慮使用第二線抗生素(Books,2000)。危險因素包括過去幾週曾使用抗生素、使用第一線抗生素無效、放置於 day care 中心的小孩，對 penicillin 或 amoxicillin 22.

(32) 過敏、症狀持續超過 30 天等等。. B.其他輔助性療除了抗生素治療之外，另外可利用去充血劑(decongestats)、化痰劑(mucolytic agents)、鼻腔沖洗(nasal irrigation)或類固醇(steroids)等方法解除症狀。至於抗組織胺(antihistamines)在鼻竇炎的角色，目前仍無定論。類固醇在鼻竇炎治療上有它的重要性存在，動物實驗結果證明，抗生素合併類固醇一起使用可有效減少細菌的生長(Cable et al, 2000)；另一方面，無論過敏或非過敏性鼻竇炎病患，使用類固醇都會減少鼻腔黏膜發炎性介質的含量，並可改善病人的症狀(Kondo et al, 1999)；另一方面，局部或全身性類固醇亦可用於慢性息肉樣變化鼻竇炎的病人或手術後預防慢性鼻竇炎及鼻息肉的復發(Damm et al, 1999)。雖然類固醇在鼻竇炎的治療上有不錯的效果，但是使用類固醇時，需考慮其副作用，小心使用。 C.手術治療鼻竇炎的手術方式，在過去二十年間已發生極大的轉變。由於電腦斷層技術的進步及對鼻竇解剖生理的瞭解，鼻腔鼻竇方面的手術遂有了革命性的發展。在鼻竇內視鏡手術引進後，傳統開放性或根治性的手術方式，已漸被捨棄不用，目前鼻及鼻竇內視鏡手術已成為治療. 23.

(33) 慢性鼻竇炎手術之主流。相較於傳統手術，鼻竇內視鏡手術具有視野清楚、傷口小、沒有疤痕等優等，且臨床療效似乎亦優於傳統手術 (Unlu et al,1994)；而傳統手術多屬較具破壞性的開放性手術，術後傷口的疼痛不適感較為嚴重，一般也較不被病人接受。因此，現在施行鼻竇傳統手術的頻率已大為降低。. 雖然鼻竇內視鏡手術可處理大多數鼻竇疾患，但仍有部份問題需靠傳統手術才能解決。鼻竇內視鏡手術經由鼻腔，可直接進入並摘除篩竇及蝶竇病灶，但由於角度的因素，卻無法進到額竇及上頷竇部分位置，但傳統術式卻可由外直接進到這些區域。因此若需完全摘除這些病灶時(如息肉、無法復原的黏膜、骨瘤、徽菌、異物等)，還是需回歸傳統鼻竇手術(Blitzer & Lawson,1991)。此外，鼻竇內視鏡手術反覆治療失敗的病例，如難治性的額竇炎或上頷竇炎，還是可考慮傳統的開放性手術治療方式。而鼻竇內視鏡手術也可與傳統術式結合，同時運用，互補不足，可達到更大的手術療效(Bent, 1997)。當復發性鼻及鼻竇炎或慢性鼻竇炎在足夠藥物治療下仍無法改善時就是接受鼻竇內視鏡手術之主要適應症。何謂「足夠」之藥物治療並無定論，一般咸認為至少連續二週以上之抗生素治療，或使用兩種（含）以上之抗生素治療，症狀仍無顯著改善者。但決定手術之前，積極的藥物治療是絕對須要的。 24.

