山地鄉肺結核病人住院治療補助計畫之成本效果評估研究－以南投某地區醫院為例; The cost-effectiveness analysis of inpatient care for patient with tuberculosis－A case study of a community hospital in Nantou.
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(2) 摘 要 台灣結核病的發生率高於 2000 年世界平均值，死亡人數也 高居所有傳染病之冠，在國人死因中排名第十二位。衛生署在 1995 年 4 月起即實施「山地鄉病人住院治療補助計畫」，補助病 患生活費、零用金及伙食費；此計畫立意雖佳，但因病人必須離 家住院，意願不高，且住院治療的成果未見統計相關資料。. 本研究針對國內肺結核病患住院治療之程序，進行成本效果 分析(cost-effectiveness analysis)，用以評估在醫療資源有限的情況 下，資源分配是否適當。. 首先藉由文獻資料收集整理，同時至個案醫院實地參訪，以成本 問卷取得肺結核疾病成本資料；再由個案醫院提供 91 年在該院治療 肺結核的病患資料，以及利用疾病管制局結核病資訊網所提供的個案 資料，進行研究個案的篩選與配對，最後共取研究個案 59 位，其中 30 位為接受山地醫療補助住院之肺結核病患者，另外 29 位則為單純 接受門診治療未曾住院之患者，並分別計算門診治療及山地補助住院 治療的完治率，作為本研究的治療效果衡量指標；最後則進行門診治 療與山地補助住院兩種治療方式的成本效果分析(Cost-effectiveness. i.
(3) Analysis）以及敏感度分析。. 本研究使用 Microsoft Excel 以及 SPSS 等統計軟體，進行各項統 計資料的分析。研究結果顯示：個案醫院中每一位肺結核病人接受門 診治療所需之總成本為 20120.71 元，其個案完治率為 89.66%；而每 一位山地鄉肺結核病人住院治療所需之總成本為 176,130.59 元，完治 率僅 56.67%。計算成本效果比值(以完治率為分子，每位患者總治療 成本為分母)，以門診治療的成本效果大於住院治療的成本效果。再 經敏感度分析後，結果亦均顯示：門診成本效果比值大於住院之成本 效果比值。. 本研究為國內首次進行門診治療與山地郷補助住院治療的成本 效果分析，根據本研究的研究結果，同時綜合文獻資料及專家的建 議，分別針對衛生機關及未來的研究提出以下建議：. 一、對政府衛生相關主管機關的建議 (一) 建議衛生管單位可取消山地鄉住院補助計畫，或調整山地鄉住 院補助計畫內容，縮短其補助住院的天數。 (二) 住院只是治療過程中的一段療程，應在治療期間多對病患進行 衛教宣導，配合持續不間斷的服藥與追蹤。 (三) 肺結核患者將近一半以上的患者為 65 歲以上的年人，應該重視 ii.
(4) 老年人口肺結核的問題，以及長期照護機構內住民的公共衛生問題。 (四) 成本效果分析只是眾多決策參考的依據之一，需同時將各層面 的情境納入考量，如此才能真正建構既符合經濟效益又滿足民眾實際 需求的醫療衛生政策。. 二、對未來相關研究的建議 (一) 本研究僅使用臨床上的指標完治率，作為治療效果的衡量，建 議後續研究可以針對患者個人主觀的作為效果衡量的指標之一。 (二) 影響完治率的因素還有很多，如病患生活習慣、社經地位、家 庭支持、距離遠近、個人特質，皆會影響病患治療的完治率，後續研 究可進一步探討影響完治率的因素。 (三) 本研究山地住院完治率僅有 56.67%，建議後續研究可探討未完 治個案的原因，提供衛生醫療機構加強病人衛教及疾病管理的方向。 (四) 本研究未將傳染率及被感染者發病後所需花費的治療成本加以 計算，建議後續研究者可朝此方面再進行探討。 (五) 建議未來相關研究可以將衛生署實施 DOTS 所設置的個案管理 師或地段負責人的人事成本列入成本項目。. 關鍵字：肺結核、成本效果分析、疾病成本. iii.
(5) Abstract. In 2002, the incidence rate of TB at Taiwan is 64.84 per 100 thousand people, which is higher than the average rate of world. TB also ranked the 12th cause of death at Taiwan. Since April ,1995,the Department of Health have subsidized the residents of mountain area two months of inpatient care for TB.A cost-effectiveness analysis is necessary to ensure the appropriate of such policy. The aim of this study was to analyse differences in efficacy and costs in treating TB patients by inpatient combined with outpatient (enhanced intervention) and outpatient only (standard intervention). Retrospectively, 29 patients treated by outpatient only were compared with 30 patients treated by inpatient combined with outpatient therapy in 2002. Patients in both groups had comparable demographic and clinical characteristics. By using cure rate as effectiveness, we performed a formal cost-effectiveness analysis. Outcome considered were cost per cured rate. The estimated cost of implementing the standard intervention is NT 20120.71 dollars, and additional cost of the enhance intervention is NT 156009.88 dollars. Cost-effectiveness ratios were 22441.12 and 310800 respectively for standard and enhanced intervention. The additional cost of implementing enhanced intervention is relatively large. Thus, the enhanced intervention should not be considered an important additional component of a TB treatment therapy.. Keywords: tuberculosis; Cost-effectiveness analysis; Cost of illness. iv.
(6) 誌. 謝. 研究所的時光，在論文完成的同時也即將畫下了句點，心中真是 有說不出的喜悅及感恩！ 喜悅的是~我要畢業了！在不知歷經多少準備報告與論文寫作的 深夜，嚐過了學習過程中的苦澀酸甜，最後終於能修成碩果，體會甘 之如飴的幸福。 感恩的是~有您們真好！在這兩年來，一路上師長、學長姊、同 學、好友與家人的支持、鼓勵與陪伴。謝謝我的論文指導教授馬作鏹 老師，每當在我遇到任何難題的時候，老師總是背後那個最強而有力 的支持者，並能適時地將我從迷思中重新引領回軌道，字字句句都是 寶貴的知識與經驗。也感謝口試老師鄭绍宇主任及周冠男老師，在口 試時不吝指教，使我的論文能更加完善。 另外，感謝研究室的學姊們，您們的幫忙就像陣陣的風能讓我們 乘著飛翔；而在我累了、不想動的時候，是你，你的鼓勵是我拍動翅 膀的原動力，雖常相隔兩地，但心卻是如此貼近；而在一旁陪著我飛 的慧珊、子菁、怡芳、大為及大學同學舒茵、淑芳、嘉君、顒秀，記 得~明天也要作伴喔！ 最後，把這份小小的成就與榮耀，獻給我最愛也最愛我的家人， 您們是展開枝葉的大樹、我永遠永遠都要停靠的避風港，看著我飛的 更高、更遠吧！ 少卿. v. 謹誌. 2004 年 6 月.
(7) 目 第一章. 錄. 緒 論 ........................................................................................1. 一、研究背景.........................................................................................1 二、問題陳述.........................................................................................2 三、研究問題.........................................................................................4 四、研究目的.........................................................................................4. 第二章 文獻探討 ....................................................................................5 一、肺結核簡介.....................................................................................5 二、肺結核流行概況及台灣之防治現況.............................................7 三、成本分析.......................................................................................12 四、成本效果分析...............................................................................24. 第三章 研究設計與方法 ......................................................................29 一、研究流程.......................................................................................29 二、研究對象.......................................................................................31 三、資料來源.......................................................................................34 四、統計與分析方法...........................................................................39. 第四章 結果 ..........................................................................................41 一、基本資料分析...............................................................................41 二、個案疾病管理資料分析...............................................................43 vi.
(8) 三、配對檢定.......................................................................................46 四、成本分析.......................................................................................47 五、成本效果分析及敏感度分析.......................................................66. 第五章 討論 ..........................................................................................69 一、個案基本資料及疾病管理資料分析討論...................................69 二、成本分析討論...............................................................................70 三、效果分析討論...............................................................................71 四、成本效果比值討論.......................................................................73. 第六章 結論與建議 ..............................................................................74 一、對政府衛生相關主管機關的建議...............................................74 二、對未來相關研究的建議...............................................................76. 參考文獻 ..................................................................................................79 附. 錄 ......................................................................................................85. 《附錄一》 ...........................................................................................85 《附錄二》 ...........................................................................................92 《附錄三》 ...........................................................................................96 《附錄四》 ...........................................................................................99 《附錄五》 .........................................................................................100. vii.
(9) 表目錄 表 2-1 歷年山地鄉結核病發生及死亡情形與全臺灣地區比較........9 表 2-2 美國結核病醫療支出研究分………………………………..15 表 2-3 肺結核住院成本項目………………………………………..18 表 2-4 肺結核門診病人成本項目…………………………………..19 表 2-5 肺結核病人痰塗片/培養的總成本………………………….19 表 2-6 肺結核病人 x-ray 成本……………………………………....20 表 2-7 肺結核門診病患實施 DOT 的管理成本……………………20 表 2-8 治療肺結核所花費之私人成本……………………………..21 表 2-9 實施DOT志工觀察員的成本………………………………..22 表 2-10 醫院常採用分攤方式計算之成本項目及其分攤基礎……...24 表 3-1 本研究成本項目、計算分攤公式及成本項目資料來源…..37 表 4-1 個案基本資料分析…………………………………………..42 表 4-2 個案疾病管理資料分析……………………………………..44 表 4-3 肺結核病人每次門診所需之醫療成本……………………..51 表 4-4 每一位肺結核病人接受門診治療所需之總成本…………..54 表 4-5 山地鄉補助住院患者住院一天所需之醫療成本…………..60 表 4-6 每一位山地鄉補助住院患者住院治療所需之總成本……..65 表 4-7 門診治療及山地補助住院治療成本效果比值……………..66 viii.
