海軍旋翼機落艦作業風險管理之研究

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(1)國立高雄大學亞太工商管理學系碩士在職專班碩士論文. 海軍旋翼機落艦作業風險管理之研究 The Study of Operational Risk Managementon Navy Rotory-Wing Aircraft Deck Landing. 研究生：蔡明達撰指導教授：盧昆宏博士中華民國 105 年 6 月.

(2) 誌謝隨著這篇論文的完成，代表這兩年在工作、家庭與學校間，相互拉鋸的緊湊在職學習過程轉眼即屆。回想在這個過程的點點滴滴，能夠順利完成論文的研究撰寫，要由衷感謝指導教授盧昆宏博士明確指引論文研究的方向及方法，使我在研究領域獲益良多，並承蒙口試老師黃允成博士、蘇志成博士指正，使本論文能更加完整。另外感謝工作單位各級長官的體諒，在任務之餘給予我空間，使我能兼顧工作與學業。而在就學過程中，所幸有一群好同學的支持與鼓勵，一起共同成長。可愛的寶貝昀瑾、昀欣，感謝你們在爸爸讀書時，也專心於妳們的學業一起用功，更給了我努力的動力。當然特別感謝體貼的老婆銘莉，在妳協助下，排除生活上大大小小事情，讓我能順利完成學業。碩士學位的完成，是我生命中的一個重要里程碑，完成了這個目標，仍舊有許多夢想等待我去完成，也希望都能夠築夢踏實，逐步完成。更希望藉著這次論文的研究，探討落艦所遭遇的風險問題後，所提出的管控作為建議，在實際運用於海軍的飛航作業後，各項任務都能平安執行。天佑海航！. 蔡明達謹誌國立高雄大學亞太工商管理學系中華民國 105 年 6 月. I.

(3) 海軍旋翼機落艦作業風險管理之研究指導教授：盧昆宏博士國立高雄大學亞太工商管理學系學生：蔡明達國立高雄大學亞太工商管理學系碩士在職專班. 摘要今日企業環境中，為增加全球市場的競爭力，組織常聚焦於在作業中如何增加效率，然作業上的風險似乎就容易被忽略。我海軍飛航作業中最大的風險就是失事，肇生人員傷亡或裝備損壞，都會嚴重傷害部隊士氣與訓練成果。海航部隊於海上執行航行落艦作業，可隨艦出海以增加作戰的縱深，攸關反潛戰力的延伸，才能凸顯海軍航空部隊戰力的發揚，這也是我國海航部隊，能鶴立於其他空中兵力的強項之一，而落艦作業高風險操作的特質，是海航部隊不得不面對及克服的。有鑑於此，本研究將從作業風險管理的發展，與軍事上的運用進行文獻探討，進而透過其概念與做法，並輔以失效模式與效應分析及理想解類似度順序偏好兩種評估方法做為研究工具，以掌握海軍航空部隊在落艦作業中的關鍵風險項目。期在有限資源下，透過風險辨識、確認、評估、控制、預防與檢討等步驟，淬鍊出最符合單位的作法及建議，俾提供有效的預防作為，降低落艦作業之風險於最小程度。關鍵字：風險管理、作業風險管理、失效模式與效應分析、理想解類似度順序偏好法、飛安、落艦。. II.

(4) The Study of Operational Risk Management on Navy Rotory-Wing Aircraft Deck Landing Advisor：Dr. Kuen-Horng Lu Department of Asia-Pacific Industrial and Business Management National University of Kaohsiung Student：Ming-Ta Tsai Department of Asia-Pacific Industrial and Business Management National University of Kaohsiung. Abstract Today's business environment, in order to increase the competitiveness of the global market, organizations often focus on how to increase efficiency in the job, then the risk on work seems to be easily ignored. The biggest risk of Navy flight operations is crash, resulting in casualties or equipment damage will jeopardize the troop morale and training profits. The deck landing operation of naval forces at sea can increase the depth of operations, extend anti-submarine warfare cabibility, and develop the naval aviation combat power to carry forward, which is our naval forces unique capability better then other air forces. But, the high-risk nature of the deck landing operation is the Navy forces needed to confrontand conquer with. Based on this, the study will research Operational Risk Management (ORM) development, and explore the use of the military. Then, through the conceptand practicesof ORM, combined with Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) and Technique for Order Preferenceby Similarity to Ideal Solution (TOPSIS) analysis methods as research toolsto understand the key III.

(5) riskitems of deck landing operation. Hopingin the limited resources condition, through risk identification, confirmation, assess, control, prevention and review steps, obtained the ways and recommendations fitting the units demends to provide effective preventives for reducing the deck landing risk to the minimum. Keywords：Risk Management, Operational Risk Management, Failure Mode and Effects Analysis, Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution,Flight Safety, Deck Landing. IV.

(6) 目錄誌謝 ...................................................... I 摘要 ..................................................... II ABSTRACT ............................................. III 目錄 ...................................................... V 表目錄 .................................................. VII 圖目錄 ................................................. VIII 第壹章. 緒論 ........................................... 1. 1.1. 研究背景及動機 ...................................................................... 1. 1.2. 研究目的 .................................................................................. 2. 1.3. 研究範圍與限制 ...................................................................... 2. 1.4. 研究流程 .................................................................................. 3. 第貳章. 文獻探討........................................ 4. 2.1. 海軍落艦作業 .......................................................................... 4. 2.2. 作業風險管理(ORM) .............................................................. 5. 2.3. 失效模式與效應分析(FMEA) .............................................. 16. 2.4. 理想解類似度順序偏好法(TOPSIS) .................................... 20. 第參章. 研究方法....................................... 24. 3.1. 研究架構 ................................................................................ 24. 3.2. 研究設計 ................................................................................ 25. 3.3. 問卷設計 ................................................................................ 25. 3.4. 分析方法 ................................................................................ 26. 3.4.1.. 失效模式與效應分析(FMEA) .............................................. 26. 3.4.2.. 理想解相似度順序偏好法(TOPSIS) .................................... 26 V.

(7) 第肆章. 研究分析與結果 ................................. 28. 4.1 樣本屬性分析 ............................................................................... 28 4.2 第一階段問卷結果 ....................................................................... 29 4.3 第二階段問卷結果暨 FMEA 分析 .............................................. 32 4.4 問卷效信度分析 ........................................................................... 37 4.5 應用 TOPSIS 法於風險值排序 .................................................... 38 4.6 風險優先數法(RPN)與 TOPSIS 法結果之比較 ......................... 51 4.7 訂定高風險項目對策 ................................................................... 55 第伍章. 結論與建議 ..................................... 64. 5.1 研究結果 ....................................................................................... 64 5.2 研究發現與探討 ........................................................................... 64 5.3 研究建議 ....................................................................................... 65 參考文獻 ................................................. 66 中文部份 ............................................................................................. 66 英文部份 ............................................................................................. 67 附錄一、第一階段問卷 ..................................... 71 附錄二、第二階段問卷 ..................................... 74. VI.

(8) 表目錄表 2-1 風險矩陣表 .............................................................................. 16 表 2-2 FMEA 理論整合應用相關實證研究...................................... 19 表 2-3 國內外應用 TOPSIS 相關研究 .............................................. 22 表 4-1 樣本屬性分析 .......................................................................... 29 表 4-2 風險辨識清單 .......................................................................... 30 表 4-3 問卷 FMEA 結果展開表......................................................... 33 表 4-4 問卷信度分析 .......................................................................... 37 表 4-5 標準化後數值 .......................................................................... 38 表 4-6 各風險項目距正/負理想解分離度......................................... 42 表 4-7 各風險項目之相對接近度 ...................................................... 45 表 4-8 各風險項目之相對接近度排序 .............................................. 48 表 4-9 各風險項目排序 FMEA 及 TOPSIS 分析法比較 ................. 51 表 4-10 FMEA 及 TOPSIS 排序相關係數分析 ................................ 55. VII.

(9) 圖目錄圖 1-1 本研究流程圖 ........................................................................... 3 圖 3-1 本研究架構圖 ......................................................................... 24. VIII.

(10) 第壹章緒論本研究旨在運用有系統的方法，探討海軍在落艦作業時，如何有效利用風險管理作法，綜整出最適切的建議。希望藉由本研究結果，有效發掘潛在的風險後，進一步提供相關管控作為，提供海軍航空部隊未來作業時參考，以降低風險發生的機會。本章共分研究背景及動機、研究目的、研究範圍與限制、研究流程等六小節，用以概略說明本研究論文架構。. 1.1 研究背景及動機風險管理，為企業在對巨大事故所造成的損失時，除了考慮以保險的方式來彌補損失外，更積極採取防範的措施，使企業能獲得安全保障；各企業界紛紛在公司內成立風險管理部門，而學術界亦在各院校成立相關的風險管理及保險學系，而在民間亦有成立風險管理之學會，目的為控制企業遭遇不景氣或是巨大事件時，仍能保有企業之競爭力與成長，主要考量的是企業的永續經營。而軍隊為非營利機構，追求的不在績效方面的成長或是財政方面的考慮，主在考量作業上的安全及效率，可以運用作業風險管理為一決策上的工具，致力於維持部隊之戰力。民國 94 年 10 月 19 日，海軍 S-70C 反潛直昇機(2316 機)執行夜間落艦訓練，發生了失事落海。這次的事件，損失了 3 位優秀的空勤組員；民國 97 年 10 月 21 日，海軍 S-70C 反潛直昇機(2321 機)，執行演訓任務夜間操作時墬海，又喪失了 3 位空勤組員及 1 位飛行員重傷，這兩起不幸的意外，使海軍航空部隊遭受不可承受之重，不僅面對飛機數量上的短缺，最重要的是培養多年的飛行員、偵潛官士的折損，對部隊帶來士氣上的打擊。尤以民國 97 年的失事，在短短 3 年間的間隔，又面臨相同的夢魘，更是使航空部隊深切反省，如何才能使飛安工作做得更好。. 1.