(34) D.鼻沖洗使用鼻腔沖洗來治療鼻腔及鼻竇疾病已有百餘年的歷史(Talbot et al, 1997)，但其效果卻很少加以評估，當許多藥物及手術方法被認為能有效的治療鼻竇炎，鼻腔沖洗在處置鼻竇炎的重要性漸漸被忽略。近年來，內視鏡功能性鼻竇手術被廣泛用來治療慢性鼻竇炎，術後照顧被認為是影響手術成效的一個重要因素，其中鼻腔沖洗能幫忙清除鼻腔結痂及分泌物來避免黏連和保持竇口的通暢，因此逐漸應用在內視鏡功能性鼻竇手術的術後照顧及多種鼻腔及鼻竇疾病的處置上(Tomooka et al, 2000)。. 其實對未接受手術治療的鼻竇炎病患，鼻腔沖洗可改善鼻腔黏液纖毛清除功能，幫忙鼻腔分泌物排洩，減少分泌物對竇口鼻道綜合體造成的機械性阻塞及對鼻腔黏膜引起的炎症反應，因此能加速鼻竇炎的痊癒(Talbot et al, 1997)。雖然使用鼻腔沖洗來治療鼻腔及鼻竇疾病已有百餘年的歷史，但其方法卻不斷改進以增進其效果。Proetz 在 60 多年前即將 0.25％的木麻黃液加入鼻腔沖洗，近來的研究顯示加木麻黃液比沒加木麻黃液的鼻腔沖洗液對過敏性鼻炎有較好的療效 (Shaikh,1995)。但 Wiklund 等將 oxymetazoline 加入鼻腔洗液，對急性鼻竇炎並沒有較好的療效。除血管收縮劑外，也有加 aminoglycosides 類的抗生素、白玉米糖漿或 alkalol(Talbot et al, 1997)。多年來，鼻腔 25.

(35) 沖洗液一直使用生理食鹽水，因高張力的食鹽水被認為可降低組織的腫脹，因此有人使用 6-7％高張力食鹽水或較接近海水張力的 3-3.5％高張力食鹽水(Shoseyov, 1998)，但也有人使用低張力食鹽水來照顧囊狀纖維病病患的鼻竇炎(Davidson et al,1995)。另外也可於鼻腔沖洗液加入小蘇打(sodium bicarbonate)將沖洗液緩衝到 pH 值 7.6，並將沖洗液加熱至微溫等各種不同方法。. 鼻腔沖洗器在近年來也有改良，從最方便的用雙手將沖洗液捧至鼻子前由鼻孔吸入，簡單的用鼻滴器、針筒或橡皮球將沖洗液注入鼻腔，至各種較複雜的沖洗器如脈動式的沖洗器。脈動式鼻腔水療 (pulsatile nasal irrigation)最早是由美國著名的耳鼻喉專科醫師 Dr. Murray Grossan 於 1974 年所發明。根據他的研究發現，脈動式之鼻腔水療要比一般之鼻沖洗方式來的有效，因其不但能將鼻腔中黏稠的分泌物沖洗乾淨，更進一步能藉由與鼻竇內纖毛運動相近似的頻率，有效的協助纖毛恢復有規率的脈動，一旦纖毛能恢復有規率的脈動，即可恢復鼻腔及鼻竇的正常功能。有些學者的研究發現若每天早晚使用脈動式溫鹽水療法,持續 6 個星期, 76%的患者之鼻炎症狀有顯著的進步，包括鼻涕倒流，咳嗽，頭痛，鼻子癢，流鼻水，鼻塞，較好入眠等等(Davidson, 2000)。而如. 26.

(36) 果能持續使用洗鼻器沖洗鼻腔一年,有 58%的患者可以不須接受手術治療。(Hartog, 1997)。在台中榮總的經驗亦發現鼻竇炎的患者若在手術後輔以鼻腔沖洗則有助於鼻竇炎的治療預後(江榮山，梁凱莉，民 94)。. E.抗黴菌藥物治療由於近年來最新的研究指向黴菌感染所引發的一連串反應可能為鼻竇炎的致病主因，所以許多研究就嚐試以抗黴菌藥物來治療鼻竇炎，然而治療效果卻相當分歧。不少文獻發表以 amphotericin B 之鼻內滴劑治療慢性鼻竇炎有很好的療效(Ricchetti et al, 2002；Ponikau et al, 2002)，這些研究一方面對慢性鼻竇炎之致病機轉有新發現，也開發一安全的新治療方式，但在歐洲以同樣的方式治療卻得到更壞的結果(Weschta et al, 2004)。 Amphotericin B 是文獻上最常被用來加入鼻沖洗液中治療黴菌之抗黴菌藥物，此乃因 amphotericin B 可有效對抗大部分鼻竇內分離出之黴菌，包括 Aspergillus spp.及 Penicillium spp.等，且沖洗時若小部分誤吞入腸胃道內，亦不容易被消化系統吸收，所以拿來做局部鼻腔沖洗時不太會像靜脈注射時較易產生全身性之副作用。Amphotericin B 之所以可殺死黴菌，乃因其可與黴菌細胞膜之脂溶性部分相連結，. 27.