(10) 表 4-8 成本效果比值之敏感度分析………………………………..68 表 5-1 歷年山地鄉結核病病人住院治療補助計畫辦理情形……..70. ix.
(11) 圖目錄 圖 3-1 本研究之研究流程…………………………………………..30 圖 3-2 本研究之個案選取流程……………………………………..33. x.
(12) 第一章. 緒 論. 一、研究背景 肺結核為結核桿菌侵襲肺部所造成的一種傳染病，過去由於 缺乏有效的治療藥物，結核病患約有半數死亡、四分之一成為慢 性傳染源。1944 年後，結核藥物陸續問世，各國結核病的流行已 有顯著的改善。但自 1980 年代起，由於許多國家防治計畫不完 善、多重抗藥性結核的產生、愛滋病的盛行及全球人口的快速流 動，全球普遍面臨結核病回升的威脅。. 根據世界衛生組織的統計，結核病是目前全球各種傳染病中 引起死亡人數最多的疾病，在 1990 年全世界約有 750 萬新發病的 結核病人（每十萬人口 143 人），約有 50 萬人死於結核病；到了 公元 2000 年，更高達 1020 萬新發現之結核病人（每十萬人口 163 人） ，且將會有 350 萬人死於結核病。且根據估算：全球約已有三 分之一人口感染結核菌，每三點五秒就新增一個結核病人，每十 一秒就有一人死於結核病。世界衛生組織有鑑於結核疫情日益惡 化，於 1993 年宣布結核病為全球緊急危機（a global emergency）， 呼籲世界各國能加強結核病防治工作，積極推薦短程直接觀察治 療法(Directly Observed Treatment Short-course, 簡稱 DOTS)以遏 1.
(13) 止結核病的傳播及多重抗藥性結核的產生，有效改善結核病流行 的情形。. 全球各區域結核病流行的情形大不相同，其中以東南亞及非 洲最為嚴重；在台灣，結核病的發生率高於 2000 年世界平均值， 並高於新加坡、泰國及中國大陸，死亡人數也高居所有傳染病之 冠，在國人死因中排名第十二位(衛生署疾病管制局，2001)。而 在山地鄉情況更為嚴重，發生率偏高且死亡率為一般地區居民的 6.2 倍，更凸顯出山地鄉結核病問題的嚴重性 (衛生署疾病管制 局，2001)。. 二、問題陳述 結核病防治一直是台灣公共衛生重要的計畫之一，但肺結核 在台灣依然猖獗的主要原因，源於部分病人就醫及用藥行為不 當，未能定期就醫、服藥遵從性差，不僅影響治癒的機率，還可 能傳染給他人。. 山地鄉於 1997 年 3 月起已實施 DOTS(都治)計畫，2001 年 5 月起全國擴大實施 DOTS 計畫，但完治率未達 WHO 的標準。因 此有學者建議： 「開放性肺結核患者在發病初期可住院治療兩週，. 2.
(14) 養成規則服藥的習慣，以提高完治率，並降低將疾病傳染給他人 的機會。」. 衛生署在 1995 年 4 月起即實施「山地鄉病人住院治療補助計 畫」 ，補助病患生活費、零用金及伙食費，在個案治療的黃金時間， 提供完善的醫療服務；另實施「慢性開放性結核病人收容管理計 畫」 ，亦補助生活費、零用金及伙食費，鼓勵慢性開放性病人長期 住院治療，以免繼續散播病菌，傳染他人。此計畫立意雖佳，但 因病人必須離家住院，意願不高，且住院治療的成果未見統計相 關資料。. 若一味要求病人住院治療，造成其生活失序，喪失其受教權 及工作權，甚至導致病人放棄治療，成為社會潛在的傳染源；此 外，住院治療也將會產生一些直接成本，如病房費、醫療人員人 事費、醫院的行政成本、水電費…等，且國內醫療費用在近幾年 中急遽上升，自 1995 年實施全民健保之後，至 2002 年底醫療費 用申報總額已上昇至 3,397 億，年成長率為 9.03％(中央健保局， 2002 年)，使得成本控制及如何將有限的資源做最大、最有效的 利用，成為當前醫療照護領域一個相當重要之議題。. 3.
(15) 三、研究問題 國內目前對肺結核病患住院治療之程序是否有其必要性，可 經由成本效果分析(cost-effectiveness analysis)來深入研究探討，用 以評估在醫療資源有限的情況下，資源分配是否適當。. 四、研究目的 在有限的資源下，能以較低的醫療成本達到相同或更佳效益 的治療流程，是值得探討與推展的。因此本研究欲瞭解肺結核病 患接受住院治療所帶來的效果與耗用的成本，並評估住院治療肺 結核病患的成本效果，研究目的如下： 1. 探討肺結核病患接受住院治療的成本。 2. 探討肺結核病患接受門診治療的成本。 3. 探討肺結核病患接受住院治療的效果。 4. 探討肺結核病患接受門診治療的效果。 5. 進行肺結核病患接受住院治療或門診治療的成本效果分 析並比較。. 4.
(16) 第二章. 文獻探討. 一、肺結核簡介 肺結核為結核桿菌侵襲肺部所造成的一種傳染病，其病菌也可能 侵襲人體其他部位而造成疾病，如淋巴結核、骨結核、結核性胸膜炎、 腸結核、尿路結核…等，在各種結核病當中，以肺結核(俗稱肺癆)的 病例最多，約佔全部結核病的九成(啟新健康世界；嘉義基督教醫 院)。人體感染結核桿菌後，會出現增殖性及滲出性反應，先是形成 結核結節，繼而鈣化，以致損壞組織，降低免疫系統功能，嚴重者將 危及生命(啟新健康世界)。. 肺結核的分類，依照胸部 x 光片上顯示病灶的範圍、大小可分 為：輕度肺結核、中度肺結核、中度有空洞肺結核、重度肺結核、重 度有空洞肺結核及結核性肋膜積水；依照驗痰結果可分為開放性肺結 核及非開放性肺結核(E 世紀健康生活；長庚紀念醫院)，開放性肺結 核是指病人痰內含有結核菌，具有傳染力，約佔全部肺結核病人的十 分之一，而非開放性肺結核的病人痰內不含結核菌，因此不具傳染 力，約佔全部肺結核病人的十分之九。但開放性病人與非開放性病人 具有互動關係，亦即開放性病人給予有效治療後，可變成非開放性病 人；相反的，若非開放性病人不接受治療或治療不當，有可能轉變成 5.
(17) 開放性肺結核(嘉義基督教醫院)。. 肺結核的傳染途徑，主要是藉由開放性肺結核病患在吐痰、咳 嗽、說話或打噴嚏時，自口鼻噴出含有結核菌的痰液，形成細小的飛 沫漂浮在空氣中，經由正常人直接吸入呼吸道進入肺部而造成感染， 若常常和具有傳染性的肺結核病人接觸或處於密閉空間裡，受感染的 機會便增大(啟新健康世界；嘉義基督教醫院)。. 肺結核發病初期通常無明顯症狀，常因例行體檢或曾與結核病患 接觸而接受胸部 X 光檢查才被診斷出來，此時繼沒有症狀，相當比 例的病人並不會就醫；之後病情逐漸加重，大約經過半年至一年，肺 內開始形成空洞，具有傳染性，也開始有了長期咳嗽、喀痰等症狀； 若此時仍未就醫、未及時得到正確診斷與治療，使病情持續加重，再 經過半年後演化成重度肺結核，可能會出現胸痛、咳血的現象，亦容 易出現疲倦、厭食、發燒、體重減輕、夜間盜汗等症狀，最後導致死 亡。肺結核病人不接受治療，5 年內約有 1/2 的病人死亡，1/4 的病人 在 5 年後仍持續散播結核菌，另 1/4 的病人 5 年中會轉為不活動，結 核菌再度進入冬眠，伺機而動(索任，2000)。. 數千年以來，結核病一直是困擾著人類的古老的重大傳染病之 一。結核菌在中古世紀時被 Robert Koch（AD 1843~1910）發現後， 6.
