囿於 FMEA 分析方法在本研究第三章 3.4.2 中所述的評估缺點,本 研究另將嚴重等級、發生機率及難檢程度三項因子,視為一個多準則的 決策項目,進一步利用 TOPSIS 做為評估方法,以求可再精確分析出關 鍵性的風險項目,找出最應優先改善的目標。
以第二章研究方法上的文獻研究可知,吾人可用以下步驟逐一計算 出理想解類似度順序偏好,以排列出替選方案的優先順序。
步驟 1. 構建標準化評價矩陣:
公式為:r𝑖𝑖𝑖𝑖 = 𝑥𝑥𝑖𝑖𝑖𝑖
�∑𝑚𝑚𝑖𝑖=1𝑥𝑥𝑖𝑖𝑖𝑖2
i =1,2,3…73(項),j =1,2,3 (嚴重度、發生度、難檢度)
應用套裝軟體 EXCEL 套入目標儲存格公式後,可以得到標準化評 價矩陣如表 4-5 所示:
表 4-5 標準化後數值
分類 風險項目 嚴重度 發生度 難檢度
人為 1 人員身體狀況不佳(服藥、飲酒、睡眠不 足、疲勞)
0.342 0.321 0.307 人為 2 人員心理壓力(膽怯、緊張) 0.262 0.385 0.347 人為 3 飛行前激烈運動 0.284 0.193 0.258 人為 4 空腹飛行血糖過低 0.332 0.209 0.381 人為 5 課目準備不周/本質學識不足 0.364 0.330 0.347 人為 6 未依程序操作 0.385 0.275 0.357 人為 7 飛機操縱能力不足、反應過慢 0.385 0.394 0.327 人為 8 選擇重飛時機過晚 0.400 0.385 0.387 人為 9 飛行員發生暈眩迷向 0.378 0.367 0.307 人為 10 低高度飛行警覺不足撞擊艦船 0.400 0.303 0.238 人為 11 對艦上燈光、裝備不熟悉 0.291 0.376 0.307 人為 12 艦方人員未依規定穿戴防護裝備 0.284 0.220 0.238
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人為 13 艦方人員未依進出動線進入飛機,遭旋
機械 8 飛行個裝不合或故障 0.262 0.193 0.188 機械 9 飛機發動機故障 0.378 0.174 0.238 機械 10 飛機飛操系統故障 0.335 0.211 0.198 機械 11 飛機尾旋翼故障 0.400 0.174 0.178 機械 12 飛機輪煞系統故障 0.320 0.193 0.248 機械 13 飛機輔降系統故障 0.284 0.193 0.208 機械 14 飛機燈光系統故障 0.240 0.202 0.188 任務 1 隔離不足,肇生接近事件 0.371 0.220 0.258 任務 2 任務協調不清楚 0.342 0.248 0.238 任務 3 任務臨時更動 0.320 0.284 0.228 任務 4 落艦時同時執行它項任務(如:空中拍
攝)
0.218 0.266 0.188 任務 5 任務規劃不佳,油量不足 0.349 0.183 0.188 任務 6 任務時間安排不當 0.247 0.211 0.218 任務 7 伴隨執行多重任務 0.291 0.229 0.169 任務 8 艦船於落艦同時執行它項操演任務 0.269 0.248 0.188 任務 9 艦船緊急避碰,緊急轉向 0.313 0.248 0.258 任務 10 於有敵情下執行落艦 0.327 0.138 0.208 管理 1 人員落艦訓練間隔太長 0.320 0.303 0.159 管理 2 夜間落艦前未安排夜航架次 0.305 0.248 0.139 管理 3 落艦任務排定時間太長,超過人員負荷 0.320 0.193 0.159 管理 4 落艦人員受業務影響,無法專心飛行 0.335 0.312 0.248 管理 5 組織氣氛不佳/人員受責罵 0.335 0.330 0.287 管理 6 督導人員對任務內容不清楚/未督導 0.313 0.248 0.248 管理 7 執行模擬機訓練間隔不足,操作混淆 0.305 0.284 0.248 管理 8 捐血 3 日內執行飛行 0.196 0.119 0.178 管理 9 臨時調整人員實施落艦,準備時間不足 0.320 0.238 0.208 管理 10 飛行求生裝備不足 0.313 0.119 0.109 管理 11 維持資格壓力,勉強飛行 0.349 0.376 0.278 管理 12 任務調派不當 0.313 0.275 0.218 管理 13 同時段架次過多,超過艦方管制能量 0.298 0.183 0.139 管理 14 人員臨時召回執行任務 0.327 0.385 0.208