(37) 造成黴菌細胞之細胞膜通透性增加，隨後流失細胞內物質，進而造成黴菌細胞死亡。全身性之抗黴菌藥物療法過去曾被用來治療過敏性黴菌鼻竇炎，然而效果卻非常有限。全身性之抗黴菌藥物經人體吸收後，必須經由肝臟代謝並分泌於鼻腔黏膜中，才能產生抗黴菌效果，因此劑量要較高，副作用相對也會較大。因此，經由鼻腔途徑直接滴入抗黴菌藥物之治療方式，或許可在鼻腔黏膜產生較高之殺菌濃度，並避免引起全身性之副作用，而一般鼻腔內常見黴菌菌種之最低抑菌濃度約為 1-3μg/ml。目前關於 amphotericin B 局部沖洗治療的資料，除鼻腔沖洗外，臨床較常使用且有較多文獻資料為 amphotericin B 之膀胱沖洗及眼科沖洗，其劑量由 4.8mg/day 至 50mg/day 不等。根據文獻報告，amphotericin B 局部使用之副作用多限於局部反應，少數患者報告有局部刺痛或燒灼感（Abbas et al, 2002；Schrage et al, 2002； Drew et al, 2005）；且在 Ponikau 等的研究中對 3 名每日使用劑量 20mg amphotericin B 作鼻腔滴入 6 個月之病患作抽血檢測，其血清中並無存有 amphotericin B（Ponikau et al, 2005），顯示在此治療劑量下，不但可達到抑制鼻腔內黴菌之所需濃度，且造成全身性副作用之機會相當小，為一相當安全之治療濃度。 Ponikau 等人利用隨機、有控制組且雙盲的實驗方式，隨機選取了 30 個慢性鼻竇炎的病人，其中實驗組以蒸餾水稀釋之 amphoteri28.

(38) cin B 沖洗鼻腔，每個鼻腔 20ml(Amphotericin B 250 μg/ml)，早晚各一次，控制組則以黃色色素加入蒸餾水沖洗。治療六個月後發現，實驗組(n=10)不論在電腦斷層量測下或內視鏡評估下之鼻竇黏膜腫脹程度，皆比控制組(n=14)明顯進步。此外實驗組鼻腔分泌物中之嗜伊紅性血球(eosinophil)發炎指標 EDN(eosinophil-derived neurotoxin)亦明顯比控制組下降。而主觀測量方面，作者利用 RSOM-31 之改良版 SNOT-20 進行主觀症狀及生活品質進步之量測，發現實驗組有 90% 而控制組有 64%的病患分數有進步，但兩組間並無明顯差異。而鼻腔黴菌培養率之變化兩組間亦無明顯差異。而 Ricchetti (2002) 發表的論文中則發現，若使用 amphotericin B 沖洗鼻腔，每天早、晚兩次，為期四週，有 39%的鼻息肉可以完全消失。然而 Kennedy 等人(2005) 以高劑量口服抗黴菌藥物 Terbinafine(625mg/day)為期六週，來治療慢性鼻竇炎，評估方式包括醫師及病人對症狀的評量，電腦斷層及 MRI 的改善程度，鼻黏膜 Terbinafine 的濃度等，結果卻發現對照組與治療組間並無差異，且治療組本身於治療前後亦無差異。Weschta 等人在德國以前瞻式、雙盲、隨機、有控制組對照及具前、後測的研究方式，收集了 60 位慢性鼻竇炎的病患。其中實驗組(n=28)利用含 amphotericin B 的鼻噴液做作鼻噴霧治療，控制組則利用相同顏色、味道的溶液做對照式鼻噴霧治療。兩個月後發現，實驗組與對照組間，不論. 29.