(11) 1.2 研究目的藉由探討國內外風險管理的文獻，以及比較相關組織在實務上發展作業風險管理的準則與架構，本研究旨在運用作業風險管理的理論，結合實際落艦作業需求，探討如何建立優良的安全環境，更企圖可以獲致建設性的建議與結論。具體研究目的分述如下： 1.利用適切的研究方法，蒐集及統計各項危安因子，瞭解海軍落艦作業時可能遭遇的風險。 2.以科學的方法，將蒐集的資料經分析後，確認處理落艦作業風險的優先順序。 3.瞭解現有落艦作業的風險對策。 4.與落艦作業飛行專家討論，研討各項風險造成原因及綜整管控意見。 5.對現有落艦作業風險管理不足處，提出管控作為之建議。 6.提升落艦作業安全係數，避免危安事件。. 1.3 研究範圍與限制風險管理包含的範圍極廣，可以運用於政府的危機處理及預防、企業界的財務管理或保險、軍事運用的安全管理、乃至於個人預防傷害等面向。本研究係針對海軍航空部隊航行落艦作業作為研究標的，專就旋翼機型實施探討，定翼機型及其餘操作科目不在討論範圍內。因此本研究的成果，主要展現風險管理運用於「海軍」、「旋翼機」及「落艦」相關作業。本研究主要的研究對象，以中華民國海軍航空部隊現任具備落艦資格飛行教官為調查的母群體，囿於人數不多，問卷取樣樣本數也就不多。問卷採自編方式進行調查，受試者在填答問卷時，可能因主客觀環境因素或個人情緒狀態影響，在填答時不符實際情況作答，而導致結果在解釋上，可能造成偏差情形存在，但本研究儘可能輔以科學之研究方法，來提升問卷之信、效度。. 2.

(12) 1.4 研究流程本研究擬基於研究背景與動機，決定研究目的，進而限制研究範圍，以訂定研究主題，並回顧與蒐集與本研究擬運用的作業風險管理 (Operational Risk Management, ORM)、失效模式與效應分析(Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)及理想解類似度順序偏好法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution, TOPSIS)等理論與方法，進行文獻探討，經過資料蒐集與分析後，運用於落艦作業風險管理，建立可行之改善措施與建議。其流程如下：. 研究背景及動機確認研究主題文獻探討作業風險管理. 失效模式與效應分析資料蒐集個案分析. 個案風險管理架構建立結論與建議圖 1-1 本研究流程圖. 3. 理想解類似度順序偏好法.

(13) 第貳章文獻探討本章主要先說明海軍旋翼機落艦作業程序，使讀者瞭解研究主題。接著透過風險管理理論與 FMEA 與 TOPSIS 等相關文獻進行探討，以領會這些理論及掌握其運用的方法。因此，本章將分四節，分別於第一節闡述海軍落艦作業，第二節說明作業風險管理，第三節介紹失效模式與效應分析之發展與應用，第四節解釋理想解類似度順序偏好法之理論、步驟及其應用。. 2.1 海軍落艦作業對於一般定翼民航機來說，需要有一個合格的機場跑道提供降落，否則將無法安全操作。然而旋翼機(直升機)因具備靈活機動滯空操作能力，僅需要一個適合降落的場地，即可執行起降作業。我國在發生 921 大地震及 88 莫拉克風災期間，直升機就發揮它在野戰場站的多功能用途。(呂奇峰, 2014) 對直升機來說，要降落在大海上航行的艦船，其上方的飛行甲板就如同一座小型的機場，而艦船航行時受到風力、浪湧影響，處於極度不穩定的環境下，其降落場地不過就是一個籃球場的大小，飛行員必須在茫茫大海中，依靠導航或雷達設備，先定出艦船的位置，再以目視方式，加入落艦航線上，跟隨艦船的航向及航速操作，於接近飛行甲板時，其環境不僅狹窄具有多重障礙，更因艦艇上層結構及外型，所產生的紊亂氣流，飛行員無法預知飛行甲板下一秒鐘的動態平衡狀況，唯有靠反覆的訓練，才能獲得穩定控制直升機滯空在甲板上，並於取得瞬間平衡時完成降落。要能安全降落在艦艇飛行甲板上，是件很不容易的事，更有甚者，在夜間操作時，目視水面狀況的條件將變得更差，如果沒有天際線的參考，僅依賴艦船的目視燈光參考，非常容易進入空間迷向的狀況，其操作難度及危險係數更增加數倍。蔣建中 (2007)就指出，如非訓練課程，通常落艦發生時間大約都是任務完畢返回母艦時，此時幾乎必定存在兩 4.

(14) 個基本現象，一是飛機油料幾乎用盡，二是人員已經飛行一段時間，已相當疲憊。另外伴隨的客觀條件可能包括：夜間天候不佳（能見度、海象）、飛機系統衰降或出現故障、飛行人員發生暈眩、迷向，以上都將對飛行員心理造成影響，甚至嚴重影響判斷，可見其操作風險極高。. 2.2 作業風險管理(ORM) 今日的企業環境較以往更加複雜，所有行業都得在不確定的各種面向營運，組織必須增加管理上的機制，以處理這些不確定性的因素，而組織可視為包含了人、產品、程序、文化等的一種系統，相互間與之互動以增強效能，不管其目的，每個組織的員工勢必設定達成某些目標以發揮其功用，然而，潛在的風險如破壞了其功用及活動，會對其雇主、客戶、環境和股東們帶來負面的影響。所以如何管理在作業中的風險，對任何組織來說都是最要緊的事項，不僅是可以增強組織的效能，也可以符合企業主及股東們的共同利益(Pitinanondha, 2008)。風險一詞，在經濟學家、保險或風險管理學者之間，都有其不同且類似的理論與解釋。普遍認為風險含有「損失的不確定性」。就損失而言：有損失才有所謂風險，若事件發生的後並沒有損失，則不視為風險；或我們在事前即確知損失必然會發生，並知道損失的嚴重程度，也不稱之為風險。不確定性：不確定性是構成風險的基本條件，包括發生與否不確定、發生時間不確定、發生狀況不確定、及發生的後果嚴重性程度不確定。風險也指遭受損失的機會，當遭受損失的機率愈高，則表示風險愈高。因此風險被企業視為一種威脅，一種可能會對企業帶來負面結果的影響。因此許多學者都把風險歸為危機爆發前的階段，風險所具有高度的不確定性，其最終可造成的影響舉足輕重。現今社會的結構改變，科技進步，和環境變化，使得企業處在一個充滿風險的時代。企業必須盡量設法降低風險，但絕不能為規避風險而什麼都不做。我們的所作所為都在冒著某種風險，然而當我們什麼都不做的時候，其實也在冒險。放棄任何可能的風險，顯然才是最大的風險(Erben & Romeike, 2006)。因此，企業除了消極地減少營運上可能面臨的風險，更應該積極提高企業處理風險的能力，以增加企業經營的競爭力。 5.

(15) 2.2.1. 風險管理定義風險管理的建立初始於 1931 年，由美國企業管理協會(The American Management Association, AMA)的保險部門首先提出，但至 1957 年美國保險管理協會(The American Society of Insurance Management, ASIM)才逐漸重視風險管理的觀念並加以運用(鄭燦堂, 2010)。在過去，大多數的組織管理他們的作業損失，依賴保險及部分保護的裝備，像使用滅火器用來限制損失。但現今各項舉措，在政府、顧客及公共議題的關心下，咸認為保險及被動的措施是不足夠的。這些背景下，使作業風險管理對大部份的組織來說，變成一項必要的課題。然而，有經驗的作業風險管理研究者是有限的，在財政及保險的領域，大部份的研究者均注重於市場、信用及其他財經上風險的管理。自 1995 年霸菱銀行倒閉的事件後，業界對於財務及保險領域更加注重了。換個方式說，在過去對於作業風險管理領域的區塊就常被忽略了。許多研究者多致力於包含減低程序的變動性、增加彈性、增進應用範圍等手段來增進作業的效率，而對系統性的管理作業的風險則較少有研究(Pitinanondha, 2008)。企業界關於風險管理的意義，在風險管理和保險界的學者之間各有其見解。「風險管理」是認知風險來源、衡量事件風險曝露、以及控制風險的過程(李進生, 2000)。是一種科學管理制度，是指一個經濟單位透過發現風險、分析風險、認識風險，進而估計或衡量風險，並尋求及選擇最適當的、最佳的對策或方法，以最小的代價達到處理風險、控制風險的最大效益，藉以避免損失的發生，減少損失的幅度，或減輕損失負擔，以安定經濟生活或經濟活動為目的的一種科學管理制度。鄭燦堂認為風險管理強調以最低的成本使企業獲得最大的保障，亦即以最小的代價，減少企業發生意外事故的機會，而一旦意外事故發生，亦能夠將損失控制在最低的程度，並且能夠儘速取得企業的重建資金，使企業很快恢復原狀(鄭燦堂, 2010)。然就軍方言，美國陸軍在 1980 年代末期才開始將風險管理程序納入其訓練、作戰環境及裝備採購等領域中。當時一般的觀念認為風險管理之功能與安全軍官的職掌似無太大差異，直到 1990 年代初期，美國陸軍復將風險管理全面性的與其所有作業程序相結合，並循序漸進的將風險管理 6.