(18) 改變了人類對結核病的認識(游秋真，2002)，但由於缺乏有效的治療 藥物，結核病患約有半數死亡、四分之一成為慢性傳染源(衛生署疾 病管制局，2001)，直到 1944 年後，抗結核藥物陸續問世，各國結核 病的流行已有顯著的改善。自 1980 年代起，由於許多國家防治計畫 不完善、多重抗藥性結核的產生、愛滋病的盛行及全球人口的快速流 動，全球普遍面臨結核病回升的威脅(衛生署疾病管制局，2001；游 秋真，2002)。國內結核病從五０年代的努力至今，在一段穩定的控 制之後，近年來結核病有逐漸反撲的現象，特別是抗藥性問題的產生 及愛滋病的流行，更使未來的疾病防治添加不可抗拒的變數，以致於 結核病至今仍是一個相當大的公共衛生議題(游秋真，2002；蘇維均， 2004；許建邦，2001；戴佛香，1993)。. 二、肺結核流行概況及台灣之防治現況 結核病是目前全球各種傳染病中引起最多死亡的疾病，根據世界 衛生組織的統計：2000 年全世界高達 1020 萬新發現之結核病人（每 十萬人口 163 人），且每年約有 900 萬新病例產生，約 300 萬人死於 結核病。根據估算：全球約已有三分之一人口(二十億)感染結核病， 平均每 1 秒鐘就新增一個結核病人，每 10 至 15 秒就有一人死於結核 病(衛生署疾病管制局，2001；蘇維均，2004)。. 7.
(19) 全球各區域結核病流行的情形大不相同，其中以東南亞及非洲最 為嚴重(衛生署疾病管制局網站)；在台灣，結核病的患病人數和死亡 人數也遠超過其他所有的傳染病。根據衛生署疾病管制局統計：2001 年台灣地區實際新發現結核病個案 14,486 人，結核病發生率為十萬 人口 64.84 人，比 2000 年世界平均每十萬人口 61 人高，而且不僅高 於新加坡（每十萬人口 43 人） 、泰國（每十萬人口 54 人） ，甚至比公 衛條件落後的中國大陸（每十萬人口 36 人）高出約 1.8 倍；與先進 國家比較更是高出甚多，如：挪威（每十萬人口 5.2 人）、美國（每 十萬人口 7.2 人）、奧地利（每十萬人口 16 人）。2001 年台灣地區有 1299 人死於肺結核，死亡率為每十萬人口 5.81 人，距離世界衛生組 織的標準：結核病的死亡率為每十萬人口 2 人以下相差甚遠，占總死 亡 1.03%，高居所有傳染病之冠，在國人死因中排名第十二位(衛生 署疾病管制局，2001)。不僅患者喪失勞動力、收入減少，政府還必 須額外支出醫療費用，對經濟發展產生負面影響，甚至影響國家競爭 力及國際形象(蘇維均，2004；疾病管制局，2003；王森得等，2002)。. 而在台灣的 30 個山地鄉，總人口約 200,000 人，約占台灣地區 總人口的 1%，歷年山地鄉結核病人登記數卻約占台灣地區總登記數. 8.
(20) 表 2-1. 民國 86 年. 民國 87 年. 民國 88 年. 民國 89 年. 民國 90 年. 民國 91 年. 歷年山地鄉結核病發生及死亡情形與全臺灣地區比較 年中人口數. 結核病發生數. 十萬人口發生率 結核病死亡數. 十萬人口死亡率. 山地鄉. 202,014. 492. 243.55. 77. 38.12. 一般地區. 21,432,110. 14,894. 69.49. 1,542. 7.19. 臺灣地區. 21,634,124. 15,386. 71.12. 1,619. 7.48. 山地鄉. 202,381. 484. 239.15. 79. 39.04. 一般地區. 21,633,322. 13,685. 63.26. 1,434. 6.63. 臺灣地區. 21,835,703. 14,169. 64.89. 1,513. 6.93. 山地鄉. 201,286. 530. 263.31. 79. 39.25. 一般地區. 21,809,203. 12,966. 59.45. 1,436. 6.58. 臺灣地區. 22,010,489. 13,496. 61.32. 1,515. 6.88. 山地鄉. 199,889. 592. 296.16. 77. 38.52. 一般地區. 21,984,640. 13,318. 60.58. 1,457. 6.63. 臺灣地區. 22,184,529. 13,910. 62.70. 1,534. 6.91. 山地鄉. 200,642. 520. 259.17. 69. 34.39. 一般地區. 22,140,478. 13,966. 63.08. 1,230. 5.56. 臺灣地區. 22,341,120. 14,486. 64.84. 1,299. 5.81. 山地鄉 一般地區 臺灣地區. 202,200 22,260,972 22,463,807. 586 16,172 16,758. 289.81 72.65 74.60. 61 1,216 1,277. 30.17 5.46 5.68. 資料來源：整理自衛生署疾病管制局統計資料 9.
(21) 的 3-5%，如表 2-1 歷年山地鄉結核病與全臺灣地區發生率及死亡情 形比較，2002 年山地鄉結核病的發生率是全國的 3.9 倍，死亡率是全 國的 5.3 倍。且山地鄉的結核病人的平均年齡為 50.45 歲，比全國個 案平均年齡 59.67 歲，差距約 9 歲(索任，2001；衛生署疾病管制局， 2003)。. 結核病防治一直是台灣公共衛生重要的計畫之一。所有結核病個 案通報登記後一律收案管理，由居住地公共衛生護士定期訪視，並發 給「TB 就診手冊」 ，就診後由醫護人員將就診給藥、複查結果登錄於 手冊，協助管理人員取得完整正確的治療紀錄。2000 年通報建檔結 核病個案治療管理至 2002 年 6 月 30 日止治療結果：追蹤管理之 13,702 人中 74.24%完成治療，與 WHO 的標準還有一段差距。(疾管局 90 年結核病防治年報，2003). 2001 年 5 月起擴大實施都治（DOTS）計畫，除山地鄉外（1997 年 3 月起已實施 DOTS）全國其他地區亦全面實施，各縣市視資源狀 況決定因地制宜之實施方式。民國 89 年山地鄉新案納入 DOTS 者完 治率為 89.21%，亦未達 WHO 的標準 95% (疾管局 90 年結核病防治 年報，2003)。. 10.
(22) 肺結核在台灣依然猖獗的主要原因之一，源於部分病人就醫及用 藥行為不當，未能定期就醫、服藥遵從性差，影響治癒的機率(馬萱 人，1996；李茹萍，1998)。因此當時台大家醫科主任李龍騰(現任行 政院衛生署副署長)曾建議：開放性肺結核患者在發病初期可住院治 療兩週，養成規則服藥的習慣，以提高完治率，並降低將疾病傳染給 他人的機會。在日本，開放性病人一般都要住院治療，新發現痰塗片 陽性的病人超過 90%接受三或四個月或更久的住院治療，根據 1995 年的統計，病人平均住院日為 119 日。每個痰塗片陽性的病人一律住 院到陰轉為止，醫療費用由健保給付，不足部分由政府補助醫院，並 給予高額的生活補助費(許至仁，2002)。. 衛生署在 1995 年 4 月起即實施「山地鄉病人住院治療補助計 畫」，病人可在療程最初兩個月免費住院隔離治療，在個案治療的黃 金時間，提供完善的醫療服務，以提高完治率，並補助病患生活費、 零用金及伙食費，詳細補助計畫內容可參考 附錄一、附錄二；另實 施「慢性開放性結核病人收容管理計畫」，亦補助生活費、零用金及 伙食費，鼓勵慢性開放性病人長期住院治療，以免繼續散播病菌，傳 染他人(疾管局，2001；疾管局網頁；涂醒哲，2002)。此計畫立意雖 佳，但因病人必須離家住院，意願不高(涂醒哲，2002)，另因給予金 額不高，故使用者偏低，且個案失落率仍偏低(許至仁，2002)。2001 11.
(23) 年山地鄉病人住院治療率僅 26.53%，平均住院日為 39.64 天，慢性開 放性結核病人僅有 14 人次住院治療，平均住院日為 80.07 天，但住 院治療的成果未見統計相關資料(衛生署疾病管制局，2001)。. 自從有效結核藥物問世後，結核病的治療已從過去隔離療養改變 成為居家治療。及早規律服藥對於降低傳染性的效果遠超過隔離治 療，然而若一味要求病人住院治療，造成其生活失序，喪失其受教權 及工作權，甚至導致病人放棄治療，成為社會潛在的傳染源(衛生署 疾病管制局網頁)；此外，住院治療也將會產生一些成本，如病房費、 醫療人員人事費、醫院的行政成本、水電費…等。. 三、成本分析. (一)疾病成本的分類. 依成本對其成本標的之可溯性(tracebility of cost objectives)可劃 分為直接成本及間接成本。. 1.直接成本(Direct costs)：. 指政府及個人因疾病所產生的醫療資源照護的相關花費，包括： 預防、診斷、治療、復健、研究、訓練及醫療設施資本投資等(詹于. 12.
(24) 瑩，1995)。就醫療機構而言，係指醫院為了提供某項醫療服務而產 生的成本，可以直接歸屬，並由該成本中心或部門單位直接控制之成 本，例如：用人薪資、衛材耗用及設備折舊費用等(黃季怡，2000)。 直接成本又可分為直接醫療成本及直接非醫療成本(詹于瑩，1995； 吳思熹，2001；張錦文，1993)：. (1) 直接醫療成本(Direct medical costs). 係因醫療照護所發生的各種醫療照護費用，如門/急診費用、住 院消耗費用、復健費、居家照護費用、醫療人員專業服務費用、藥物、 消耗性衛材費用、醫療輔助設備費用及其他醫療服務費用。這些費用 還包含處理藥物副作用或併發症所造成的額外醫療資源再投入，此 外，也應計算因為治療後所節省的花費，此值對成本而言是負值。. (2) 直接非醫療成本（Direct non-medical costs）：. 係指一切因疾病而產生，但並非是醫療服務所引發的直接成本， 例如：因疾病而損失的薪水收入、看病往返的交通費、托人照顧費、 家人因照顧患者而增加自己生病的費用、政府醫療與衛生服務研究花 費、行政管理成本、公共衛生活動等。. 2. 間接成本（Indirect Costs）： 13.