(39) 電腦斷層與內視鏡之分數皆無差異(實驗組僅 2 個病患電腦斷層分數有進步，而控制組之電腦斷層分數則 0 個進步)，且患者鼻腔內黴菌培養之有無，對病患之電腦斷層分數、內視鏡分數、症狀分數及生活品質分數等皆無影響；相反的，實驗組在治療兩個月後之 symptom score 反而更糟( p <0.05)。. 由此可見，黴菌是否確為慢性鼻竇炎的致病因子，仍是一存疑的觀點。且目前為止，對 amphotericin B 之局部用藥的投與方式、劑量及治療時間亦未有定論。本研究即試圖進一步瞭解以 amphotericin B 加入鼻沖洗液治療慢性鼻竇炎之實際效果及病患症狀和生活品質之改善情形。. 30.

(40) 第二節慢性鼻竇炎患者之生活品質一、健康相關生活品質之定義及重要性. 1. 健康相關生活品質的定義：. 「生活品質」一詞的正式出現，是在第二次世界大戰後由三位學者Campbell、Converse 和Rodgers 首度正式提出，當時所強調的生活品質是有好的生活，而不單祇是物質上的滿足而已，從此「生活品質」即被廣為使用(Meeberg, 1993)。到了近代，隨著時代的變化、社會經濟的發展，以及醫療水準的提升，生活品質的概念逐漸受到重視，且已成為國家發展與政策施行上的參考指標，並以較客觀且科學的方法來研究，其強調的是以患者自覺為導向，不同於以往療效的測量只是生理上的數值（陳柏熹、王文中，1999）。然而生活品質是一相當抽象之概念，由於概念模糊且涵蓋的層面較廣，內容也常隨著社會環境的變遷而有所改變，而各不同領域的研究者對生活品質亦有不盡相同的定義。Ferrans, & Powers(1985)提出生活品質是「個人對幸福的感受，其與個人對生活中自覺重要的各部分的滿意程度有關」。Gill 與 Feinstein則認為，生活品質不僅僅只是描述患者的健康狀態，而是必須能反映患者自覺的健康狀態以及其他非醫療層面的生活狀態。所以整體的生活品質應該包含健康相關的因素，如生理上、功能上、情緒 31.

(41) 上以及精神上的安寧舒適，同時也應包含非健康的相關因素，如工作、家庭、交誼以及其他的生活情境(Gill & Feinstein, 1994)。Spilker 則提出全面的生活品質概念應該包含五大類別：生理狀態及活動功能狀態、心理狀態及安寧舒適、社會互助情況、經濟狀態及工作狀態、宗教以及心靈狀態(Spilker, 1996)。而世界衛生組織(World Health Organization WHO)則綜合許多會員國專家學者意見，將生活品質定義為：「個人依其所處文化及價值觀，判斷其當前的生活環境與達到其生活目標、期待、標準、關心等方面的認知感受。它的範圍很廣，包括一個人生理健康、心理狀態、獨立生活程度、社會關係、個人信念以及環境的互動影響六大方面」(The WHOQOL Group, 1998)。此定義考量跨文化及全人背景，強調個人主觀的評價，牽涉個人在所處文化情境的不同價值判斷。至於健康相關生活品質(Health Related quality of life；HRQO L)，有學者認為健康相關生活品質，是重要調整現在到未來的健康狀態及壽命情形，是經由疾病、傷害、治療及政策的轉變，進行而影響損傷、功能狀況、感受及社會性機會情形(Bowling, 1995)。美國健康研究院 (National Institutes of Health)將之定義為「對生命存在期間所給予的價值，這價值會因障礙、功能狀態、個人知覺及社會政策而調整，易受疾病、受傷、治療或政策之影響」(Padilla et al, 1997)。若要區分「一 32.

