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訂定高風險項目對策

在風險管理的考量上,任何作業都不可能完全規避所有風險,就算 經由最嚴密的風險評估作業,還是要回到風險管理的本質,要了解在何 種狀況下可以承擔風險、規避風險、轉移風險或是降低風險。而處理每 項風險對策時,因資源、成本等考量因素,在面對風險時,應該就高風 險的項目優先處理,才能將關鍵的風險項目優先處理,以發揮風險管理 的效能,如有餘力時,再一一檢討剩餘的風險項目,逐一解決後,已達 全面性的風險對應。本研究經與參加研究的飛行教官討論,並洽詢所有 飛行機組員,一致認為如表 4-9 所列,其 RPN 值高於 150,同時也是 TOPSIS 相對接近度高於 0.57 的項目,屬較高危害的關鍵風險項目,應 該優先處理,以發揮風險管理的效能。因此,本研究藉由進一步與教官 們腦力激盪後,在這些識別出來的關鍵失效因素中,可能發生的原因及 問題進行討論,並利用風險管理的 4 項原則,針對列計 23 項的高風險項 目,提出具體的解決對策如下所示:

優先風險項目 1:選擇重飛時機過晚

在海軍落艦作業中,不管是人為、環境、機械等因素造成的任何一 項風險,飛行員在最後進場階段,如果發現不能安全的降落,應該要能

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立即選擇重飛,再評估狀況後,再選擇後續的操作選項,如果最後猶豫 不決,可能造成與艦船或水面過於接近,改正不及而墜毀的狀況。

對策:

1.於飛行換裝課程中,應將落艦科目的重飛時機與程序,列入必要操作 項目,使學員不僅了解正常操作程序,應要建立對重飛的正確認知。

2.執行落艦任務前的提示程序,必須將重飛時機及程序完整複習,反覆 提醒人員遭遇操作條件不佳時,正確的反應與操作。

優先風險項目 2:飛機操縱能力不足、反應過慢

落艦作業於低高度、低空速及不穩定的降落載台下,實施飛行操作,

本身就是很困難的科目,如在夜間操作時難度更高,對資淺的新進飛官 而言,如對飛機操縱能力較差或反應過慢,都極容易陷入危險的情況。

對策:

1.運用模擬機實施新進人員落艦訓練,精練人員操作經驗,提升操作熟 練度及反應能力。

2.在對操作落艦科目飛行員的資格考核,必須採取嚴考核、嚴淘汰的機 制,過濾飛行能力不佳人員,避免超過人員能力,造成危安風險。

優先風險項目 3:飛行員發生暈眩迷向

飛行時當身體感知器官,和眼睛所看到的彼此衝突時,腦部會以視 覺所感知的空間作為優先,但當眼睛所看到的資訊不正確時,飛行員可 能會進入空間迷向,以錯誤的方式操縱飛機,造成飛機失事。

對策:

1.運用模擬機實施訓練,精練人員操作經驗及對抗迷向時反應能力。

2.充分運用座艙資源管理,發生空間迷向時,應承認自知,並交由另一 位飛行員實施操作。非操作飛行員應隨時監控飛機狀態,及早發覺飛 機進入不正常狀態。

3.定期對飛行員授課,了解空間迷向的原因、現象即應處方式。

優先風險項目 4:信心大於能力,勉強操作

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飛行員在培養的過程中,經過重重的關卡才能具備飛行資格,有一 定程度的優越感也是人之常情,但常有的錯誤認知是飛行員不能有操作 上的誤失,或是進不了場、落不了地的狀況。飛行員如擔心未能落艦就 是考核失敗,或是在面子上掛不住,而勉強執行落艦操作,是很大的風 險。

對策:

1.教育飛行員"懂得在該重飛的時候就重飛,才是好的飛行員"的觀念。

另一方面,若真未具操作落艦能力/天分而遭淘汰,對部隊、家庭及個 人,也不見得是壞事。

2.組織文化上要建立風險管理的觀念,除非在利益大於代價時才接受風 險,否則不接受非必要的風險,除非像戰爭需要時才接受冒險的操作,

平時的演訓應該提高風險裕度,不得勉強操作。

優先風險項目 5:課目準備不周/本質學識不足

在空中的飛行操作要有 100 分的表現,在地面上的準備應該至少要 有 120 分的付出,如果有飛行員在學科上準備不周,或是程序上未能熟 練,在操作落艦科目時,有可能因為程序疏漏或操作錯誤,造成作業上 的極大風險。

對策:

1.進入實體機的落艦訓練前,應針對落艦科目實施模擬機考核,確認學 員在課目準備及落艦程序上,無危安操作的顧慮。

2.分組任務提示時,應由帶飛教官針對課目重點及程序抽問學員,確認 準備周全才實施操作,如發現有準備不周情事,應開立缺點通知單,

取消該架次飛行。

優先風險項目 6:未依程序操作

部分人員存取巧心態,可能覺得程序太繁雜不需要,而自行省略某 些檢查步驟,未按照標準作業程序操作,導致作業風險。

對策:

1.舉辦教官研討會,確認各人的操作程序一致,如有程序改善建議,應

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經過所有教官研討確認無誤後統一變更。

2.年度實施人員標準化考核,確認人員操作程序均按照規定實施。

優先風險項目 7:維持資格壓力,勉強飛行

現行規定每 60 天內須實施 2 次以上落艦操作,以維持人員落艦資 格。然可能落艦當日環境條件已超過作業限制,人員為維持落艦資格,

勉強執行操作,造成危安風險。

對策:

1.建立組織安全文化,以飛行安全為首要考量。

2.各層級管理人員應了解落艦資格未能維持原因,提供資源協助解決,

不能一味加諸壓力於基層執行單位,減輕人員心理壓力。

3.飛行督導人員掌握落艦實施狀況,遇環境條件不佳時,斷然下定決心 取消架次。

優先風險項目 8:人員心理壓力(膽怯、緊張)

知悉飛機失事案例後,了解人員嚴重傷亡情況,致部分人員心生畏 懼,失去信心,操作時過度修正,肇生危險動作。

對策:

1.於飛行前實施風險評估,誠實自我評估心理狀態,再由任務機長評估 組員身心狀況合格後,才能執行任務。

2.飛行時落實各項檢查,機長發現操作超過標準時,斷然接手採取重飛 或取消架次。

優先風險項目 9:人員身體狀況不佳(服藥、飲酒、睡眠不足、疲勞) 人員未調整作息或身體狀況不佳,操作時精神不集中,導致作業風 險。

對策:

1.於飛行前實施風險評估,誠實自我評估心理狀態,再由任務機長評估 組員身心狀況合格後,才能執行任務。

2.所有人員於飛行前實施酒測,並由督導人員複查組員身心狀況。

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3.執行上午飛行架次者,於前一日先行收假返隊調整作息。

優先風險項目 10:對艦上燈光、裝備不熟悉

新訓人員於航空部隊執行飛行訓練,未對艦上有關落艦各項燈光、

標線及裝備系統了解,操作時未能參考正確信號或標示,造成操作風險。

對策:

1.換裝訓練課程應列入艦上課程,與艦方實施交織教育,了解有關落艦 使用各項燈光、標線及裝備。

2.分組提示時由教官抽問新進人員艦上相關系統知識。

優先風險項目 11:落艦經驗/訓練不足

新訓人員於獲得落艦資格前,未累積足夠經驗,尚未掌握操作要領,

執行落艦訓練時的風險極高。

對策:

1.進入實體機的落艦訓練前,運用模擬機訓練,使學員累積經驗,熟悉 操作要領。

2.落艦訓練時由資深教官帶飛,降低人員操作失誤可能,如遇操作不佳 狀況,可及時接手改正。

優先風險項目 12:組織氣氛不佳/人員受責罵

在飛行員於執行落艦訓練前,於單位執行其他業務時,遭受上級指 責導致心情不佳,飛行時仍未回復情緒,致使分心操作造成風險。

對策:

1.實施飛安教育,建立飛行員心理素質,應要調整心態專注飛行。

2.飛行前執行風險評估時,能詳實填寫自身心理狀況,適時取消任務。

優先風險項目 13:座艙協調不良(階級或期別差異過大,催促操作或責罵) 雙座機操作時,需要左、右座相互配合共同操作飛機,如果座艙氣 氛不良,資深人員用嚴厲責罵方式指導飛行時,可能造成資淺人員畏懼 反應異常狀況,當資深駕駛遭遇空間迷向時,將缺乏提醒及接替操作,

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導致危險情況。

對策:

1.實施座艙資源管理飛安教育,資深人員應具備座艙素養,操作失誤應 於歸詢時研討以為精進,勿於飛行時以責罵方式指導。

2.實施座艙資源分配,於後座偵潛操作人員應勇於提醒並警示高度。

優先風險項目 14:艦方作業人員訓練不足

落艦操作不僅飛行人員需要充足知識及訓練,艦方作業人員如訓練 不足,亦將造成作業風險。

對策:

1.由艦隊督導單位實施飛航作業檢查,定期檢視各艦飛航作業水準及能 力合於標準。

2.落艦作業前由航空部隊派員實施艦基工程檢查,同時檢視艦方作業人 員簽證狀況。

3.艦隊比照航空部隊落艦資格維持方式,管制作業人員應定期內複訓,

維持人員作業熟練度。

優先風險項目 15:低高度飛行警覺不足撞擊艦船

落艦作業於水面上的低高度狀態操作,可能在能見度不佳時,與艦 船桅杆產生撞擊危險。

對策:

1.律定航線操作最低下降高度,必須高於周遭艦船最高的桅杆高度。

2.於落艦最後進場階段時,必須目視甲板才能再下降低於桅杆高度。

優先風險項目 16:空腹飛行血糖過低

落艦操作需要極大體力及專注力,體能消耗極大,如於用餐期間操 作落艦時,人員未能維持足夠營養,血糖過低,易造成操作風險。

對策:

1.空勤餐廳應針對當日誤餐飛行人員準備餐點,於飛行前提供人員用餐。

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2.於艦上起飛架次,亦應由艦方準備餐點於飛行前提供,不得空腹飛行。

2.於艦上起飛架次,亦應由艦方準備餐點於飛行前提供,不得空腹飛行。

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