(25) 因提供醫療服務而發生直接成本外，未能立即歸入成本標的之任 何成本，意即因協助醫療服務或無法從成本標的中直接確認之成本即 為間接成本，此類成本於內部控制或管理上，成本需經合理分攤歸入 成本標的，做為成本衡量之方法(張錦文，1993)。. 換言之，間接成本通常需透過分攤方式，才能將所發生的成本分 配至被分配或使用的成本中心。例如將行政管理成本之費用分攤至收 益部門，在分攤過程中，由於涉及計算步驟、分攤方法及所估計的依 據等因素，都將導致結果不同，因此對於分攤的使用，管理者更應審 慎小心(張錦文，1993)。. (二) 結核病的疾病成本. 結核病一直被視為各國公共衛生的指標之一，最主要的原因是結 核病需要花費一個國家大量的金錢和人力來防治才能達到效果，根據 郭秀娥、藍志堅在民國八十五年時，估計全年全世界要花費二百四十 億美元來防治結核病（郭秀娥等，1996）。WHO估計在西元2000∼ 2005年間全球進行肺結核防治政策的各項工作，每年需要經費約18 億美元，而針對全球22個疫情最嚴重的國家每年約花費1億元做為 DOTS的資金，再加上一些中低所得國家，則共需花費1.2億美元。另 王怡婷等四人估計民國八十八年時，台灣因結核病死亡造成國民生產 14.
(26) 力約損失一億二千五百多萬美元（王怡婷等，1999）。. 林淑娟在民國九十一年，以健保醫療費用申報資料分析結核病患 者醫療資源耗用，其結果在住院部份：住院患者平均住院天數為14.3 天，平均調整後住院總費用為32,547.59元，其各項費用中以病房費最 高18,426.79元，藥費8330.13元次之。門診部分：平均每一病患一年 專看結核病的門診次數為3.5次，每一病患一年門診平均調整後總門 診費用為768.58元，各項費用中以藥品費用最高平均453.79元。. 另外，綜合國外相關肺結核支出之研究可看出：結核病的相關支 出的計算會因為計算方式的不同而有所差異(林淑娟，2002)。Brewer 等人在1998年對結核病相關醫療費用的細項分析如 表2-2： 表 2-2. 美國結核病醫療支出研究分析. Definition. Cost(US$). Average cost of cultures Average cost of probe identification Average cost of drug susceptibility test for 4 drugs Estimated daily cost of treatment excluding cost of drugs Daily cost of initial TB therapy ,estimated from wholesale costs of constituent drugs Estimated daily cost of 4-month,2-drug therapy for drug-sensitive TB Cost of a hospital day Estimated treatment cost of TB treatment-induced hepatitis Excess treatment cost of drug-resistant TB initially treated as drug-sensitive TB Total. 33.10 25.00 77.50 35.00 14.80 0.95 400.00 295.32 32,000.00 32,881.67. 資料來源：Brewer et al. 1998 15.
(27) 根據世界衛生組織在2002年"Cost-effective TB control in the Russian Federtaion"研究報告中指出：俄國聯邦估計在Kemerovo每年 度肺結核管制成本約1.3萬美元至5.8萬美元，其中住院治療的成本為 最主要部分，約占總花費之50%~60%。另就醫療提供者而言，每一 位新感染肺結核陽性的病人(per new BK+ patient)，約需花費US$750~ US$1,100(台幣約25,500~37,400元，匯率比1:34)。此外，因平均住院 天數約121~186天，使得住院治療成為主要成本來源，反映出住院天 數高所耗費大量的醫療成本，而用於發現肺結核新個案的成本、藥物 治療成本、門診治療的成本便相對少得多。就病人而言，因肺結核所 需花費的成本約US$200~ US$300(台幣約6,800~10,200元，匯率比 1:34)，其中大部分也是支付在住院相關花費上。. 再就醫療提供者觀點，計算每治癒一個肺結核病人所需花費的總 成本約US$1,150~ US$1,500(台幣約39,100~51,000元，匯率比1:34)， 相較其他國家高出5~6倍；另加總病人、醫療提供者及其他經濟層面 的成本，則每治癒一個肺結核病人需花費約US$1,700~ US$2,400(台 幣約57,800~81,600元，匯率比1:34)。. 此研究結果顯示，肺結核成本高於國際標準，主要歸因於當地肺 結核治療對住院的依賴，但由其他國家的研究證實與建議：要達到較. 16.
(28) 高的完治率，「住院」並不是必要的。又住院費用為肺結核疾病成本 最主要的項目，因此欲增加治療的成本效果，最顯著的方法是降低現 行對住院和隔離治療的依賴(世界衛生組織，2002年)。. Brown等人估計：美國在1991年花費在肺結核的直接醫療費用共 約703.1萬美元，其中包含住院治療花費共423.8萬，佔總費用的60%， 門診治療共182.3萬，佔總費用26%，其他防治、預防策略僅佔14%。. 2001年Taylor等人針對美國肺結核病人住院治療原因及成本分 析的研究發現：治療肺結核所耗費的成本因住院治療而昂貴，其研究 個案之住院天數的中位數在9~17天，每一位住院治療的病人約花費 6,441~12,968美元。. 雖然國內文獻在結核病醫療支出的研究很少，但從綜合國內外研 究文獻結果發現，平均一位結核病病患所耗用的醫療費用從200美金 到32,882美金不等(台幣約6,800~1,117,988元，匯率比1:34)，且住院治 療之費用為醫療花費中最主要的成本項目；另外多重抗藥性肺結核 （Multidrug resistant Tuberculosis；MDR-TB）病人的治療時間是一般 對藥物有感受性結核病患（Drug-susceptible Tuberculosis）的3倍，總 醫療費用是的100倍(疾管局，2001)。可見結核病的相關醫療支出成 本相當驚人，實值得政府衛生單位之重視。 17.
(29) 世界衛生組織在2002年，提供一肺結核管制成本分析及成本效果 分析的指引，其中包括住院、門診、檢驗檢查成本項目，私人成本、 管理成本項目等等，亦包括效果部分。研究單位或醫療機構可依所列 舉的成本項目進行統計分析，可計算肺結核所耗用的成本，亦可進行 成本效果分析。各詳細成本/效果項目如下：. 1.住院成本項目(不包括藥費、檢驗費、x-ray). 此部分用以計算TB病人每住院日的平均成本，但不包括住院期 間所需的藥品、檢驗及X-ray的費用。 表 2-3. 肺結核住院成本項目(不包括藥費、檢驗費、x-ray). 成本項目. 年度總成本. 平均每日成本*. 護理人員 醫事人員 支援人員 TB監護病房 管理人員 廚房及洗衣服務 一般建築及設備 合計 平均每日成本*=各成本項目年度總成本/TB總住院人日. 2.門診病人成本項目(不包括藥費、檢驗費、x-ray). 此部分用以計算每門診人次所需花費的成本。先假設一個TB病. 18.
(30) 人所花費的成本和一般門診病人一樣，再將醫院門診各項成本項目全 年度的總成本除以年度的總門診人次。但不包括住院期間所需的藥 品、檢驗及X-ray的費用。 表 2-4. 肺結核門診病人成本項目(不包括藥費、檢驗費、x-ray). 成本項目. 年度總成本. 平均每病人次成本*. 護理人員 醫事人員 支援人員 門診部門之建築 管理人員 廚房及洗衣服務 一般建築及設備 合計. 3.痰塗片/培養成本. 計算出全年度痰塗片/培養的總成本，除以年度總檢驗件數。 表 2-5. 肺結核病人痰塗片/培養的總成本. 成本項目. 年度總成本. 平均每次痰塗片/培養成本*. 人事成本 設備 衛耗材 建築 傳送 合計. 5.x-ray成本. 計算出全年度x-ray各成本項目的總成本，除以年度檢查總件數。 19.
(31) 表 2-6. 肺結核病人x-ray成本. 成本項目. 年度總成本. 平均每照一次x-ray成本*. 人事成本 設備 衛耗材 建築 合計. 6.門診病患實施DOTS的管理成本. 實施DOTS需要醫院內的個案管理師進行居家訪視，將其各項成 本總計後，除以年度加入DOTS的個案數，求得平均每病人加入DOTS 所需之的管理成本。 表 2-7. 肺結核門診病患實施DOTS的管理成本. 成本項目. 年度總成本. 平均每人次管理成本*. 人事成本 交通工具 交通燃料費 維修費 其他 合計. 7.私人成本(病人平均). 計算一肺結核病人在診斷及治療期間所花費的私人成本，包括住 院期間的時間成本、往返醫院/診所的交通/時間成本、至監督其服藥 的觀察員所在地的交通成本及時間成本。此部分假設對有收入的肺結 核病人而言，時間就是金錢，即員工或自營業者以薪資計算，無收入 20.