(42) 般生活品質」 (Generic Quality of life) 與「健康相關生活品質」 (HRQOL)，可簡單的將之定義，「生活品質」指的是個體對生活中自認對其重要部份的滿意程度(Oleson, 1990)，而「健康相關生活品質」指的是個體對生活中受到健康影響之重要部份的滿意程度(Wilson & Cleary, 1995)。健康相關生活品質較偏向於個人自覺在生理、心理、各種角色功能以及各種關係、對健康的感受、適應生活滿意度及幸福等等最佳狀態；也就是說，健康相關生活品質是病人以疾病或健康觀點，對於治療結果、健康狀態的滿意程度，通常用於醫療、健康服務需求或介入後評估。相較於健康相關生活品質，一般生活品質較偏重整體，通常也包括了居住、經濟狀況及環境等的評估，是由一般的角度看生活滿意度的結果(Bowling, 1995)。臨床醫學專家認為生活品質是指病患接受治療前功能損害及治療後所獲得效益的程度，以身體功能、疾病之態度、症狀之改善等來看生活品質，較強調健康相關生活品質(張慈惠、黃秀梨，2000)；而公共衛生學者採用與健康有關的生活品質定義，經濟學家則採用以經濟指標為主的定義。由此可知「生活品質」一詞，對不同的人代表不同的意義，每個人的感受與認知也不盡相同，而不同背景的人對生活品質也會有不同的定義及看法，也因此研究者在研究前必須清楚的界定生活品質的定義，亦即必須清楚的描述該研究中生活品質所包含的主要構面，也必須清楚的闡釋選擇. 33.

(43) 特定生活品質測量工具的原因，才能讓讀者清楚了解研究最後的評量標的(Gill & Feinstein, 1994)。. 2.健康相關生活品質的重要性：. 測量健康照護的療效(outcomes)有很多種方式，常見的是將療效分為五個D，包括有死亡(death)、疾病(disease)、失能(disability)、痛苦或不適(discomfort)及不滿意(dissatisfaction)(Lohr, 1988)。前四種療效可用死亡率及罹病率指標加以代表，因為容易測量，所以常被使用。但隨著醫療科技的進步、社會環境的變遷以及人口結構的老化，慢性病的盛行率亦不斷的增加，因此健康照護的目的不再只是延長壽命或治癒疾病，而是希望提高人們更滿意的生活品質。. 傳統照護過程中的一些臨床或實驗室指標，著重的是生理上的測量，並無法真正反映出病患個人的自我感覺和功能上的改變，因此可能與最後的療效或實際的功能並無一定的關連。但生活品質注重的是個人實際感覺而非疾病本身，因此可以作為醫療照護的最終療效評估依據(Mackeigan, 1992)。國外許多學者也強調，臨床的研究不應該只關心技術上或過程中的指標，而必須真正關切到疾病或治療對患者生理、心理及心靈上的安寧舒適及各個層面的影響與改變(Fabio et al, 1998；Kantz et al, 1992)。所以過去 20 年來，生活品質的運用在臨床 34.

(44) 實驗的介入中已更加廣泛且更顯重要，可以作為不同患者族群的區別，預測患者的治療療效，或是作為治療成效的評估(Gill et al, 1994)。同時生活品質的測量工具其信效度也已有良好的驗證，所以生活品質的評估，已被認定可以作為醫療療效的判定，同時也可提供臨床決策或衛生政策的參考，加以改善健康照顧資源的合理分配(Spilker, 1996 )。. 二、評估慢性鼻竇炎生活品質之工具. 因生活品質測量的工具及涵蓋層面很廣，因此選取適當的測量和評估工具是很重要的。臨床上評估患者治療療效及健康相關生活品質的測量工具從類別可分為一般性量表(Generic Scale) 或特定疾病量表(Disease-Specific Scale)。一般性量表主用於整體健康狀態評估，乃測量大家所共通的生活品質部份，包含生活品質相關的諸多面向之代表性問題，範疇廣泛，常被廣泛的使用在各種不同疾病種類、不同疾病嚴重程度、不同治療方法或實驗介入，以及各種不同族群或人口間，以進行彼此間的比較研究；其測量之結果可用來比較不同族群（不同種族、疾病）間的差異，但較不能用來了解特定族群所特別關注的生活品質問題；較常使用的一般性量表如MOS SF-36、Nottinghan Health Profile等。特定疾病性的生活品質量表則剛好相反，它除了設 35.