(16) 的觀念植入每位官兵在作戰、演訓及日常的行為舉止中。由於美國陸軍的指揮官與基層幹部們都能學習、運用風險管理並積極參與意外防範工作，因而意外的折損有明顯且持續的降低(熊勝榮, 2007)，後續美國國防部才將美國陸軍發展這些風險管理的概念形成「作業風險管理」。而以軍事運用起源而言，個人認為可以用薄富爾將軍在戰略緒論中所說“所計畫的每一個連續性行動，和對於敵人每一個對應行動的對策，又都應綜合成為一個整體，其目的即為確保繼續推行計劃的能力，而不受敵人抵抗的影響。假使計畫是良好的，則應無挫折的危險。其結果即應為一種「不需冒險」(Risk-proof)的戰略＂(薄富爾, 2006)。其中的敵人，可看成在戰場上的風險，如以這個觀點來看，這段話也許可以作為風險管理在戰略原理上的發想。 2.2.2. 國家風險管理政策由於自然、人文社會環境的快速變遷，導致不利行政部門施政之各種風險日益增加，包括自然環境異常之風險(如風災、水災、旱災、海嘯等)、科技風險(基因食品、電磁波、網路駭客、金融詐騙等)、社會風險 (工業污染、黑心商品、毒品氾濫、農藥殘留等)與全球化之衍生風險(新興傳染病的快速散播、恐怖攻擊活動、國際政經變化)等，所有風險變遷皆可能產生危害、緊急事件與危機，輕者影響施政品質，嚴重者影響政府威信。有鑑於此，民國 94 年 8 月 8 日行政院特函頒『行政機關風險管理推動方案』，其具體目的為『為培養行政院所屬各機關風險管理意識，促使各機關清楚瞭解與管理施政之主要風險，以形塑風險管理文化，提升風險管理能量，有效降低風險發生之可能性，並減少或避免風險之衝擊，以助達成機關目標，提升施政績效與民眾滿意度』。民國 97 年度行政院為改善所屬各部、會、行、處、局、署、院(以下簡稱各部會)機關治理、降低財務損失、提升運作效益、達成施政目標，及掌握創新突破機會，以防範及消減施政風險之衝擊，並促使各部會將風險管理融入日常作業及決策運作。於民國 97 年 4 月 1 日函頒「行政院所屬各機關風險管理作業基準」，而後民國 97 年 12 月 8 日行政院為進一步強化機關危機處理能量，爰將前開基準納入「危機處理」專章，並配合將名稱修正為 7.

(17) 「行政院所屬各機關風險管理及危機處理作業基準」，機關各層級參酌作業基準運作時，須設定政策目標、規劃及建置架構、執行與操作、監督審查與矯正預防及改善等作業，當機關進行風險管理所產生的效益，超過其使用的資源時，則機關風險管理價值被創造與彰顯。故建議各部會與日常運作模式相互結合，風險管理機制應整合至施政計畫各階段，善用 PDCA(Plan→Do→Check→Action，簡稱 PDCA)管理循環模式，建立學習型的機關，強調經驗分享，亦可善用資訊平台，就跨單位跨部會議題進行資料交換、溝通與討論，以逐步累積風險辨識與評估的經驗與數據。除此，建議各部會將風險管理納入施政計畫管考項目，可先針對重要計畫或優先辦理計畫，於研提中長程施政計畫期間即導入風險辨識評估與管理機制，執行期間適時檢討修正，並追蹤殘餘風險管控狀況。以期達成降低風險發生可能性及損害衝擊度、有效因應危機、有助降低施政成本、達成機關目標等直接效益(行政院研究發展考核委員會, 2009)。 2.2.3. 軍事作業風險管理發展由於軍隊為非營利單位，不像企業以經營績效及財務危機為風險的優先考量，而以維護國家安全為其的首要考量，然戰力的有效發揮，端賴人員的培育及養成，任何一次的危安事件發生，對國家、社會、家庭以及個人都造成嚴重傷害，折損國軍戰力甚鉅，所以軍事方面的風險管理，以考量作業的安全為優先，為發展作業風險管理的背景。如今，美軍已將風險管理整合進入軍事決策過程中。當在作戰行動中要評估危機的風險程度時，指揮官與參謀必須注意到兩種風險，亦即是戰術風險與意外風險，美軍之計畫作為係以軍事決策程序(Military Decision Making Process, MDMP)來完成，國軍陸戰戰術階層係以指參作業程序來完成。美國陸軍為軍事風險管理之肇造者，美國陸軍部 1998 年發行的野戰教範「FM100-14 Risk Management」中提到，陸軍的基本目的乃是為美國進行戰鬥並贏得勝利，為使陸軍能達成此一任務，因而美國政府乃給予陸軍各種重要的資源，包括最寶貴的人力資源，亦即是美國的男女青年。陸軍因可運用此等資源，故能產生壓倒性的戰力進行戰鬥，並可在僅能有最低損失的情況下快速地贏得決定性的勝利。陸軍對美國 8.

(18) 更肩負著保護與保存其資源的固有責任，陸軍的各個階層都應承擔此一責任。風險管理乃是保存資源的一個有效程序，但卻不是一個工作項目。風險管理不僅是一種藝術，也是一種科學。官兵們運用風險管理可以鑑定各種戰術性與意外的風險，並經由避免發生，掌控或是清除危險以降低風險。美國空軍的風險管理程序 AFPAM 90-902, Operational Risk Management (ORM) Guidelines and Tools, 起源於美國陸軍的辨識風險、評估風險、決定風險決策、風險控制及監督等 5 階段的風險管理。值得注意的是，美國空軍修改了 ORM 的階段以反映其獨特的組織文化，這項有意地由美國空軍高層所選擇的改變，提供了彰顯美國空軍與陸軍的文化差異產生的不同視野，美國空軍將陸軍的第 3 步驟改變為第 3 及第 4 步驟，美國空軍特別包含了下級的輸入來源，當為第 3 步驟不可或缺的一部分，在美國空軍的分析風險控制方法中，美國空軍的第 4 步驟是指揮官的風險控制決策，就是由風險控制的方法來選擇指揮官的風險控制決策。在美國總統的訓令中，就採用了空軍的 6 個步驟的版本(Dingle & Rempfer, 2015)。美國海軍則仍採用自其國防部指導文件 DODINST 6055.1 中之基本版本，即同為由陸軍發展的 5 步驟風險管理做法，頒訂了 OPERATIONAL RISK MANAGEMENT (ORM)的官方文件，海軍版本為 OPNAVINST 3500.39，陸戰隊版本為 MARINE CORPS ORDER 3500.27，並依續修訂為至 OPNAVINST 3500.39C、MARINE CORPS ORDER 3500.27B 之最新版本，但始終未改變其五步驟風險管理的作法，這是與空軍的 ORM 作法中最大的差異(Dingle & Rempfer, 2015)。國內於民國 89 年時，陳肇敏將軍擔任空軍總司令任內，開始推展「作業風險管理」至空軍各飛行單位，希望針對危安因素進行有效控管與防範，建立優質飛安文化，提升整體戰力；旋於民國 90 年 9 月 30 日令頒「空軍風險管理作業手冊」乙書，朝政策、機制及執行面戮力改善，期能將危安事件之發生降至最低，甚至「零」失事率，當然一旦不幸發生飛安事件，其損失亦應控制在可承受之範圍內(陳肇敏, 2005)。並在 98 年 4 月持續更新頒行「空軍風險管理作業手冊」(第 1 部)(第 1 版)及於 99 年 9.

(19) 7 月頒行「空軍風險管理作業手冊」(第 2 部)(第 1 版)，除上述主要準則外，更輔以頒有「作業風險管理領導者必讀手冊」、「作業風險管理應用與整合方針」、「作業風險管理高級領導階層手冊」、「空軍風險管理作業指導手冊」等書，運用於執行面之推展。而在資訊化的執行面上，空軍更委商開發了「作業風險整合管理套裝軟體」(ORMIT)，主要功能在於將人工分析作業模式轉為電腦輔助分析模式，提供使用者作業風險管理程序視覺化電腦介面，操作 ORM 各項工具(國防部空軍司令部編, 2010)。空軍在作業風險管理上之推展，可以說是國軍方面的火車頭，在實施作業風險管理機制之執行步驟及管理文化後，對飛機失事預防提供參考，重點包括：飛行訓練、飛航規則、人員生活考管、飛機修護督察、機場場面設施管理、天氣狀況掌握、鳥害防制等作業風險管理工作都有實質應用。海軍航空部隊由於訓練飛行官的教育中，很多的觀念及要求均來自於空軍，自然也最早接觸到風險管理的概念，在任務的執行前均會先填寫風險評估表的作法就是承襲自空軍，於是在推展風險管理之初，就由海軍航空部隊開始，乃於民國 95 年 11 月頒行「海軍航空部隊風險管理作業手冊」，使每一個指揮或監督的主官(管)，以及每一個人，都必須負責確認潛在的風險，並調整、適應與改變。風險決策的責任層級，必須與風險的程度一致，方能促使航空部隊風險管理作業順遂，確保飛機與空地勤人員生命財產安全。原應用於空勤人員執行任務的風險管理，遂推展至地勤人員的一般作業之中。而後海軍遵國防部政策指導推展風險管理機制，型塑安全文化，乃蒐整海軍歷年實務經驗並參考友(美)軍風險管理執行作法，於民國 98 年 8 月頒行「海軍風險管理作業手冊」，建立各層級單位作業風險管理標準作業流程，同時透過各級持續性教育與訓練，使各單位在執行各項演習、訓練任務及例行保養、修護工作中，嫻熟地應用風險管理評估工具，防範危安事件於未然，以有效降低任務風險發生機率，確保海軍整體戰力。陸軍對於風險管理的研究則多注重於「戰場風險管理」，陸軍軍事譯粹選輯第 13 輯亦將《風險管理 Risk Management, FM100-14》翻譯成中文版以供運用。黃警諒在〈二次波灣戰爭美軍戰場風險管理作為之研 10.