(32) 者即以零計算，最後取其平均薪資換算成時間成本。另外，至監督其 服藥的觀察員所在地(如：選擇志工、診所或其他醫療機構執行DOTS) 的交通成本及時間成本，可依病人選擇的觀察員類別的比例乘上需花 費的成本。 表 2-8. 治療肺結核所花費之私人成本(病人平均). 成本項目. 住院期間. 平均交 通成本 (a) 無. 平均所花費的時 間[mins/hrs] (b). 平均時間 成本[$]. 總平均成本 (a)+(c). (c). 至醫院門診 到診所看診 至監督其服藥的觀 察員所在地(如：志 工、診所或其他醫 療機構…) 合計. 8.志工觀察員的成本. 計算實施DOTS下，一肺結核病人需花費志工觀察員對其提供照 護的私人成本，包括訪視病人、訓練病人及至醫療機構取藥的時間成 本、交通成本。. 21.
(33) 表 2-9. 實施DOTS志工觀察員的成本. 成本項目. 平均交 通成本. 平均所花費的時 間[mins/hrs]. 平均時間 成本[$]. (a). (b). (c). 總平均成本 (a)+(c). DOTS訪視 對每個病人的訓練 至醫療機構取藥 合計. (三)成本分攤. 醫療機構的特性不同於其他行業，各部門共同產生的成本之比例 很高，例如動力、照明等，皆須透過成本分攤程序，才可獲得各部門 的真實成本。由於選擇分攤間接成本之適當基礎不易，為使各部門得 以公平的分攤費用，從事成本分攤時，應考慮下列分攤決策處理原則 (張錦文，1993)：. 1.攸關性(Relevance). 指擬分攤予各成本中心負擔之成本，與該成本中心之相關程度。 相關性越高，則其接受分攤之成本即越多。. 2.成本效益關係(Cost-Benefit Relationship). 會計資訊亦是一種商品，即會計資訊的提供需要花費成本，惟有 當會計資訊所能產生的效益高於其成本時，才值得提供。 22.
(34) 3.重要性(Materiality). 對會計資訊而言，重要性是指當一項會計資訊被遺漏或錯誤表達 時，可能使依賴該資訊的人所做的判斷受到影響或改變。. 成本分攤基礎係指分配某一項間接成本或服務性部門累積成本 至相關部門或成本中心的一種方法，而應選擇何種基礎，主要決定於 該基礎能否達到公平分擔的要求，一般最常用來分攤成本的基礎是所 提供的服務量及金額。. 由於醫院規模、員工數及醫療服務的差異，想要列出單一標準的 分攤基礎是不可能的。原則上，在決定最適當的分攤基礎時，最主要 的考慮因素是公平的分攤成本及以最經濟的方法收集資料，因此，每 個醫院所採用分攤基礎的複雜精密程度，應該是該醫院的經濟所能允 許且公平合理。以下 表2-9列出經常需採用分攤方式計算之成本項目 及其分攤基礎：. 23.
(35) 表 2-10. 醫院常採用分攤方式計算之成本項目及其分攤基礎. 成本項目. 分攤基礎. 氣體. 依每人次實際耗用氣體時數佔該部門總使用時數之比 率計算. 電力. 依設備實際耗用電量加上估計之間接照明用電量佔該 部門總用電量之比率，先算出機台別或項目別之總電力 成本，再除以人次數，得每人次電力成本. 事務費用. 依該部門過去實際發生事務費用佔直接成本之比例，設 定為各項醫療服務項目分攤事務費用的基準比率，其計 算式為：直接成本×基準比率. 消耗品. 分攤方式同上. 醫療事務費. 分攤方式同上. 空調費、修繕費、水 費、蒸氣費…等. 分攤方式同上. 管理費用. 依過去管理費用佔醫務收入比率設定. 教學及醫學研究成本. 依醫務收入比率，設定分攤基準. 四、成本效果分析. (一)經濟評估方法. 藥物經濟學的定義是：描述與分析藥物的治療對整體醫療系統及 社會大眾之成本及效益的影響，其重點在確認、測量、及比較成本(資 源之耗用)及治療的結果。因此，結合醫療成本分析的經驗與治療結 果的評估，就形成所謂的醫療經濟學。所以一個經濟評估(Economic analysis)是指分析兩種以上服務或是介入活動或治療方法，加以比較 其使用的成本以及最後造成的結果(邱浩彰、胡翠貞，2003)，是一種 探討資源分配是否有效的工具，因此在公共衛生及醫學領域中越來越 24.
(36) 受重視(黃季怡，2000)。. 治療的結果(Outcome)是指介入的結果，應該包括臨床上的結果 (clinical)、經濟上的結果(economic)與人性上的結果(humanistic)，人 性上的結果通常是指滿意度或與健康有關的生活品質。而治療結果的 單位有三種：效果(effectiveness)、利益(benefit)及效用(utility)，其各 自有指標、測量及計算方法。因此形成了四種主要的分析類型：成本 效果分析、成本利益分析、成本最低分析及成本效用分析，在分析時 皆必須明確描述出治療結果變數及測量的方法(邱浩彰、胡翠貞， 2003)。另外應注意到：是否確定被評估方案的目的，有無一有效的 方法可測量方案成功的情形，備選方案除了可被測量的標準外，有沒 有其他值得評估的特性，若有，則應盡可能執行更深入的調查，以獲 得更多資訊來評估方案的效果(黃季怡，2000)。. (二)成本效果分析. 成本效果分析是常被應用的經濟評估方法之一，也就是比較成本 與效果的分析方法，一般以「效果/成本」或「成本/效果」方式表示， 即投入每單位之成本可產出多少效果或每產出之效果需花費多少成 本(石美春，1996)。另可以成本計算方式分成兩種表示法，一種為平 均成本效果比值(average cost-effectiveness ratio)，是某介入方案之成 25.
(37) 本和其所產生效果之比值；另一種為邊際成本效果比值(marginal cost-effectiveness ratio)，為估計從某方案換到另一方案的每單位效果 之成本，其分子和分母分別代表不同方案間的成本差異與效果差異 (Weinstein & Stason,1977)。但Gold 等人(1996)認為應使用「漸增的 (incremental)」，而非「邊際的(marginal)」。. 本分析方法中，成本即以「金錢」為單位，而效果則是要使用實 際指標、自然單位(Natural Unit)做為衡量，例如：所執行的方案可增 加多少生命年數(life years gained)、拯救多少生命年(years of lives saved)、減少疾病案件數(cases prevented)，或衡量死亡率、罹病率… 等(石美春，1996；Drummond et al.,1997)。. 成本效果分析能用於協助管理決策者進行資源分配，但並非決策 過程的唯一資訊(Gold,1996)，決策過程除了必須有如CEA所提供的可 靠資訊外，尚需了解利害關係者的喜好。. 本研究綜合目前國內外的文獻探討結果發現，國外已針對多種不 同肺結核的治療方式進行成本效益的分析研究，在DOTS的成本效益 分析上，國外幾篇針對此種治療方法的成本效益分析研究皆顯示 DOTS的治療成效極佳，且相對於自主管理治療法（Self-Administered Therapy ,簡稱SAT），DOTS成本效益亦優於SAT，相對於這些學者的 26.
(38) 研究，Khan及Walley等人也曾在巴基斯坦進行直接觀察治療法及自主 管理治療法在成本效益分析上的比較，結果卻相異於其他學著的研 究，顯示DOTS並沒有較佳的成本效益。另外，Pedro等學者則針對慢 性結核病患者，探討標準化第二線藥物治療的適用性及成本效益分 析，結果顯示，對多重抗藥性患者使用第二線治療藥物是可行的，而 且符合成本效益。國外已廣泛的將成本效益分析方法運用在結核病治 療方法的分析比較上，反觀國內目前的研究，則尚未有針對不同肺結 核治療方法的成本效益分析研究。. (三)敏感度分析. 由於任何成本項目的評估都包含某種的不確定性(uncertainty)，或 是在成本分攤方式上的爭議，以致影響評估的準確性，因此必須進一 步對所做的成本效果分析進行敏感度分析(sensitivity analysis)以增加 分析結果的可信度。敏感度分析乃是將資料中一些變動性的重要變 項，分別將可能變動的範圍代入計算；一般敏感度分析以一次敏感度 分析(one-way sensitivity analysis)最常被使用，亦即一次只合理變動一 項引用的數據，其他數據則維持不變，以探討該數據對成本效果比值 的影響。如果該數據在變動後，仍不影響成本效果比值，則研究者可 以較有信心的對研究結果進行推論，反之若某重要變項的變動會影響. 27.
(39) 比值，又無法取得精確數值，則研究者對該研究結果應保守謹慎的作 結論。. 28.
(40) 第三章. 研究設計與方法. 一、研究流程 本研究之研究流程，如 圖 3-1 所示。首先為了了解肺結核病患 門診治療及山地鄉醫療補助住院治療的治療流程，本研究藉由文獻資 料收集整理外，同時至個案醫院實地參訪，與其照護肺結核之醫護人 員及感控師進行討論，並與管理室人員協商成本資料取得之事宜，以 進一步著手成本問卷的設計。其次再由個案醫院提供 91 年在該院治 療肺結核的病患資料，以及利用疾病管制局結核病資訊網所提供的個 案資料，進行研究個案的篩選與配對。接著完成門診治療與山地醫療 補助住院的成本分析及效果分析，最後則進行兩種治療方式的成本效 果分析（Cost-effectiveness Analysis）以及敏感度分析(sensitivity analysis)。. 29.