(45) 計上較能針對特殊疾病所造成生活上之特殊影響外，也較能敏感的反應出特定疾病或問題的輕微變化，因此較能深入了解特定族群的生活品質。但其缺點是只能限定在特殊領域中使用，而卻較難用來做跨族群間的比較。對臨床工作者而言，較重視的是患者特殊症狀及治療前後之微小變化，因此較偏好使用特定性的量表。以慢性鼻竇炎而言，其某些特殊之症狀及對生活品質上造成之特殊影響，常是一般性量表所無法準確測量的，這也是本研究選擇使用慢性鼻竇炎特定疾病量表「RSOM-31」的原因。. 而關於慢性鼻竇炎患者生活品質之文獻方面，一般性量表及疾病特定性量表皆有人使用過。一般性量表方面，SF-36 是文獻上唯一曾被使用過來評估鼻竇炎患者之問卷（Durr et al, 1999），也是美國耳鼻喉頭頸醫學會建議用來評估鼻炎鼻竇炎患者一般性健康狀態及預後之問卷（Leopold et al, 1997），且 SF-36 在美國也已在一般族群及鼻炎鼻竇炎病患族群中建立出基準值（Gliklich & Metson, 1995）。國內曾有戴志展等人利用 SF-36 及中文版之「鼻炎鼻竇炎問卷調查表」作過相關研究，發現鼻竇炎之患者在 SF-36 之八大項目中有七大項之生活品質皆受到明顯影響，分別是 role-physical (88.9±24.7)，bodily pain (70.3 ± 22.6)，general health(56.1 ± 11.6)，social function (79.3 ± 21.6)， vitality (56.4 ± 19.1)，role-emotional(57.7 ± 42.1)，mental health(48.4 ± 36.

(46) 17.2) (王拔群,戴志展等，2003)。而國外 Piccirillo（1995）等人的調查研究亦顯示慢性鼻竇炎患者在 SF-36 之各次量表中的分數皆明顯較一般人低，尤以 role-physical、vitality 及 social function 最明顯。而 Glicklich 及 Metson 的報告則以 bodily pain 及 social function 影響最大。由上面幾個研究可知，雖然慢性鼻竇炎在臨床上不是屬於重大疾病，但卻可能影響病人生活品質甚巨，除了引發身體明顯的症狀外，亦會造成功能及情緒上明顯的損害；國外有些報告甚至認為，慢性鼻竇炎影響病人生活品質的程度與一些慢性失能性疾病，如糖尿病、充血性心衰竭等相當（Glicklich, 1995）！. 而在慢性鼻竇炎之疾病特殊量表方面，在文獻上發表過的約有五種，使用上各有其優缺點，而本次研究選擇RSOM-31的原因，乃因其問卷內容兼具慢性鼻竇炎臨床上特有之症狀及最常影響慢性鼻竇炎患者生活品質項目之評估。以下即對RSOM-31作一簡介：. 1. 來源： RSOM-31 是由華盛頓大學（Washington University, St. Louis, Missouri）Dr. Piccirillo 等人於 1995 年所發表，它是經由半結構式（semi-structured）面談的方式，分別與鼻竇炎病患和醫師及回顧相關文獻後所設計出。. 37.