(20) 究-以誤擊事件為例〉中提到：戰場風險管理是運用風險管理的方法，利用現有的資源，藉由合理的措施與成本，對戰場中預期與不預期的風險，予以有效掌握、控制及管理，使衝擊降低，以增加戰勝的機會(黃警諒, 2004)。黃炳麟在〈戰場風險管理之研究-從專案風險管理觀點解析波灣戰爭〉論文中則提到：有鑑於戰場狀況瞬息萬變，戰場風險管理乃將作戰計畫的投入，經過一定的管理程序，在兵力、火力、後勤支援等支持下，以及敵情、天候地形、軍事準則等環境的控制下，經過有效的處理，然後轉化成強大的戰力，這便是系統化的戰場管理程序(黃炳麟, 2002)。連捷在〈陸戰戰場風險管理〉則定義：所謂「戰場風險管理」，係指軍事組織評估預期與不預期可能發生之戰場風險事件，並能有效管理及掌握，期以最少代價，控制風險對戰術行動、部隊生存與戰鬥持續力之影響或衝擊降至最低程度，所進行的各項風險管理工作(連捷, 2009)，也都是運用美軍野戰教範「FM100-14 Risk Management」來作為論述基礎。 2.2.4. 美國海軍風險管理運用及作法美軍海軍安全中心的建立開始於管制潛艦的建造品質及運作，於 1964 年海軍作戰部部長在康乃狄克州 NEW LONDON 的潛艦基地建立了潛艦安全中心，為了是檢驗及協調潛艦安全的相關事務。在 1966-1967 年美國海軍部長 SECNAV(The Secretary of the Navy)在經歷一連串的失火、撞船及其他關於水面艦的失事，造成超過 200 人死亡及一億美元的損傷後，指派海軍作戰部來負責檢查整個海軍安全的業務。於 1968 年 5 月 3 日，依據海軍作戰部的結論，海軍部建立了海軍安全中心。1970 年因職業安全與健康法案 The Occupational Safety and Health Act (OSHA)變成法律後。1973 年海軍安全中心的指揮官被指派成為海軍作戰部的安全代表(N09F)，直接向海軍作戰部副部長報告。此項指派案使海軍安全中心的任務更加明確及全面貫徹。1983 年第一本海軍職業安全與健康計畫手冊 Navy Occupational Safety and Health(NAVOSH) Program Manual, OPNAVINST 5100.23C，在 1970 年 12 月 31 日通過職業安全與健康法案後被應用於安全管理上獲得顯著的成果，另一明顯的指導來自國防部訓令 6055.1，Department of Defense Occupational Safety and Health Program。 11.

(21) 此訓令提供了指導需求以執行符合基本的職業安全及健康法令，同時也提供軍事上特有的不同的裝備差異的標準。國防部命令 1000.3 中指派了海軍副部長擔任安全與職業健康的海軍官方代表，他(她)須建立、維持、修改安全及職業健康的法令規章以執行國防部的政策，保護軍職與非軍職人員的安全(US NAVY, 2015)。美國海軍有關安全的作業風險管理官方文件 OPNAVINST 3500.39C 也就在這樣的背景下頒布實施。作業風險管理為一訂定決策的工具，適用於各層級之所有人員使用，藉由辨識、評估及管理風險以增加作業效率，並藉由降低潛在的損失，促使任務成功的機會得以增加。藉由這些程序來增加有根據的決策判斷能力，在可接受的層級中最小化作業的風險，以對應任務的完成。在戰爭中我們可接受的風險要比和平時期來得多，但處理風險的程序都是相同的，經由作業風險管理修正的程序將降低失事的機率及所帶來的損失，並可將有限的資源做最有效的運用，其作法概述如后：(Chief of Naval Operations, 2010) 1.步驟 (1)步驟 1 -辨識危害本作業始於列出主要步驟的大綱清單(作業分析)，接著藉由關於作業的每項步驟做初步危害分析(Preliminary Hazard)，列出可能危害及其肇因。 (2)步驟 2-評估危害對於各項辨識出來的危害，根據其可能性及嚴重性，決定其風險等級。雖然不是必須的，但如使用風險矩陣表來表示可能較有助於描述評估的危害。 (3)步驟 3 -決定風險決策首先，建立風險控制的選項，以最嚴重的風險來開始執行，選定控制的方法來降低到最低可接受執行任務的狀態。必須要確定所能獲得的好處，是否大於所需擔負的風險，假設風險大於所能獲得的利益，或需要更多的協助來應用於控制的方法時，則需要向上級反映來獲得決定。 (4)步驟 4-執行風險控制下列的方法可以用來消除危害因子或減少風險的程度，並以優先順序排列： 12.

(22) A.工程控制-當技術性或經濟上可行時，藉由改變設計、材質選擇或替代品等工程方法來控制以減低風險。 B.行政控制-透過特定的行政程序控制以減低風險，如： a.提供適當的警告、記號、標語、符號、告示等。 b.建立書面的政策、計畫、指導及標準操作程序等。 c.訓練人員認識危害及採取適當的預防措施。 d.限制危害下暴露(可採減少資產、人員或人員暴露於危害的時間)。 C.人員保護裝備-建立人員與危害間的屏障。這種方法通常當無法用其他方法將危害降至可接受範圍時才使用。 (5)步驟 5 -監督執行經控制方法的後續評估，確認均按之執行並達成所望效果，監視其變化，可能需要進一步的作業風險管理程序，如需要時再採取修正措施。 2.管理層次作業風險管理的程序分為 3 種層次，基於所處情況、人員熟練度及時間、資源許可條件而決定運用何種層次。當然處理的程序來說都希望用周密性或深入性的風險管理作為，但常常時間與資源上卻不允許這麼作。作業風險管理的訓練目標之一，就是建立足夠的熟練度去應用風險管理的程序，成為一種自動化或直覺性地決策過程的一部份，在作業環境中。如此一來，領導者應能在時間急迫下，做出合理且及時的決心，以應有的速度達成果斷的決定性成果。此 3 種層次分述如下： (1)時效性-一種即時使用心理或口頭上的檢視所處狀況的方法，運用風險管理的五大步驟而不需要將資訊紀錄於紙上。時間急迫的作業風險等級運用於有經驗的人員在時間壓縮的情況下，在下達決定時同時考慮到風險。此等級通常用於當進行作業或訓練階段時使用，亦用於危機處理場景時的作為。當執行計畫性的作業或日常生活中，非計畫性事件發生後，考量應採取何適切的措施時，這種方法特別有用。 (2)周密性-應用前述的 5 項完整步驟，於計畫一項作業或評估程序時 13.

(23) 使用。主要運用經驗或集思方式來識別危害，發展控制方法，因此當以集體方式完成時更有效。周密性的風險管理運用，包含計畫即將展開的作業、檢視標準作業、保養、訓練程序與損害管制及災害反應計畫等。 (3)深入性-對於 5 大步驟的前 2 步驟作非常透徹且熟慮的風險評估。研究可用的資料、使用圖解及分析工具、正式的測評或長期追蹤關於作業的相關危害(有時需技術專家的協助)，用於辨識及評估危害。它用於複雜的作業或系統中需要更全面的了解危害的風險，或其危害不易於發覺時。深入性的風險管理運用包含長期的複雜作業的計畫、新裝備、材質、任務的導入、戰術的發展、完整訓練及主系統的大修或維修等。 3.管理原則作業風險管理結合了以下 4 種原則： (1)當利益大於代價時接受風險。海軍頒布教條的第一條就陳述：“風險存在於戰爭及每項任務中，相當程度的獲得需伴隨相當的風險，通常來說越有潛藏的價值有越高的風險＂。海軍的傳統是基於獲得主動的契機的原則採取決定性的行動，風險管理的目標不是在完全消除風險而在處置風險，以使任務能在最小的損失下達成。 (2)不接受非必要的風險。海軍頒布教條的第 1 條也說：“我們應該清楚的了解，承擔風險並不等同輕率的欣然賭博＂，只有當完成任務所必須時才接受承擔其風險。 (3)在計畫過程中預測及管理風險。風險在計畫過程中辨識出來較容易控制。 (4)在正確的階層制定風險決心。作業風險管理的決心由直接對此項作業負責的指揮官下達。指揮官的謹慎、經驗、決斷、直覺及狀況警覺在計劃與執行此任務時為最重要的因素，直接影響有效的作業風險管理決策。當負責此項任務的指揮官覺得在他(她)的層級，在執行時有無法控制的風險，或超出指揮官的決策範圍時，應提升至更高層級下達決心。 4.風險評估矩陣 14.

