一、肺結核簡介
肺結核為結核桿菌侵襲肺部所造成的一種傳染病，其病菌也可能 侵襲人體其他部位而造成疾病，如淋巴結核、骨結核、結核性胸膜炎、
腸結核、尿路結核…等，在各種結核病當中，以肺結核(俗稱肺癆)的 病例最多，約佔全部結核病的九成(啟新健康世界；嘉義基督教醫 院)。人體感染結核桿菌後，會出現增殖性及滲出性反應，先是形成 結核結節，繼而鈣化，以致損壞組織，降低免疫系統功能，嚴重者將 危及生命(啟新健康世界)。
肺結核的分類，依照胸部 x 光片上顯示病灶的範圍、大小可分 為：輕度肺結核、中度肺結核、中度有空洞肺結核、重度肺結核、重 度有空洞肺結核及結核性肋膜積水；依照驗痰結果可分為開放性肺結 核及非開放性肺結核(E 世紀健康生活；長庚紀念醫院)，開放性肺結 核是指病人痰內含有結核菌，具有傳染力，約佔全部肺結核病人的十 分之一，而非開放性肺結核的病人痰內不含結核菌，因此不具傳染 力，約佔全部肺結核病人的十分之九。但開放性病人與非開放性病人 具有互動關係，亦即開放性病人給予有效治療後，可變成非開放性病 人；相反的，若非開放性病人不接受治療或治療不當，有可能轉變成
開放性肺結核(嘉義基督教醫院)。
肺結核的傳染途徑，主要是藉由開放性肺結核病患在吐痰、咳 嗽、說話或打噴嚏時，自口鼻噴出含有結核菌的痰液，形成細小的飛 沫漂浮在空氣中，經由正常人直接吸入呼吸道進入肺部而造成感染，
若常常和具有傳染性的肺結核病人接觸或處於密閉空間裡，受感染的 機會便增大(啟新健康世界；嘉義基督教醫院)。
肺結核發病初期通常無明顯症狀，常因例行體檢或曾與結核病患 接觸而接受胸部 X 光檢查才被診斷出來，此時繼沒有症狀，相當比 例的病人並不會就醫；之後病情逐漸加重，大約經過半年至一年，肺 內開始形成空洞，具有傳染性，也開始有了長期咳嗽、喀痰等症狀；
若此時仍未就醫、未及時得到正確診斷與治療，使病情持續加重，再 經過半年後演化成重度肺結核，可能會出現胸痛、咳血的現象，亦容 易出現疲倦、厭食、發燒、體重減輕、夜間盜汗等症狀，最後導致死 亡。肺結核病人不接受治療，5 年內約有 1/2 的病人死亡，1/4 的病人 在 5 年後仍持續散播結核菌，另 1/4 的病人 5 年中會轉為不活動，結 核菌再度進入冬眠，伺機而動(索任，2000)。
數千年以來，結核病一直是困擾著人類的古老的重大傳染病之 一。結核菌在中古世紀時被 Robert Koch（AD 1843~1910）發現後，
改變了人類對結核病的認識(游秋真，2002)，但由於缺乏有效的治療 藥物，結核病患約有半數死亡、四分之一成為慢性傳染源(衛生署疾 病管制局，2001)，直到 1944 年後，抗結核藥物陸續問世，各國結核 病的流行已有顯著的改善。自 1980 年代起，由於許多國家防治計畫 不完善、多重抗藥性結核的產生、愛滋病的盛行及全球人口的快速流 動，全球普遍面臨結核病回升的威脅(衛生署疾病管制局，2001；游 秋真，2002)。國內結核病從五０年代的努力至今，在一段穩定的控 制之後，近年來結核病有逐漸反撲的現象，特別是抗藥性問題的產生 及愛滋病的流行，更使未來的疾病防治添加不可抗拒的變數，以致於 結核病至今仍是一個相當大的公共衛生議題(游秋真，2002；蘇維均，
2004；許建邦，2001；戴佛香，1993)。
二、肺結核流行概況及台灣之防治現況
結核病是目前全球各種傳染病中引起最多死亡的疾病，根據世界 衛生組織的統計：2000 年全世界高達 1020 萬新發現之結核病人（每 十萬人口 163 人），且每年約有 900 萬新病例產生，約 300 萬人死於 結核病。根據估算：全球約已有三分之一人口(二十億)感染結核病，
平均每 1 秒鐘就新增一個結核病人，每 10 至 15 秒就有一人死於結核 病(衛生署疾病管制局，2001；蘇維均，2004)。