(47) 2. 內容：整份問卷共包含 31 個評估項目，分成七大構面（domains），分別為鼻腔症狀（nasal symptoms）、眼睛症狀（eye symptoms）、睡眠（sleep）、耳朵症狀（ear symptoms）、整體症狀（general symptoms）、生活上的影響（ practical problems ）、情緒上的影響（ emotional consequences）。鼻腔症狀共 6 題，包括鼻塞、流鼻水、打噴嚏、嗅覺或味覺變差、鼻涕倒流、流鼻膿等；眼睛症狀共 2 題，包括眼睛癢或流眼淚、眼睛腫脹或痠痛；睡眠方面共 4 題，包括不易入睡、半夜易醒、睡眠品質不好、睡醒後仍感覺疲累；耳朵症狀共 5 題，包括耳脹感、耳鳴、頭昏、耳痛、聽力減退；整體性（一般性）症狀共 7 題，包括易疲倦、工作力下降、精神不集中、頭痛、臉部脹痛、咳嗽、會喘；生活上的影響共 4 題，包括常須攜帶面紙或手帕、常須搓揉鼻子或眼睛、常須擤鼻涕、會口臭；情緒上的影響共 3 題，包括心煩/沒耐心或焦躁/易怒、會感覺沮喪和難過、會因您鼻炎的症狀而感覺不安或難堪（見附錄二）。每一項目分別有兩個評分表（rating scale），第一個是評估此項症狀之嚴重程度（magnitude scale），分數從 0 分（無此項症狀）到 5 分（極度嚴重）；第二個是評估此項症狀對患者之重要程度（importance scale），從 1 分（不重要）到 4 分（非常重要）。而將此兩項分數相乘後可得一”症狀-影響分數（symptom-impact. 38.

(48) score）”，此為每一位病患對每一項症狀之獨特的評估分數，因為即使不同患者對某一項症狀之嚴重程度一樣，但對病人之生活品質影響程度卻不一定相同。文獻上有多篇期刊亦曾強調，在設計評估病患疾病生活品質問卷時，應納入 importance score，以評估病人專一性之指標（Gill & Feinstein, 1994;Tugwell et al, 1987;Guyatt et al, 1986）。. 3. 問卷之信度與效度：一般可被接受的信度係數依研究的分析對象而定，Helmatadter 及 Nunnaly 等學者提出，若研究的對象是個體，目的是進行個體的比較，則信度係數必須高於 0.90；但若是研究進行的是族群間的比較，例如不同的疾病或不同的治療方法間的比較，則可以被接受的信度係數較不高，約 0.5 或 0.7 以上即可。而根據 Dr. Piccirillo 等人分析 142 個病人問卷的結果，RSOM-31 之 Cronbach’s alpha 值為 0.95，顯示其評估項目具有相當高之內部一致性；而作者利用測試再測試方式驗證信度亦得到良好之信度結果。而效度方面，作者利用因素分析（Factor Analysis）、收斂法（Convergent Validity）及辨別法（Discriminant Validity）等皆顯示 RSOM-31 具有相當好之建構效度。另外此 142 個病人亦同時填寫了 SF-36 問卷，分析結果發現，RSOM-31 之分數與 SF-36 間，不論在總. 39.

(49) 分（r=0.36）、Vitality（r=0.50）、General Health（r=0.47）、Social Functioning（r=0.46）、Role-Physical（r=0.41）等皆呈顯著相關，顯示 RSOM-31 與其他一般性問卷間亦具有良好之幅合效度。而在分析此群病患治療後之分數發現，RSOM- 31 之 score 亦隨著病人治療後客觀症狀進步而分數跟著降低（F value 6.49；P<0.0001）。而作者利用 General Linear Model program（PROC GLM-SAS Institute,Cary, NC），則顯示 Symptom-Impact score（F value 19.96；P<0.001）確實比 Magnitude score（F value 0.32；P=0.572）具有較佳之評估效力。以上結果皆顯示 RSOM-31 確實可有效用來評估鼻竇炎患者之健康狀態及生活品質。. 40.

(50) 第三章研究設計與方法第一節研究架構. 臨床療效指標： 1. 內視鏡疾病嚴重度分數 2. 黴菌培養率. 患者條件：合乎 2003 年. Otolayrngol Head and neck surgery 定義之慢性鼻竇炎診斷標準治療方式：實驗組:以抗黴菌藥物作鼻沖洗. 慢性鼻竇炎患者生活品質 (RSOM-31)： 1. 鼻腔症狀 2. 眼睛症狀 3. 睡眠 4. 耳朵症狀 5. 整體症狀 6. 生活上的影響 7. 情緒上的影響. 對照組:以安慰劑作鼻沖洗. 41.