(24) 此矩陣用於完成作業風險管理的第 2 步驟，用此矩陣來量化及優先處理風險，它沒辦法減少風險評估固有的主觀本質，然而，矩陣確實提供了一致的架構來評估風險。雖然不同的矩陣可能用於不同的應用，任何風險評估工具都應包含危害的嚴重性及失事發生的可能性。風險評量代碼(RAC)就定義了關於考慮兩種因素後，危害所代表的風險程度。當風險程度本質上是主觀的，RAC 就可以在不同的危害中精確的反應出相對察覺風險的數值。以下的風險矩陣為海軍職業安全與健康評估表所使用，使用矩陣表時 RAC 值由以下敘述而來： (1)危害的嚴重性-因此危害導致最差產生後果的評估。嚴重性可就潛在傷害的程度、生病、財產的損壞、資產的損失(時間、金錢、人員) 或任務的影響來定義。結合了兩種以上的危害可能會增加整體的風險程度。危害嚴重性的分類依以下條件分為各種羅馬數字來表示： A.第 I 類-此危害可能導致死亡、設施/資產的損失或導致重大國家利益的傷害。 B.第 II 類-此危害可能導致嚴重受傷、生病、財產損傷、國家或軍種利益傷害或降低資產有效的使用。 C.第 III 類-此危害可能導致輕傷、生病、財產損傷、國家、軍種、指揮部利益的傷害或降低資產有效的使用。 D.第 IV 類-此危害存在一種對人員安全或健康的低程度的威脅或國家、軍種、指揮部利益的傷害或降低資產有效的使用。 (2)失事的可能性-這種危害導致失事或損傷的可能性，基於如地點的暴露(作業的周期或時數)、受影響的人數、經驗或先前建立的統計資料等因子而定，失事的可能性依以下條件分為各種字母來表示： A.子分類 A-極可能馬上發生或在短期內發生。對於個體物件或人員預判經常發生或於艦隊、編制內或團體間連續性發生。 B.子分類 B-可能在一段時間內發生。對於個體物件或人員預判多次發生或於艦隊、編制內或團體間經常性發生。 C.子分類 C-也許在一段時間內發生。對於個體物件或人員合理的預判有時會發生，對艦隊、編制內或團體間多次發生。 15.

(25) D.子分類 D-較不可能發生。風險評量代碼(RAC)-RAC 碼表示結合了危害的嚴重性及失事的可能性的綜合判斷。使用如下表所示的數字，可以用來決定所望減輕危害的優先程度。表 2-1 風險矩陣表. RAC(風險評估代碼). 嚴重性. 可能性 A. B. C. D. I. 1. 1. 2. 3. II. 1. 2. 3. 4. III. 2. 3. 4. 5. IV. 3. 4. 5. 5. 資料來源: Chief of Naval Operations (2010). 2.3 失效模式與效應分析(FMEA) 失效模式與效應分析是套系統化的工程設計輔助工具，也是一套預防性的可靠度分析技術，是用來設計與製造程序之前，以探究失效的原因及失效後對系統所造成的影響與後果，從此預先採取必要的措施，以提升產品的品質與可靠度的系統化活動。以往文獻較著重於「產品」，本研究則著重於「作業」。本研究將透過 FMEA 來評估海軍旋翼機落艦作業之風險。 2.3.1. FMEA 之發展 FMEA 發展於 1950 年初期，隨著飛機引擎變更成噴射引擎而開發的設計分析方法。由於當時油壓及電氣裝置可靠度不高，為了防範飛行時因裝置失效造成事故發生，美國格魯曼(Grumman)公司開發 FMEA 的分析手法，並廣泛使用在噴射機的可靠度設計。隨後又被美國太空總署 (NASA)延伸應用於太空開發計畫中。1970 年代美國軍方開始應用 FMEA 的技術，於 1974 年出版 MIL-STD-1629 軍用標準作業程序，再 16.

(26) 於 1980 年改版為 MIL-STD-1629A(柯煇耀，2001)。 1970 年代美國汽車工業受到國際間強大的競爭壓力，而導入國防與太空工業之可靠度工程技術，以提高產品品質與可靠度，FMEA 即為當時所導入的系統分析方法之一；1977 年福特汽車公司在其教育手冊中公佈 FMEA 作業標準並推廣使用，並依應用對象分為「設計 FMEA」及「製程 FMEA」(Ford Motor Company, 1995)。 1992 年美國汽車工業策進會(Auto Industry Action Group, AIAG)在美國品質學會(American Society for Quality, ASQ)的協助下，提出 QS9000 品質管理系統；1993 年將 FMEA 納入產品開發管理體系的一環，發展「潛在失效模式與效應分析(Potential FMEA)參考手冊」，以持續改善為目標，藉以提高安全性並滿足顧客要求，強調事先的預防、降低品質差異與保有產品的再現性及穩定性，同時減少製程中所造成的浪費、不良品及廢棄物等(魏振育, 2010)。1990 年代則運用於藥品生產及避免醫院用藥錯誤的領域，也由於在健康照顧(Health Care)產業的成功，在此領域的運用稱為 H-FMEA(Vahdani, Salimi, & Charkhchian, 2015)。 2.3.2. FMEA 之應用在實際的生產過程中，所產生之失效，為設計和規劃階段的潛在產物，而 FMEA 可以透過標準表格來進行分析，有系統地確認問題、評估失效之風險及改善活動之有效性，在設計/製程階段預先排除系統中的潛在失效問題及錯誤。有效地執行 FMEA，除了可用以研判可能的失效模式，探討失效發生之原因，並採取預防性措施或尋求改進對策外，更可以減輕事後變更或補救的潛在風險，以提高產品的可靠度(柯煇耀，2001)。 FMEA 之目的可歸納為以下幾點： 1.發掘、評估產品在設計/製程上的潛在失效模式及其影響。 2.確認可以消除或減少潛在失效發生的改善措施。 3.將全部的過程文件化，以此文件驗證實際的事先預防活動。無論是製造業或服務業，FMEA 之實行可以使決策者/設計者從潛在失效風險的觀點去察看整個作業流程，並依服務、產品或製程的需求來規劃改善活動。其作業程序及說明如下： 17.

(27) 1.定義要分析的系統：將製程/設計之目的予以明確的定義。 2.確認潛在失效模式：針對設計/製程之特性，提出無法達到預定功能要求而可能發生的失效模式。 3.列舉失效模式之潛在效應：探討並確認每一個失效模式所可能引發之效應。 4.評估嚴重度(Severity)、發生度(Occurrence)及檢測度(Detection)：評估失效效應發生時之嚴重性，失效原因之發生頻率，以及現行的控管能力對失效的檢測難易程度。在傳統的 FMEA 方法中，其採用專家以 5、7 或 10 點類似李克特量表來評量(Liu, Liu, & Liu, 2013)。 5.計算風險優先數(Risk Priority Number, RPN)：為嚴重度(S)、發生度(O) 及檢測度(D)三者相乘積，即 RPN = S×O× D，用以排列出影響相關設計/製程之風險順序。McDermott et al.(1996)指出，當一個失效模式的嚴重度或 RPN 值愈高時，則代表該失效模式愈應該被列為優先改善與預防的對象。 6.改善活動之擬定與實施：根據風險優先數決定應該優先處理的失效模式與原因，再依設計/製程上之考量與需求，擬定適當的改善活動，以消除或控制具高風險的失效模式。 7.改善結果之評估：經改善活動之實施後，以改善前的 RPN 值作為改善績效之評估標準，對改善前與改善後之 RPN 值進行比較，以確定實施改善活動所產生的結果達可接受之程度。經過長年的發展，FMEA 經過多種的修改應用，也可以在不同領域上發現它的應用，從核能到汽車、太空、電子、醫療、機械及天然氣領域都可以包含在內(Chang & Cheng, 2009; Chin, Wang, Poon, & Yang, 2009; Sharma, Kumar, & Kumar, 2005)，另整理歸納幾篇近期以 FMEA 作為研究方法代表性文獻，如表 2-2 所示。. 18.

(28) 表 2-2FMEA 理論整合應用相關實證研究作者. 研究名稱. 黃笙榤 (2013) 整合. 研究內容. RCA 、為提高客戶對產品的滿意度，整合. FMEA、TRIZ 以根肇因分析 (RCA)、失效模式與效降低產品失效風應分析 (FMEA) 和萃思 (TRIZ) 建構出整合概念 iRFTC，以降低產. 險之研究. 品失效風險。林岳賢 (2012) 運用 ORM 、以風險管理的分析手法與失效模式 FMEA 與 TRIZ 與效應分析(FMEA)以及發明式的於產品製程改善問題解決理論(TRIZ)，應用於引擎之研究－以引擎之機匣外徑製程之可能改善評估。機匣加工為例魏振育 (2010) 決定關鍵失效因以 FMEA、DEMATEL 及 TRIZ 理素與解決問題算論等方法，建構「失效模式與決策分則之建構. 析之算則」，歸納出產品/製程中的主、次要失效問題，尋找關鍵失效模式，進而提出適當的改善措施。. El Bakri,. 病人護理放射性應用 FMEA 方法，作為病人在接受. Fleury, and Le. 治療風險分析研放射性治療時，相關風險管理的分. Grevellec. 究：學習曲線和析法，得以建立及改善風險殘餘圖. (2015). 方法的演變. (Mentes &. 對於遊艇燃油系以 FMEA 法評估機動遊艇燃油系統. Ozen, 2015). 統安全的混合風故障的關鍵原因，提出證明了該方險分析方法. 像。. 法的適用性，並得到在工程設計階段更精確，合理的風險評估。. 資料來源: 本研究整理. 19.