資料來源:本研究整理
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步驟 2.建立具有權重的評估矩陣:
本研究中假設各個構面權重都均一,嚴重度、發生度及難檢度三項 因子權重均為 1/3。
步驟 3. 辨識正理想解與負理想解:
在本研究中委請飛行教官依風險嚴重度、發生度及難檢度三項因子,
就各項風險項目分別給予等級評估(1 為最小值,10 為最大值,數值越高 代表越嚴重、發生率越高、越難檢出),故正理想解為各風險因子的最大 值,負理想解則為各風險因子中的最小值,故越靠近正理想解的風險因 子,為最需要優先處理的項目,其公式為:
𝐴𝐴+ = �𝑣𝑣1+, 𝑣𝑣2+, ⋯ , 𝑣𝑣𝑖𝑖+, ⋯ , 𝑣𝑣𝑛𝑛+� = ��max𝑖𝑖 𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖|𝑗𝑗 ∈ 𝐽𝐽� |𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚�, 𝐴𝐴− = �𝑣𝑣1−, 𝑣𝑣2−, ⋯ , 𝑣𝑣𝑖𝑖−, ⋯ , 𝑣𝑣𝑛𝑛−� = ��min𝑖𝑖 𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 |𝑗𝑗 ∈ 𝐽𝐽� |𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚�.
在 EXCEL 軟體中運算目標儲存格公式後,可以得到正理想解𝐴𝐴+ 為:嚴重度 0.400;發生度 0.394;難檢度 0.387。負理想解𝐴𝐴−為:嚴重 度 0.153;發生度 0.110;難檢度 0.109。
步驟 4.計算正理想解與負理想解間的歐氏距離(分離度):
得到正理想解與負理想解後,就可以用以下公式,求得各風險因子 距離正、負理想解的分離度:
𝑆𝑆𝑖𝑖+ = ���𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 − 𝑣𝑣𝑖𝑖+�2
𝑛𝑛
𝑖𝑖=1
, 𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚,
𝑆𝑆𝑖𝑖− = ���𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 − 𝑣𝑣𝑖𝑖−�2
𝑛𝑛
𝑖𝑖=1
, 𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚.
應用 EXCEL 套裝軟體運算其公式後,可求得各風險項目正、負理 想解的分離度,整理如表 4-6 所示。
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表 4-6 各風險項目距正/負理想解分離度
分類 風險項目
距正理 想解分 離度𝑆𝑆𝑖𝑖+
距負理 想解分 離度𝑆𝑆𝑖𝑖− 人為 1 人員身體狀況不佳(服藥、飲酒、睡眠不足、疲勞) 0.123 0.346 人為 2 人員心理壓力(膽怯、緊張) 0.144 0.380 人為 3 飛行前激烈運動 0.266 0.215 人為 4 空腹飛行血糖過低 0.198 0.340 人為 5 課目準備不周/本質學識不足 0.084 0.387
人為 6 未依程序操作 0.124 0.378
人為 7 飛機操縱能力不足、反應過慢 0.061 0.427 人為 8 選擇重飛時機過晚 0.009 0.462 人為 9 飛行員發生暈眩迷向 0.087 0.395 人為 10 低高度飛行警覺不足撞擊艦船 0.175 0.339 人為 11 對艦上燈光、裝備不熟悉 0.136 0.359 人為 12 艦方人員未依規定穿戴防護裝備 0.257 0.214 人為 13 艦方人員未依進出動線進入飛機,遭旋翼撞擊 0.285 0.222 人為 14 擔任降落安全官(LSO)人員對裝備、程序不熟 0.197 0.301 人為 15 人員未掌握任務動態 0.232 0.254 人為 16 人員未掌握機務狀況 0.256 0.228 人為 17 人員未掌握即時及預報天氣狀況 0.270 0.208 人為 18 座艙協調不良(階級或期別差異過大,催促操作或