(51) 第二節研究設計本研究為 prospective , randomized , double-blinded , placebocontrolled study。於耳鼻喉科門診患者中收集診斷為慢性鼻竇炎的患者，受試者收案標準為合乎 2003 年於期刊 Otolayrngol Head and neck surgery 中，經美國耳鼻喉科醫學會共識會議後所定義之慢性鼻炎鼻竇炎診斷標準(表 2-2)（Benninger, 2003），即患者除具有典型症狀外，其理學檢查結果亦合乎診斷標準。所有受試者皆接受完整的耳鼻喉科理學檢查，包含鼻內視鏡檢查。鼻內視鏡檢查結果由醫師作記錄，並以問卷記錄病患的疾病嚴重度及生活品質，採用的問卷為鼻炎鼻竇炎預後評估表(RSOM-31 中文版）。本研究實行前已先經台中榮民總醫院人體試驗委員會審核通過。. 受試者排除標準為：有免疫不全者、孕婦或哺乳中的女性、對 amphotericin B 有用藥過敏病史、年齡小於 12 歲或心智狀況無法配合鼻腔沖洗者。受試者根據亂數表隨機分為兩組。實驗組患者於每日以 amphotericin B 懸浮液 20mg (4ml,5mg/ml)加入 500ml 鼻沖洗液(溫蒸餾水)中作鼻腔沖洗，兩側各沖洗 250ml。對照組以安慰劑（食用黃色色素）加入溫生理食鹽水作沖洗。Amphotericin B 劑量的選擇，乃依文獻記載局部(眼及膀胱沖洗)使用 amphotericin B 之劑量作參考. 42.

(52) （Ponikau , 2002；Ricchetti, 2002；Abbas, 2002；Drew, 2005），本研究使用之藥物濃度未高於相關研究中之每日最高劑量。治療期間每兩週回診一次，治療期間停用口服抗生素、局部類固醇噴劑或去充血劑，但合併過敏性鼻炎的患者若有需要可給予使用第二代之抗組織氨。受試者於治療前、後均接受內視鏡檢查、鼻腔黏液之黴菌培養，及問卷記錄。. 而在治療配合度及有效度方面，因為藥劑是讓病人帶回家自己沖洗，為防止病人忘記或其他因素致未按時治療，我們除了事前詳細衛教外，並採取電話提醒及每二週回診一次的方式以確定每位病人皆遵照療程進行治療。而在完成治療回診時，亦會請患者將藥瓶帶回檢查，以確定是否遵照醫囑及劑量沖洗。. 1.研究組別：實驗組--使用 amphotericin B 懸浮液作鼻腔沖洗控制組--使用安慰劑作鼻腔沖洗. 2.實驗設計：. 受試者於治療前、後均接受內視鏡檢查、鼻腔黏液之黴菌培養，及問卷記錄。. 43.

(53) 治療前前測. 治療滿四週療程. 後測. 3.藥劑調配方式： A.實驗組：病人一次拿 6 vial 兩週量之 amphotericin B，在門診先用 distil water 泡成 60cc 之溶液，帶回家後放置於冰箱，每次沖洗時抽 4 cc 之溶液加入 500cc 之生理食鹽水中混合成沖洗液沖洗鼻腔。此種設計乃因蒸餾水是低張性溶液，較不適合用於沖洗鼻腔，但 amphotericin B 在生理食鹽水中又會沉澱，所以告知病人要沖洗前才將 amphotericin B 藥劑加入生理食鹽水中加以混合，而 amphotericin B 要存於冰箱且要避光，效價才不會降低。至於 amphotericin B 劑量之選擇，乃參考 Ponikau 於 2004 年所發表之論文及實驗設計為主（Ponikau et al, 2004）。根據其治療濃度，病人每日接受 amphotericin B 之總劑量約為 20mg，此劑量不但可達到鼻腔內大多數黴菌之抑菌濃度，且不會產生全身性之副作用，為相當安全之治療劑量。 B.控制組：以食用黃色色素溶解於 60cc 之 distil water，泡製成與實驗組外觀相似之淡黃色溶液。每次使用前亦是抽 4 cc 加入 500cc 之溫生理食 44.

(54) 鹽水中混合後加以沖洗。. 45.