(29) 2.4 理想解類似度順序偏好法(TOPSIS) 理想解類似度順序偏好法為 Hwang & Yoon 教授於 1981 年發展出來的一種多準則決策(Multiple Criteria Decision Making; MCDM)評估方法。基本概念是找出地理上最近距離的方法，在找出各評估的最佳績效值作為正理想解(Positive Ideal Solution, PIS 或𝐴𝐴+ )，與最差的績效值作為負理. 想解(Negative Ideal Solution, NIS 或𝐴𝐴− )，求出各替選方案與正理想解及負理想解之相對接近度(Relative proximity, C𝑖𝑖 )，以排列出替選方案的優先順序。被選擇的方案應是距正理想解最近，且距負理想解最遠(Hwang &. Yoon, 1981)。TOPSIS 方法是很受歡迎的決策工具，TOPSIS 方法的一些. 優點為：能以簡單的工具（如電腦試算表）算出具體的答案、可以計算出所有備選方案的數值（包含最佳及最差方案）、可以排序所有方案的優劣順序、具有客觀性的判斷方法（因使用客觀權重）、可以做出最合理的決策等優點(Shih, Shyur, & Lee, 2007)。 2.4.1. TOPSIS 之步驟 Wu, Hsieh, and Chang (2013)指出，TOPSIS 計算程序如下：步驟 1. 構建標準化評價矩陣 r𝑖𝑖𝑖𝑖 =. 𝑥𝑥𝑖𝑖𝑖𝑖. 2 �∑𝑚𝑚 𝑖𝑖=1 𝑥𝑥𝑖𝑖𝑖𝑖. (1). 𝑖𝑖為替選方案，j 代表選擇標準，𝑥𝑥𝑖𝑖𝑖𝑖 則表示𝑖𝑖替選方案在 j 準則下評估. 的表現。. 步驟 2. 建立具有權重的評估矩陣. 將選擇標準賦予權重向量𝑤𝑤 = (𝑤𝑤1 , 𝑤𝑤2 , … , 𝑤𝑤𝑛𝑛 )後，並將權重向量乘上. 經過標準化之評價矩陣，取得方案的評估矩陣表示如下： 𝑣𝑣11 𝑣𝑣12 ⋯ 𝑣𝑣1𝑛𝑛 𝑤𝑤1 𝑟𝑟11 𝑤𝑤2 𝑟𝑟12 ⋯ 𝑣𝑣21 𝑣𝑣22 ⋯ 𝑣𝑣2𝑛𝑛 𝑤𝑤1 𝑟𝑟21 𝑤𝑤2 𝑟𝑟22 ⋯ � � 𝑣𝑣 = � ⋮ = ⋮ ⋯ ⋮ ⋮ ⋮ ⋯ 𝑣𝑣𝑚𝑚1 𝑣𝑣𝑚𝑚2 ⋯ 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑚𝑚 𝑤𝑤1 𝑟𝑟𝑚𝑚1 𝑤𝑤2 𝑟𝑟𝑚𝑚2 ⋯ 步驟 3. 辨識正理想解與負理想解. 20. 𝑤𝑤𝑛𝑛 𝑟𝑟1𝑛𝑛 𝑤𝑤𝑛𝑛 𝑟𝑟2𝑛𝑛 ⋮ �(2) 𝑤𝑤𝑛𝑛 𝑟𝑟𝑚𝑚𝑚𝑚.

(30) 𝐴𝐴+ = �𝑣𝑣1+ , 𝑣𝑣2+ , ⋯ , 𝑣𝑣𝑗𝑗+ , ⋯ , 𝑣𝑣𝑛𝑛+ � = ��max 𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 |𝑗𝑗 ∈ 𝐽𝐽� |𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚�, 𝑖𝑖. 𝐴𝐴− = �𝑣𝑣1− , 𝑣𝑣2− , ⋯ , 𝑣𝑣𝑗𝑗− , ⋯ , 𝑣𝑣𝑛𝑛− � = ��min 𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 |𝑗𝑗 ∈ 𝐽𝐽� |𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚�. 𝑖𝑖. (3). 步驟 4. 為每個替選方案計算正理想解與負理想解間的歐氏距離 (Euclidean distance)，此步驟亦可稱為計算分離度(簡志郎, 2003) 𝑛𝑛. 2. 𝑆𝑆𝑖𝑖+ = ��𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 − 𝑣𝑣𝑗𝑗+ � , 𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚, 𝑗𝑗=1. 2. 𝑆𝑆𝑖𝑖− = �∑𝑛𝑛𝑗𝑗=1�𝑣𝑣𝑖𝑖𝑖𝑖 − 𝑣𝑣𝑗𝑗− � , 𝑖𝑖 = 1, ⋯ , 𝑚𝑚.. (4). 步驟 5. 為每個替選方案計算與正理想解之相對接近度： 𝑆𝑆 −. 𝑖𝑖 𝐶𝐶𝑖𝑖+ = 𝑆𝑆 + +𝑆𝑆 − 𝑖𝑖. 𝑖𝑖. (5). 當計算理想解相對接近度C𝑖𝑖+ 越趨近於 1 時，表示該項預設方案𝐴𝐴𝑖𝑖 距. 離正理想解𝐴𝐴+ 越近，離負理想解𝐴𝐴− 越遠。. 6.步驟 6. 依𝐶𝐶𝑖𝑖+ 值大小排序，𝐶𝐶𝑖𝑖+ 值越大表示該替選方案表現越好。. 2.4.2. TOPSIS 之應用. 在各項研究領域中，均可發現運用 TOPSIS 研究方法來評估並求得最佳評選方案。例如，徐仕明 (2008)在國際觀光旅館效率與效能評估模式中，利用 TOPSIS 法在效率方面以客房數、員工人數、餐飲部門總樓地板面積、餐飲成本、客房部門營業收入、餐飲部門營業收入等指標實施評估，並在效能方面以住房率、平均房價、客房部員工產值、餐飲部門坪效、餐飲部門收支比、餐飲部員工產值等指標實施評估，順利國際觀光旅館效率與效能評估排序。李文傑 (2014)則針對台灣地區「一卡獨大」、「多卡互利」、「屬地主義」三種大眾運輸電子票證優惠可行方案，利用 TOPSIS 評選出優先順序，提供政府相關單位與公共運輸業者參考。劉東昇 (2014)則結合層次分析法(AHP)及 TOPSIS 評估法，進行各 21.

(31) 供應鏈廠區承受風險能力評估與優先順序，以建立規避風險的供應鏈管理策略。另外，國內外研究者亦多結合 TOPSIS 方法，作為其研究基礎，經整理幾篇近期代表性文獻，如表 2-3 所示。表 2-3 國內外應用 TOPSIS 相關研究作者. 研究名稱. Zhang, Sun, Yan,. 使用 IAHP 及 TOPSIS 通過 TOPSIS 及區間層次分. and Wang (2013). 延伸法用於水力專案析法（IAHP）的擴展技術，. 研究內容. 風險評估. 準確識別複雜和模糊的環境下，獲得水電工程潛在危險因素的排名。. Wang, Zhang, and. 在緊急決策時以前景提出結合 TOPSIS 的區間參. Wang (2015). 理論基礎的區間動態照點方法，以評估在緊急決參照點法. Jiang et al. (2015). 策時，決策者的心理行為。. 基於證據重量及灰實施化學分析，實驗室毒性 TOPSIS 法評估沉積試驗和底棲生物群落結構物質量的新方法. 數據分析生成的證據時以 TOPSIS 等方法，提出評估沉積物質量的新方法。. Aguarón-Joven,. 基於 AHP 的 TOPSIS 探討以應用 AHP 及TOPSIS. Escobar-Urmeneta, 的新合成方法. 作為研究方法的應用與步. García-Alcaraz,. 驟。. Moreno-Jiménez, and Vega-Bonilla (2015) Okul, Gencer, and. 基於 SMAA-TOPSIS 以隨機多準則可接受分析. Aydogan (2014). 法的多準則決策和真 (Stochastic multi實世界的應用方法. criteriaacceptability analysis, SMAA)，結合 TOPSIS 方. 22.

(32) 法針對藥物及機槍選擇的風險效益分析。 Kuo, Wu, and Hsu. 整合模糊集及此研究中探討老年患者門. (2012). TOPSIS. 理論至診服務流程誤失的影響。利. HFMEA 中，提高台灣用模糊集理論和多目標決老年患者門診服務. 策的 TOPSIS 法排名故障模式嚴重性，客觀分析老年門診服務流程的風險評估。. Mandevari,. 採用模糊 TOPSIS 法該研究採用模糊 TOPSIS. Shahriar, and. 對煤礦工人的健康及法，評估影響礦工健康和安. Esfahanipour. 安全風險管理. 全的因素，確定採取適當的措施，以減少或消除事故之. (2014). 前可能發生風險的潛在危險。資料來源: 本研究整理. 23.