責罵) 0.153 0.343
人為 19 信心大於能力,勉強操作 0.082 0.388 人為 20 落艦經驗/訓練不足 0.138 0.350 人為 21 艦船航向選擇不當,相關風向風速解算錯誤 0.198 0.272 人為 22 艦方作業人員訓練不足 0.148 0.338 人為 23 人員艦基工程檢查未落實 0.238 0.241
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環境 1 任務區能見度不良 0.214 0.333 環境 2 任務區風力、海象超限 0.259 0.283 環境 3 落艦區鳥類活動 0.217 0.265
環境 4 天氣突變 0.214 0.294
環境 5 航線上有障礙物(其他艦船) 0.291 0.187 環境 6 於尾風狀況下夜間落艦 0.295 0.239 環境 7 惡劣天氣/雷擊 0.322 0.213 環境 8 艦上活動物品未固定、外物損害 0.294 0.205 環境 9 月色不良,無法目視水平線 0.313 0.207 環境 10 落艦區飛魚活動 0.413 0.109 環境 11 遭遇風切/陣風過大 0.228 0.258 環境 12 無人載具、空拍機空中接近 0.331 0.203 機械 1 艦船輔降系統裝備故障 0.255 0.225 機械 2 添加燃油化驗不合格油品 0.253 0.234 機械 3 艦(機)無線電失效 0.274 0.215 機械 4 艦(機)導航裝備故障 0.237 0.238 機械 5 艦船燈光系統故障 0.258 0.231
機械 6 艦船主機故障 0.410 0.068
機械 7 艦船舵機故障 0.397 0.085
機械 8 飛行個裝不合或故障 0.315 0.158 機械 9 飛機發動機故障 0.267 0.268 機械 10 飛機飛操系統故障 0.271 0.226 機械 11 飛機尾旋翼故障 0.303 0.265 機械 12 飛機輪煞系統故障 0.258 0.232 機械 13 飛機輔降系統故障 0.293 0.184 機械 14 飛機燈光系統故障 0.319 0.149 任務 1 隔離不足,肇生接近事件 0.219 0.286
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任務 2 任務協調不清楚 0.217 0.267
任務 3 任務臨時更動 0.209 0.269
任務 4 落艦時同時執行它項任務(如:空中拍攝) 0.298 0.187 任務 5 任務規劃不佳,油量不足 0.294 0.224 任務 6 任務時間安排不當 0.292 0.176 任務 7 伴隨執行多重任務 0.294 0.192 任務 8 艦船於落艦同時執行它項操演任務 0.279 0.197 任務 9 艦船緊急避碰,緊急轉向 0.214 0.258 任務 10 於有敵情下執行落艦 0.321 0.203 管理 1 人員落艦訓練間隔太長 0.258 0.260 管理 2 夜間落艦前未安排夜航架次 0.303 0.208 管理 3 落艦任務排定時間太長,超過人員負荷 0.315 0.193 管理 4 落艦人員受業務影響,無法專心飛行 0.174 0.305 管理 5 組織氣氛不佳/人員受責罵 0.135 0.337 管理 6 督導人員對任務內容不清楚/未督導 0.220 0.253 管理 7 執行模擬機訓練間隔不足,操作混淆 0.201 0.270 管理 8 捐血 3 日內執行飛行 0.401 0.082 管理 9 臨時調整人員實施落艦,準備時間不足 0.250 0.233 管理 10 飛行求生裝備不足 0.400 0.160 管理 11 維持資格壓力,勉強飛行 0.122 0.371
管理 12 任務調派不當 0.224 0.254
管理 13 同時段架次過多,超過艦方管制能量 0.341 0.166 管理 14 人員臨時召回執行任務 0.193 0.341
資料來源:本研究整理 步驟 5. 計算與正理想解之相對接近度:
以下列公式計算各風險項目與正理想解之相對接近度:
𝐶𝐶𝑖𝑖+ = 𝑆𝑆𝑖𝑖− 𝑆𝑆𝑖𝑖++ 𝑆𝑆𝑖𝑖−