全球各區域結核病流行的情形大不相同，其中以東南亞及非洲最 為嚴重(衛生署疾病管制局網站)；在台灣，結核病的患病人數和死亡 人數也遠超過其他所有的傳染病。根據衛生署疾病管制局統計：2001 年台灣地區實際新發現結核病個案 14,486 人，結核病發生率為十萬 人口 64.84 人，比 2000 年世界平均每十萬人口 61 人高，而且不僅高 於新加坡（每十萬人口 43 人）、泰國（每十萬人口 54 人），甚至比公 衛條件落後的中國大陸（每十萬人口 36 人）高出約 1.8 倍；與先進 國家比較更是高出甚多，如：挪威（每十萬人口 5.2 人）、美國（每 十萬人口 7.2 人）、奧地利（每十萬人口 16 人）。2001 年台灣地區有
1299 人死於肺結核，死亡率為每十萬人口 5.81 人，距離世界衛生組 織的標準：結核病的死亡率為每十萬人口 2 人以下相差甚遠，占總死 亡 1.03%，高居所有傳染病之冠，在國人死因中排名第十二位(衛生 署疾病管制局，2001)。不僅患者喪失勞動力、收入減少，政府還必 須額外支出醫療費用，對經濟發展產生負面影響，甚至影響國家競爭 力及國際形象(蘇維均，2004；疾病管制局，2003；王森得等，2002)。
而在台灣的 30 個山地鄉，總人口約 200,000 人，約占台灣地區 總人口的 1%，歷年山地鄉結核病人登記數卻約占台灣地區總登記數
年中人口數 結核病發生數 十萬人口發生率 結核病死亡數 十萬人口死亡率
山地鄉 202,014 492 243.55 77 38.12
一般地區 21,432,110 14,894 69.49 1,542 7.19 民國 86 年
臺灣地區 21,634,124 15,386 71.12 1,619 7.48
山地鄉 202,381 484 239.15 79 39.04
一般地區 21,633,322 13,685 63.26 1,434 6.63 民國 87 年
臺灣地區 21,835,703 14,169 64.89 1,513 6.93
山地鄉 201,286 530 263.31 79 39.25
一般地區 21,809,203 12,966 59.45 1,436 6.58 民國 88 年
臺灣地區 22,010,489 13,496 61.32 1,515 6.88
山地鄉 199,889 592 296.16 77 38.52
一般地區 21,984,640 13,318 60.58 1,457 6.63 民國 89 年
臺灣地區 22,184,529 13,910 62.70 1,534 6.91
山地鄉 200,642 520 259.17 69 34.39
一般地區 22,140,478 13,966 63.08 1,230 5.56 民國 90 年
臺灣地區 22,341,120 14,486 64.84 1,299 5.81
山地鄉 202,200 586 289.81 61 30.17
一般地區 22,260,972 16,172 72.65 1,216 5.46 民國 91 年
臺灣地區 22,463,807 16,758 74.60 1,277 5.68 資料來源：整理自衛生署疾病管制局統計資料 表 2-1 歷年山地鄉結核病發生及死亡情形與全臺灣地區比較
的 3-5%，如表 2-1 歷年山地鄉結核病與全臺灣地區發生率及死亡情 形比較，2002 年山地鄉結核病的發生率是全國的 3.9 倍，死亡率是全 國的 5.3 倍。且山地鄉的結核病人的平均年齡為 50.45 歲，比全國個 案平均年齡 59.67 歲，差距約 9 歲(索任，2001；衛生署疾病管制局，
2003)。
結核病防治一直是台灣公共衛生重要的計畫之一。所有結核病個 案通報登記後一律收案管理，由居住地公共衛生護士定期訪視，並發 給「TB 就診手冊」，就診後由醫護人員將就診給藥、複查結果登錄於 手冊，協助管理人員取得完整正確的治療紀錄。2000 年通報建檔結 核病個案治療管理至 2002 年 6 月 30 日止治療結果：追蹤管理之 13,702 人中 74.24%完成治療，與 WHO 的標準還有一段差距。(疾管局 90 年結核病防治年報，2003)