(33) 第參章研究方法本章目的為敘述本研究的研究架構及方法，首先以風險管理上的文獻研究，提出研究架構，再將本研究所採用的調查法、問卷設計方式及分析方法等逐一說明。. 3.1 研究架構本章將運用作業風險管理方法流程為基本架構，針對旋翼機航行落艦風險議題，使用作業風險管理步驟及程序實施研究： 1.使用調查研究法進行「風險辨識」。 2.問卷調查法、FMEA 及 TOPSIS 分析法，實施「風險等級評估」。 3.建立決策選項清單，檢視各項風險及其等級，以決定拒絕、延後、迴避、降低、轉移、補償或接受風險。 4.提出落艦作業時可能遭受之風險，如何訂定風險管控，並提出實際建議管控作為，以達成風險管理目的。 5.運用各層級督導機制，檢查風險控制決策是否落實，在發現問題或作業流程發生變化時，應再回到第一個步驟重新檢視風險。研究架構圖如圖 3-1 所示。. 風險辨識. 調查研究法. 風險評估. FMEA、 TOPSIS分析法. 訂定風險決策. 建立決策選項清單. 提出風險管控建議. 制定實際管控作為. 圖 3-1 本研究架構圖. 24.

(34) 3.2 研究設計本研究依據第二章文獻探討，彙整國內外各學者之準則，加以彙整分析後，依研究需求發放問卷，本研究採二階段問卷，說明如下：第一階段採開放式問卷，以海軍旋翼機具有落艦資格的飛行教官為對象，旨在針對落艦訓練可能遭遇所列因素，採增加、刪減、修訂或合併，將所有可能影響因素，均可列入考慮，使內容清晰及具代表性。第二階段問卷，委請參與研究的飛行教官，再針對第一階段所蒐整所有因素，分別賦予權重以衡量其影響重要性，擬排列出所需處置項目優先程度，方能針對重要性項目予以制定控制決策。. 3.3 問卷設計第一階段問卷以美國聯邦航空管理局飛航安全管理計畫(FAA, 2000) 中 5M 模式的五大構面設計開放式問卷，彙整問卷後完成落艦風險辨識之基礎。5M 模式敘述如下： 1.任務(Mission)：系統的中心功能或目的，為所有討論因素的原因。 2.人員(Man)：如系統中需要人為操作、維修或安裝，其中人為的因素。 3.機械(Machine)：系統中硬體、軟體(包含韌體)的因素。 4.環境(Media)：系統操作、維護及安裝所處的環境因素。 5.管理(Management)：包含操作的程序、政策及相關規定的因素。第二階段問卷係針對由將第一階段綜整回收之問卷後，歸納出教官們認為落艦訓練作業之風險項目，再藉失效模式與效應分析研究方法，賦予評估嚴重度(Severity)、發生度(Occurrence)及難檢度(Detection)欄位，實施作業風險管理的第二步驟-風險評估。委請飛行教官依風險嚴重度、發生度及難檢度三項因子，就各項風險項目分別給予等級評估(1 為最小值，10 為最大值，數值越高代表越嚴重、發生率越高、越難檢出)，並以風險優先數(RPN)及理想解類似度順序偏好法，分別排列出各風險項目的優先順序，方得求出關鍵的失效因素，並據以採取必要的對策，維護作業安全。 25.

(35) 3.4 分析方法 3.4.1. 失效模式與效應分析(FMEA) 本研究為求風險評估項目的完整度，除作業風險管理在風險評估，建立風險評量代碼(RAC)時，以危害的嚴重性及失事的可能性，兩項評估指標外，更運用 FMEA 分析方法，在計算風險優先數所需檢定項目，更增加難檢度乙項，以達資料評估全面性，其敘述如下： 1.嚴重度（S）：嚴重度是針對落艦操作風險項目發生時，會對裝備或人員造成的影響的嚴重度評鑑。 2.發生度（O）：指落艦操作風險項目出現的機率。 3.難檢度（D）：現行設計的管制能力，用以檢測該風險項目的可能性各評估標準等級由 1 到 10 級。 3.4.2. 理想解相似度順序偏好法(TOPSIS) 在傳統使用 FMEA 風險優先數(RPN)的評價法，是將發生度、難檢度及嚴重度三個因子，由定性或不明確的描述準則分別給予 1~10 不等的分數，再將三者相乘而得，常予人有不甚客觀之爭議(簡志郎, 2003)。甚或有幾個下列的重要缺點： 1.因為測量單位為整數的本質，不容易讓專家對風險因子定出準確及精確的數字(Bonsall, 2008; Garcia, Schirru, & Frutuoso E^Melo, 2005; Gargama & Chaturvedi, 2011)。 2.不同的風險因子組合會產生相同的 RPN 數值，但這些因子的真正本質可能潛藏且不同(Liu et al., 2011)。 3. 風險因子的相關重要性在傳統方法中無法顯示 (Bonsall, 2008; Gargama & Chaturvedi, 2011; Liu et al., 2011)。 4.RPN 的數學公式是較主觀的，個別風險因子可能影響過大(Mandal et al., 2015)。所以可知 FMEA 分析方法，在計算風險優先數時，僅以嚴重度(S)、 26.

(36) 發生度(O)及檢測度(D)三者相乘積，即 RPN = S×O×D，易受某一單項所占權重較高，乘積所排列之風險無法完全顯示應有優先對策順序，故本研究在實施風險評估時，再輔以 TOPSIS 多準則決策偏好順序評估法，將所測得的數據，以數學方法算出最佳績效值，以求能精確得知優先處理風險項目，才能在有限資源下，將首要處理項目優先解決。Vahdani et al. (2015)就提出整合 TOPSIS 的 FMEA 新方法，以增進風險評估流程的研究，也與本研究所使用研究方法相呼應。. 27.

(37) 第肆章研究分析與結果在執行落艦作業的過程中，飛行員全程參與機務整備、任務提示、飛行前檢查、風險評估及任務歸詢的流程，對作業中所存在的風險最為瞭解。另外，能晉等到具備落艦資格的教官，更是多年實務經驗的專家，從新進人員訓練至成熟的戰備任務機組員，所有的訓練流程均親身經歷，所遭遇過的狀況也最多，最能實施完整的風險辨識。故以兩階段的問卷，以飛行教官等級的飛行官為對象，期能蒐集到最完整及全面性的資訊，也能減少新進人員因對作業未全面了解，產生對評估上的誤差影響。後續並以 FMEA 及 TOPSIS 的分析方法，進一步找出重要的關鍵風險項目予以排序，使本研究調查結果具專業性與客觀性，本研究調查狀況及分析結果在本章分述如後。. 4.1 樣本屬性分析本研究的問卷發放對象，主要設定在海軍航空部隊具備落艦資格的飛行教官，其均為多年實務經驗的專家，對面對落艦作業過程中的風險最為了解。由於海軍現職具有落艦資格的飛行教官僅 10 員，因此，將於第一階段完成設計的問卷，發放給符合資格條件，具落艦資格飛行教官中的 6 位，協助問卷調查，調查結果應具有足夠之代表性，問卷調查對象屬性分析如表 4-1，說明如下： 1.海軍航空部隊訓練單位使用模擬機實施學員訓練，實體機落艦訓練仍由作戰單位帶飛，而參謀單位則以管理職務為主，故海軍現職維持落艦資格教官，均集中於作戰單位，故本研究的問卷發放對象以作戰單位為主。 2.以年齡分布狀況分析，研究對象介於 30 至 40 歲及 40 至 50 歲各佔 50%，可以了解海軍航空部隊具落艦資格教官多處青壯年期，體力及經驗正值顛峰，方可擔負落艦訓練帶飛任務。 3.以具落艦資格教官飛行年資分析，培養一位落艦資格教官至少須 10 年以上的飛行年資，故未見 10 年以下飛行年資者，然飛行 10~15 年 28.

(38) 者僅佔 1/6，顯見新進教官比率較少。而飛行 20 年以上者，陸續位居領導職或屆齡退伍，帶飛落艦比率亦較低，可發現具落艦資格教官以 15~20 年飛行年資居多。 4.問卷對象飛行總時數除新進教官低於 1500 小時外，其餘落艦資格教官飛行總時數約在 1500~2500 小時間，具充足飛行經驗。而飛行時數大於 2500 小時者，亦因職務或屆齡退伍因素，未有擔任落艦資格教官人員。 5.問卷對象在落艦經驗次數統計，少於 200 次者佔 1/3，介於 200~300 次者佔 1/6，介於 300~400 次者佔 1/3，大於 400 次者佔 1/6。表 4-1 樣本屬性分析年齡. 飛行年資. 區分. 個數. 百分比. 區分. 個數. 百分比. <30. 0. 0. <10. 0. 0. 30~40. 3. 50%. 10~15. 1. 16.7%. 40~50. 3. 50%. 15~20. 4. 66.7%. >50. 0. 0. >20. 1. 16.7%. 飛行總時數. 落艦次數. 區分. 個數. 百分比. 區分. 個數. 百分比. <1500. 1. 16.7%. <200. 2. 33.3%. 1500~2000. 2. 33.3%. 200~300. 1. 16.7%. 2000~2500. 3. 50%. 300~400. 2. 33.3%. >2500. 0. 0. >400. 1. 16.7%. 資料來源：本研究整理. 4.2 第一階段問卷結果本研究第一階段問卷以美國聯邦航空管理局所發展 5M 模式為基本架構，就其架構所涵蓋的任務(Mission)、人員(Man)、機械(Machine)、環境(Media)、管理(Management)等五大構面發展問卷，由飛行教官依其專業經驗，分別提供各面向可能產生的各項風險，再經本研究綜整後，完成第一階段的風險辨識清單，表列如表 4-2。共蒐集 73 項風險因子，其 29.