(41) 文獻資料收集整理. 發展成本問卷. 確立研究母體. 個案資料建檔. 選取研究個案. 配對檢定. 門診治療肺結核患者. 山地住院肺結核患者. 成本分析. 成本分析. 效果分析. 效果分析. 成本效果分析. 敏感度分析. 圖 3-1. 本研究之研究流程. 30.
(42) 二、研究對象 本研究以南投某地區醫院之肺結核病患為研究對象，研究個案的 選取來源：主要來自個案醫院提供的 91 年肺結核治療個案資料檔， 研究個案皆為 91 年 1 月 1 日至 91 年 12 月 31 日期間，曾經在個案醫 院接受門診治療或住院治療的肺結核病患，且設籍在山地鄉之居民或 原住民。同時將由個案醫院所獲得的研究個案資料，與疾病管制局網 路上所提供的結核病案治療管理紀錄卡進行研究個案資料的確認，最 後共取得總研究母體個案數為 172 位。為使門診治療與山地醫療住院 的患者之間具可比性，排除因其他干擾變項對研究結果的影響，增加 研究結果在解釋上的可信度，因此本研究清楚嚴謹的定義研究對象選 取準則，以及對研究對象進行個案資料的配對檢定，選取準則及配對 檢定變項如下：. (一)選取準則 1.住院治療研究個案之選取準則： (1)初次感染肺結核，初次接受結核病治療，尚未重開之新個案。 (2)研究期間在個案醫院隔離病房接受過結核病治療之個案。 (3)接受衛生署山地鄉結核病人住院治療補助計畫之個案。 (4)排除疑似個案，尚未確認診斷之個案。. 31.
(43) (5)排除改診斷之個案。 (6)排除合併其他肺外結核之個案 。 (7)排除其他嚴重感染或併發症之個案。 (8)排除發生肋膜積水之個案。 (9)排除非本國國籍之個案。 2.門診治療研究個案之選取準則： (1)初次感染肺結核，初次接受結核病治療，尚未重開之新個案。 (2)研究期間在個案醫院僅接受門診治療之個案。 (3)排除疑似個案，尚未確認診斷之個案。 (4)排除改診斷之個案。 (5)排除合併其他肺外結核之個案 。 (6)排除其他嚴重感染或併發症之個案。 (7)排除發生肋膜積水之個案。 (8)排除非本國國籍之個案。. (二)配對檢定變項 1.性別。 2.肺結核登記類別(開放性或非開放性)。 3.是否加入 DOTS。 4.初次 X 光診斷、痰塗片、痰培養結果。 32.
(44) 5.居住狀態(有無眷屬同住)。 6.婚姻狀況。 本研究以個案醫院所提供的「肺結核病患資料檔」、疾病管制局 結核病資訊網的「個案資料查詢系統」 、 「結核病個案收案及接觸者管 理作業系統」以及「結核病案治療管理紀錄卡」的所有資料，進行個 案篩選以及配對檢定後，最後 172 個研究母體中，共選取合適的研究 個案 59 位，其中 30 位為接受山地醫療補助住院之肺結核病患者，另 外 29 位則為單純接受門診治療未曾住院之患者。研究個案選取流程 如下：. 疾病管制局「肺結核 病患個案管理清冊」. 個案醫院「肺結核治療 個案資料檔」. 91 年 1 月 1 日至 91 年 12 月 30 日 於個案醫院接受結核病治療之患者 172 位. 個案資料查詢系統. 個案收案及接觸者管理 作業系統. 治療管理紀錄卡. 選取準則. 配對檢定. 山地醫療補助住院患者 30 位 圖 3-2. 門診治療患者 29 位. 本研究之個案選取流程 33.
(45) 三、資料來源. (一)治療成本. 本研究經由到個案醫院實際的參訪，了解肺結核病患門診治療 與住院治療的治療流程，以及與專業醫護人員的深入討論，另外，藉 由文獻資料的探討並參考各相關研究資料，最後確立了本研究成本項 目的估算方式與各項成本項目的計算方法。於確立所欲估算之各項成 本項目與計算公式後，本研究遂將各成本變項設計成成本問卷，共完 成「全院及肺結核病患成本資料問卷」 、 「住院治療肺結核病患成本項 目問卷」以及估算研究個案私人成本的「生產力損失、時間成本及交 通成本問卷」三種成本項目的問卷設計，詳細問卷如附錄三至附錄五 所示。. 成本問卷資料的取得方式，其中「全院及肺結核病患成本資料 問卷」與「住院治療肺結核病患成本項目問卷」分別由個案醫院的管 理部門、資訊部門、人資部門、醫事部門、醫務部門以及財務部門協 助取得；另外「生產力損失、時間成本及交通成本問卷」則是個案管 理師以電訪的方式詢問研究個案並紀錄取得。. 本研究依據成本的屬性及發生原因，將成本歸類為直接及間接. 34.
(46) 醫療成本、私人成本以及補助成本，詳細的成本項目、計算分攤公式 以及成本項目資料來源，呈列於 表 3-1 當中。門診部分因個案醫院 未針對肺結核設置特別門診而無法實際計算，則以肺結核門診總收入 相對於全院總營收之收益比例分攤；住院治療部分若有實際使用量， 則以實際使用量計算成本，若無實際使用量則以住院人日比例分攤至 山地鄉補助住院成本。主要成本項目大致如下：. 1.直接醫療成本： 因住院或門診治療肺結核所產生的實際直接的相關成本。 (1)人事費用：醫師人力、護理人力、藥事人員、行政管理人員等。 (2)藥品衛材：藥品、胸腔攝影、痰液培養、檢驗耗材、衛材等。 (3)建築與設備折舊：建築設備、醫療儀器設備、檢驗設備折舊費用。 (4)建築與設備維修：建築設備、醫療儀器設備、檢驗設備維修費用。. 2.間接醫療成本： 因協助治療肺結核所產生的成本，但非因治療所產生。 (1)作業費用：業務費用、環保清潔費、水費、電費、其他雜項支出。 (2)行政管理費用：行政管理、教學研究、社會服務。. 3.私人治療成本(直接非醫療成本) (1)生產力損失：因住院而無法工作所造成的生產力損失。 35.
(47) (2)時間成本：因接受門診治療往返於住所與個案醫院之間所耗費的 時間成本，以及等候看診、領藥或檢驗所耗費的時間成本。 (3)交通成本：因接受門診治療往返於住所與個案醫院之間所耗費的 交通成本。. 4.山地醫療住院補助成本： 依「山地鄉結核病人住院治療補助作業要點」，符合補助對象標 準的結核病患者，每人每日得領取零用金、伙食津貼以及生活補助津 貼。. 36.
(48) 表 3-1. 本研究成本項目、計算分攤公式及成本項目資料來源 成本項目. 說明. 人力費用 主治醫師 護理人員 藥劑人員 行政人員. 直接參與醫療所需要的人力，包 含：本薪、加級、各類津貼、獎金、 加班費、值班費、勞保費、健保費、 退休金. 資料來源/測量計算 ◎由個案醫院提供每月薪資 ※ 醫師費用在門診部分依收益比計算，住院部份則 以 4 位專責醫師平均薪資，再依每位醫師用於照 護 TB 隔離病人工時比例分攤 ※ 住院專責護理人員 6 位平均薪資，門診依比例攤 ※ 藥劑人員薪資，以全院收益比例分攤 ※ 行政人員薪資，以全院收益比例分攤. 藥品衛材 藥品 胸腔攝影 痰液培養 塗片. 門診部分無法實際計算，則以收益 比例分攤，住院治療部分若有實際 使用量，則以實際使用量計算，若 無實際使用量則以比例攤. ◎由財務室提供實際藥品衛材進貨單位成本 ※ 藥品衛材成本＝單位成本×耗用量 ※ 藥品衛材成本×收益比例. 包含：折舊及維修費用 ＊中央系統、急救車、電急器、 生理監視器、CD 車、12 導層 心電圖儀. ◎由個案醫院提供該年度折舊成本資料及 維修費用資料 ※總折舊及維修費用×收益比例. 衛耗材 隔離衣 N95 口罩 頭帽、腳套 醫療設備 建築設備 機器設備 隔離設備 檢驗設備 其他器具. 37.
(49) 表 3-1(續). 本研究成本項目、計算分攤公式及成本項目資料來源 成本項目. 說明. 資料來源/測量計算. 作業費用 業務費（交際費、郵電費） 環保費 清潔費 水費 電費. 住院 將作業費分攤至住院部，再以住院日 數佔全年住院人日比例分攤 門診 將作業費用分攤至門診部門，再以門 診人次佔總門診人次比例分攤. 住院 作業費用＝全院全年作業費用×住院部收 入比例×肺結核住院人日/全年住院人日 門診 作業費用＝全院全年作業費用×門診部收 入比例×肺結核門診人次/全院門診人次. 住院 將行政管理費分攤至住院部，肺結核 住院日數佔全年住院人日比率分攤. 住院 行政管理費用＝全院全年行政管理費用× 住院部收入比例（肺結核平均住院人日/ 全年住院人日） 門診 行政管理費用＝全院行政管理費用×門診 部收入比例×肺結核門診人次/全院門診人 次. 行政管理 醫療事務 教學研究 社會服務 電腦資訊 行政管理（會計、人事等）. 門診 將行政管理費分攤至門診部門，再以 門診人次佔總門診人次比例分攤. 其他（護理部行政人力、社區健 康中心）. 38.
