第四章 討論
第四節 同時存在 OXA-23 及 OXA-66 乙內醯胺酶
我們使用附錄五所列的primer，利用聚合酶鏈鎖反應檢驗 OXA-23、 OXA-51-like、 OXA-24-like、 OXA-58-like、
SIM-1、 IMP-type、VIM-type 基因的存在與否。研究結果顯 示，我們所選的28 株鮑氏不動桿菌並不具有 OXA-24-like、
OXA-58-like、SIM-1、IMP-type 及 VIM-type。OXA-23 及 OXA-51-like 則分別在 26 株及 28 株細菌上發現。進一步的基 因定序確定為 blaOXA-23及 blaOXA-66。
OXA-66 基因位於鮑氏不動桿菌的染色體上，因此出現在
我們的28 株 MDRAB 並不令人意外，先前台灣某醫院有關 CRAB 的抗藥性研究也顯示都具有 OXA-66(Hu et al. 2007)。
OXA-23 的基因一般位於質體上，已經有幾篇因 OXA-23 引起 鮑氏不動桿菌對carbapenem 抗藥性的群聚感染事件被報告 (Villegas et al. 2007; Zhou et al. 2007; Zong et al. 2008)，但在台 灣則尚未被報告過。我們的研究證實OXA-23 亦存在於台灣 醫院的鮑氏不動桿菌。由於OXA-23 的基因位於質體上，可 以很容易從一株細菌轉移至另一株細菌，因此OXA-23 的散
播可能造成對carbapenem 抗藥性的傳播。
我們另外檢測的8 株對 imipenem 具感受性的鮑氏不動桿 菌，其中OXA-23 及 OXA-66 各在 6 株細菌被發現。這個結 果顯示，抗imipenem 與不抗 imipenem 的鮑氏不動桿菌在 OXA-23 及 OXA-66 的存在上並無明顯差異。
第五節 ISAba1 存在 blaOXA-23及 blaOXA-66上游
ISAba1 這一個插入序列已經被證實可以影響多種乙內醯 胺酶的表現(Heritier et al. 2006; Turton et al. 2006)。單獨的 OXA-type carbapenemase 只具有微弱的 carbapenem 水解能 力，不足以造成細菌對carbapenem 的抗藥性。但若 OXA-type carbapenemase 的基因上游存在有 ISAba1 的插入序列，因為 ISAba1 扮演 promoter 的角色，已經證實可以增加鮑氏不動桿 菌對carbapenem 的最低抑菌濃度(Segal et al. 2005; Turton et al. 2006)。
先前國外有關具有OXA-23 的鮑氏不動桿菌引起的的感 染事件研究指出 blaOXA-23的上游多數有 ISAba1 element，但 blaOXA-66則沒有 ISAba1 存在(Zong et al. 2008)，對 carbapenem 的抗藥性主要是由於同時存在有ISAba1 及 blaOXA-23所引起。
先前馬偕醫院的研究顯示抗carbapenem 的鮑氏不動桿菌 blaOXA-66的上游也有 ISAba1 element 存在(Hu et al. 2007)，
ISAba1 element 的存在可以增加 blaOXA-66的表現。把 blaOXA-66 轉移至大腸桿菌可以增加大腸桿菌對imipenem 的最低抑菌濃 度。但馬偕醫院的研究並未探討其它乙內醯胺酶存在情形，
包括其他OXA-type carbapenemase，因此難以斷定鮑氏不動 桿菌對imipenem 的抗藥性是由全 OXA-66 所引起，只能說抗 imipenem 的鮑氏不動桿菌多數具有 ISAba1-blaOXA-66，而且提 供部分抗imipenem 的能力。
我們所選擇的28 株抗 imipenem 鮑氏不動桿菌多數同時具 有ISAba1-blaOXA-23及ISAba1-blaOXA-66，在另外8 株對
imipenem 具感受性的鮑氏不動桿菌也有 blaOXA-23及
blaOXA-66。但這8 株對 imipenem 具感受性之鮑氏不動桿菌，
blaOXA-66的上游多數有 ISAba1 存在(6/5)，但 blaOXA-23的上游 則只有16.7%(1/6)存在有 ISAba1，抗 imipenem 與不抗
imipenem 的鮑氏不動桿菌 blaOXA-23上游ISAba1 存在情形是有 顯著差異。
同時具有ISAba1-blaOXA-23及 ISAba1-blaOXA-66是否會增加 鮑氏不動桿菌對carbapenem 的最低抑菌濃度則並沒有被探討
過，根據先前有關抗 carbapenem 鮑氏不動桿菌引起之感染事 件的報告，那些細菌ISAba1 只出現在 blaOXA-23的上游，
blaOXA-66的上游則無 ISAba1(Zong et al. 2008)，但依然對 carbapenem 具有抗藥性，而且我們的研究顯示
ISAba1-blaOXA-66存在情形在抗imipenem 及不抗 imipenem 的 鮑氏不動桿菌中並沒有顯著差異，但ISAba1-blaOXA-23的存在 情形在兩者則有顯著差異存在。調查脈衝式膠體電泳分析結 果顯示為密切相關的次分群A3，五株細菌中，四株同時具有 ISAba1-blaOXA-23及 ISAba1-blaOXA-66，一株只具有
ISAba1-blaOXA-66，這株細菌對carbapenem 的最低抑菌濃度只 有16μg/ml，其它四株中有三株最低抑菌濃度為 32μg/ml，一 株為64μg/ml。以上結果或許代表 OXA-23 對 carbapenem 的 抗藥性較OXA-66 有更大影響，但因為鮑氏不動桿菌對 carbapenem 的抗藥性除了 OXA-type carbapenemase 外，還有 其它機轉，包括如porin 的喪失及 metallo-β-lactamase 的存在 與否，而我們並未調查其它的機轉，因此難以下結論說只具 有一種OXA-type carbapenemase 的鮑氏不動桿菌較具有兩種 者有較低最低抑菌濃度。
第六節 兩個主要的流行菌株
用 AscI 切割酶所得到的脈衝式膠體電泳分析結果，使用 Bionumeric 軟體分析顯示有四個分群（cluster） A、B、C 及 D，及 9 個密切相關次群體（subgroup）存在。其中 cluster A 有14 株（50%），cluster C 有 8 株（28.6%）這個結果顯示有 一個主要抗carbapenem 鮑氏不動桿菌在本院散播。
這個cluster A 的抗 carbapenem 鮑氏不動桿菌不僅從加護 病房病人分離得到，也出現在普通病房、急診室及呼吸照護 病房。但因為病人可能在幾種不同之病房單位間互轉，而且 我們沒有進行入住病人的主動篩檢及環境調查，因此不能遽 下結論本院所有病房都有這抗carbapenem 鮑氏不動桿菌存 在。
第七節 研究限制