(39) 中人為因素佔 23 項，環境因素佔 12 項，機械因素佔 14 項，任務因素佔 10 項，管理因素佔 14 項。表 4-2 風險辨識清單項次. 項目. 1. 人為. 風險因子人員身體狀況不佳(服藥、飲酒、睡眠不足、疲勞). 2. 人員心理壓力(膽怯、緊張). 3. 飛行前激烈運動. 4. 空腹飛行血糖過低. 5. 課目準備不周/本質學識不足. 6. 未依程序操作. 7. 飛機操縱能力不足、反應過慢. 8. 選擇重飛時機過晚. 9. 飛行員發生暈眩迷向. 10. 低高度飛行警覺不足撞擊艦船. 11. 對艦上燈光、裝備不熟悉. 12. 艦方人員未依規定穿戴防護裝備. 13. 艦方人員未依進出動線進入飛機，遭旋翼撞擊. 14. 擔任降落安全官(LSO)人員對裝備、程序不熟. 15. 人員未掌握任務動態. 16. 人員未掌握機務狀況. 17. 人員未掌握即時及預報天氣狀況. 18. 座艙協調不良(階級或期別差異過大，催促操作或責罵). 19. 信心大於能力，勉強操作. 20. 落艦經驗/訓練不足. 21. 艦船航向選擇不當，相關風向風速解算錯誤. 22. 艦方作業人員訓練不足. 23. 人員艦基工程檢查未落實. 24. 環境. 任務區能見度不良. 30.

(40) 25. 任務區風力、海象超限. 26. 落艦區鳥類活動. 27. 天氣突變. 28. 航線上有障礙物(其他艦船). 29. 於尾風狀況下夜間落艦. 30. 惡劣天氣/雷擊. 31. 艦上活動物品未固定、外物損害. 32. 月色不良，無法目視水平線. 33. 落艦區飛魚活動. 34. 遭遇風切/陣風過大. 35. 無人載具、空拍機空中接近. 36. 機械. 艦船輔降系統裝備故障. 37. 添加燃油化驗不合格油品. 38. 艦(機)無線電失效. 39. 艦(機)導航裝備故障. 40. 艦船燈光系統故障. 41. 艦船主機故障. 42. 艦船舵機故障. 43. 飛行個裝不合或故障. 44. 飛機發動機故障. 45. 飛機飛操系統故障. 46. 飛機尾旋翼故障. 47. 飛機輪煞系統故障. 48. 飛機輔降系統故障. 49. 飛機燈光系統故障. 50. 任務. 隔離不足，肇生接近事件. 51. 任務協調不清楚. 52. 任務臨時更動. 53. 落艦時同時執行它項任務(如：空中拍攝). 31.

(41) 54. 任務規劃不佳，油量不足. 55. 任務時間安排不當. 56. 伴隨執行多重任務. 57. 艦船於落艦同時執行它項操演任務. 58. 艦船緊急避碰，緊急轉向. 59. 於有敵情下執行落艦. 60. 管理. 人員落艦訓練間隔太長. 61. 夜間落艦前未安排夜航架次. 62. 落艦任務排定時間太長，超過人員負荷. 63. 落艦人員受業務影響，無法專心飛行. 64. 組織氣氛不佳/人員受責罵. 65. 督導人員對任務內容不清楚/未督導. 66. 執行模擬機訓練間隔不足，操作混淆. 67. 捐血 3 日內執行飛行. 68. 臨時調整人員實施落艦，準備時間不足. 69. 飛行求生裝備不足. 70. 維持資格壓力，勉強飛行. 71. 任務調派不當. 72. 同時段架次過多，超過艦方管制能量. 73. 人員臨時召回執行任務資料來源：本研究整理. 4.3 第二階段問卷結果暨 FMEA 分析對第一階段所統整各專家所辨識的風險項目，以 FMEA 方法將之定義為潛在失效模式，並賦予嚴重度、發生度及難檢度等 3 項因子後，發放第二階段問卷，由專家分別就各項風險的嚴重等級(S)、發生機率(O)及難檢程度(D)，以 1 至 10 的尺度範圍內，評估其等級分數。經回收問卷後，再以 SPSS 軟體輸入問卷結果，計算各項因子的平均值；並參考 Gudale 32.

(42) and Naik (2014)研究者所設計表格，與專家探討其潛在失效原因及現有管控作為，用(S)×(O)×(D)的乘積計算其風險優先數(RPN)，展開 FMEA 結果如表 4-3。表 4-3 問卷 FMEA 結果展開表項項潛在失效模式可能造嚴潛在失效原因發現有管控作為次目成結果重生度度 (S) (O) 1. 人為. 2 3 4 5. 人員身體狀況不佳(服藥、飲酒、睡眠不足、疲勞) 人員心理壓力(膽怯、緊張) 飛行前激烈運動空腹飛行血糖過低課目準備不周/本質學識不足. 6. 未依程序操作. 7. 飛機操縱能力不足、反應過慢. 8. 選擇重飛時機過晚. 9. 飛行員發生暈眩迷向. 10. 低高度飛行警覺不足撞擊艦船. 11. 對艦上燈光、裝備不熟悉艦方人員未依規定穿戴防護裝備艦方人員未依進出動線進入飛機，遭旋翼撞擊擔任降落安全官 (LSO)人員對裝備、程序不熟. 12 13 14. 失事. 操作不良操作不良操作不良操作錯誤失事失事失事. 失事失事. 操作錯誤人員傷亡人員傷亡飛機、裝備損傷. 7.83. 6.00 6.50. 7.60 8.33 8.83 8.83 9.17. 8.67 9.17. 6.67 6.50 7.67. 8.17. 飛行員未反映自己身體狀況新進人員經驗不足造成緊張、膽怯飛行員未注意任務時間，調整運動間隔於用餐時間執行架次新進人員未認真學習或教育不足信心大於能力，未按照標準程序操作新進人員未具落艦操作飛行能力重飛決心下達過晚，飛行員猶豫不決能見度不佳，身體不適未注意高度隔離，雷達高度保持功能故障教育訓練不足未遵守紀律、不了解規定及操作危害未遵守紀律、不了解規定及操作危害教育訓練不足. 33. 5.83. 7.00 3.50. 3.80 6.00 5.00 7.17 7.00. 6.67 5.50. 6.83 4.00 3.17. 5.50. 填寫任務前風險評估表由飛行教官帶飛觀念宣導. 觀念宣導，提供餐盒任務提示抽問觀念宣導要求飛行紀律不合格人員汰除教育訓練. 不正常動作改正訓練律定巡航高度，飛行中儀表交互檢查落艦訓練課程艦方落艦作業訓練艦方落艦作業訓練. 列入換裝課程授課. 難檢度 (D). RPN. 5.17 236. 5.83 245 4.33 99. 6.40 185 5.83 292 6.00 265 5.50 348 6.50 417. 5.17 299 4.00 202. 5.17 235 4.00 104 3.67 89. 3.67 165.

(43) 15. 人員未掌握任務動態. 16. 人員未掌握機務狀況. 17. 人員未掌握即時及預報天氣狀況. 18. 座艙協調不良(階級或期別差異過大，催促操作或責罵) 信心大於能力，勉強操作落艦經驗/訓練不足艦船航向選擇不當，相關風向風速解算錯誤艦方作業人員訓練不足. 19 20 21 22 23. 24 環 25 境. 人員艦基工程檢查未落實任務區能見度不良任務區風力、海象超限. 26. 落艦區鳥類活動. 27. 天氣突變. 28. 航線上有障礙物 (其他艦船). 29 於尾風狀況下夜間落艦. 30 31. 空中接近緊急狀況處置慢遭遇危險天氣操作誤失. 失事操作誤失超出操作限制錯誤引導人員裝備未能符合作業要求造成空間迷向艦船縱搖橫傾過大發生鳥擊事件失事碰撞馬力不足進場失去目視參考點失事. 惡劣天氣/雷擊. 艦上活動物品未固定、外物損害. 裝備受損人員受. 7.50 7.33. 6.83. 8.17. 8.17 7.33 6.33. 6.50 6.83. 8.33 8.17. 6.83 7.50 5.83 8.33. 未落實任務提示便宜行事僥倖心態. 起飛場地無資訊系統人員便宜行事人員派遣不當座艙資源管理觀念不佳受限資格維持壓力羞於承認、好面子新進人員訓練艦方人員教育訓練不佳未重視作業程序訓練後勤補給不足未有效督導. 未掌握天氣預報天氣突變未掌握天氣預報天氣突變未掌握賽鴿資訊未掌握天氣預報未嚴密空域視察未實施高低空偵查艦船風向風速解算錯誤任務時間壓力. 4.83 4.17. 3.50 127 3.50 107. 4.17. 任務提示中天氣報告. 3.33 95. 6.33. 派遣審查飛安授課強化觀念. 4.17 216. 6.50 6.67 5.17. 5.67 5.00. 6.50 5.50. 5.50 3.67 3.33 3.83. 8.00. 未掌握天氣預報未嚴密空域視察. 3.33. 7.33. 飛行前檢查作業未落實. 3.17. 34. 人員依任務派遣單實施任務提示任務提示中機務報告. 飛安授課強化觀念非操作飛行員接手落實換裝晉等課程及模擬機訓練落實人員合格簽證. 落實人員合格簽證列入督導檢查項目. 任務提示中天氣報告任務提示中天氣報告空域視察運用雷達氣象模式掃描以高度隔離模擬機訓練飛安教育. 運用雷達氣象模式掃描，避開操作區域督導檢查. 5.50 292 4.67 228 4.67 153. 5.83 215 3.50 120. 3.00 163 2.50 112. 3.67 138 5.50 151 4.17 81 2.67 85. 2.50 67. 3.50 81.