(50) (二)治療效果. 本研究的治療效果為分別計算山地補助住院及門診治療的完治 率。在本研究中完治個案定義為，個案於開始治療日起一年內，經醫 師診斷判定為完成治療，同時於「結核病案治療管理紀錄卡」中，已 完成銷案日期註記，且銷案原因為完成管理者。復發的定義則是指， 研究個案於 92 年間是否被診斷為結核病再度復發，本研究使用疾病 管制局「重開個案查詢系統」 ，逐一比對 92 年期間各縣市重開個案資 料中之身分證字號及姓名，確認是否有與本研究的研究個案名單相同 者，以辨別重開個案。. 四、統計與分析方法 (一) 統計檢定. 本研究使用 Microsoft Excel 以及 SPSS 等統計軟體，進行各項統 計資料的分析，主要使用的統計方法如下：. 單變量統計：用來描述研究個案基本資料的敘述性統計，包括完 治率、復發率以及各項成本資料的統計計算。使用的統計方法有，平 均數、標準差、次數分配、百分比等。. 39.
(51) 雙變量統計：用來檢定門診治療個案以及住院治療個案，在基本 資料變項上是否有差異，主要使用皮爾森卡方檢定（Pearson X2）。. (二)成本效果分析. 本研究以成本效果比值作為兩種治療方式比較的依據；以完治率 為分子，每位患者總治療成本為分母，進行成本效果比值的計算，以 判定何種治療方式較具有成本效果。. 門診治療成本效果比值=. 門診治療完治率 每位門診治療患者治療成本. 住院治療成本效果比值=. 住院治療完治率 每位住院治療患者治療成本. (三)敏感度分析. 各醫院的成本或病患的私人成本各有互異之處，或因醫院及個 人因素使得治療之完治率有不同，因此針對本研究所計算之門診成 本、住院成本、及門診、住院之完治率進行敏感度分析。. 40.
(52) 第四章. 結果. 一、基本資料分析 本研究樣本之基本資料分析如 表 4-1 所示，30 位山地鄉結核病 人住院治療的個案平均年齡為 50.37 歲，其中男性 21 位(70%)，女性 9 位(30%)。職業為「其他」有 28 位(93.33%)，學生與職業駕駛各 1 位(各占 3.33%)。居住狀態多為有眷共 29 位(96.67%)，1 位無眷 (3.33%)。婚姻狀況 3 人(10%)未婚，8 人(26.67%)已婚，19 人(63.33%) 未知。. 29 位肺結核門診治療的平均年齡為 65.38 歲，其中男性居多有 24 位(82.76%)，女性 5 位(17.24%)。職業為「其他」有 28 位(96.55%)， 學生 1 位(3.45%)。居住狀態亦多為有眷共 28 位(96.55%)，1 位無眷 (3.45%)。婚姻狀況 7 人(24.14%)已婚，而有 22 人(75.86%)未知。. 41.
(53) 表 4-1. 年齡. 個案基本資料分析 住院. 門診. 平均值. 50.37. 65.38. 標準差. 19.51. 17.10. 最小值. 17 87. 10. 最大值. 90. 次數 百分比 性別. 職業. 居住狀態. 婚姻狀況. p 值. 次數 百分比. 男. 21. 70.00. 24. 82.76. 女. 9. 30.00. 5. 17.24. 合計. 30. 100.00. 29. 100.00. 其他. 28. 93.33. 28. 96.55. 學生. 1. 3.33. 1. 3.45. 職業駕駛. 1. 3.33. 0. 0.00. 合計. 30. 100.00. 29. 100.00. 無眷. 1. 3.33. 1. 3.45. 有眷. 29. 96.67. 28. 96.55. 合計. 30. 100.00. 29. 100.00. 未婚. 3. 10.00. 0. 0.00. 已偶. 8. 26.67. 7. 24.14. 未知. 19. 63.33. 22. 75.86. 合計. 30. 100.00. 29. 100.00. 42. 0.398. 1.000. 1.000. 0.228.
(54) 二、個案疾病管理資料分析. (一)山地鄉結核病人住院治療個案. 如 表 4-2 所示，在 30 位山地鄉結核病人住院治療的個案中，完 成管理有 17 位(56.67%)，非肺結核死亡有 5 位(16.67%)，另有 8 位 (26.67%)則尚未銷案；肺結核類別：23 位(76.67%)為開放性肺結核， 非開放性肺結核 7 位(23.33%)；29 位(96.67%)加入 DOTS，1 位(3.33%) 拒絕參加。. 個案初次胸部 X 光診斷結果，有 16 人無空洞(53.33%)，12 人(40%) 有空洞，另有 2 人(6.67%)無資料。初次痰塗片結果，8 人(26.67%)為 陰性，19 人(63.33%)為陽性，其他 3 人(10%)無資料。初次痰培養結 果，有 20 人(66.67%)為陰性，3 人(10%)為陽性，7 人(23.33%)無資料。. 平均住院天數為 48.87 天，標準差 17.46 天；平均總治療天數為 244 天，標準差 83.73 天；平均門診次數為 7 次，標準差 3.5 次；平 均胸部 X 光檢查次數為 3.2 次，標準差 1.21 次；平均痰塗片次數為 2.67 次，標準差 1.24 次；平均痰培養次數為 1.53 次，標準差 1.31 次； 治療後一年內重開的個案有 2 個，占 6.76%。平均接觸者人數為 3.29 人，其中檢驗正常 3.14 人，陽性人數 0.14 人。. 43.
(55) 表 4-2. 個案疾病管理資料分析 住院 人次 百分比. 門診 人次 百分比. p 值. 治療結果. 完治 非 TB 死亡 未完治 合計. 17 5 8 30. 56.67 16.67 26.67 100.00. 26 3 0 29. 89.66 10.34 0.00 100.00. 肺結核類別. 開放性 非開放性 合計. 23 7 30. 76.67 23.33 100.00. 22 7 29. 75.86 24.14 100.00. 1.000. 加入 DOTS. 加入 DOTS 拒絕 未知 合計. 29 1 0 30. 96.67 3.33 0.00 100.00. 24 0 5 29. 82.76 0.00 17.24 100.00. 1.000. 初次 X 光診斷結果. 無空洞 有空洞 未知 合計. 16 12 2 30. 53.33 40.00 6.67 100.00. 20 8 1 29. 68.97 27.59 3.45 100.00. 0.403. 初次痰塗片結果. 陰性 陽性 未知 合計. 8 19 3 30. 26.67 63.33 10.00 100.00. 12 17 0 29. 41.38 58.62 0.00 100.00. 0.592. 初次痰培養結果. 陰性 陽性 未知 合計. 20 3 7 30. 66.67 10.00 23.33 100.00. 18 7 4 29. 62.07 24.14 13.79 100.00. 0.292. 復發. 有 無 合計. 2 28 30. 6.70 93.60 100.00. 0 29 29. 0.00 100.00 100.00. 44.
(56) 表 4-2(續). 個案疾病管理資料分析. 住院. 門診. 住院天數. 平均值 標準差 最小值 最大值. 48.87 17.46 7 62. 治療天數. 平均值 標準差 最小值 最大值. 244.00 83.73 56 356. 242.69 99.66 3 524. 門診次數. 平均值 標準差 最小值 最大值. 7.00 3.50 1 12. 10.66 3.73 1 21. X 光次數. 平均值 標準差 最小值 最大值. 3.20 1.21 1 5. 2.55 1.27 1 5. 塗片次數. 平均值 標準差 最小值 最大值. 2.67 1.24 1 5. 2.45 1.33 1 5. 培養次數. 平均值 標準差 最小值 最大值. 1.53 1.31 0 5. 2.00 1.25 0 5. 接觸者. 平均人數 平均檢驗正常人數 平均檢驗陽性人數. 3.29 3.14 0.14. 1.96 1.96 0.00. 45. _ _ _.
(57) (二)肺結核門診治療個案. 在 29 位肺結核門診治療的個案中，完成管理有 26 位(89.66%)， 非肺結核死亡有 3 位(10.34%)；肺結核類別：開放性肺結核有 22 位 (75.86%)，非開放性肺結核 7 位(24.14%)；24 位(82.76%)加入 DOTS， 5 位(17.24%)不明。. 初次胸部 X 光診斷結果 20 人(68.97%)無空洞，8 人(27.59%)有空 洞，1 人(3.45%)無資料。初次痰塗片結果 12 人(41.38%)為陰性，17 人(58.62%)為陽性。初次痰培養結果 18 人(62.07%)為陰性，7 人 (24.14%)為陽性，4 人(13.79%)無資料。. 平均總治療天數為 242.69 天，標準差 99.66 天；平均門診次數為 10.66 次，標準差 3.73 次；平均胸部 X 光檢查次數為 2.55 次，標準 差 1.27 次；平均痰塗片次數為 2.45 次，標準差 1.33 次；平均痰培養 次數為 2 次，標準差 1.25 次；治療後一年內未有重開的個案。平均 接觸者人數為 1.96 人，其中檢驗正常 1.96 人，陽性人數 0 人。. 三、配對檢定 為了確保本研究兩組個案資料的可比較性，分別對以下變項進行 配對檢定，其結果如 表 4-1 及 表 4-2 所示，就個案性別、居住狀態、 46.