2001 年 5 月起擴大實施都治（DOTS）計畫，除山地鄉外（1997 年 3 月起已實施 DOTS）全國其他地區亦全面實施，各縣市視資源狀 況決定因地制宜之實施方式。民國 89 年山地鄉新案納入 DOTS 者完 治率為 89.21%，亦未達 WHO 的標準 95% (疾管局 90 年結核病防治 年報，2003)。
肺結核在台灣依然猖獗的主要原因之一，源於部分病人就醫及用 藥行為不當，未能定期就醫、服藥遵從性差，影響治癒的機率(馬萱 人，1996；李茹萍，1998)。因此當時台大家醫科主任李龍騰(現任行 政院衛生署副署長)曾建議：開放性肺結核患者在發病初期可住院治 療兩週，養成規則服藥的習慣，以提高完治率，並降低將疾病傳染給 他人的機會。在日本，開放性病人一般都要住院治療，新發現痰塗片 陽性的病人超過 90%接受三或四個月或更久的住院治療，根據 1995 年的統計，病人平均住院日為 119 日。每個痰塗片陽性的病人一律住 院到陰轉為止，醫療費用由健保給付，不足部分由政府補助醫院，並 給予高額的生活補助費(許至仁，2002)。
衛生署在 1995 年 4 月起即實施「山地鄉病人住院治療補助計 畫」，病人可在療程最初兩個月免費住院隔離治療，在個案治療的黃 金時間，提供完善的醫療服務，以提高完治率，並補助病患生活費、
零用金及伙食費，詳細補助計畫內容可參考 附錄一、附錄二；另實 施「慢性開放性結核病人收容管理計畫」，亦補助生活費、零用金及 伙食費，鼓勵慢性開放性病人長期住院治療，以免繼續散播病菌，傳 染他人(疾管局，2001；疾管局網頁；涂醒哲，2002)。此計畫立意雖 佳，但因病人必須離家住院，意願不高(涂醒哲，2002)，另因給予金 額不高，故使用者偏低，且個案失落率仍偏低(許至仁，2002)。2001
年山地鄉病人住院治療率僅 26.53%，平均住院日為 39.64 天，慢性開 放性結核病人僅有 14 人次住院治療，平均住院日為 80.07 天，但住 院治療的成果未見統計相關資料(衛生署疾病管制局，2001)。
自從有效結核藥物問世後，結核病的治療已從過去隔離療養改變 成為居家治療。及早規律服藥對於降低傳染性的效果遠超過隔離治 療，然而若一味要求病人住院治療，造成其生活失序，喪失其受教權 及工作權，甚至導致病人放棄治療，成為社會潛在的傳染源(衛生署 疾病管制局網頁)；此外，住院治療也將會產生一些成本，如病房費、
醫療人員人事費、醫院的行政成本、水電費…等。
三、成本分析
(一)疾病成本的分類
依成本對其成本標的之可溯性(tracebility of cost objectives)可劃 分為直接成本及間接成本。
1.直接成本(Direct costs)：
指政府及個人因疾病所產生的醫療資源照護的相關花費，包括：
預防、診斷、治療、復健、研究、訓練及醫療設施資本投資等(詹于
瑩，1995)。就醫療機構而言，係指醫院為了提供某項醫療服務而產 生的成本，可以直接歸屬，並由該成本中心或部門單位直接控制之成 本，例如：用人薪資、衛材耗用及設備折舊費用等(黃季怡，2000)。
直接成本又可分為直接醫療成本及直接非醫療成本(詹于瑩，1995；
吳思熹，2001；張錦文，1993)：
(1) 直接醫療成本(Direct medical costs)
係因醫療照護所發生的各種醫療照護費用，如門/急診費用、住 院消耗費用、復健費、居家照護費用、醫療人員專業服務費用、藥物、
消耗性衛材費用、醫療輔助設備費用及其他醫療服務費用。這些費用 還包含處理藥物副作用或併發症所造成的額外醫療資源再投入，此 外，也應計算因為治療後所節省的花費，此值對成本而言是負值。
消耗性衛材費用、醫療輔助設備費用及其他醫療服務費用。這些費用 還包含處理藥物副作用或併發症所造成的額外醫療資源再投入，此 外，也應計算因為治療後所節省的花費，此值對成本而言是負值。