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在 EXCEL 套裝軟體套入目標儲存格公式,求得各項目與正理想解 的相對接近度。當計算理想解相對接近度C𝑖𝑖+越趨近於 1 時,表示該項 風險項目距離正理想解𝐴𝐴+越近,離負理想解𝐴𝐴−越遠,也就代表其為最 需要優先改善的項目,經整理後得到表 4-7 各風險項目的相對接近度。
表 4-7 各風險項目之相對接近度
分類 風險項目 相對接近度
𝐶𝐶𝑖𝑖+ 人為 1 人員身體狀況不佳(服藥、飲酒、睡眠不足、疲勞) 0.738 人為 2 人員心理壓力(膽怯、緊張) 0.725
人為 3 飛行前激烈運動 0.446
人為 4 空腹飛行血糖過低 0.632
人為 5 課目準備不周/本質學識不足 0.822
人為 6 未依程序操作 0.753
人為 7 飛機操縱能力不足、反應過慢 0.875
人為 8 選擇重飛時機過晚 0.981
人為 9 飛行員發生暈眩迷向 0.820
人為 10 低高度飛行警覺不足撞擊艦船 0.660 人為 11 對艦上燈光、裝備不熟悉 0.725 人為 12 艦方人員未依規定穿戴防護裝備 0.455 人為 13 艦方人員未依進出動線進入飛機,遭旋翼撞擊 0.437 人為 14 擔任降落安全官(LSO)人員對裝備、程序不熟 0.605
人為 15 人員未掌握任務動態 0.523
人為 16 人員未掌握機務狀況 0.471
人為 17 人員未掌握即時及預報天氣狀況 0.435 人為 18 座艙協調不良(階級或期別差異過大,催促操作或
責罵) 0.692
人為 19 信心大於能力,勉強操作 0.825
人為 20 落艦經驗/訓練不足 0.717
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人為 21 艦船航向選擇不當,相關風向風速解算錯誤 0.579
人為 22 艦方作業人員訓練不足 0.696
人為 23 人員艦基工程檢查未落實 0.504
環境 1 任務區能見度不良 0.608
環境 2 任務區風力、海象超限 0.523
環境 3 落艦區鳥類活動 0.549
環境 4 天氣突變 0.578
環境 5 航線上有障礙物(其他艦船) 0.391
環境 6 於尾風狀況下夜間落艦 0.448
環境 7 惡劣天氣/雷擊 0.399
環境 8 艦上活動物品未固定、外物損害 0.410 環境 9 月色不良,無法目視水平線 0.399
環境 10 落艦區飛魚活動 0.209
環境 11 遭遇風切/陣風過大 0.531
環境 12 無人載具、空拍機空中接近 0.380
機械 1 艦船輔降系統裝備故障 0.469
機械 2 添加燃油化驗不合格油品 0.480
機械 3 艦(機)無線電失效 0.439
機械 4 艦(機)導航裝備故障 0.501
機械 5 艦船燈光系統故障 0.473
機械 6 艦船主機故障 0.142
機械 7 艦船舵機故障 0.176
機械 8 飛行個裝不合或故障 0.334
機械 9 飛機發動機故障 0.501
機械 10 飛機飛操系統故障 0.455
機械 11 飛機尾旋翼故障 0.466
機械 12 飛機輪煞系統故障 0.474
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機械 13 飛機輔降系統故障 0.385
機械 14 飛機燈光系統故障 0.319
任務 1 隔離不足,肇生接近事件 0.567
任務 2 任務協調不清楚 0.552
任務 3 任務臨時更動 0.563
任務 4 落艦時同時執行它項任務(如:空中拍攝) 0.385
任務 5 任務規劃不佳,油量不足 0.433
任務 6 任務時間安排不當 0.376
任務 7 伴隨執行多重任務 0.395
任務 8 艦船於落艦同時執行它項操演任務 0.413
任務 9 艦船緊急避碰,緊急轉向 0.547
任務 10 於有敵情下執行落艦 0.387
管理 1 人員落艦訓練間隔太長 0.501
管理 2 夜間落艦前未安排夜航架次 0.407 管理 3 落艦任務排定時間太長,超過人員負荷 0.380 管理 4 落艦人員受業務影響,無法專心飛行 0.636 管理 5 組織氣氛不佳/人員受責罵 0.714 管理 6 督導人員對任務內容不清楚/未督導 0.534 管理 7 執行模擬機訓練間隔不足,操作混淆 0.574
管理 8 捐血 3 日內執行飛行 0.171
管理 9 臨時調整人員實施落艦,準備時間不足 0.482
管理 9 臨時調整人員實施落艦,準備時間不足 0.482