(58) 婚姻狀況各方面而言，以卡方檢定的結果顯示，兩組均無統計上顯著 的差異。另分別針對疾病管理資料中肺結核登記類別、是否加入 DOTS、初次 X 光診斷、痰塗片、痰培養結果各方面，進行卡方檢定， 其結果亦均顯示兩組無統計上顯著之差異。. 四、成本分析 本研究將所收集的成本資料計算後，最後求得肺結核病患每次門 診所需的醫療成本、住院治療一天所需成本，以及每一位門診治療患 者與每一位住院治療患者的總治療成本，結果如 表 4-3、表 4-4 以及 表 4-5、表 4-6 所示。其次，各項成本的分析計算方式，以及計算結 果則分別敘述如下：. (一)肺結核病人每次門診所需之醫療成本. 本研究之個案醫院並無針對結核病設立特別門診，因此門診成本 的計算多以收益比例分攤至肺結核病人每次門診所需之醫療費用。. 1.人力成本. (1)醫師成本. 此部分將 91 年全院醫師(含支援及住院醫師)總薪資，以肺結核 47.
(59) 門診收入佔全院總營收比例 0.0017 為分攤基礎，得到肺結核門診一 年所需分攤醫師的成本；再除以肺結核門診人次，故每位肺結核病人 每次門診的醫師成本為 405.44 元。公式如下：. 全院醫師總薪資 ×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. (2)護理人員、藥劑人員、行政管理人員. 其分攤方式如醫師成本，分別將全院護理人員、藥劑人員、行政 管理人員總薪資，以肺結核門診收入佔全院總營收比例 0.0017 分攤， 得到肺結核門診一年所需分攤各人員的成本；再除以肺結核門診人 次，故每位肺結核病人每次門診的護理人員成本為 238.81 元，藥劑 人員成本為 25.48 元，行政管理人員成本為 132.03 元。公式如下：. 全院護理人員總薪資 ×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 全院藥劑人員總薪資 ×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 全院行政管理人員總薪資 ×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 2.衛耗材成本. 將全院衛耗材費用以肺結核門診收入佔全院總營收比例 0.0017. 48.
(60) 為分攤基礎，得到肺結核門診一年所需分攤衛耗材的成本；再除以肺 結核門診人次，故每位肺結核病人每次門診的衛耗材成本為 207.75 元。公式如下：. 全院衛耗材費用×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 3.設備成本. 個案醫院 91 年度建築折舊費用及建築維修費用，本研究先依樓 板面積的比例分攤至門診，再以該年肺結核門診收入佔全院門診收入 的比例分攤，得到建築折舊及維修費；再分別除以肺結核門診人次， 故每位肺結核病人每次門診所分攤到的建築折舊費為 30.6 元，建築 維修費為 14.9 元。公式如下：. 建築折舊費用× 樓板面積比∗ ×. 肺結核門診收入 1 × 全院門診收入 肺結核門診人次. 建築維修費用× 樓板面積比∗ ×. 肺結核門診收入 1 × 全院門診收入 肺結核門診人次. 樓板面積比∗ =. 門診空間 公共空間 門診空間 + × 總空間 總空間 門診空間 + 住院空間. 醫療設備折舊費用以肺結核門診收入佔全院總營收比例 0.0017 分攤，得到肺結核門診一年所需分攤醫療設備折舊的費用；再除以肺 結核門診人次，故每位肺結核病人每次門診的醫療設備折舊成本為 49.
(61) 77.27 元。公式如下：. 醫療設備折舊費用×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 4.作業成本. 個案醫院全年的電費、水費及清潔費，以肺結核門診收入佔全院 總營收比例 0.0017 分攤，得到肺結核門診一年所需分攤之各項作業 成本；再除以肺結核門診人次，故每位肺結核病人每次門診分攤電費 約為 27.45 元、水費為 2.038 元、清潔費 43.63 元。公式如下：. 全年(電費、水費、清潔費)費用×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 5.行政成本. 行政成本包含教學研究費用及社會福利行政費用等，總成本以肺 結核門診收入佔全院總營收比例 0.0017 分攤，得到肺結核門診一年 所需分攤之行政成本；再除以肺結核門診人次，故每位肺結核病人每 次門診行政成本約為 57.9 元。公式如下：. 總行政成本 ×. 肺結核門診收入 1 × 全院總營收 肺結核門診人次. 加總上述五大項成本後，所得之費用為 1263.28 元，即為本研究個案. 50.
(62) 醫院中肺結核病人每次門診所需之醫療成本。. 表 4-3. 肺結核病人每次門診所需之醫療成本 成本項目. 門診直接成本. 人力成本. 單位成本 醫師. 405.44. 護理人員. 238.81. 藥劑人員. 25.48. 行政管理人員 小計. 801.76. 衛耗材成本 衛耗材費用 設備成本. 作業成本. 30.60. 醫療設備折舊費用. 77.27. 建築維修費用. 14.90 122.77. 電費. 27.45. 水費. 2.03. 清潔費. 43.63. 小計 行政成本. 207.75. 建築折舊費用. 小計 門診間接成本. 132.03. 73.11 教學研究及社福行政. 合計. 57.90. 1,263.28. 51.
(63) (二)每一位肺結核病人接受門診治療所需之總成本. 1.門診醫療成本. 現已計算出每位肺結核病人每次門診所需之醫療成本為 1,263.28 元，再乘以個案平均門診次數 11 次，即為門診醫療成本共 13,896.08 元。公式如下： 每次門診之醫療成本× 平均門診次數. 2.私人成本. (1)時間成本. 本研究針對個案醫院 19 位肺結核病患進行電話訪談，得到每位 病人平均看診的時間約為 1.74 小時，再加上平均交通往返的時間約 0.89 小時，所以每次看診共需花 2.63 小時；又平均陪病家屬的人數 有 0.42 人，每人平均時薪 25 元(以日薪 200 元計)，因此計算出每次 複診的時間成本為 93.37 元，再乘上平均門診次數 11 次後，共需花 1,027.07 元。公式如下： (平均看診時間 + 平均交通往返時間) × (1 + 陪病人數) × 平均時薪 × 平均門診次數. (2)交通成本 52.
(64) 此部分亦由電話訪談中得到病人平均每次門診交通費用約為 180.38 元，乘上平均門診次數 11 次後，共需花 1,984.18 元。公式如 下： 平均每次交通費用× 平均門診次數. 3.藥品成本. 肺結核治療常用藥(INH300g)、(EMB800mg)、(RMP60mg)、 (PZA1500mg)，依照醫師治療給藥的經驗(INH300g)、(EMB800mg)、 (RMP60mg)三種藥，通常每日服用 1 顆至完治為止，故以平均治療天 數 243 天計算劑量數，而(PZA1500mg)通常只在前兩個月投予，平均 服用 54 顆。將劑量數分別乘以個案醫院實際購買的成本，總計所需 要藥品成本共需 2,412.18 元。公式如下： 各藥品劑量數 × 購買成本. 4.檢驗檢查成本. 發現肺結核個案及追蹤病人治療的情形均需利用檢驗檢查項 目，包括：胸部 X 光檢查、痰塗片及痰培養。以個案醫院每次胸部 X 光檢查的成本，乘以肺結核病人門診治療的個案平均照射次數為 2.6 次；又痰塗片及痰培養為委外送檢，每件檢驗花費(包含材料費)再分. 53.
(65) 別乘以平均檢驗次數 2.4 次、2 次。加總上述檢驗檢查的花費，即可 得到每一位肺結核病人門診治療所需之檢驗檢查成本，共計 801.2 元。公式如下： (胸部X光檢查、痰塗片、痰培養成本) × 檢驗次數. 合計上述四大項成本後，所得之費用為 20,120.71 元，即為本研 究個案醫院每位肺結核病人門診治療所需之總成本。 表 4-4 每一位肺結核病人接受門診治療所需之總成本 每次門診花費之 平均門診次數 成本. 成本項目 門診醫療成本 私人成本. 1263.28. 11. 13,896.08. 時間成本. 93.37. 11. 1,027.07. 交通成本. 180.38. 11. 1,984.18. 小計. 3,011.25. 單位成本 藥品成本. 成本（元）. 劑量/次數. 成本. (INH300g). 0.60. 243. 145.80. (EMB800mg). 5.80. 243. 1,409.40. (RMP60mg). 1.58. 243. 383.94. (PZA1500mg). 8.76. 54. 473.04. 小計. 2,412.18. 檢驗檢查成本 胸部 X 光. 182.80. 2.6. 475.28. 痰塗片. 10.80. 2.4. 25.92. 痰培養. 150.00. 2. 300.00. 小計. 801.20. 總成本. 20,120.71. 54.
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